Корекція дефіциту йоду у вагітних та жінок, що годують грудьми: як зберегти фізичне й психічне здоров’я плода та немовляти?

Достатнє споживання йоду з їжею має важливе значення для вироблення гормонів щитоподібної ­залози, тироксину і трийодтироніну, необхідних для контролю метаболічних процесів, особливо для росту й ­розвитку мозку та нормального функціонування центральної нервової системи дітей до 3 років (WHO, 2004). ­Тяжкий дефіцит йоду у внутрішньоутробному періоді має найбільш шкідливі наслідки й може призвести до ­кретинізму, що характеризується психічними розладами й порушує ріст та розвиток дитини. Однак ­навіть легкий або помірний дефіцит йоду у ранньому віці потенційно може погіршити когнітивний розвиток (Zimmermann M.B. et al., 2008, 2012), що матиме негативні наслідки протягом подальшого життя. ­Йододефіцит під час вагітності та грудного вигодовування є основною причиною порушень розвитку нервової системи та важливою глобальною проблемою охорони здоров’я, якій можна запобігти (Andersson M. et al., 2021).

Ключові слова: вагітність, грудне вигодовування, дефіцит йоду, йододефіцитні захворювання, ендемічний кретинізм, йодид калію, Йодомарин^®.

Йододефіцит у цифрах: актуальна ситуація в Україні та світі

Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), на йододефіцит страждає більш ніж 2 млрд людей у всьому світі: ендемічний зоб діагностовано у 740 млн осіб, 43 млн − страждають від розумової відсталості, спричиненої дефіцитом йоду, ще у 6 млн – має місце ендемічний кретинізм. Водночас щорічно 38 млн немовлят народжуються із ризиком йододефіциту. У звіті Iodine Global Network (2021) повідомляється про значне збільшення переліку країн, які не мають проблем із нестачею йоду та споживанням його населенням: із 67 країн у 2003 році до 118 у 2021 році. Однак у 21 країні світу все ще реєструється дефіцит йоду (Zimmermann M.B. et al., 2021). Варто зазначити, що деякі країни, які наразі не належать до переліку йододефіцитних, повідомляють про проблему нестачі йоду у вагітних (Iodine Global Network, «Global scorecard of iodine nutrition in 2017»).

Україна належить до 21 країни світу, населення яких не отримує достатню кількість йоду із продуктами харчування, має високий ризик розвитку йододефіцитних захворювань та потребує проведення йодної профілактики (MamenkoM. et al., 2017). До йододефіцитних частіше належать гірські місцевості, які віддалені від моря, адже саме у цих регіонах спостерігається нестача йоду у ґрунтах. Населення, що мешкає на узбережжях морів й океанів, жителі острівних держав, як правило, вживають їжу, багату на йод, зокрема рибу та море­продукти, тому вони здебільшого не страждають на дефіцит йоду.

Як впливає вагітність на стан щитоподібної залози та продукцію гормонів

Вагітність суттєво впливає на стан щитоподібної залози (ЩЗ) та її функцію. Під час вагітності розмір ЩЗ збільшується на 10% у мешканців країн із високим вмістом йоду та аж на 20-40% – у регіонах із дефіцитом йоду. Продукція тироксину (Т4) та трийодтироніну (Т3) підвищується майже на 50%, пропорційно збільшенню добової потреби у йоді. Ці фізіологічні зміни відбуваються непомітно у здорових жінок, але дисфункція ЩЗ може виникнути у багатьох вагітних через наявні в них патологічні процеси. Точна оцінка функції ЩЗ матері та плода під час вагітності залишається складною. Плацентарний хоріонічний гонадотропін людини стимулює секрецію гормонів ЩЗ, часто знижуючи концентрацію тиреотропного гормона (ТТГ) у матері, особливо на ранніх термінах вагітності. Хоча це тимчасове зниження рівня ТТГ у вагітної жінки є частим спостереженням та вважається безпечним, визначення верхньої контрольної межі сироваткового ТТГ у цій популяції залишається суперечливим. Окрім того, у 18% вагітних виявляються антитіла до тиреоїдної пероксидази (TPOAb) або до тиреоглобуліну (TgAb). Існують дані, що наявність цих антитіл має негативний вплив на розвиток плода та стан ЩЗ жінки, підвищуючи ризик дисфункції органа після пологів.

Тяжкі наслідки йододефіциту для плода та немовляти

Нестача йоду в організмі жінки під час вагітності може призвести до таких тяжких наслідків для плода, як спонтанний аборт, мертвонародження, вроджені аномалії та перинатальна смерть. У ново­народжених дефіцит йоду може спричинити ендемічний кретинізм із розумовою відсталістю у поєднанні з мутизмом, спастичною диплегією, косоокістю, гіпотиреозом та низкорослістю або навіть призвести до летального випадку.

Метааналіз досліджень, проведений вченими з Китаю, показав, що діти, які живуть у регіонах із дефіцитом йоду, мають знижений IQ приблизно на 12 пунктів порівняно з дітьми, які отримують достатню кількість йоду (Qian M. et al., 2005). Встановлено, що рівень йоду в організмі матері під час вагітності впливає на ріст плода шляхом дії гормонів ЩЗ на гормон росту та інсуліноподібний фактор росту 1 (IGF-1). Зокрема, J. Farebrother et al. (2018) встановили, що призначення йоду вагітним жінкам із тяжким дефіцитом цього мікроелемента збільшило середню вагу їхніх дітей при народженні на 200 г. Необхідні подальші масштабні дослідження для визначення прямого впливу йоду на постнатальний ріст немовлят.

Норми споживання йоду для вагітних та жінок, що годують грудьми: експертна думка та положення чинних рекомендацій

Під час грудного вигодовування потреба у йоді значно зростає, оскільки він є необхідним для нормального функціонування ЩЗ матері, а також надходить немовляті із грудним молоком. Вагітні та жінки, що годують грудьми, мають більшу потребу у йоді, ніж інші дорослі. Так, норма споживання йоду становить від 220 до 250 мкг/добу під час вагітності та від 250 до 290 мкг/добу у період лактації (Chittimoju S.B. et al., 2019).

Існують відмінності у рекомендаціях щодо споживання йоду для жінок, що годують грудьми, і немовлят. Так, фахівці Інституту медицини (IOM, США, 2001) встановили розрахункову середню потребу (EAR) і рекомендовану дієтичну норму (RDA) на рівні 209 і 290 мкг/день у період грудного вигодовування порівняно з 95 і 150 мкг/день для невагітних та жінок, які не годують грудьми.

ВООЗ рекомендує споживання йоду на рівні 150 мкг/добу для жінок дітородного віку та 250 мкг/добу – у період лактації (WHO, 2007). Для немовлят IOM рекомендує адекватне споживання йоду на рівні 110 і 130 мкг/день у віці 0-6 і 7-12 міс відповідно. Водночас для дітей віком до 2 років ВООЗ встановила нижчий рівень споживання йоду – 90 мкг/добу.

Проблеми оцінки йодного статусу: чи можна точно визначити наявність дефіциту йоду?

Оцінка йодного статусу проблематична, оскільки наразі немає біомаркерів, які могли б точно визначити йодний статус організму людини. ВООЗ рекомендує визначати концентрацію йоду у зразках сечі (UIC), зібраних під час проведення скринінгу репрезентативної вибірки (n=100-500), із подальшим розрахунком медіани (mUIC) та порівнянням її із рекомендованими значеннями для популяції (WHO, Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination: a guide for programme managers, 2007). В окремих осіб показники екскреції йоду системою сечовиділення можуть значно варіюватися залежно від харчового раціону. Для жінок у період лактації та немовлят віком до 2 років порогове значення mUIC наразі встановлено на рівні 100 мкг/л (WHO, 2007). Використання UIC для визначення статусу ґрунтується на тому, що із сечею виводиться постійна частка йоду (близько 90%) (ZimmermannM.B., 2013).

S. Dold et al. (2017) досліджували йодний статус жінок, що годують грудьми, у чотирьох країнах (n=866): у трьох країнах із достатнім вмістом йоду (Китай, Філіппіни та Хорватія) та одній – із дефіцитом йоду (Марокко). Результати дослідження продемонстрували, що жінки, які проживають у країнах із достатнім вмістом йоду, при зменшенні споживання мікроелемента мали вищу концентрацію йоду у грудному молоці та меншу частку в сечі. Водночас у країнах із дефіцитом йоду частка його у грудному молоці залишалася незмінною.

Концентрація йоду у грудному молоці є сильнішим предиктором рівня UIC у немовляти, ніж показник UIC матері (Nazeri P. et al., 2018). Це свідчить про те, що UIC не може бути надійним показником йодного статусу у жінок, що годують грудьми.

S. Dold et al. (2017) запропонували референсний діапазон концентрації йоду у грудному молоці для жінок, що годують виключно грудьми, – 60-465 мкг/кг і цільовий середній показник на рівні 171 мкг/кг. Однак через наявну різницю в розподілі йоду між сечею та грудним молоком залежно від статусу жінки (країна проживання, режим вигодовування тощо) доцільніше виміряти як показник UIC, так і концентрацію йоду у грудному молоці.

Добавки йодиду та йодування солі: як забезпечити оптимальний рівень йоду в організмі окремої людини та популяції в цілому?

Відповідно до сучасних рекомендацій ВООЗ, універсальне йодування солі є найефективнішим методом забезпечення адекватного споживання йоду всім населенням. У країнах або регіонах, де менше 90% домогосподарств споживають йодовану сіль, жінки, що годують грудьми, мають отримувати щоденну добавку йодиду для забезпечення рекомендованого рівня надходження йоду в організм – 250 мкг/добу. У багатьох країнах з обов’язковими програмами йодування солі таке збагачення зазвичай є достатнім для дітей шкільного віку і дорослих; проте деякі держави наголошують, що такий метод недостатньо ефективний у жінок, що годують грудьми.

У систематичному огляді досліджень, присвячених оцінці показника UIC у жінок у період лактації, P. Nazeri et al. (2018) виявили, що 8 країн (Австралія, Індія, Данія, Малі, Нова Зеландія, Словаччина, Судан і Туреччина) серед 15 країн з обов’язковими програмами збагачення солі йодом мали регіони із mUIC <100 мкг/л. Представники ВООЗ зазначають, що не завжди можна компенсувати дефіцит йоду за допомогою йодованої солі. У цьому разі експерти передбачають можливість застосування додаткової стратегії, яка полягає у забезпеченні надходження оптимальної кількості цього мікроелемента у вагітних та жінок, що годують грудьми.

У 2015 році Рада з відповідального харчування США (Council for Responsible Nutrition) рекомендувала включити 150 мкг йоду до складу всіх пренатальних полівітамінних препаратів. Йод у пренатальних полівітамінах США зазвичай отримують або із йодиду калію, або з ламінарії. Однак через непостійний вміст йоду в ламінарії використання її як джерела йоду є суперечливим (U.S. Salt Institute 2007, 2011). Згідно з рекомендаціями Американської тиреоїдної асоціації щодо діагностики та лікування захворювань ЩЗ під час вагітності та після пологів, у більшості країн світу, включаючи США, жінки, які планують вагітність або вагітні, мають доповнювати свій раціон щоденною пероральною добавкою у формі 150 мкг йодиду калію (AlexanderE.K. et al., 2017). Оптимально починати профілактику та корекцію йододефіциту за 3 міс до запланованої вагітності (сильна рекомендація).

Варто зазначити, що йодид калію, на відміну від йодату калію, має вищу концентрацію йоду, більшу розчинність у воді та кращу біодоступність (DunnJ. et al., 2006; Zimmermann M.B. et al., 2009).

Йодомарин^® для корекції дефіциту йоду: клінічно доведена ефективність

Єдиним схваленим засобом індивідуальної та групової профілактики дефіциту йоду в Україні є моно­препарати йодиду калію із фізіологічним вмістом йоду. При грудному вигодовуванні, що є ідеальним у перший рік життя, доцільно проводити йодну профілактику матері шляхом щоденного прийому йодиду калію в дозі 200 мкг протягом усього періоду лактації. Ця стратегія не тільки дозволяє підвищити вміст йоду у грудному молоці, а й позитивно впливає на тривалість та якість лактації. Варто зазначити, що найбільш фізіологічним методом боротьби із йододефіцитом є вживання відповідної добової дози йодиду калію щоденно. «Сезонного режиму» у йодній профілактиці, на відміну від прийому багатьох вітамінних комплексів, не існує. Адже припинення індивідуальної йодної профілактики може призвести до відновлення нестачі мікроелемента в організмі, що збільшує ризик розвитку йододефіцитних захворювань.

Йодомарин^® – німецький препарат йодиду калію (виробництва «Берлін-Хемі АГ») із доведеною ефективністю для оптимальної щоденної профілактики дефіциту йоду у вагітних і жінок, що годують грудьми. Наразі в Україні доступні два дозування: Йодомарин^® 100 (131 мкг йодиду калію, що еквівалентно 100 мкг йодиду) та Йодомарин^® 200 (262 мкг йодиду калію, що еквівалентно 200 мкг йодиду). Під час вагітності та у період лактації добова доза препарату становить 1 таблетку по 200 мг або 2 таблетки по 100 мг. За умови дотримання правильного дозування та регулярного прийому Йодомарин® сприяє адекватному фізичному й психологічному розвитку дитини та є ефективним засобом профілактики йододефіциту у жінок.

Для забезпечення оптимального розвитку мозку плода й немовляти під час вагітності та грудного вигодовування важливо підтримувати необхідний рівень тиреоїдних гормонів в організмі жінки. Прийом препарату Йодомарин^® сприяє ефективній профілактиці дефіциту йоду, запобігаючи виникненню психічних розладів, розумової відсталості та інших йододефіцитних захворювань.

Підготувала Дарина Чернікова