Вульвовагінальна атрофія:
лише дискомфорт чи й віддалені ризики?

О.Г. Яшина

Вульвовагінальна атрофія (ВВА) – це складна патологія, яка не тільки впливає на функцію органів урогенітального тракту та сексуальну сферу, а й завдає чималий фізичний та психологічний дискомфорт, що спричиняє розвиток депресії та зниження працездатності. Ефективна терапія ВВА – це не лише про якість життя жінки, а й про коригування віддалених ризиків хвороби.

Ключові слова: менопауза, генітоуринарний менопаузальний синдром, вульвовагінальна атрофія, склероатрофічний лишай вульви, естрогени, менопаузальна гормональна терапія, вагінальний гель, гіалуронова кислота, Гідрофемін Плюс.

Згідно зі статистичними даними, середній вік гормонального згасання жінок в ­Україні становить 48,7 року. Настання менопаузи визначають ретроспективно – через 12 міс після останньої менструації. Виділяють два види менопаузи: природна (фізіологічне поступове згасання функції яєчників) та індукована (штучне припинення менструальної функції з одномоментним тотальним «вимкненням» функції яєчників) (Baber R.J. et al., 2016).

Найчастішими симптомами гормонального згасання є вегетативні психоемоційні порушення, такі як припливи, які в деяких випадках можуть починатися за два роки до настання менопаузи і тривають більше 10 років, а у 10% випадків – впродовж усього життя. За прогнозами Всесвітньої організації охорони здоров’я, у 2050 році середня тривалість життя жінок складатиме майже 90 років. Тобто передбачається, що половину свого життя жінка перебуватиме у стані гормонального дефіциту. Тому пошуки можливостей покращення якості життя жінок в умовах гормонального згасання вкрай актуальні.

Рівень естрадіолу у жіночому організмі знижується на 35% у віці 35-50 років (рис. 1). Дефіцит естрогенів зумовлює розвиток атрофічних процесів, вульвовагінальних симптомів та урогенітальних розладів, таких як симптоми нижніх сечових шляхів, вагінальна атрофія, нетримання сечі, опущення стінок піхви (пролапс геніталій) та диспареунія.

Рис. 1. Фізіологічна зміна рівнів прогестерону та естрогенів у жінок старше 35 років (Lam M. et al., 2012)

Варто зазначити, що ВВА може виникати й у жінок репродуктивного віку, що може бути пов’язано з фізіологічною гіперпролактинемією та ановуляцією в період лактації або бути наслідком агресивних методів протипухлинного лікування при онкогінекологічній патології. Нагадаємо, що у жінок, які палять, симптоми дефіциту естро­генів виявляються набагато раніше і яскравіше, ніж у некурців. Іноді розвиток атрофії може мати і травматичну природу: наприклад, при застосуванні урогінекологічних песаріїв внаслідок механічного ушкодження та здавлювання тканин.

У 2013-2014 роках виконавчими комітетами професійних співтовариств – Міжнародного товариства фахівців із вивчення сексуального здоров’я жінок (International Society for the Study of Women’s Sexual Health, ISSWSH) і Північноамериканського товариства менопаузи (North American Menopause Society, NAMS) – були схвалені зміни у термінології анатомічних і функціональних розладів із боку сечової та статевої систем у період менопаузи. Уведено термін «генітоуринарний менопаузальний синдром» (ГУМС), який поєднує симптомокомплекс вторинних ускладнень, пов’язаних із розвитком атрофічних та дистрофічних процесів в естрогенозалежних тканинах (Roos A.M. et al., 2012).

ГУМС спостерігається у 64% жінок віком від 45 до 50 років, водночас після 60 років 90-93% жінок мають вульвовагінальні й уринарні порушення різного ступеня вираженості, які впливають на якість життя та сексуальну функцію. Так, 21,5% жінок віком <60 років скаржаться на нетримання сечі, натомість серед жінок >61 року ця проблема зустрічається вдвічі частіше. Кожна друга жінка віком від 40 до 45 років має розлади сексуальної сфери, у 46-48 років ці проблеми турбують приблизно 72% жінок, а в 52-55 років – понад 80%. Однак, за статистикою, лише 30% жінок говорять про симптоми ГУМС під час візиту до гінеколога, тоді як інші вважають їх неминучим проявом вікового старіння.

За даними опитування REVIVE (REal Women’s VIews of Treatment Options for Menopausal Vaginal ChangEs), проведеного серед великої когорти жінок у постменопаузі у США з метою кращого розуміння впливу симптомів ВВА на якість життя, виявилося, що вагінальна сухість турбує майже 55% жінок у менопаузі, диспареунія (біль під час статевого акту) – 44%, свербіж та подразнення в ділянці піхви – 37% опитаних. У 8% осіб ВВА спричиняє кровотечу під час статевого акту (Wysocki S. et al., 2014).

Зниження рівня естрогенів у менопаузі є основною причиною старіння шкіри, яка на 97,5% складається з колагену, і при цьому третина його втрачається протягом перших п’яти років після настання менопаузи. Ще одним важливим компонентом шкіри є гіалуронова кислота (ГК). Відомо, що майже половина всієї ГК в організмі людини зосереджена у шкірі: між волокнами колагену та еластину, а також у клітинах рогового шару корнеоцитів. Найбільш поширеними проявами старіння шкіри є (Мірзоєва П.Н. та співавт., 2008):

• поява зморшок;
• зниження пружності та еластичності;
• сухість і стягнутість (актинокератоз);
• лущення;
• зміна кольору та тону, меланоз;
• судинні «зірочки» або «сіточка» у зоні крил носа, щік і підборіддя;
• надмірний ріст волосся за чоловічим типом.

Вагінальна атрофія, диспареунія, атрофія шкіри та стресове нетримання сечі є ключовими проявами перехідного періоду життя жінки (тобто з 55 до 65 років), які настають через 5-10 років після появи припливів, надмірного потовиділення, порушень сну та психоемоційних розладів, а іноді й раніше (van der Mooren M.J. et al., 2004) (рис. 2).

Рис. 2. Наслідки зміни рівня естрогенів залежно від віку жінки (van der Mooren M.J. et al., 2004)

Відповідно до проспективного аналізу результатів біопсії вульви, проведеного сумісно гінекологами та дерматологами, найпоширенішими патологіями в ділянці зовнішніх статевих органів є склеро­атрофічний лишай вульви (САЛВ) (41%), вульвіт (17%) та вульварна інтраепітеліальна ­неоплазія (14%) (Jeffus S.K. et al., 2020) (рис. 3).

Рис. 3. Розподіл патології зовнішніх статевих органів за результатами біопсії (Jeffus S.K. et al., 2020)

Етіологія САЛВ досі не з’ясована, однак учені припускають, що в розвитку захворювання грають роль аутоімунні, інфекційні та гормональні предиктори. Постійне травмування шкіри й слизової через свербіж та розчухи при САЛВ переходить у хронічний запальний кератоз із можливим утворенням рубців у місцях розчухів. Крім того, порушення локальних імунних процесів та дефіцит естрогенів робить САЛВ пусковим фактором канцерогенезу. На початкових стадіях захворювання пацієнтки скаржаться переважно на парестезії з відчуттям легкого поколювання, «повзання мурашок» та свербіж уночі, що є ключовим симптомом. При тривалому перебігу САЛВ до вищезгаданих симптомів приєднується вульводинія (біль, сухість, печіння, відчуття стягнутості, сексуальні розлади), яка призводить до виснаження нервової системи. У разі підозри на САЛВ при гінекологічному огляді можна помітити типові білі атрофічні зморщені папули та бляшки в ділянці вульви, промежини або ануса. Також типовою ознакою при огляді геніталій є потовщення шкіри (ліхенізація) (van der Meijden W.I. et al., 2017).

Окрім огляду, при підозрі на САЛВ для діагностики застосовують такі методи, як мікроскопічне та молекулярно-генетичне дослідження вульварних і вагінальних мазків та вульвоскопія. Однак діагноз САЛВ підтверджується лише при виявленні відповідних гістологічних змін, а саме: атрофії епідермісу з гіперкератозом і гідропічною дистрофією базального шару, набряку верхнього шару дерми, гомогенізації колагену, мононуклеарної запальної інфільтрації в нижньому шарі.

Одним із провідних чинників, які впливають на розвиток патологій, що турбують жінок у мено­паузальному періоді, є деструктивний стрес. Серед проблем стресового генезу, які пов’язані з надлишком кортизолу, виділяють зниження імунної відповіді, погіршення пам’яті, посилення оксидативного стресу, що впливає на канцерогенез, зниження щільності кісткової тканини, підвищення артеріального тиску, негативний вплив на шкіру, а саме зниження її тургору та появу зморшок. За статистикою, у кожної другої жінки САЛВ супроводжується психоемоційними розладами. Найчастіше жінки скаржаться на зниження лібідо (85%), вимушене обмеження статевих контактів (53%), депресію (50%) та зниження працездатності (40%).

Терапію САЛВ слід розпочинати з усунення подразнюючих факторів, дотримання дієти (виключення солодкого, солоного, гострого, кофеїну, алкоголю), дбайливого догляду за вульвою з урахуванням вікових змін (обмеження засобів для інтимної гігієни на основі мила, утримання від користування дезодорантами, прокладками, тампонами та синтетичною білизною) і купірування вторинних інфекцій. Золотим стандартом лікування САЛВ є застосування топічних мазей з ультрапотентними кортикостероїдами, таких як клобетазолу пропіонат 0,05%, дифлукортолону валерат 0,05%, галцинонід 0,1%. Мазі наносять на ділянку вульви щодня протягом одного місяця, далі – через день протягом ще одного місяця і, нарешті, двічі на тиждень протягом третього місяця лікування.

Серед основних ефектів топічних кортикостероїдів при лікуванні САЛВ виділяють:

• протизапальний;
• антигіперпластичний вплив на проліферуючі поверхневі шари шкіри;
• інгібуюча дія на функції клітинного та гуморального імунітету;
• протиалергійний;
• місцевий анальгетичний і протисвербіжний.

Слід зазначити, що довготривала терапія препаратами цієї групи має певні негативні наслідки, зокрема стон­шення шкіри та слизової, виникнення дерматиту з інтенсивним почервонінням та печінням при припиненні застосування (так званий синдром рикошету), розвиток грибкової інфекції, формування стрий, а також пригнічення функції наднирників у результаті системної ­абсорбції.

Згідно з рекомендаціями Міжнародного товариства з менопаузи (IMS) 2016 року, вчасно призначена менопаузальна гормональна терапія (МГТ) є важливою складовою фармакологічного впливу для полегшення проблем менопаузального ­періоду. МГТ використовується не тільки для купірування вазомоторних і психовегетативних клімактеричних розладів, а й для профілактики остеопорозу та переломів у жінок із групи ризику та лікування, а також для купірування генітоуринарних порушень.

Можливості МГТ системної дії при САЛВ є чітко визначеними:

• лікування атрофії слизової оболонки нижніх відділів сечових і статевих шляхів із метою відновлення лактофлори, нормалізації pH, профілактики вторинних запальних захворювань урогенітального тракту;
• поліпшення кровопостачання та зволоження слизових сечостатевої системи;
• стимуляція синтезу колагену та м’язової маси органів і тканин урогенітального тракту;
• профілактика пролапсу тазових органів і нетримання сечі.

З урахуванням віку жінки, тривалості менопаузи, анамнезу vitae та morbi МГТ дозволяє знизити частоту менопаузальних симптомів і значно поліпшити якість життя. При САЛВ естрогеновмісні препарати сприяють відновленню нормальної мікрофлори та фізіологічного pH, підвищуючи тим самим стійкість епітелію до інфекцій та запальних процесів. У схемі місцевої гормональної терапії для лікування атрофії слизової оболонки вульви та піхви призначають нанесення крему на ніч протягом одного місяця з подальшим переходом на підтримуючу дозу двічі на тиждень протягом тривалого періоду часу.

Значну роль у реабілітації жінок із ВВА відіграють фізичні вправи на м’язи малого таза, курорто- й кліматотерапія, правильне харчування, збагачене вітамінами та мікроелементами.

Одним із ключових компонентів терапії САЛВ є також призначення емолентів (від англ. emollient – пом’якшуючий). Останні мають низку переваг, зокрема відсутність у їхньому складі потенційних алергенів, здатність мінімізувати місцеве запалення, сприяти збільшенню вмісту вологи в ороговілому шарі шкіри та підсилювати її бар’єрну функцію. За походженням емоленти поділяються на рослинні (натуральні олії, такі як олія каріте, мигдальна, кокосова, рицинова, олія авокадо), хімічні (парафін, вазелін, мінеральні олії) та синтетичні (отримані шляхом змішування жирних кислот, ефірів).

На відміну від вазомоторних симптомів дефіциту естрогенів, які згодом зникають, вираженість симптомів урогенітальних розладів на фоні ВВА прогресує, значно впливаючи на сексуальну функцію жінки та якість її життя. Без лікування прояви даного стану неможливо зменшити та купірувати. Терапія першої лінії включає негормональні вагінальні мастила (лубриканти) та зволожувачі. Регулярне їх використання зменшує прояви таких симптомів, як вагінальний свербіж, подразнення та диспареунія.

Ефективність емолентів насамперед визначається активними компонентами, які складають основу їхніх формул. При виборі емоленту слід звернути увагу на наявність у його складі ГК. Так, існує два види ГК: низько- та високомолекулярна. Основною перевагою високомолекулярної ГК є миттєве зволоження й здатність залишатися на поверхні шкіри та слизової, що вкрай важливо при лікуванні ВВА. На відміну від високомолекулярної, молекули ГК із низькою молекулярною масою складаються з коротких ланцюгів, що визначає здатність речовини проникати до внутрішніх структур рогового шару та епідермісу, не залишаючись на поверхні. Одна із ключових властивостей ГК – її крайня гідрофільність, тобто здатність зв’язувати та утримувати величезну кількість молекул води. Відомо, що ГК може поглинати води у 1000 разів більше, ніж її власна вага. Але це твердження стосується лише високомолекулярної ГК, яка, зокрема, міститься у вагінальному гелі Гідрофемін Плюс (фармацев­тична компанія «Егіс», Україна).

Завдяки здатності високомолекулярної ГК, яка входить до складу гелю Гідрофемін Плюс, залишатися на поверхні слизової створюється вологе середовище, що сприяє регенерації та загоєнню слизової піхви. Іншими компонентами лікарського засобу є молочна та аскорбінова кислоти, які підтримують кисле середовище в піхві, пригнічуючи розвиток вагінальних інфекцій.

Гідрофемін Плюс – безбарвний, майже без запаху прозорий гель на водній основі. Тюбик (75 г) має зручний аплікатор для дозування та вагінального введення. Одна доза гелю (5 г) містить 7,5 мг ­гіалуронату натрію та 12,5 мг молочної кислоти. ГК у складі Гідрофемін Плюс зв’язує секрети слизових оболонок, утворюючи гелеподібне покриття у вигляді плівкового бар’єру зі зволожуючими та антисептичними властивостями. Як ключовий компонент позаклітинного матриксу ГК сприяє утриманню води в позаклітинних структурах тканин. Разом з іншими глікозаміногліканами вона функціонує як сигнальна молекула, регулюючи синтез і секрецію фібробластами та ендотеліальними клітинами необхідних для подальшого відновлення тканини факторів росту та цитокінів, забезпечуючи тим самим швидку регенерацію рани. Іншими важливими функціями ГК є сприяння активації природних протизапальних процесів, а також функція носія – речовини, яка полегшує проникнення інших сполук у тканини.

Ефективність і безпечність вагінального гелю на основі ГК для лікування симптомів, пов’язаних із ВВА, у жінок у постменопаузальному періоді були доведені у ході подвійного сліпого рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження (De SetaF. et al., 2021). Пацієнтки були рандомізовані у співвідношенні 1:1 у дві групи: учасниці першої групи користувалися вагінальним гелем із ГК щодня протягом 14 днів із подальшим застосуванням двічі на тиждень упродовж наступних 90 днів; пацієнткам другої групи призначали плацебо на увесь період лікування ВВА. Висновки дослідження свідчать про те, що вагінальний гель із ГК є рекомендованим засобом для полегшення симптомів та покращення сексуальної функції у жінок із ВВА.

Огляд 13 досліджень, опублікованих у період із 2010 по 2017 рік, продемонстрував, що лікування ГК можна порівняти з естрогеновмісною терапією щодо впливу на pH піхви, зменшення ознак атрофії епітелію, а також усунення симптомів сухості та подразнення (Dos Santos C.C.M. et al., 2020). Спираючись на ці дані, можна зробити висновок, що профіль ефективності, безпеки та переносимості ГК зіставний із препаратами естрогену. Тому вагінальний гель із ГК є дієвою альтернативою для жінок, які не можуть (через протипоказання, непереносимість) або не бажають застосовувати гормональну терапію для купірування симптомів ВВА.

Національний консенсус щодо ведення пацієнток у клімактерії (2016) містить наступні рекомендації з менеджменту ГУМС:

• для корекції та лікування урогенітальних розладів слід застосовувати МГТ;
• за наявності протипоказань до системної чи місцевої гормональної терапії або за небажання жінки використовувати МГТ із метою зменшення проявів вагінальної атрофії варто застосовувати лубриканти на водній основі, вагінальні зволожуючі гелі, олію з вітаміном Е тощо;
• втрата колагену, що відбувається з віком, і здатності утримувати воду у сполучнотканинних структурах є проявами вагінальної атрофії. Саме тому використання медичних засобів місцевої дії на основі ГК, здатної утримувати воду, є патогенетично обґрунтованим підходом до лікування ВВА (Де Вільєрс Т., 2016).

Згідно з рекомендаціями Уніфікованого клінічного протоколу «Менопаузальні порушення та інші розлади в перименопаузальному періоді» (17.07.22 року № 1039), лікування ГУМС слід розпочинати якомога раніше, до того, як відбулися незворотні атрофічні зміни. Терапію необхідно продовжувати для збереження позитивних результатів (МОЗ, 2022).

Ключовою стратегією лікування ВВА є зменшення проявів вагінальної атрофії та полегшення пов’язаних із нею симптомів. Відповідно до результатів проведених досліджень, вагінальний гель на основі ГК (Гідрофемін Плюс) є ефективним і безпечним засобом для терапії ВВА, який може бути рекомендований усім пацієнткам для купірування вагінальних симптомів. ГК у формі гелю також може бути застосована за неможливості або небажання жінки використовувати гормональні препарати для корекції вульвовагінальних симптомів та урогенітальних розладів.

Література

1. De Seta F., Caruso S., Di Lorenzo G., Romano F., Mirandola M., Nappi R.E. Efficacy and safety of a new vaginal gel for the treatment of symptoms associated with vulvovaginal atrophy in postmenopausal women: A double-blind randomized placebo-controlled study. Maturitas. 2021 May;147:34-40. doi: 10.1016/j.maturitas.2021.03.002

2. Dos Santos C.C.M., Uggioni M.L.R., Colonetti T., Colonetti L., Grande A.J., Da Rosa M.I. Hyaluronic Acid in Postmenopause Vaginal Atrophy: A Systematic Review. J Sex Med. 2021 Jan;18(1):156-166. doi: 10.1016/j.jsxm.2020.10.016.

3. Van der Meijden W.I., Boffa M.J., Ter Harmsel W.A., Kirtschig G., Lewis F.M., Moyal-Barracco M., Tiplica G.S., Sherrard J. 2016 European guideline for the management of vulval conditions. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Jun;31(6):925-941. doi: 10.1111/jdv.14096.

4. Jeffus S.K., Quick C.M., Chen C., Gardner J.M., Kaley J.R., Shalin S.C. Prospective Consensus Reporting by Gynecologic Pathology and Dermatopathology Improves Diagnosis of Vulvar Biopsies. Arch Pathol Lab Med. 2020 Nov 19;144(12):0. doi: 10.5858/arpa.2020-0331-OA.

5. Wysocki S., Kingsberg S., Krychman M. Management of Vaginal Atrophy: Implications from the REVIVE Survey. Clin Med Insights Reprod Health. 2014 Jun 8;8:23-30. doi: 10.4137/CMRH.S14498.

6. Van der Mooren M.J., Kenemans P. Postmenopausal hormone therapy: impact on menopause-related symptoms, chronic disease and quality of life. Drugs. 2004;64(8):821-36. doi: 10.2165/00003495-200464080-00003.

7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Development of RCOG Green-top Guidelines (Clinical Governance Advice No. 1). http://www.rcog.org.uk/ green-top-development

8. Де Вільєрс Т., Татарчук Т.Ф., Авраменко  Н.В., Булавенко О.В., Габаль В.А., Бурлака О.В., Ганжий І.Ю., Геник Н.І., Грищенко О.В., Громова А.М., Головач І.Ю., Гюльмамедова І.Д., Дубоссарська З.М., Дубоссарська Ю.О., Ісламова Г.О., Ісаєва Г.С., Єфименко О.О., Квашенко В.П., Косей Н.В., Неспрядько С.В., Мазур І.П., Марічереда В.Г., Маркін Л.Б., Мітченко Є.І., Педаченко Н.Ю., Попович А.І., Рожковська Н.М., Свінцицький В.С., Семенина Г.Б., Смоланка І.І., Тутченко Т.М. (2016) «National consensus on the management of patients in menopause», Reproductive Endocrinology, (27), p. 8-25. doi: 10.18370/2309-4117.2016.27.8-25.

9. МОЗ (2022) Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги (УКПМД) «Менопаузальні порушення та інші розлади в перименопаузальному період» HYPERLINK «https://www.dec.gov.ua/mtd/menopauzalni-porushennya-ta-inshi-rozlady-v-perymenopauzalnomu-periodi/» https://www.dec.gov.ua/mtd/menopauzalni-porushennya-ta-inshi-rozlady-v-perymenopauzalnomu-periodi HYPERLINK «https://www.dec.gov.ua/mtd/menopauzalni-porushennya-ta-inshi-rozlady-v-perymenopauzalnomu-periodi/» / дата доступу 07.07.2022

Підготувала Дарина Чернікова