1. Виртуальная аутопсия пренатально выявленного случая диастематомиелии

   Н.П. Веропотвелян, А.А. Бондаренко, Н.С. Русак и др.

2. Профилактика послеродового кровотечения

3. Оценка эффективности препарата Протефлазид при лечении папилломавирусной инфекции: мета-анализ результатов многолетних клинических исследований

   В.В. Каминский, М.Н. Шалько, В.С. Михайлов и др.

4. Захворювання уретри у жінок

   В.І. Горовий

5. Современные подходы к лечению остеопороза, диагностированного в пременопаузе

6. Железодефицитная анемия беременных: современный взгляд на этиопатогенез и терапию

   П.Н. Веропотвелян, Н.П. Веропотвелян, Н.В. Пивнева и др.

7. Уровень рН – интегральный показатель состояния здоровья половой системы женщины

   В.Ф. Нагорная, Т.Я. Москаленко, А.А. Гриценко

8. Пробіотики: сучасний погляд на терапевтичну ефективність

   О.М. Гопчук, Т.В. Герасимова, О.В. Морозова та ін.

9. Генитальные инфекции и макролиды

   М.В. Майоров, Е.А. Жуперкова, С.И. Жученко и др.

10. Суррогатное материнство: морально-этические вопросы, исторические данные

    П.Н. Веропотвелян, Н.П. Веропотвелян, А.А. Бондаренко и др.

Мікроекологічна система статевих шляхів жінки є важливою частиною забезпечення її здоров’я. У статті розглянуто сучасні ефективні пробіотики та особливості їх використання в акушерсько-гінекологічній практиці.

Ключові слова: бактеріальний вагіноз, пробіотик, лактобацили, Лактостар плюс.

Мікробіоценоз є досить чутливим індикатором, що реагує кількісними та якісними змінами на будь-які зрушення зовнішнього і внутрішнього середовища. На фоні урбанізації суспільства і наростання екологічних проблем, в еру антибіотиків і за умов дії низки факторів, що впливають на імунний статус макроорганізму, відбуваються значні зміни в сформованих біоценозах організму [1, 2].

Кількісне співвідношення представників нормальної мікрофлори піхви жінок репродуктивного віку представлено в таблиці 1.

Таблиця 1. Кількісний склад нормальної мікрофлори піхви жінок репродуктивного періоду

Мікроорганізм	Кількість (КУО/мл)
Мікроаерофільні бактерії:
Lactobacillus spp.	107-109
Gardnerella vaginalis	106
Облігатно-анаеробні грампозитивні бактерії:
Lactobacillus spp.	107-109
Bifidobacterium spp.	103-107
Clostridium spp.	< 104
Propionibacterium spp.	< 104
Mobiluncus spp.	< 104
Peptostreptococcus spp.	103-104
Облігатно-анаеробні грамнегативні бактерії:
Bacteroides spp.	103-104
Prevotella spp.	< 104
Porphyromonas spp.	< 103
Fusobacterium spp.	< 103
Veilonella spp.	< 103
Факультативно-анаеробні грампозитивні бактерії:
Corynebabacterium spp.	104-105
Staphylococcus spp.	103-104
Streptococcus spp.	104-105
Enterobacteriaceae	103-104
Mycoplasma hominis	103
Ureaplasma urealiticum	103
Mycoplasma fermentans	< 103
Дріжджеподібні гриби роду Candida	104

 

Оптимальне для нормобіотичного стану співвідношення анаеробів до аеробів становить 2-5:1 [3].

Останніми роками відзначається стійка тенденція до збільшення числа хворих з вагінальними інфекціями, що є серйозною медичною та соціальною проблемою і вимагає проведення антибіотикотерапії.

За даними авторів [4], з 200 пацієнток, які звернулися по медичну допомогу лише зі скаргами на тривалі і рясні виділення з піхви, у 95 % випадків було діагностовано бактеріальний вагіноз, у 1,5 % – трихомоніаз, у 1,5 % – кандидоз, у 1,5 % – неспецифічний вагініт та у 0,5 % – гонорею. Підвищення частоти даної патології безпосередньо пов’язане зі зростаючим спектром факторів, що сприяють порушенню нормальної вагінальної мікрофлори.

Те, що люди живуть не тільки в оточенні, але й в співдружності з мільйонами мікроорганізмів – вже доведений і визнаний факт. Терапевтичний вектор у лікуванні різних дисбіозів спрямований на обов’язкове відновлення природного мікробного компоненту за допомогою пробіотичних препаратів. Відновлення тканин у вогнищі запалення і завершеність запального процесу можуть бути повними і неповними. В останньому випадку в сформованій рубцевій тканині можуть залишатися осумковані або депоновані життє­здатні мікроорганізми. За сприятливих для патогенних мікроорганізмів умов виникає рецидив, загострення запального процесу. Крім того, за наявності неповноцінної регенерації слизових (ерозії, псевдоерозії, ектропіон тощо) відсутній цілісний фізіологічний бар’єр, що стоїть на шляху інвазії мікробів. У результаті цього у верхні відділи статевих органів потрапляє флора піхви, з якою імунній системі доводиться боротися. Разом з тим при дії несприятливих факторів (переохолодження, оперативні втручання тощо) порушується цілісність імунних бар’єрів, що призводить до загострення захворювання [5].

У зв’язку з цим лікування гінекологічних захворювань, що супроводжуються розвитком дисбіо­тичних порушень, обов’язково повинно включати застосування лікарських засобів, що коригують кількісний і якісний склад мікрофлори під час або після антибіотикотерапії, тобто засоби з пробіотичнoю дією [4, 6, 7].

Пробіотики при природному способі введення чинять позитивний вплив на фізіологічні, біохімічні та імунні реакції організму за рахунок стабілізації та оптимізації функції мікробіоценозу [8].

У 1965 р. D. M. Lilly і R. H. Stilwell запропонували термін «пробіотик», яким у даний час користуються переважно для позначення фармакологічних препаратів або біологічно активних добавок, що містять культуру нормальної мікрофлори людини або мікробні метаболіти зі сприятливим впливом на організм людини [9].

Пробіотики за своїм складом є гетерогенною групою лікарських засобів. При їх класифікації враховується видова приналежність і кількість штамів бактерій, що в них містяться. За складом виділяють наступні групи пробіотиків [3]:

• монопробіотики – препарати, що містять мікроорганізми одного виду і штаму; у свою чергу вони поділяються на біфідовмісні, колівмісні, лактовмісні, бацилярні і сахароміцетовмісні;
• поліпробіотики – містять бактерії одного виду, але різних штамів; за складом вони можуть бути біфідовмісними, лактовмісними і бацилярними;
• комбіновані пробіотики – містять мікроорганізми різних видів; являють собою поєднання біфідо- і лактобактерій, біфідобактерій і апатогенних штамів Escherihia сoli, біфідобактерій, лактобактерій та апатогенних ентерококів.

Засоби для профілактики і лікування дисбактеріозів, які були досліджені, добре зарекомендували себе в клінічній практиці. Сьогодні в різних країнах розроблено велику кількість біологічно активних добавок і фармакологічних препаратів. Як правило, використовують різні штами біфідо- і лактобактерій, які виділені від людини і є природними для неї. Також як пробіотики можуть застосовуватися непатогенні штами кишкової палички та ентерококів, бактерії роду Bacillus чи гриби Saccharomyces.

До XXI ст. у медицині панувала парадигма, що в замкнутих порожнинах тіла людини середовище гнотобіотичне, тобто безмікробне. Проте останні численні клінічні дослідження демонструють протилежне – плід і навколишні його екстраембріональні структури (амніон, навколоплідні води і плацента) насправді є нестерильними [10].

Кожна ділянка людського організму заселена різними мікроорганізмами. Учасники міжнародного консорціуму «Мікроби людини» (2012) представили приголомшливі дані про мікробне «населення» людини, що дало підстави як для переосмислення патогенезу багатьох захворювань, так і для перегляду терапевтичних можливостей.

Основні ефекти пробіотиків можна розділити на імунологічні та неімунологічні (табл. 2) [11].

Таблиця 2. Механізми взаємодії пробіотик-хазяїн

Ефекти	Механізм дії
Імунологічні	Активація локальних макрофагів для збільшення презентації антигенів B-лімфоцитам і підвищення синтезу секреторного імуноглобуліну А (IgA) місцево і системно Модулювання цитокінових профілів Індукція гіпочутливості до харчових антигенів
Неімунологічні	Перетравлювання їжі і конкуренція за поживні речовини з патогенами Зміна локального pH для створення невигідного місцевого навколишнього середовища для розвитку патогенів Продукування бактеріоцинів для пригнічення патогенів Усунення супероксидних радикалів Стимуляція продукції епітеліального муцину Посилення бар’єрної функції кишківника Конкуренція з патогенами за адгезію Модифікація патогенних токсинів

 

Останнім часом зростає кількість досліджень, що демонструють імуномодулюючі ефекти пробіотиків [12]. І це закономірно, адже кишківник – це найважливіший для імунної функції орган людського тіла; приблизно 60 % імунних клітин організму знаходяться в його слизовій оболонці.

Рисунок. Взаємодія нормальної мікрофлори і пробіотика з організмом хазяїна в метаболічній активності, імунній функції та попередженні колонізації опортуністичних і патогенних мікроорганізмів

 

Рисунок. Взаємодія нормальної мікрофлори і пробіотика з організмом хазяїна в метаболічній активності, імунній функції та попередженні колонізації опортуністичних і патогенних мікроорганізмів

Взаємодію та ефекти пробіотиків про­ілюст­ровано на рисунку, з якого видно, що ці препарати не лише впливають локально на біоценоз кишківника, але й стимулюють системну імунну відповідь, зокрема вироблення IgA на всіх слизових оболонках, в т.ч. і статевих шляхів [11]. Як відомо, саме IgA входить до складу приепітеліального слизового бар’єру (біоплівки) кишківника, який захищає слизову оболонку від деградації, фізичної та хімічної агресії, адгезії патогенних мікробів, дії бактеріальних та інших токсинів.

Цей механізм пояснює доцільність застосування пероральних пробіотиків при гінекологічних захворюваннях.

Як зазначає професор Гілберт Дондерс (Gilbert Donders) у своєму систематичному огляді (2014), пероральні пробіотики при бактеріальному вагінозі дотепер мають хорошу доказову базу [13]. Перше повідомлення про успішне пероральне використання пробіотиків у лікуванні бактеріального вагінозу з’явилося в 2001 р. [14] після 30-річного періоду тривалих досліджень. Таким чином, доцільність призначення пероральних пробіотиків для корекції дисбіозів піхви та підтримки імунітету регулярно підтверджувалася результатами якісних досліджень протягом цілого десятиліття. Однак крапку в дискусіях між прихильниками і противниками цього способу лікарської доставки лактобацил так і не було поставлено.

Вже наприкінці 80-х років минулого сторіччя було відомо про імуномодулюючі властивості пер­орально введених лактобацил [15, 16], і цей факт було враховано при виборі пробіотичних штамів для лікування вагінальних дисбіозів. Більше того, саме ця властивість екзогенних молочнокислих бактерій, на думку дослідників, може мати довгострокові клінічні перспективи для людини-­хазяїна [17].

У сучасних клінічних протоколах з лікування інфекційних захворювань статевих шляхів враховується необхідність застосування не лише етіотропної антибактеріальної терапії, а й підтримки нормального стану мікрофлори шляхом застосування пробіотиків.

Клінічний протокол «Інфекції, які передаються статевим шляхом»(наказ МОЗ України від 15.12.2003 р. № 582)

Двоетапна терапія:

• усунення надмірного обсіменіння анаеробною флорою (антианаеробна терапія)
• заселення нормальною мікрофлорою (пробіотики)

Згідно з Наказом МОЗ України від 15.07.2011 р. № 417 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні», відновлення біоценозу піхви та кишківника рекомендовано при запальних захворюваннях шийки матки, піхви, кандидозному вульвовагініті [28].

На фармацевтичному ринку України звертає на себе увагу пробіотичний препарат Лактостар плюс, що містить Lactobacillus rhamnosus DSM 21690 (2,0 х 10⁹ КУО) та Bifidobacterium lactis DSM 17741 (2,0 х 10⁹ КУО) у формі капсул для перорального прийому. Технологія мікрокапсулювання дозволяє захистити активні інгредієнти від впливу зовнішнього середовища (шлунковий сік, жовч, ферменти підшлункової залози) та забезпечити вивільнення життєздатних бактерій у потрібній ділянці шлунково-кишкового тракту.

Бактерії, що використані в Лактостарі плюс, досить стійкі до антибіотиків, препарат можна застосовувати на фоні антибіотикотерапії. Відсутність у складі даного лікарського засобу додаткових допоміжних терапевтичних агентів є суттєвою перевагою, що дозволяє призначати його будь-якій категорії жінок, у т.ч. під час вагітності, за наявності естрогензалежних або естрогендефіцитних станів. Лактостар плюс можна застосовувати для швидкої нормалізації мікрофлори статевих шляхів, коли місцеві препарати протипоказані [19, 20].

Позитивний ефект Лактостару плюс забезпечується за рахунок:

• виділення молочної кислоти та зниження pH піхви;
• опору адгезії патогенних бактерій до слизової оболонки кишківника;
• пригнічення росту патогенної та умовно-­патогенної флори;
• сприяння росту власної нормальної мікрофлори кишківника;
• стимуляції неспецифічного імунітету.

Ці властивості сприяють відновленню нормальної мікрофлори кишківника і колонізаційної резистентності слизових оболонок шлунково-кишкового тракту та статевих шляхів.

Раціональним є включення Лактостару плюс у схему терапії запальних гінекологічних захворювань різної етіології та локалізації як на фоні, так і після використання антибактеріальних засобів, а також при комплексному лікуванні бактеріального вагінозу. Застосування препарату Лактостар плюс сприяє підвищенню терапевтичного ефекту і запобіганню рецидивів захворювань. Склад Лактостару плюс та його клініко-фармакологічні характеристики роблять його засобом вибору для призначення пацієнткам усіх вікових груп, а також дає можливість безпечного використання в акушерській практиці на етапі лікувально-профілактичних заходів у вагітних та жінок, що годують грудьми.

Для забезпечення колонізаційної резистентності слизової оболонки піхви, крім захисту за допомогою імунних клітин та IgA, велике значення має підтримання низького рН. Лікування запальних процесів піхви антибактеріальними препаратами дозволяє швидко усунути симптоми захворювання, однак при цьому спостерігається посилення вагінального дисмікробіоценозу. Одночасно відбувається пригнічення пулу лактобацил, що веде до потенціювання дисбактеріозу (рецидиву) та підтримання лужного середовища. У результаті цього пригнічується ріст лактобактерій, накопичуються штами, які не продукують пероксиди. Відновлення адекватного стану мікроекології статевих шляхів базується на створенні оптимальних умов для домінуючого впливу нормальних представників даного біотопу. Переважання природних бактеріальних протекторних агентів, усунення системного дисбіозу не лише сприятиме відновленню колонізаційної резистентності вагінального біотопу, але й дозволить знизити частоту рецидивів порушень мікроценозу піхви. Призначення комплексного місцевого препарату Фемінум Інтима (1 вагінальна таблетка, яка містить 25 мг L-аскорбінової кислоти, 80 мг інуліну, 10 мг токоферолу та 5 мг гіалуронової кислоти, курс лікування 7 діб) у поєднанні із Лактостаром плюс забезпечує сприятливі умови для колонізації та розмноження лактобацил. Фемінум Інтима швидко нормалізує pH піхви та сприяє знищенню патогенних бактерій, які не можуть розмножуватися при низькому pH. Це веде до потенціювання росту пулу лактобацил, які складають нормальний вагінальний біоценоз.

На сьогоднішній день Фемінум Інтима є базовим місцевим препаратом на другому етапі лікування бактеріального вагінозу, що усуває порушення мікробіоценозу статевих шляхів і може бути використаний із засобами системного впливу. Лікарська форма препарату має пролонгований механізм вивільнення активного агента, що забезпечує тривалу дію впродовж доби. Застосування Фемінум Інтима забезпечує швидке відновлення колонізації піхви лактобактеріями та підтримку їх життєдіяльності; додаткові компоненти препарату сприяють усуненню місцевої сухості та дискомфорту у пацієнток. У результаті комплексного застосування Фемінум Інтима та Лактостара плюс для корекції порушень мікроценозу піхви значно знижується частота гінекологічних захворювань, асоційованих із дисбіозом [21].

Нормальна мікрофлора забезпечує колонізаційну резистентність слизових оболонок – сукупність механізмів, котрі створюють сталість кількісного та видового складу пристінкової мікрофлори, що запобігає заселенню організму патогенними мікроорганізмами або надмірному розмноженню умовно-патогенних бактерій. Раціональне використання пробіотиків, зокрема Лактостару плюс та місцевого пребіотичного препарату Фемінум Інтіма, дозволяє підтримати макроорганізм в нормобіотичному стані, що запобігає розвитку в т.ч. і акушерсько-гінекологічних захворювань та ускладнень.

Список використаної літератури

1. Алиханова З. М., Коллаева А. Х. Пробиотики в комплексном лечении бактериальных кольпитов в период гестации // М-лы междунар. семинара «Инфекция в акушерстве и перинатологии». – М.: 2007. – С. 23.

2. Байракова Г. Р. Современные принципы диагностики и лечения бактериальных вагинозов // Вестн. Рос. Ассоц. акушеров-гинекологов. – 2009. – № 4. – С. 102-104.

3. Калинкина О. Б., Мельников В. А., Маслова О. Р., Щукин В. Ю. Эффективность восстановления биоценоза влагалища женщин с синдромом поликистозных яичников при лечении псевдоэрозии шейки матки. Материалы международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». – М., 2008. – С. 62-63.

4. Ленцнер А. А., Ленцнер Х. П. Защитная функция лактофлоры влагалища и возможности ее усиления // Тез. докл. «Дисбактериозы и эубиотики». – М., 1996. – С. 22.

5. Aagaard K. et al. The placenta harbors a unique microbiome // Sci. Transl. Med. 2014. Vol. 6 (237). P. 237-265.

6. Blaser M. J., Falkow S. What are the consequences of the disappearing human microbiota? Nat Rev. Microbiol. 2009. Vol. 7. P. 887-894.

7. Bruce A. W., Chadwick P., Hassan A., VanCott G. F. Recurrent urethritis in women // Can. Med. Assoc. J. 1973. Vol. 108. P. 973-976.

8. Chan R. C., Bruce A. W., Reid G. Adherence of cervical, vaginal and distal urethral normal microbial flora to human uroepithelial cells and the inhibition of adherence of gram-negative uropathogens by competitive exclusion // J. Urol. 1999. Vol. 131 (3). P. 596-601.

9. Chan R. C. Y., Bruce A. W., Reid G. Adherence of cervical, vaginal and distal urethral normal microbial flora to human uroepithelial cells and the inhibition of adherence of uropathogens by competitive exclusion // J. Urol. 2014. Vol. 131. P. 596-601.

10. Cianci A., Giordano R., Delia A. et al. Efficacy of Lactobacillus rhamnosus GR-1 and of Lactobacillus reuteri RC-14 in the treatment and prevention of vaginoses and bacterial vaginitis relapses // Minerva Ginecol. 2008. Vol. 60 (5). P. 369-376.

11. Communicating Current Research and Educational Topics and Trends in Applied Microbiology / A. Méndez-Vilas (Ed.). Netherlands: FORMATEX, 2007. 467 p.
Reid G. et al. Oral probiotics can resolve urogenital infections // FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2011. Vol. 30 (1). P. 49-52.

12. Donders G. G. Treatment of bacterial vaginosis: what we have and what we miss // Expert Opin Pharmacother. 2014. Vol. 15 (5). P. 645-657.

13. Funkhouser L. J., Bordenstein S. R. Mom knows best: the universality of maternal microbial transmission // PLoS Biol. 2013. Vol. 11 (8). P. 102-116.

14. Gardiner G. E. et al. Oral administration of the probiotic combination Lactobacillus rhamnosus GR-1 and L. fermentum RC-14 for human intestinal applications // International. Dairy Journal. 2002. Vol. 12 (2-3). P. 191-196.

15. Garn H., Renz H. Epidemiological and immunological evidence for the hygiene hypothesis // Immunobiology. 2007. Vol. 212 (6). P. 441-452.

16. Пробіотики і пребіотики, Загальні практичні рекомендації Всесвітньої гастроентерологічної організації (2011) // Ліки України. – 2012. – № 7 (163).

17. Gilbert S. F. A holobiont birth narrative: the epigenetic transmission of the human microbiome // Front. Genet. 2014. Vol. 5. P. 282.

18. Gregor Reid talks about the benefits of probiotics. Special topics interview: June 2010. Sciencewatch, 2010. URL: http://archive.sciencewatch.com/ana/ st/probiotics/10junProReid.

19. Henderson B., Wilson M. Homo bacteriens and a network of surprises // J. Med. Microbiol. 1996. Vol. 45. P. 393-394.

20. Madianos P. N., Bobetsis Y. A., Offenbacher S. Adverse pregnancy outcomes (APOs) and periodontal disease: pathogenic mechanisms // J. Periodontol. 2013. Vol. 84 (4). P. S170-180.

21. Marelli G., Papaleo E., Ferrari A. Lactobacilli for prevention of urogenital infections: a review // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2004. Vol. 8 (2). P. 87-95.

22. McFall-Ngai M. et al. Animals in a bacterial world, a new imperative for the life sciences // Proc. Natl. Acad. Sci. U. S.A. 2013. Vol. 110. P. 3229-3236.

23. Perdigon G., Nader de Macias M. E., Alvarez S. et al. Effect of perorally administered lactobacilli on macrophage activation in mice // Infect. Immun. 2001. Vol. 53. P. 404-410.

24. Perdigon G., Nader de Macias M. E., Alvarez S. et al. Systematic augmentation of the immune response in mice by feeding fermented milks with Lactobacillus casei and Lactobacillus acidophilus // Immunology. 2001. Vol. 63. P. 17-23.

25. Prince A. L. et al. The microbiome, parturition, and timing of birth: more questions than answers // J. Reprod. Immunol. 2014. Vol. 104-105. P. 12-19.

26. Reid G. et al. Oral use of Lactobacillus rhamnosus GR-1 and L. fermentum RC-14 significantly alters vaginal flora: randomized, placebo-controlled trial in 64 healthy women // FEMS Immunol. Med Microbiol. 2013. Vol. 35 (2). P. 131-134.

27. Reid G. The Scientific Basis for Probiotic Strains of Lactobacillus // Appl. Environ. Microbiol. 1999. Vol. 65 (9). P. 3763-3766.

28. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 15.07.2011 р. № 417 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні».

29. Reid G., Bruce A. W. Selection of lactobacillus strains for urogenital probiotic applications // J. Infect. Dis. 2011. Vol. 183 (1). P. S77-80.

30. Гопчук О. М., Морозова О. В. Стратегії впливу на вагінальний біоценоз у жінок груп ризику // Здоровье женщины. – 2015. – № 6. – С. 81-83.

Пробиотики: современный взгляд на терапевтическую эффективность

Е. Н. Гопчук, Т. В. Герасимова, О. В. Морозова

Микроэкологическая система половых путей женщины является важной частью обеспечения ее здоровья. В статье рассмотрены современные эффективные пробиотики и особенности их использования в акушерско-гинекологической практике.

Ключевые слова: бактериальный вагиноз, пробиотик, лактобациллы, Лактостар плюс.

Probiotics: modern opinion of therapeutical effectiveness

O. M. Gopchuk, T. V. Gerasimova, O. V. Morozova

Microecological system of genital tract are important part of women’s health. The article includes information about modern effective probiotics and the peculiarities of its use in obstetric and gynecologic practice.

Keywords: bacterial vaginosis, probiotic, Lactobacillus, Lactostar plus.