Результати новітніх досліджень у галузі здоров’я жінки та плода, які привернули увагу практикуючого лікаря

М.В. Майоров

Сьогодення – це час неосяжного накопичення наукової інформації, частина якої докорінно змінює усталені роками уявлення про «загальновідомі істини». Представляємо до вашої уваги дані нещодавніх досліджень у галузі акушерства та гінекології, що, зокрема, стосуються змін у тактиці ведення вагітності й післяпологового періоду у пацієнток із екстрагенітальною патологією, переконань лікарів різних спеціалізацій щодо механізмів дії контрацепції, а також сучасних консервативних методів лікування нетримання сечі у жінок.

Ключові слова: хронічна артеріальна гіпертензія вагітних, ішемічна хвороба серця, азитроміцин, довгі менструальні цикли, системне запалення, контрацепція, нетримання сечі.

Лікування нетяжкої хронічної артеріальної гіпертензії у вагітних

У нещодавньому дослідженні A.T. Tita et al. (2022) встановили, що вагітним із хронічною артеріальною гіпертензією (АГ) легкого ступеня (із відомим або вперше встановленим діагнозом АГ при рівні систолічного артеріального тиску [АТ] ≥140 мм рт. ст., або діастолічного АТ ≥90 мм рт. ст., або при підвищених рівнях обох цих показників принаймні два епізоди з інтервалом щонайменше 4 год у терміні <20 тиж гестації) рекомендовано антигіпертензивне лікування (Ib)  [1]. Причому раніше вважалося, що антигіпертензивна терапія показана вагітним лише за наявності у них тяжкої хронічної АГ (АТ ≥160/110 мм рт. ст.) з урахуванням фактора безпечності для плода та відсутності доведеної користі для матері.

У цьому дослідженні, яке отримало назву Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP), понад 2,4 тис. вагітних із нетяжкою хронічною АГ (АТ ≥140/90 мм рт. ст.) були випадковим чином розподілені на групи активного (початок/продовження антигіпертензивної терапії для підтримки рівня АТ <140/90 мм рт. ст.) або традиційного (антигіпертензивна терапія лише при рівні АТ ≥160/105 мм рт. ст.) лікування. Відповідно до отриманих результатів, активне лікування приводило до зниження загальної частоти несприятливих наслідків вагітності на 18%, включаючи прееклампсію з тяжким перебігом (23,3% проти 29,1%) і передчасні пологи у терміні <35 тиж за медичними показаннями (12,2% проти 16,7%), без негативних наслідків для плода.

На основі цього дослідження було зроблено висновок, що вагітним із хронічною АГ рекомендовано антигіпертензивне лікування для підтримки АТ <140/90 мм рт. ст. з огляду на покращення короткочасних та відстрочених наслідків для плода. Перевагу слід віддавати лабеталолу або ніфедипіну пролонгованої дії.

Зв’язок між гіпертензивними розладами у вагітних та виникненням серцево-­судинних захворювань у післяпологовому періоді

Незважаючи на доведений зв’язок між ­гіпертензивними розладами у вагітних (ГРВ) і розвитком серцево-­судинних захворювань (ССЗ), оптимальна стратегія післяпологового скринінгу останніх залишається незрозумілою, частково – через відсутність даних про те, яка конкретно кардіоваскулярна нозологія має найвищий профіль ризику після пологів. C.M. Ackerman-­Banks et al. (2023) мали на меті окреслити наслідки шести різних ССЗ у перші 24 міс після пологів у пацієнток із ГРВ порівняно із жінками без ГРВ [2].

Поздовжнє популяційне дослідження включало понад 120 тис. жінок, пологи яких відбулися протягом 2007-2019 років. ГРВ та CСЗ (серцева недостатність, ішемічна хвороба серця [ІХС], аритмія/зупинка серця, кардіоміопатія, цереброваскулярне захворювання/інсульт та хронічна АГ) були ідентифіковані за кодами МКХ-10. Серед досліджуваних вагітних кумулятивний ризик нових ССЗ протягом 24 міс після пологів становив 0,2% для серцевої недостатності, ІХС та аритмії/зупинки серця; 0,3% – для кардіоміопатії; 0,7% – для цереброваскулярних захворювань/інсульту і 2,1% – для АГ. Пацієнтки із ГРВ мали підвищений ризик виникнення АГ, серцевої недостатності, цереброваскулярних захворювань і кардіоміопатії протягом перших 24 міс після пологів порівняно із жінками без ГРВ. При цьому не зафіксовано зв’язку з ІХС або аритмією/зупинкою серця.

Автори дійшли висновку, що у пацієнток із ГРВ спостерігається значно вищий ризик розвитку хронічної АГ, серцевої недостатності, цереброваскулярних захворювань і кардіоміопатії протягом 24 міс після пологів. Потрібні майбутні дослідження в інших популяціях, щоб зрозуміти, як адаптувати післяпологовий скринінг ССЗ для їх профілактики, вчасного виявлення та призначення необхідного лікування.

Несприятливі результати вагітності та віддалений ризик ішемічної хвороби серця у матерів

У національному шведському когортному дослідженні вивчали зв’язок між п’ятьма основними несприятливими результатами вагітності та віддаленими ризиками ІХС у матерів [3]. Було проаналізовано дані про перші пологи понад 2 млн жінок, які народили у Швеції протягом 1973-2015 років. За основний кінцевий результат було прийнято захворюваність на ІХС протягом періоду від дати пологів до 2018 року. Для розрахунку коефіцієнтів ризику ІХС, пов’язаної з передчасними пологами, малою для гестаційного віку вагою при народженні, прееклампсією, іншими гіпертензивними розладами вагітності та гестаційним діабетом, була використана регресія Кокса з поправкою на інші несприятливі результати вагітності та фактори ризику матері.

За 53,6 млн. людино-­років спостереження ІХС діагностовано у 83 881 (3,8%) жінки. Усі п’ять несприятливих наслідків вагітності були незалежно пов’язані з підвищеним ризиком ІХС. Через 10 років після пологів скориговані коефіцієнти ризику ІХС, пов’язаної зі специфічними несприятливими наслідками вагітності, становили: 2,09 (95% довірчий інтервал [ДІ]: 1,77-2,46) для інших гіпертензивних розладів вагітності; 1,72 (95% ДІ: 1,55-1,90) – для передчасних пологів; 1,54 (95% ДІ: 1,37-1,72) – для прееклампсії; 1,30 (95% ДІ: 1,09-1,56) – для гестаційного діабету; 1,10 (95% ДІ: 1,00-1,21) – для малої для гестаційного віку ваги при народженні.

Коефіцієнти ризику залишалися значно підвищеними навіть через 30-46 років після пологів і становили: 1,47 (95% ДІ: 1,30-1,66) для інших гіпертензивних розладів вагітності; 1,40 (95% ДІ: 1,29-1,51) – для гестаційного діабету; 1,32 (95% ДІ: 1,28-1,36) – для прееклампсії; 1,23 (95% ДІ: 1,19-1,27) – для передчасних пологів і 1,16 (95% ДІ: 1,13-1,19) – для малої для гестаційного віку ваги при народженні. Ці результати лише частково (<45%) пояснювалися спільними сімейними (генетичними або екологічними) факторами. У жінок, які зазнали кількох несприятливих наслідків вагітності, відзначалося подальше підвищення ризику: у період <10 років після пологів скориговані коефіцієнти ризику, пов’язані з 1, 2 або ≥3 несприятливими наслідками вагітності, становили 1,29 (95% ДІ: 1,19-1,39), 1,80 (95% ДІ: 1,59-2,03) та 2,26 (95% ДІ: 1,89-2,70) відповідно.

Отже, у цій великій когорті жінок, які перенесли будь-який із п’яти основних несприятливих результатів вагітності, мав місце підвищений ризик ІХС упродовж 46 років після пологів. Тому пацієнток із несприятливими результатами вагітності необхідно відносити до категорії раннього профілактичного обстеження та довгострокового зниження ризику, щоб запобігти розвитку ІХС.

Одноразовий прийом азитроміцину під час вагінальних пологів знижує ризик материнської смертності та післяпологового сепсису

У рандомізованому контрольованому дослідженні A-PLUS [4], у якому оцінювалась користь від профілактичного застосування азитроміцину під час пологів, взяли участь 29 278 жінок, які планували природні пологи, із країн із низьким та середнім рівнем доходу, включаючи Бангладеш, Гватемалу, Індію, Пакистан та Замбію.

Згідно з отриманими результатами, на фоні однократного перорального прийому азитроміцину в дозі 2 г під час пологів тільки у 1,6% породіль розвинувся сепсис або були зареєстровані летальні випадки протягом 6 тиж після пологів порівняно із 2,4% жінок із групи плацебо. Також жінки, які приймали азитроміцин, були менш схильні до розвитку ендометріозу та мали менше повторних госпіталізацій та незапланованих відвідувань медичних закладів порівняно із жінками із групи плацебо. Азитроміцин не чинив значущого впливу на показники частоти мертвонародження, сепсису або смертності немовлят, які залишалися зіставними у групах азитроміцину (10,5%) та плацебо (10,3%).

Довгі менструальні циклияк маркер системного запалення

Локальне запалення суттєво впливає на фолікулогенез та овуляцію, а такі стани хронічного системного запалення, як ожиріння та синдром полікістозних яєчників, можуть порушувати ці процеси.

Нещодавнє дослідження мало на меті визначити зв’язок між системним запаленням, оціненим за рівнями С-реактивного білка, та тривалістю менструального циклу [5]. Автори вивчали тривалість менструального циклу та фолікулярної й лютеїнової фаз. Багатофакторний аналіз включав 1409 циклів у 414 жінок. У результаті не було встановлено лінійного зв’язку між рівнями С-реактивного білка та тривалістю менструального циклу. Однак порівняно з показником <1 мг/л рівень С-реактивного білка >10 мг/л був пов’язаний із більш ніж у 3 рази вищою вірогідністю довгих менструальних циклів (≥35 днів). При оцінці тривалості фолікулярної фази рівень С-реактивного білка >10 мг/л корелював як з фолікулярними фазами, які були на 1,7 дня довшими, так і з більш ніж у 2 рази вищою ймовірністю довгої фолікулярної фази.

Таким чином, зроблено висновок про існування потенційного патофізіологічного зв’язку між системним запаленням і змінами менструального циклу.

Переконаність лікарів щодо методів контрацепції як абортивних засобів

Доказові дані демонструють, що механізм дії різних методів контрацепції (включаючи екстрену контрацепцію [ЕК]) полягає у запобіганні настанню вагітності до запліднення, а не у перериванні вже наявної вагітності. Тим не менше хибні твердження щодо методів контрацепції як абортивних засобів (тобто таких, що сприяють ­експульсії імплантованої заплідненої яйцеклітини) є досить поширеними в засобах масової інформації та риториці противників використання контрацепції, що призводить до формування у суспільстві викривленого уявлення та впливає на доступ до контрацепції. Помилкові думки про те, як діють ті чи інші методи контрацепції, також мають місце й серед медичних працівників.

Із літературних джерел відомо про кілька досліджень, у яких вивчали переконання лікарів різних спеціалізацій щодо механізмів дії контрацепції або вплив цих переконань. Такий аналіз є важливим з огляду на те, що більшість лікарів надають допомогу пацієнтам репродуктивного віку й можуть впливати на їхні рішення в питаннях планування сім’ї.

L.E.T. Swan et al. [6] 2019 року було проведено опитування практикуючих лікарів Школи медицини та громадського здоров’я Університету Вісконсину різних медичних спеціальностей (n=893). У ­дослідженні оцінювали демографічні характеристики респондентів та запитували, чи діють певні методи контрацепції (таблетки, пластирі або кільця, внутрішньоматкові спіралі [ВМС], ін’єкції, імплантати та ЕК) як засоби, що викликають аборт (0 – «ні», 1 – «так»).

Слід зазначити, що релігійність опитуваних оцінювали за трьома пунктами: ідентифікація з будь-якою релігією (0 – «ні», 1 – «так»), залучення релігійних переконань у життя (від 1 — «зовсім ні» до 5 – «значний вплив») і частота відвідування релігійних зібрань (від 1 – «ніколи» до 6 – «більше одного разу на тиждень»). Автори поділили респондентів на групи відсутності релігійності або низької («0») проти високої («1») релігійності; учасників, які ідентифікували себе із якоюсь релігією/конфесією, було віднесено до категорії «високої» релігійності, якщо вони також вказували про залученість релігійних переконань у своє життя та/або часто відвідували релігійні зібрання. Двомірний аналіз із використанням попарного вилучення задокументував зв’язок між демографічними показниками медичних працівників та переконаннями щодо контрацепції. Рівень відповідей на опитування становив 67%; 95% із тих осіб, які відповіли, вказали, що надають допомогу жінкам репродуктивного віку. Виявилося, що небагато лікарів вірили, що контрацептивні імплантати (6%), ін’єкції (6%) або таблетки, пластирі чи кільця (6%) спричиняють аборт, утім 17 і 39% опитаних вважали, що ВМС та засоби ЕК відповідно спричиняють аборт. Більше лікарів зазначили, що мідьвмісна ВМС викликає аборт (17%), ніж були переконані, що гормональна ВМС діє таким чином (10%).

Помилкові уявлення про методи контрацепції були більш поширеними серед лікарів чоловіків, ніж серед жінок. Медична спеціалізація також була пов’язана з хибними переконаннями щодо абортивної дії ВМС та ЕК. Так, акушери-­гінекологи рідше, ніж інші спеціалісти (внутрішньої медицини, хірургії або невідкладної медицини), дотримувалися цих помилкових уявлень. Тим не менше 15 і 18% акушерів-­гінекологів невірно вважали, що ВМС та ЕК відповідно спричиняють аборт. Висока релігійність респондентів асоціювалася із їхнім переконанням, що ці засоби контрацепції мають абортивну дію.

Приблизно один із шести акушерів-­гінекологів і навіть більше лікарів інших спеціальностей мали хибні уявлення про ВМС та ЕК як засоби для аборту. Хоча ці переконання і були пов’язані з релігійністю, відсутність належної інформації могла бути ключовою причиною подібних помилкових уявлень. Подальші дослідження є виправданими, оскільки отримані висновки не можуть бути узагальнені для інших медичних установ. Крім того, не зрозуміло, чи впливають переконання щодо різних методів контрацепції як абортивних засобів на надання медичної допомоги або направлення пацієнтів до центрів планування сім’ї. Медичні працівники, які розуміють, що контрацепція працює, запобігаючи вагітності, а не перериваючи її, можуть краще підтримувати використання цих методів та належні стратегії, засновані на доказах.

Сучасні консервативні методи лікування нетримання сечі у жінок

Незважаючи на низьку якість доказів, що свідчать про позитивний вплив змін способу життя на нетримання сечі (НС), цей метод є недорогим і має низький ризик побічних ефектів [7]. Лікарям доцільно консультувати дану категорію пацієнток щодо належного споживання рідини, своєчасного випорожнення сечового міхура, зменшення вживання кофеїну та газованих напоїв, припинення паління, необхідності регулярної помірної фізичної активності та зменшення маси тіла у випадку надмірної ваги або ожиріння. Слід уникати надто агресивного обмеження рідини через потенційні несприятливі наслідки у вигляді головного болю, закрепу та спраги.

Оптимізоване медикаментозне лікування супутніх захворювань, особливо у жінок похилого віку, може мати зворотний вплив на транзиторне НС або купірувати хронічне НС. Вправи для зміцнення м’язів тазового дна, включаючи вправи Кегеля, є основою поведінкової терапії стресового НС. Направлення на клінічно кероване тренування м’язів тазового дна, включно з мануальним і біологічним зворотним зв’язком та інтравагінальними конусами з вантажем, може виявитися більш ефективним у випадку, коли пацієнтка відчуває складнощі з довільним скороченням м’язів тазового дна.

Стресове нетримання сечі [7]

Механічні вироби для лікування стресового НС включають вагінальні пристрої (конуси, песарії) та уретральні вставки. Ці вироби часто потребують інтравагінального введення естрогенів перед використанням; їх застосування найчастіше припиняють через недостатнє прилягання. Однак вони можуть бути ефективними у пацієнток із передбачуваними, епізодичними симптомами (наприклад, під час фізичних навантажень, вагітності), у жінок, які не підлягають хірургічному лікуванню, або у тих, які очікують на операцію. Приблизно у третини пацієнток, які використовують уретральні вставки, вірогідно виникнуть інфекції сечовивідних шляхів протягом дворічного періоду, однак задоволеність жінок даними пристроями залишається високою.

Управлінням із контролю за харчо­­вими продуктами і лікарськими засо­­бами США (FDA) не схвалено жодних препаратів для лікування стресового НС. Американська колегія лікарів (American College of Phy­sicians) не рекомендує системну фармакотерапію. Альфа-адренергічні агоністи (наприклад, псевдоефедрин, фенілефрин) раніше призначалися як додаткова терапія, оскільки вони діють на рецептори у проксимальному відділі уретри та шийці сечового міхура. Значні побічні ефекти включають прискорене серцебиття і головний біль. Поведінкова терапія значущо покращила результати порівняно з α-агоністами, тому останні більше не рекомендовані при стресовому НС. Дулоксетин має властивості α-агоніста з низьким рівнем доказовості щодо ефективності або поліпшення якості життя. Немає переконливих доказів на користь використання трициклічних антидепресантів або гормональної терапії.

Ін’єкції транс- або періуретральних наповнювачів (філерів) можуть розглядатися для лікування стресового НС, хоча існують низькоякісні докази, що свідчать про покращення результатів порівняно з відсутністю лікування. Побічні ефекти включають затримку сечовипускання, ургентні позиви, дизурію та інфікування; також часто виникає потреба у повторних ін’єкціях. Внутрішньоміхурові балони є більш ефективними, ніж відсутність терапії, і при непрямому порівнянні виявилися більш дієвими, ніж поведінкова терапія в поєднанні з нейромодуляцією. Домашня електродно-­стимулююча терапія піхви або ануса є варіантом, що покривається медичним страхуванням, у пацієнток, які не можуть самовільно скорочувати м’язи тазового дна. Урологічні хірургічні втручання при стресовому НС включають слінгові операції та уретропексію для підтримання констрикції уретри або стабілізації шийки сечового міхура й уретри. Немає єдиної думки щодо найкращого хірургічного підходу; ожиріння, цукровий діабет, вік та бажання зберегти фертильність у майбутньому не відносяться до абсолютних протипоказань до хірургічного лікування.

Імперативне нетримання сечі [7]

Антимускаринові препарати та β-адренергічні агоністи схвалені FDA у якості пероральних засобів для лікування імперативного НС. Антимускаринові препарати запобігають повторному спазму детрузора сечового міхура, але мають побічні ефекти у вигляді тахікардії, набряку, сплутаності свідомості, закрепу і нечіткості зору. Селективним антимускариновим препаратам (дарифенацин, соліфенацин) віддається перевага перед неселективними (оксибутинін, толтеродин) із метою зменшення когнітивних побічних ефектів. Антимускаринові препарати не рекомендовані у якості фармакотерапії першої лінії у літніх людей. Мірабегрон є β-адренергічним агоністом, який сприяє розслабленню детрузора сечового міхура за рахунок взаємодії з β3-адренорецепторами. Побічні ефекти застосування включають шлунково-­кишкові розлади, запаморочення, головний біль і підвищення АТ. Одночасне застосування з антимускариновими препаратами підвищує ризик затримки сечі. Інтравагінальні естрогени можуть покращити симптоми НС, але не схвалені FDA для даного показання; системні естрогени посилюють симптоми НС. Черезшкірна стимуляція великогомілкового нерва потребує щотижневих процедур протягом перших 3 міс і подальших щомісячних підтримуючих процедур. Її ефективність зіставна з антимускариновими препаратами. Внутрішньоміхурова ін’єкція онаботулінумтоксину А (ботоксу), що здійснюється за допомогою цистоскопії, схвалена FDA і призводить до в’ялого паралічу детрузора сечового міхура; дослідження показують стійке поліпшення симптомів НС та якості життя. Процедуру можна повторювати кожні 6 міс при рецидивуванні симптомів. Стимулятори крижових, статевих та парауретральних нервів можуть бути імплантовані хірургічним шляхом; від 60 до 90% пацієнток із сакральними нейромодуляторами повідомляють про покращення симптомів. Ці пристрої є високовартісними і показані тільки пацієнткам із рефрактерними симптомами через ризик хірургічних ускладнень. Дослідження E. Balk et al. (2016) показало, що онаботулінумтоксин А переважає нейро­модуляційні пристрої у зменшенні симптомів НС.

Змішане, нетримання від переповнення та функціональне нетримання сечі [7]

Лікування змішаного типу НС має бути спрямоване на купірування домінуючих симптомів. Необхідно виявити зворотні причини, що призводять до переповнення сечового міхура (наприклад, відміна препаратів, що викликають затримку сечі). Часто виникає потреба в інтермітуючій або постійній катетеризації, якщо етіологія НС є незворотною (наприклад, неврологічна дисфункція внаслідок інсульту). Поведінкова терапія, така як асистоване та своєчасне випорожнення сечового міхура, є методом лікування функціонального НС.

Література

1. Tita A.T., Szychowski J.M., Boggess K. et al. Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy. N Engl J Med 2022 May 12; 386(19):1781-1792. doi: 10.1056/NEJMoa2201295. Epub 2022 Apr 2.

2. Ackerman-­Banks C.M., Lipkind H.S., Palmsten K., Ahrens K. Association between hypertensive disorders of pregnancy and new cardiovascular diseases within 24 months postpartum. Am J Obstet Gynecol. 2023 Apr 7; S0002-9378(23)00236-3. doi: 10.1016/j.ajog.2023.04.006.

3. Crump C., Sundquist J., McLaughlin M.A. et al. Adverse pregnancy outcomes and long term risk of ischemic heart disease in mothers: national cohort and co-sibling study. BMJ. 2023 Feb 1;380: e072112. doi: 10.1136/bmj-2022-072112.

4. Tita A. T.N., Carlo W.A., McClure E.M. et al. Azithromycin to prevent sepsis or death in women planning a vaginal birth. N Engl J Med 2023; 388:1161-1170. doi: 10.1056/NEJMoa2212111.

5. Harris B.S., Steiner A.Z., Faurot K.R. et al. Systemic inflammation and menstrual cycle length in a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2023 Feb; 228(2):215.e1-215.e17. doi: 10.1016/j.ajog.2022.10.008.

6. Swan L.E.T., Cutler A. S., Lands M. et al. Physician beliefs about contraceptive methods as abortifacients. Am J Obstet Gynecol. 2023 Feb; 228(2):237-239. doi: 10.1016/j.ajog.2022.09.039.

7. Hu J.S., Fiore Pierre E. Urinary In­continence in Women: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2019; 100(6):339-348.