Профилактика спайкообразования при гинекологических операциях на органах малого таза

Представлен анализ результатов многочисленных исследований по профилактике образования спаек после абдоминальных (лапаротомических и лапароскопических) гинекологических операций и гистероскопии.

Лапароскопия как метод, уменьшающий формирование спаек, имеет преимущества перед лапаротомией, однако не решает проблему полностью.

На основе многочисленных публикаций описаны различные способы (применение медикаментозных средств, хирургических и механических методов) профилактики спайкообразования в послеоперационном периоде.

Ключевые слова: спайки, абдоминальные гинекологические операции, лапароскопия, гистероскопия, внутриматочное спайкообразование.

Проблема профилактики спаечного процесса после гинекологических операций на органах малого таза является весьма актуальной. Данная патология часто сопровождается нарушением не только менструальной, но и генеративной функции, а также является причиной возникновения тазовой боли. Хроническая тазовая боль при спайкообразовании наблюдается у 15-18 % женщин.

Результаты исследований A. Devi Wold et al. [13] свидетельствуют, что спайки являются патологической фиброзной тканью, появляющейся в нетипичных местах из-за повреждения, нанесенного хирургической травмой, ишемией, инфекцией, действием инородных материалов.

C. Nappi et al. [1] разделили спаечный процесс на два варианта: первичный, или de novo (сформировавшийся на месте, на котором его не было ранее), и вторичный, или рецидивный (спайки, подвергшиеся адгезиолизису и вновь образовавшиеся в том же самом месте). Ученые определили, что спаечный процесс формируется у пациенток, которым проведена одна операция, при этом они подвергаются повторной с 5 % вероятностью и будут госпитализированы из-за спаек в последующие 10 лет. Таким образом, спаечный процесс в 20 % случаев становится причиной госпитализации женщин, страдающих этой патологией.

После гинекологических операций на органах малого таза спайки можно классифицировать по местоположению на внутрибрюшные и внутриматочные. Характерными признаками хронического спаечного процесса эндометрия служат снижение чувствительности рецепторов эндометрия к действию половых гормонов и неполноценность циклических превращений слизистой оболочки матки даже при удовлетворительном синтезе эстрогенов и прогестерона [2].

Шотландское исследование А. Lower (1986) показало, что использование лапароскопии в гинекологии с ее микроинвазивным доступом дает положительные результаты в отношении образования спаек и наличия осложнений по сравнению с открытым лапаротомным доступом. В своей работе C. Miller [3] отметил, что после лапароскопических и лапаротомных операций в гинекологии меньшее количество спаек формируется при лапароскопическом доступе.

C. Gutt et al. [21] информируют, что интерпретация данных относительно формирования и предотвращения спаек все еще ограничена отсутствием универсальной приемлемой системной классификации. В литературе существует множество различных публикаций, касающихся классификации спаечного процесса. Первоначально классификация спаек была предложена J. Hulka (1982), затем специалистами Американского общества репродуктивной медицины (American fertility society, 1988), и последняя, более полная классификация разработана рабочей группой по учету спаечного процесса (Adhesion Scoring Group, 1994).

А. Popov et al. [11] в своей публикации указывают, что для создания приемлемой классификации спаечного процесса необходима повторная операция, проведение которой не всегда возможно по тем или иным причинам. Автор отмечает, что в последнее время для классификации тазовых спаек предлагают использовать такие неагрессивные методы, как трехмерная ультрасонография или магнитный резонанс.

На основе результатов гистероскопии были предложены классификации внутриматочных спаек European Society Classification (Wamsteker K., de Blok S., 1995), American Fertility Society Classification (1988), J. Donnez, M. Nisolle (1994) и A. Nasr et al. (2000). Что касается интраабдоминальных спаек, то ни одна из имеющихся классификаций универсально не принята; в связи с этим невозможно проводить любое сравнение между различными исследованиями.

Множество данных касательно эффективности различных средств профилактики внутрибрюшных спаек было получено во время экспериментальных испытаний на животных моделях, в ходе которых спайки точно оценены на основании экспертизы вскрытия трупа. Поэтому C. Gutt et al. [21] сообщают, что результаты исследований на людях и животных несопоставимы, так как их экстраполяция на человека результатов испытаний на животных сомнительна. Изучение спайкообразования в клинических исследованиях чрезвычайно затруднено, поскольку требует повторной лапароскопии или лапаротомии.

Согласно A. Popov et al. [11], в клинических исследованиях по профилактике спайкообразования у женщин были оценены исходы только небольших операций (в основном связанных с бесплодием), а не более обширных гинекологических вмешательств (по поводу рака женских половых органов). Это еще раз иллюстрирует, что подобные результаты относятся к ограниченным клиническим исследованиям и не могут быть расширены, так как исходно при более обширных радикальных операциях из-за увеличения повреждаемой поверхности и более выраженного разрушения ткани, связанного с их объемом, отличались показатели метаболизма и гемостаза, а также риски инфекционных осложнений.

Таким образом, различия в эффективности методов профилактики спайкообразования могут быть связаны с разницей в объеме хирургических вмешательств. В поисках оптимальных методов профилактики образования спаек были предложены оперативные методы (точная хирургическая техника, минимизация травмы ткани) и противоспаечные препараты как для внутрибрюшного, так и для внутриматочного введения.

T. Manannikova et al. [22] с целью оценки состояния маточных труб и репродуктивного прогноза в отсутствие беременности проводили пациенткам повторную лапароскопию через период времени от 6 мес до 3 лет после первой операции. Установлено, что применение антиадгезивных барьеров в комплексе хирургического лечения женщин с трубно-перитонеальным бесплодием позволяет минимизировать послеоперационный спаечный процесс (особенно важно при выполнении органосберегающих операций), устранить локальные проявления спаечного процесса и улучшить результаты лечения и восстановления фертильности.

А. Strizhakov et al. [23] изучали роль ангиогенных факторов роста (сосудисто-эндотелиального фактора роста, его рецепторов и CD34) в нарушении овариального ангиогенеза и формировании спаек у пациенток после эндохирургического лечения по поводу апоплексии яичника, а также эффективность лонгидазы в форме суппозиториев в дозе 3000 МЕ для профилактики и терапии спаечного процесса. Полученные результаты свидетельствуют об обоснованности включения в комплекс реабилитационных мероприятий после эндохирургического лечения больных с апоплексией яичника препарата лонгидаза, отличающегося пролонгированным противофиброзным эффектом, выраженным противовоспалительным, противоотечным и противоспаечным действием.

Следует отметить, что в литературе существует достаточно много публикаций об исследованиях по применению противоспаечных средств. Так, T. Liakakos et al. [24] указывают, что с самого начала лапароскопию в гинекологической практике рассматривали как метод, имеющий преимущество в отношении минимального формирования спаек ввиду его атравматичности и бескровности. Первоначально этот хирургический метод был описан V. Gomel (1983) как «микрохирургическая техника». Прежде всего лапароскопия с ее минимальной травмой при вхождении в брюшную полость уменьшает доступ к брюшине, которая играет основную роль в патофизиологии формирования спаек.

A. Popov et al. [11] сообщают, что преимуществами лапароскопии, уменьшающей формирование спаек, являются следующие:

• отсутствие обширных разрезов мощно васкуляризированной зоны передней брюшной стенки; минимизация степени травмы (Moreno А., 1996);
• предотвращение попадания воздуха и реактивных чужеродных материалов в брюшную полость (Drollette С., Badaway S., 1992);
• сокращенная манипуляция с органами и тканями, удаленными от места операции; меньшая механическая травма. Такой же позиции придерживаются D. Menzies (1993) и С. Gutt;
• отсутствие изоляции отдельных этажей брюшной полости и быстрое восстановление перистальтики кишечника после операции; более щадящее восстановление соотношений анатомических структур [24];
• положительное влияние лапароскопии на фибринолитическую активность брюшины проявляется в подавлении действия ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1), продуцируемого мезотелиальными клетками (Ziprin Р., 2003);
• использование инструментов с биполярной энергией препятствует образованию спаек по сравнению с ультразвуковым скальпелем и монополярными инструментами [21];
• временное выключение функции яичников для предотвращения образования периовариальных спаек [4].

Следующим ключевым фактором, который влияет на формирование спаек, является уход от разрезов, способствующий снижению степени травмы тканей и уменьшению кровопотери. Кроме того, должен быть минимальный доступ, ограничивающий брюшную полость от воздействия воздуха и инородных реактивных материалов. Высыхание брюшинной поверхности с потерей слоя фосфолипидов зафиксировано в более 40 исследованиях по предотвращению спаек.

Согласно множественным публикациям, именно лапароскопия уменьшает формирование спаек, так как препятствует бактериальному загрязнению и высыханию брюшины. C. Gutt et al. [21] отмечают, что сокращение манипуляций в местах, отдаленных от оперируемой зоны (например отграничение кишечника), уменьшение механического повреждения способствуют быстрому восстановлению перистальтики и снижению частоты спайкообразования в различных отделах брюшной полости. Осуществлять более бережную препаровку и более точную визуализацию анатомических структур в оперируемой зоне позволяет в основном лапароскопический подход, способствуя минимизации травмирования ткани. Кроме того, недавно проводимые исследования указывают, что лапароскопия может уменьшить послеоперационное формирование спаек, непосредственно влияя на фибринолитическую активность брюшины через блокировку PAI-1, образующегося мезотелиальными клетками. Однако такое высказывание противоречит заключениям C. Molinas et al. [5-7], согласно которым углекислый газ (CO₂) при пневмоперитонеуме во время лапароскопической операции может действовать как кофактор в послеоперационном формировании спаек, главным образом вызывая гипоксию через спазм капилляров в поверхностных слоях брюшины. Также было показано, что CO₂ при пневмоперитонеуме вызывает дыхательный ацидоз, который если не компенсируется, приводит к метаболическому ацидозу и метаболической гипоксии. Кроме того, это может быть губительным для клеток брюшины и увеличивать пагубное влияние пневмоперитонеума, вызывающего ишемию и гипоксию тканей. Экспериментальными наблюдениями на животных [5, 6] было подтверждено, что гипотеза о мезотелиальной гипоксии играет базовую роль в обосновании усиления формирования спаек.

O. Elkelani et al. [20] отмечают, что усиление спайкообразования наблюдается при инсуффляции воздуха под давлением и при большей продолжительности пневмоперитонеума [5, 6]; уменьшение формирования спаек регистрируется при добавлении кислорода в объеме 3 % к CO₂ при пневмоперитонеуме. В исследованиях M. Bindа et al. [19] было выявлено, что высокая температура в брюшной полости и сухой газ являются потенциальными кофакторами формирования спаек.

Результаты проведенных на мышах исследований свидетельствуют, что гипотермия уменьшает отрицательные эффекты гипоксии и ишемии. Дальнейшее усовершенствование методов профилактики формирования спаек может быть обеспечено использованием оперативной хирургической техники, новых инструментов и хирургических методик.

Как сообщают V. Hirota et al. [25], современные хирургические инструменты должны обладать гемостатическими свойствами, способствовать экономии времени и использованию меньшего их количества во время операции, что в свою очередь положительно влияет на предотвращение образования спаек.

В этом плане среди лапароскопических методик была предложена техника временной диспозиции яичника как простой и эффективный метод предотвращения образования периовариальных спаек, особенно в случае распространенной формы эндометриоза [4].

Некоторые ученые [1] изучали воздействие на процесс спайкообразования различных веществ: нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидных, антигистаминных, эстроген-прогестероновых средств, антикоагулянтов, фибринолитиков, антибиотиков и агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Клинические исследования на животных с использованием вышеуказанных препаратов показали ограниченный успех вследствие недостаточной безопасности и эффективности, а также развития множества побочных эффектов. Кроме того, их применение не снимает проблему образования послеоперационных спаек.

На данный период времени доказанным в эксперименте и клинических исследованиях противоспаечным действием обладает препарат из группы агонистов ГнРГ лейпрорелин 3,75 мг, используемый при лечении миомы матки и эндометриоза. Ключевыми эффектами препарата являются следующие:

• гипоэстрогения и ассоциация с ослаблением спаечного процесса;
• снижение высвобождения гормона роста;
• влияние на неоангиогенез через сосудистый эндотелиальный фактор роста и основной фибробластный фактор роста;
• снижение базового уровня коагуляционного процесса;
• влияние на индекс сосудистой резистентности, индекс пульсации, скорость достижения сосудистого максимума и возможный иммунный ответ при хирургической травме;
• ослабление кровотечений, что может снизить уровень фибрина и, следовательно, ослабить импульс для инвазии фибробластами;
• снижение степени послеоперационного воспаления.

Таким образом, как указывают исследователи [18], лейпрорелин обладает активностью в отношении спаек, формирующихся при эндометриоидной болезни, и рассматривается в качестве средства профилактики спайкообразования.

А. Popov et al. [11] полагают, что механическое разделение поверхностей тазовых органов после операции является способом предотвращения формирования послеоперационных спаек. Это разделение может быть достигнуто внутрибрюшной инстилляцией или введением «твердых» барьеров. Идеальный барьер должен быть стерильным, антиаллергическим, сохраняться во время процесса ремезотелизации, находиться на ткани без предварительного пришивания, оставаться активным в присутствии крови.

В рандомизированном исследовании H. Takeuchi et al. [8] установлено, что фибриновый клей служит эффективным средством профилактики возникновения спаек после миомэктомии. В публикациях имеются сообщения, что для уменьшения образования спаек на травмированных поверхностях применяется ряд синтетических имплантатов.

Некоторые ученые [9, 10] сфокусировали интерес на применении механических барьеров, наносимых поверх травмированных тканей в конце операции для разделения тканевых поверхностей. К таким синтетическим барьерам относятся пасты (gelfoam) и гели (surgicel, intercoat, silastic, линтекс-мезогель), пористый политетрафторэтилен (пПТФЭ, Gore-Tex), пленчатые барьерные средства: окисленная восстановленная целлюлоза (interceed) и биодеградируемая мембрана (seprafilm) – химически обработанные гиалуронат натрия и карбоксиметилцеллюлоза (ГК-КМЦ).

Использование пористого политетрафторэтилена для профилактики спаек состоит в том, что мембрана функционирует как барьер даже в присутствии крови – в этом его основное преимущество. Негативным моментом является то, что пористый политетрафторэтилен должен быть установлен со швами.

В литературе освещаются исследования по использованию с 1990 г. для уменьшения спайкообразования как у животных, так и у человека производных окисленной метилцеллюлозы interceed. Гелеобразная масса покрывает поврежденный участок и формирует барьер, физически разделяющий брюшинные поверхности. Применение данного средства во время операции предотвращает образование спаек на 32 % по сравнению с одними только микрохирургическими методами. Эффект более благоприятный в тех случаях, когда перед использованием производных окисленной метилцеллюлозы проводят тщательный гемостаз брюшной полости. Известно, что для образования фибробластов и дальнейшего формирования коллагена и его васкуляризации достаточно содержания в брюшной полости небольшого количества крови.

M. Korell [26] также отмечает, что наличие крови может привести к смещению барьера и нарушению его функции. Преимущество его применения состоит в том, что сетка – это легкий материал и, будучи увлажненной, она остается в нужном положении без фиксации. Q. Zeng et al. [27] сообщают, что хирурги наиболее часто используют производные карбоксиметилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты для уменьшения спайкообразования у пациенток, подвергающихся лапаротомии и операции Гартмана. S. Tsuji et al. [14] установили, что формирование спаек наблюдается реже при применении данного средства после миом­эктомии. Однако в то же время, как указывает M. Kоrell [26], использование такого барьера затруднено тем, что эта гидрофильньная мембрана легко липнет к перчаткам, инструментам и другой ткани, легко ломается, поэтому ее применение при лапароскопии проблематично.

D. Menzies et al. [28] отмечают, что эффективность геля, состоящего из гиалуроновой кислоты как средства профилактики образования спаек после миомэктомии, была доказана в ряде исследований, и его можно использовать во время лапароскопии, легко нанося при помощи аппликатора. M. Kоrell указывает [26], что барьер, состоящий из двух жидкостей на основе полиэтиленгликоля, который распыляется через проводник на поверхности раны при помощи сжатого воздуха, представляет собой простой метод, дающий возможность покрыть даже большие поверхности раны. Это делает его идеальным противоспаечным средством, в частности при обширных операциях по поводу эндометриоза.

C. Nappi et al. [1] считают, что гель, представляющий собой комбинацию оксида полиэтилена и карбоксиметилцеллюлозы, может быть легко использован местно при лапароскопии с помощью аппликатора. Благодаря его применению достигается значительное сокращение частоты спайкообразования после операций на придатках. D. Menzies et al. отмечают, что преимущество 4 % раствора изодекстрина по сравнению с раствором Рингера состоит в том, что он остается в брюшной полости в течение значительно более длинного промежутка времени (4 дня). Длительная гидро­флотация в свою очередь препятствует процессу спайкообразования.

Многие исследователи [14, 20, 26, 28] сделали заключение, что 4 % раствор изодекстрина может применяться при широком спектре хирургических операций и играть огромную роль в уменьшении спайкообразования. Авторы отмечают, что основным недостатком этого средства является невозможность применить дренаж. На данный период времени 4 % раствор изодекстрина считается единственным барьерным раствором, практически применяемым для профилактики спаек.

При распространенных формах эндометриоза особенно часто после операции возникает выраженный спаечный процесс с вовлечением кишки. Формирование послеоперационных спаек в таких случаях можно предотвратить с помощью минимально инвазивной хирургической техники в сочетании со специфическими адъювантными барьерными средствами. В то же время некоторые барьеры не могут применяться в случаях операций на кишке, так как могут привести к дополнительным осложненим. В подобных случаях выполнялась овариопексия, при которой оба придатка фиксировались к париетальной брюшине посредством швов. Раневая поверхность располагалась отдельно, и заживление проходило беспрепятственно. В ходе повторной лапароскопии придатки возвращались на свое место, при этом фаллопиевые трубы и яичники были свободны, а функции их не нарушены. Таким образом, овариопексия особенно показана пациенткам, планирующим в дальнейшем беременность, и тем, кто должен подвергнуться обширной операции. Повторная лапароскопия дает возможность оценить шансы последующей реализации репродуктивной функции [11].

M. Korell [26] сообщает, что в 80-х годах XX ст. повторная лапароскопия являлась одним из этапов лечения женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, в ходе которой оценивали состояние маточных труб после проведенных ранее реконструктивно-пластических операций. В процессе так называемой трехступенчатой терапии при лечении эндометриоза повторная лапароскопия была стандартной процедурой через несколько месяцев после операции и применения агонистов ГнРГ.

J. Duffy et al. [15] в своих исследованиях доказали, что у пациенток, подвергшихся повторному адгезиолизису во время повторной лапароскопии, выявлено менее выраженный спаечный процесс по сравнению с группой, в которой адгезиолизис не проводился. В то же время невозможно доказать существенное влияние повторной лапароскопии на наличие в дальнейшем болевого синдрома или наступление беременности. В связи с этим даже в Кокрановской библиотеке имеется недостаточное количество данных, чтобы рекомендовать процедуру повторной лапароскопии.

Как указывает C. Nappi et al. [1], любой фактор, приводящий к травме эндометрия, может способствовать образованию фиброзной ткани в полости матки в виде как единичных спаек, так и полной ее облитерации. Этиология внутриматочного спайкообразования является многофакторной, что подтверждают и многочисленные предрасполагающие и причинные факторы.

Фактором риска внутриматочного формирования спаек считают индивидуальную предрасположенность и конституциональные особенности, имеющиеся у определенной группы пациенток. Это объясняет, почему у одних женщин наблюдается хороший исход после операции, а у других появляются спайки, и, кроме того, почему у некоторых лиц спайки появляются в отсутствие любого хирургического вмешательства. Итак, причинными факторами внутриматочного формирования спаек являются следующие.

• Внутриматочные манипуляции: послеродовое и послеабортное выскабливание стенок полости матки, оперативная гистероскопия, внутриматочные операции (кесарево сечение, миомэктомия) приводят к травме эндометрия. Выскабливание стенок полости матки при гестационном изменении матки может привести к обнажению базального слоя эндометрия с последующей потерей регенеративного механизма. Этот кюретаж, произведенный в сроке между 2-й и 4-й неделей после родов с большей вероятностью вызывает образование спаек, чем любая другая травма эндометрия.
• Остатки плацентарной ткани способствуют возникновению инфекции, а также активизируют деятельность фибробластов и формирование коллагена перед регенерацией эндометрия.
• Инфекция (туберкулезный эндометрит, послеродовый и послеабортный эндометрит, сепсис) приводят к хроническому воспалению эндометрия и спайкообразованию [11]. Исследования, проведенные H. Wu, G. Yeh [29], иллюстрируют, что примерно в 90 % случаев внутриматочные спайки связаны с наличием в анамнезе предыдущих абортов или послеродовых выскабливаний стенок полости матки, а также с применением «чрезмерного» кюретажа стенок полости матки и расширением цервикального канала.

Как отмечают авторы, реже внутриматочные спайки наблюдаются при постабортном и послеродовом сепсисе, инфекционно-воспалительных заболеваниях, таких как эндометрит туберкулезной этиологии, после перенесенных лапароскопических и лапаротомических операций. Также, согласно результатам проведенных исследований M. Guida et al. [30], внутриматочные спайки могут быть отсроченным осложнением после гистероскопии и особенно часто формируются после резектоскопии (миомэктомии) и метропластики.

Ряд исследователей [16, 32, 33] информирует, что фактическую распространенность внутриматочных спаек определить трудно. Это связано с рядом причин, включая широко варьирующее число медикаментозных и незаконных абортов в разных частях мира, высокую частоту туберкулеза гениталий в некоторых странах, различные критерии диагностики внутриматочных спаек и прогрессирующее широкое применение гистероскопии. Известно, что внутриматочные спайки остаются бессимптомными у некоторых женщин, что делает их клиническую и эпидемиологическую оценку затрудненной.

Исследования A. Dewi Wold et al., G. Ventolini et al. [13, 34] свидетельствуют, что развитие внутриматочных спаек может быть причиной самопроизвольных выкидышей, олигоопсоменореи, тазовой боли и, кроме того, дисфункции плаценты при наступлении беременности [16, 33].

Согласно А. Popov et al. [11], для предотвращения образования внутриматочных спаек после терапевтических гистероскопий необходимо: уменьшение травмы здоровых участков эндометрия и миометрия, при возможности минимальное использование электрохирургии, особенно во время удаления миом с интерстициальным расположением узлов и уход от расширения цервикального канала. Данных, сравнивающих действие моно- и биполярной энергии на формирование внутриматочных спаек, в литературе недостаточно. Была доказана эффективность ранней повторной гистероскопии как профилактической и терапевтической процедуры.

C. Nappi et al., M. Guida et al. [1, 30] рекомендуют антибиотикопрофилактику для предотвращения инфекций и образования внутриматочных синехий в течение двух-трех дней до и после выполнения гистероскопии у пациенток, страдающих бесплодием и невынашиванием.

В литературе [11] имеются данные о широком использовании антагонистов ГнРГ и даназола при проведении некоторых основных гистероскопических процедур (резекция эндометрия, миомэктомия и метропластика), чтобы обеспечить оптимальные условия для хирургии (уменьшение толщины эндометрия, васкуляризации и отека) и минимизировать периоперационные осложнения (перфорация, перегрузка жидкостью и кровотечение). Влияние подавления роста эндометрия перед гистерорезектоскопией на частоту образования послеоперационных внутриматочных спаек было подвергнуто сомнению. В единственном рандомизированном исследовании O. Taskin et al. [17] установили, что частота формирования послеоперационных внутриматочных спаек зависела от нозологической формы заболевания, которая первоначально рассматривалась без оценки различий между применением плацебо и даназола (200 мг 2 раза в день) в двух группах.

C. Nappi et al. [1] считают, что любое внутриматочное вмешательство является существенной предпосылкой для формирования спаек, но тем не менее быстрый рост эндометрия может быть достигнут благодаря применению эстрогенов и прогестерона в циклическом режиме. В литературе имеются результаты немногих исследований, оценивающих эффективность барьерных методов для предотвращения развития внутриматочных спаек после гистероскопии. Послеоперационное применение эстрогенов (доза 1,25-5 мг ежедневно) в течение 30-60 последующих дней после вмешательства и прогестинов в циклическом режиме стимулирует рост эндометрия так, чтобы травмированные поверхности были реэпителизированы [1].

Эффективность этого метода была подтверждена большими рандомизированными исследованиями. По мнению А. Popov et al. [11], внутриматочное устройство, одним из компонентов которого является левоноргестрел, могло бы быть многообещающим инструментом предотвращения формирования внутриматочных спаек, однако исследования по этой проблеме все еще отсутствуют.

Исследователи [11] в постоянных поисках различных методов профилактики образования спаек отмечают, что на протяжении нескольких лет размещение устройств в полости матки в течение 3 мес после вмешательства считалось стандартом. К особенностям этой системы внутриматочного устройства можно отнести содержание в нем меди, кроме того, малую площадь. Этот факт вызвал дискуссию в вопросе эффективности предотвращения спаек, так как сама медь может вызвать реакцию на инородное тело. Как известно из клинической практики, использование внутриматочной петли обеспечивает хороший исход, так как способствует удержанию препарата, сохраняя расширенной полость матки. Но в то же время, несмотря на лучшие результаты, данный метод связан с рядом осложнений, в частности инфекцией, перфорацией матки, смещением и/или самоудалением устройства и повторным образованием внутриматочных спаек.

В итоге исследователи [11] указывают, что проведение антибиотикопрофилактики после операции минимизирует риск инфекции. При анализе зарубежных литературных источников не было найдено исследований, оценивающих эффективность данного устройства в предотвращении внутриматочных спаек после гистероскопии.

Имеются публикации A. Orhue et al. [35], изучавших эффективность применения баллона катетера Foley, который размещается в полость матки и в течение нескольких дней сохраняет разделение стенок матки с меньшим количеством осложнений по сравнению с другими внутриматочными устройствами. Но в то же время его использование ограничено из-за необходимости в госпитализации. Боль, сопровождающая данную процедуру, и необходимость кратковременного нахождения баллона катетера в полости матки не дают возможности получить достоверные данные в отношении предотвращения внутриматочного спайкообразования.

G. Acunzо et al., M. Guida et al. [12, 30] в двух рандомизированных исследованиях продемонстрировали положительное действие геля гиалуроновой кислоты после гистероскопии (резекция миоматозных узлов, удаление полипов, рассечение внутриматочной перегородки, разделение синехий). В группе женщин, у которых применяли гель гиалуроновой кислоты, регистрировалось наступление беременности в 77,8 против 38,8 % случаев в группе без такового.

Исследование M. Pellicano et al. [31] является одним из немногих, в которых предполагаемая связь между наличием спаек и беременностью была доказана статистически. В дальнейшем ряд ученых [20, 30, 36] в ходе рандомизированных контролируемых исследований показал, что применение данного геля также способствует уменьшению выраженности формирования спаек de novo в полости матки после резектоскопии, удаления миом и внутриматочной перегородки.

Таким образом, из результатов проведенного анализа многочисленных публикаций следует, что лапароскопия является миниинвазивной операцией, которая сопровождается более низкой частотой формирования спаек по сравнению с лапаротомным вмешательством, но в то же время она не решает проблему полностью. На сегодня отсутствует единая схема по предотвращению спаечного процесса, при этом используемые противоспаечные барьеры имеют довольно высокую стоимость. Поэтому в настоящее время только превосходная техника хирурга является надежным средством профилактики спаек.

Список использованной литературы

1. Nappi C., di Spiezio Sardo A., Greco E., Guida M., Bettocchi S., Bifulco G. Prevention of adhesions in gynaecological endoscopy. Hum Reprod Update 2007; 13: 4: 379-394.

2. Eckert L. O., Hawes S. E., Wolner-Hanssen P. K., Kiviat N. B., Wasserheit J. N., Paavonen J. A. Endometritis: the clinical-pathologic syndrome. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 690-695.

3. Miller C. E. Myomectomy. Comparison of open and laparoscopic techniques. Obstet Gynec Clin North Am 2000; 27: 407-420.

4. Ouahba J., Madelenat P., Poncelet C. Transient abdominal ovariopexy for adhesion prevention in patients who underwent surgery for severe pelvic endometriosis. Fertil Steril 2004; 82: 1407-1411.

5. Molinas C. R., Konincks P. R. Hypoxemia induced by CO₂ or helium pneumoperitoneum is a co-factor in adhesion formation in rabbits. Hum Reprod 2000; 15: 1758-1763.

6. Molinas C. R., Mynbaev O., Pauwels A., Novak P., Koninckx P. R. Peritoneal mesothelial hypoxia during pneumoperitoneum is a cofactor in adhesion formation in a laparoscopic mouse model. Fertil Steril 2001; 76: 560-567.

7. Molinas C. R., Tjwa M., Vanacker B., Binda M. M., Elkelani O., Koninckx P. R. Role of CO₂ pneumoperitoneum-induced acidosis in CO₂ pneumoperitoneum-enhanced adhesion formation in mice. Fertil Steril 2004; 81: 708-711.

8. Takeuchi H., Kitade M., Kikuchi I., Shimanuki H., Kumakiri J., Kinoshita K. Adhesion-prevention effects of fibrin sealants after laparoscopic myomectomy as determined by second-look laparoscopy: a prospective, randomized, controlled study. J Reprod Med 2005; 50: 571-577.

9. Metwally M., Watson A., Lilford R., Vandekerckhove P. Fluid and pharmacological agents for adhesion prevention after gynaecological surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 2. Art No.: CD001298.pub3.

10. Lundorff P., Donnez J., Korell M., Audebert A. J., Block K., di Zerga G. S. Clinical evaluation of a viscoelastic gel for reduction of adhesions following gynaecological surgery by laparoscopy in Europe. Hum Reprod 2005; 20: 514-520.

11. Popov A. A., Manannikova T. N., Kolesnik N. A., Fedorov A. A., Chechneva M. A., Golovin A. A. Prevention of adhesive process after gynecological operations. Rossiysky vestnik akushera-ginekologa, 2012; 3: 24-30.

12. Acunzo G., Guida M., Pellicano M., Tommaselli G. A., di Spiezio Sardo A., Bifulco G., Cirillo D., Taylor A., Nappi C. M.. Effectiveness of auto-cross-linked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic adhesiolysis: a prospective randomized, controlled study. Hum Reprod 2003; 18: 1918-1921.

13. Devi Wold A. S., Pham N., Arici A. Anatomic factors in recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Med 2006; 24: 25-32.

14. Tsuji S., Takahashi K., Yomo H., Fujiwara M., Kita N., Takebayashi K., Miazaki K., Noda Y. Effectiveness of antiadhesion barriers in preventing adhesion after myomectomy in patients with uterine leiomyoma. Eur J Obstet Gynec Reprod Biol 2005; 123: 244-248.

15. Duffy J. M., Johnson N., Ahmad G., Watson A. Postoperative procedures for improving fertility following pelvic reproductive surgery. Cochrane Database Syst Rev 2009; 2: CD001897.

16. Zikopoulos K. A., Kolibianakis E. M., Platteau P., de Munck L., Tournaye H., Devroey P. Live delivery rates in subfertile women with Asherman’s syndrome after hysteroscopic adhesiolysis using the resectoscope or the Versapoint system. Reprod Biomed Online 2004; 8: 720-725.

17. Taskin O., Sadik S., Onoglu A. Role of endometrial suppression on the frequency of intrauterine adhesions after resectoscopic surgery. Jam Assoc Gynec Laparosc, 2000; 7: 351-354.

18. Bejenari V. F., Ailamazyan E. K., Baylyuk E. N., Tsypurdeeva A. A., Polenov N. I. Etiology, pathogenesis and prevention of adhesions during operations on the pelvic organs. Ros West Akusha-Gyn, 2011; 2: 100-102.

19. Binda M. M., Molinas C. R., Mailova K. Effect of temperature upon adhesion formation in a laparoscopic mouse model. Hum Reprod 2004; 19: 2626-2632.

20. Elkelani O. A., Binda M. M., Molinas C. R., Koninckx P. R. Effect of adding more than 3 % of oxygen to carbon dioxide pneumoperitoneum upon adhesion formation in a laparoscopic mouse model. Fertil Steril, 2004; 82: 1616-1622.

21. Gutt C. N., Oniu T., Schemmer P., Mehrabi A., Buchler M. W. Fewer adhesions induced by laparoscopic surgery? Surg Endosc, 2004; 18: 898-906.

22. Manannikova T. N., Popov A. A., Kolesnik N. A., Ramazanov M. R., Fedorov A. A., Barto R. A., Zemskov Iu. V. Use of anti-adhesive agents in tuboperitoneal factor infertility. Rossiysky vestnik akushera-ginekologa, 2012; 4: 66-70.

23. Strizhakov A. N., Pirogov M. N., Shahlamnova M. N., Voloshchuk I. N., Smirnov A. A., Bogachev G. A. Prevention and treatment of adhesions after surgical treatment of ovarian apoplexy. Rossiysky vestnik akushera-ginekologa, 2015; 2: 36-42.

24. Liakakos T., Thomakos N., Fine P. M., Dervenis C., Young R. L. Peritoneal adhesions: etiology, pathophysiology, and clinical significance. Dig Surg 2001; 18: 260-273.

25. Hirota Y., Tsukada K., Nishio E. Postoperative adhesion formation after laparoscopic uterine horn resection in a porcine model: comparison of five instruments. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005; 15: 581-585.

26. Korell М. Methods of adhesion prophylaxis – pros and cons. J Gynaсol Endoсrinol, 2010; 20: 2: 6-13.

27. Zeng Q., Yu Z., You J., Zhang Q. Efficacy and safety of Seprafilm for preventing postoperative abdominal adhesion: systematic review and meta-analysis. World J Surg, 2007; 31: 2125-2131.

28. Menzies D., Hildago Pascual M., Walz M. K., Duron J. J., Tonelli F., Crowe A., Knight A. Use of icodextrin 4 % solution in the prevention of adhesion formation following general surgery: from the multicentre ARIEL registry. Ann Roy Coll Surg Engl, 2006; 88: 375-382.

29. Wu H. H., Yeh G. P. Uterine cavity synechiae after hemostatic square suturing technique. Obstet Gynec, 2005; 105: 1176-1178.

30. Guida M., Acunzo G., di Spiezio Sardo A., Tommaselli G. A., Bifulco G., Cirillo D.,Taylor A., Nappi C. Effectiveness of auto-crosslinked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic adhesiolysis: a prospective randomized, controlled study. Hum Reprod, 2004; 19: 1461-1464.

31. Pellicano M., Guida M., Bramante S., Acunzo G., Tommaselli A., Nappi C. Reproductive outcome after autocrosslinked hyaluronic acid gel application in infertile patients who underwent laparoscopic myomectomy. Fertil Steril, 2005; 83: 498-500.

32. Kdous M., Hachicha R., Zhiou F., Ferchiou M., Chaker A., Meriah S. Fertility after hysteroscopic treatment of intra-uterine adhesions. Gynec Obstet Fertil, 2003; 31: 422-428.

33. Mukul L. V., Linn J. G. Pregnancy complicated by uterine synechiae after endometrial ablation. Obstet Gynec, 2005; 105: 1179-1182.

34. Ventolini G., Zhang M., Gruber J. Hysteroscopy in the evaluation of patients with recurrent pregnancy loss: a cohort study in a primary care population. Surg Endosc, 2004; 18: 1782-1784.

35. Orhue A. A. E., Aziken M. E., Igbefoh J. O. A comparison of two adjunctive treatments for intrauterine adhesions following lysis. Int J Gynec Obstet, 2003; 82: 49-56.

Профілактика спайкоутворення при гінекологічних операціях на органах малого таза

П. М. Веропотвелян, І. С. Цехмістренко, М. П. Веропотвелян, С. А. Журавльова

Представлено аналіз результатів численних досліджень з профілактики утворення спайок після абдомінальних (лапаротомічних та лапароскопічних) гінекологічних операцій і гістероскопії.

Лапароскопія як метод, що зменшує формування спайок, має переваги перед лапаротомією, однак не вирішує проблему повністю.

На основі численних публікацій описано різні способи (застосування медикаментозних засобів, хірургічних і механічних методів) профілактики спайкоутворення в післяопераційному періоді.

Ключові слова: спайки, абдомінальні гінекологічні операції, лапароскопія, гістероскопія, внутрішньоматкове спайкоутворення.

Prevention of adhesions following gynaecological surgery on the pelvic organs

P. N. Veropotvelyan, I. S. Tsekhmistrenko, N. P.Veropotvelyan, S. A Zhuravleva

The analysis of the results of numerous studies on the prevention of formation of adhesions after abdominal (laparotomic and laparoscopic) gynecological operations and hysteroscopy is given.

Laparoscopy is a method that reduces the formation of adhesions and has advantages over laparotomy, but it does not solve the problem completely.

According to numerous publications various methods (the use of medicines, surgical and mechanical methods) of the prevention of adhesion formation in the postoperative period are described.

Keywords: adhesions, abdominal gynecological operations, laparoscopy, hysteroscopy, intrauterine adhesion formation.