Тактика ведення пацієнток з лейоміомою матки^*

* Текст скорочено і адаптовано до формату журналу «Медичні аспекти здоров’я жінки».
Повна версія документа: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2023/01/2022_12_26_kn-lm.pdf

Склад мультидисциплінарної робочої групи з опрацювання клінічної настанови

вгору

Татарчук Тетяна Феофанівна – заступник директора з наукової роботи, науковий керівник відділення ендокринної гінекології державної установи «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової Національної академії медичних наук України», експерт Міністерства охорони здоров’я України, чл.-кор. Національної академії медичних наук України, д. мед. н., професор, заступник голови робочої групи з клінічних питань;

Булавенко Ольга Василівна – завідувач кафедри ­акушерства і гінекології № 2 Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, д. мед. н., професор;

Грищенко Ольга Валентинівна – завідувач кафедри акушерства та гінекології Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна, д. мед. н., професор;

Артьоменко Володимир Вікторович – професор ­кафедри акушерства і гінекології Одеського національного медичного університету, експерт Міністерства охорони здоров’я України, д. мед. н., професор;

Дубоссарська Юліанна Олександрівна – завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Дніпровського державного медичного університету, д. мед. н., професор;

Занько Олена Василівна – старший науковий співробітник відділу репродуктивного здоров’я державної наукової установи «Центр інноваційних медичних технологій Національної академії наук України», к. мед. н;

Калугіна Людмила Вадимівнапровідний – науковий співробітник відділення ендокринної гінекології ­державної установи «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені О.М. Лук’янової Національної академії медичних наук України», д. мед. н., старший науковий співробітник;

Камінський В’ячеслав Володимирович – завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології, Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, академік Національної ­академії медичних наук України, експерт Міністерства охорони здоров’я України, д. мед. н., професор;

Козаренко Тетяна Маратівна – професор кафедри радіології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, д. мед. н., професор;

Косей Наталія Василівна завідувач відділу репродуктивного здоров я Державної наукової установи «Центр інноваційних медичних технологій Національної академії наук України», д. мед. н., професор;

Педаченко Наталія Юріївна – завідувач ­кафедри ­акушерства, гінекології та ­перинатології Націо­нального університету охорони ­здоров’я України імені П.Л. Шупика, д. мед. н., професор;

Регеда Світлана Іванівна – завідувач гінекологічного відділення Державної наукової установи «Центр ­інноваційних медичних технологій Національної академії наук України», к. мед. н., старший ­науковий співробітник;

Тутченко Тетяна Миколаївна – старший науковий співробітник відділення ендокринної гіне­кології Державної установи «Інститут педіатрії, акушерства і ­гінекології імені академіка О.М. Лук’янової Національної ­академії медичних наук України», к. мед. н.

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Гуленко Оксана Іванівна – начальник відділу стандартизації медичної допомоги Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України»;

Шилкіна Олена Олександрівна – заступник начальника відділу стандартизації медичної допомоги Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України».

Електронну версію документа можна завантажити з офіційного сайту Міністерства охорони здоров’я (http://www.moz.gov.ua) та з Реєстру медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги, що розміщений на сайті Державного експертного центру МОЗ України (https://www.dec. gov.ua/mtd/home/).

Державний експертний центр МОЗ України є членом Guidelines International Network (Міжнародна мережа настанов).

Рецензенти:

Гладчук Ігор Зіновійович – завідувач кафедри ­акушерства і гінекології Одеського національного медичного університету, д. мед. н., професор;

Бойчук Алла Володимирівна – завідувач кафедри акушерства та гінекології факультету післядипломної освіти Тернопільського національного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, заслужений лікар України, д. мед. н., професор.

Перегляд клінічної настанови запланованона 2027 рік

Список скорочень

• АМК – аномальна маткова кровотеча
• ВР – відносний ризик
• ВШ – відношення шансів
• ГнРГ – гонадотропін-рилізінг-гормон
• ДІ – довірчий інтервал
• ДРТ – допоміжні репродуктивні технології
• ЕКЗ – екстракорпоральне запліднення
• ІМ – інтрамуральна [міома матки]
• КТ – комп’ютерна томографія
• МГТ – менопаузальна гормональна терапія
• ММ – міома матки
• МРТ – магнітно-резонансна томографія
• МР-ФУЗ – МРТ-керований фокусованийультразвук
• ЛМС – лейоміосаркома
• ЛНГ-ВМС – левоноргестрел-вмісна внутрішньоматкова система
• ОМА – оклюзія маткових артерій
• РКД – рандомізоване контрольоване дослідження
• СМ – субмукозна [міома матки]
• СМРП – селективні модулятори рецепторів ­прогестерону
• СМРЕ – селективні модулятори рецепторів ­естрогену
• СС – субсерозна [міома матки]
• ТМ – трансмуральна [міома матки]
• Т1-ЗЗ – Т1-зважене зображення
• УПА – уліпристалу ацетат
• ЕМА – емболізація маткових артерій
• ЯЖ – якість життя
• SOGC – Товариство акушерів-гінекологів Канади (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada)
• ACOG – Американський коледж акушерів та гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists)
• NICE – Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги (The National Institute for Health and Care Excellence
• RANZCOG – Королівський австралійський та новозеландський коледж акушерів-гінекологів (The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists)
• FIGO – Міжнародна федерація гінекології та акушерства (Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique)

Передмова робочої групи

вгору

Актуальність для України

Статистичні дані щодо захворюваності на лейоміому матки в Україні відсутні. Можна вважати, що частота лейоміоми в популяції жінок України відповідає такій у світі – зустрічається у 70-80% жінок, які досягли 50-річного віку.

Частота необґрунтованих гістеректомій при лейоміомі матки пов’язана з недостатім розумінням її ­етіопатогенезу, симптоматичності та обсягу ­наявних методів лікування.

Відповідно до НК 025: 2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем в охороні здоров’я» лейоміома матки кодується як:

D25 Лейоміома матки:

D25.0 Підслизова лейоміома матки

D25.1 Інтрамуральна лейоміома матки

D25.2 Субсерозна лейоміома матки

D25.9 Лейоміома матки, неуточнена

Методологія створення клінічної настанови

вгору

Дана клінічна настанова є адаптованою для системи охорони здоров’я України версією клінічної настанови SOGC Clinical Practice Guidelines ‘‘The management of Uterine Leiomyomas’’ (Клінічні практичні рекомендації Товариства акушерів-гінекологів Канади (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, SOGC), 2015), https://www.jogc.com/article/S1701-2163(15)30338-8/pdf, що була обрана робочою групою як приклад найкращої практики щодо надання медичної допомоги в нашій країні.

Адаптація КН передбачає внесення до незмінного тексту оригінальної настанови «Коментарів робочої групи», у яких відображено можливість виконання тих чи інших положень КН у реальних умовах віт­чизняної системи охорони здоров’я, доступність медичних втручань, наявність реєстрації в Україні лікарських засобів, що зазначені в КН, та відповідність нормативній базі щодо організації надання медичної допомоги.

Клінічна настанова «Тактика ведення пацієнток з лейоміомою матки» (КН) – це рекомендаційний документ з найкращої медичної практики, не повинна розцінюватися як стандарт медичної допомоги. Дотримання положень КН не гарантує успішної допомоги у конкретному випадку; її не можна розглядати як посібник, що включає усі необхідні методи діагностики та профілактики або виключає інші. Настанови не відміняють індивідуальної відповідальності спеціалістів з охорони здоров’я за прийняття належних рішень відповідно до обставин та стану конкретного пацієнта. Спеціаліст з охорони здоров’я також відповідає за перевірку правил та положень, застосованих до лікарських засобів та медичних виробів, чинних на момент призначення таких медичних технологій. Остаточне рішення стосовно вибору визначеної клінічної процедури або плану спостереження повинен приймати лікар з урахуванням клінічного стану пацієнта, можливостей для проведення діаг­ностики та профілактики у конкретному закладі охорони здоров’я.

Анотація

вгору

Ціль. Метою цієї настанови є надання клініцистам інформації розуміння патофізіології, поширеності та клінічного значення міоми, а також найкращі доступні докази щодо методів лікування.

Опції. Питання клінічної практики, що розглядалися при формулюванні цих рекомендацій: оцінка, медикаментозне лікування, консервативне лікування міолізу, селективна оклюзія маткової артерії та хірургічні альтернативи, включаючи міомектомію та гістеректомію.

Результати. Впровадження цієї настанови має оптимізувати процес прийняття рішень жінками та медичними працівниками при подальшому обстеженні та лікуванні міоми матки, розглядаючи процес захворювання та доступні варіанти лікування, а також зважуючи ризики та очікувані переваги.

Переваги, недоліки й/або витрати. Більшість міом безсимптомні й не потребують втручання або подальших досліджень. Для симптомної міоми, що викликає порушення менструального циклу (наприклад, сильні, нерегулярні та тривалі маткові кровотечі), залізодефіцитну анемію або поширені симптоми (наприклад, тазовий біль, відчуття здавлення внутрішніх органів, обструктивні симптоми), гістеректомія є остаточним рішенням. Однак це не найкраще рішення для жінок, які бажають зберегти фертильність і/або матку. Обране лікування має бути спрямоване на покращення якості життя та зменшення симптомів. Вартість лікування жінок із міомою матки для системи охорони здоров’я повинна інтерпретуватися в контексті вартості нелікованих захворювань та вартості постійних або повторних методів діагностики чи лікування.

Значення. Якість доказів у цьому документі оцінювалася за допомогою критеріїв, описаних у звіті Канадської групи (табл. 1).

Коментар робочої групи: Станом на 1.11.2022 року лікарський засіб із міжнародною непатентованою назвою даназол в Україні не зареєстровано. Міжнародна непатентована назва лікарського засобу адреналін – епінефрин.

Вступ

вгору

Клінічне значення міоми матки

Терміни «фіброміома», «міома», «лейоміома» є синонімами і позначають розповсюджену гінекологічну пухлину, що зустрічається у 70-80% жінок, які досягли 50-річного віку [1].

Поширеність захворювання збільшується з віком, досягаючи максимуму у 40-річних жінок. Патологогістологічний аналіз показав наявність міоми матки (ММ) у 77% видалених під час гістер­ектомії маток [3].

У багатьох жінок ММ може перебігати безсимптомно і діагностується випадково при клінічному обстеженні або візуалізації. Проте міоми можуть проявлятися клінічно, у тому числі у вигляді менструальних порушень (наприклад, тяжкі, нерегулярні й тривалі маткові кровотечі), залізодефіцитної анемії, «поширених» симптомів (наприклад, здавлювання органів малого таза – кишечника, сечового міхура – обструктивні симптоми), болю, а також проблем фертильності. Симптомні міоми значно впливають на якість життя (ЯЖ) жінок: в одному з досліджень у понад 21 000 жінок із 8 країн, у тому числі 2500 з Канади, ці симптоми мали негативний вплив на сексуальне життя (43%), праце­здатність (28%) і відносини у родині (27%) [4-6].

Міома матки на даний час – найбільш поширене показання до гістеректомії в усьому світі. Зокрема, у Канаді таке показання складає 30% від усіх гістер­ектомій, другої найбільш поширеної гінекологічної операції після кесаревого розтину [8]. Гістеректомія пов’язана зі значною захворюваністю, смертністю і є економічним тягарем для системи охорони здоров’я [9-10]. Кожна четверта канадська жінка у віці старше 45 років перенесла згадане втручання.

Підсумкове положення:

1. Міома матки часто зустрічається, виявляється у 70% жінок до 50 років; від 20 до 50% із них симптоматичні та мають значний соціальний та економічний вплив у Канаді. (II-3).

Коментар робочої групи: Проведене у США опитування 968 жінок із ММ демонструє, що жінки чекали в середньому 3,6 року, перш ніж звернутися за лікуванням ММ, і 41% консультувались у ≥2 медичних працівників. Майже третина працевлаштованих респонденток (28%) повідомили про пропуски роботи через симптоми ММ, а 24% вважали, що її симптоми заважають їхньому кар’єрному потенціалу. Жінки висловили бажання лікування, яке б не передбачало інвазивної хірургії (79%), зберегло матку (51%) та фертильність (43% респонденток віком до 40 років).

Джерело: Borah B.J., Nicholson W.K. et al., 2013.

Патофізіологія міоми матки

вгору

Міома матки – це моноклональна пухлина, що виникає з гладкоїм’язової тканини матки (тобто міометрія). Це доброякісні новоутворення, що складаються з невпорядкованих «міофібробластів», заглиблених у великій кількості позаклітинного матриксу, що становить значну частину об’єму пухлини. Ініціюючі події генезу міоми залишаються не до кінця зрозумілими.

Клітини проліферують із помірною швидкістю, а їх ріст залежить від стероїдів яєчників, естрогену та прогестерону, і тому більшість міом зменшуються після менопаузи. Біологічно потужний ­естроген естрадіол індукує вироблення PR за допомогою ER-α. PR має важливе значення для реакції ­міомної тканини на прогестерон, що виділяється яєчниками.

Прогестерон і PR є незамінними для росту пухлини, збільшення проліферації та виживання клітин, а також утворення позаклітинного матриксу. За відсутності прогестерону та PR, естро­­гену та ER-α недостатньо для росту міоми [11]. Міоми можуть бути поодинокими або множинними і можуть відрізнятися за розміром, локалізацією та перфузією. Міоми зазвичай поділяються на 3 підгрупи залежно від їх розташування: субсерозні (виступають за межі матки), інтрамуральні (всередині міометрія) та підслизові (виходять у порожнину матки).

Новіша, детальніша система класифікації була розроблена та рекомендована FIGO (рис. 1) [12]. Визнані фактори ризику розвитку міоми матки включають відсутність пологів в анамнезі, раннє менархе, збільшення частоти менструацій, дисменорею в анамнезі, сімейний анамнез міоми матки, африканське походження, ожиріння та вік (пік захворюваності – від 40 до 50 років). До клінічних станів, що підвищують ризик міоми, належать артеріальна гіпертензія та цукровий діабет [13].

Коментар робочої групи: Пояснення до рис. 1: Polyp – поліп, Adenomyosis – аденоміоз, Leiomyoma – лейоміома, Malignancy & hyperplasia – злоякісне утворення і гіперплазія, Submucous – субмукозний, Other – інші, Coagulopathy – коагулопатія, Ovulatory dysfunction – овуляторна дисфункція, Endometrial – ендометріальний, Iatrogenic – ятрогенний, Not otherwise classified – не класифікований іншим чином.

Коментар робочої групи: FIGO представила систему класифікації, що включає систему підкласифікації лейоміоми. Система, що включає третинну класифікацію ММ, класифікує субмукозну (СМ) групу та додає категоризацію для інтрамуральних (ІМ), субсерозних (СС) та трансмуральних (ТМ) міом. Для повноцінного розуміння особливостей ММ та визначення тактики ведення додають більш детальну характеристику розташування пухлини відносно відсотка залученого міометрія:

Тип 0 – вузол знаходиться в порожнині матки і має «ніжку», за допомогою якої сполучений із міо­метрієм;

Тип 1 – вузол виходить у порожнину матки і менша його частина (<50%) розташована інтра­мурально;

Тип 2 – вузол виступає в порожнину матки і більша його частина (>50%) розташована інтра­мурально;

Тип 3 – вузол контактує з ендометрієм і на 100% відсотків розташований у товщі м’язового шару матки;

Тип 4 – вузол розташований у товщі м’язового шару матки без контакту з ендометрієм;

Тип 5 – вузол виступає в бік черевної порожнини, однак більша його частина розташована у м’язовому шарі матки;

Тип 6 – вузол виступає в бік черевної порожнини і менша його частина (<50%) залучена у м’язовий шар матки;

Тип 7 – вузол виступає в бік черевної порожнини і сполучений так званою ніжкою з маткою;

Тип 8 – вузли, що мають особливе нетипове розташування, зокрема які не належать до міометрія зовсім, але залучають шийку матки, ті, які існують у товщі круглої або широкої зв’язок, не маючи безпосереднього прикріплення до матки, та інші так звані «паразитуючі» новоутворення (наприклад, цервікальна).

Тип гибрідний (наприклад: 2-5) – вузли, що контактують як з ендометрієм, так і з серозною оболонкою.

Джерело: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1016/j.ijgo.2010.11.011

Коментар робочої групи: Під час перегляду FIGO сучасної класифікації АМК були внесені корективи стосовно ММ та уточнена ультразвукова інтерпретація локалізації вузлів. Вузли міоми 3 типу, що контактують з ендометрієм, але не деформують порожнину матки, були віднесені до субмукозних міом. Було виділено гибрідний тип міом, які контактують як з ендометрієм, так і з серозною оболонкою.

Згідно з уведеним уточненням, різниця між типами 0 і 1 та між типами 6 і 7 лейоміом тепер визначається шляхом порівняння діаметра ніжки із середнім діаметром лейоміоми: типи 0 і 7 – лейоміоми з діаметром ніжки, що становить 10% або менше середнього діаметра лейоміоми, а типи 1 і 6 – із діаметром ніжки, що становить більше 10% її середнього діаметра.

Гістероскопія – стандарт для розмежування між типами 2 і 3 міом, при цьому оцінка повинна здійснюватися на найнижчому тиску рідини, що сприяє візуалізації деформації порожнини матки та ендо­метрія.

Розрізнення між лейоміомами 4 і 5 типів повинно ґрунтуватися на спостереженні за спотворенням серозної оболонки (тип 5) за допомогою ультрасонографії або МРТ.

Окремо виділено тип лейоміоми 2-5, який спотворює як зовнішній контур матки, так і внутрішній (порожнину матки).

Визнається, що існують деякі труднощі у визначенні підкласів лейоміоми у випадках наявності великих маток із множинними ММ.

Мінімальний набір даних для опису таких лейоміом:

• оцінка загального об’єму матки;
• оцінка кількості лейоміом (1, 2, 3, 4 або >4).

(якщо така візуалізація недоступна, можливо вказати оцінку розміру матки, еквівалентну «Х» тижнів вагітності).

• локалізація міоми (передня, задня стінки, ліве, праве ребро або по центру) і місце розташування у вертикальній площині: верхня половина, нижня половина або в обох;
• розміри найбільшої лейоміоми за наявності множинних вузлів;
• якщо ендометрій візуалізується, то має бути описаний зв’язок між задокументованими міомами та ендометрієм із використанням системи класифікації FIGO (типи лейоміом 0, 1, 2, 3, 2-5 класифікуються як субмукозні міоми).

Джерела: «The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions» [Int J Gynecol Obstet 143 (2018) 393-408]. Munro M.G. et al., 2019.

Клінічна картина міоми матки

вгору

Наявність міоми матки може призвести до різних клінічних проблем. Необхідність і вибір втручання повинні бути індивідуалізовані з урахуванням ­клінічної ситуації.

Найпоширенішим симптомом лейоміоми матки є АМК. В опублікованій серії міомектомій 30% жінок страждали від сильної менструальної кровотечі [14-15]. Механізм кровотечі, асоційований із міомою, невідомий.

Збільшення площі поверхні ендометрія, порушення регуляції судин та порушення ендометріального гемостазу були запропоновані як можливі пояснення [16]. Клініцистам при веденні пацієнтів із АМК слід звертатися до клінічної практики SOGC щодо лікування АМК [17].

Рідко зустрічається при міомі тазовий біль і зазвичай означає дегенерацію, перекрут або, можливо, пов’язаний аденоміоз і/або ендометріоз. Тазовий тиск, дисфункція кишечника та симптоми сечового міхура, такі як часте сечовипускання та позиви до сечовипускання, можуть бути наявними при великій міомі. Симптоми сечовипускання необхідно досліджувати перед хірургічним лікуванням міоми, щоб виключити інші можливі причини [15].

У жінок у постменопаузі з появою болю й/або кровотечі при нових або наявних міомах слід розглянути лейоміосаркому.

Міома при вагітності

вгору

Оцінки поширеності міоми під час вагітності варіюються залежно від якості ультразвукового дослідження, раси та віку досліджуваних жінок. Нещодавнє дослідження показало, що поширеність становить 18% серед афроамериканок, 8% – у білих і 10% – у латиноамериканок [20].

Традиційно вважається, що міомектомію, крім симптоматичної міоми на ніжці, не слід проводити вагітним жінкам через підвищений ризик неконтро­льованої кровотечі. Однак у ряді випадків повідомляють про хороші результати після міомектомії, виконаної під час вагітності або під час кесаревого розтину, тому її можна розглядати як варіант лікування, якщо є клінічна необхідність [33-36].

Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. 2018 Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a guideline.

Більшість доступних даних включають дослідження, що оцінюють вплив міоми на успіх лікування безпліддя, зокрема екстракорпорального запліднення (ЕКЗ). Кілька проспективних когортних досліджень вивчали вплив лейоміом на настання вагітності за допомогою ЕКЗ.

Таким чином, дослідження продемонстрували суперечливі репродуктивні результати, пов’язані з розміром міоми. Наприклад, деякі дані підтверджують думку про те, що більші лейоміоми >2,85 см [23] або >3,0 см [34] негативно впливають на репродукцію, тоді як інші дослідження показують, що лейоміоми <5 см не мають негативного впливу на репродукцію [8, 16, 18, 24, 30, 31]. Крім того, дослідження показують, що розташування та кількість не є позитивними показниками репродуктивної функції [16, 28, 30, 35, 36], але багато з цих досліджень навмисно виключали жінок, які мали підслизову лейоміому. Враховуючи суперечливі результати, не можна дати жодних конкретних рекомендацій.

Вплив міомектомії на частоту вагітностейза допомогою ДРТ

Існує кілька досліджень рівня II, які оцінюють вплив видалення міоми на частоту настання вагітності, але дуже мало таких, які використовують відповідну контрольну групу з міомою, залишеною на місці. З досліджень, у яких використовується відповідна контрольна група, остаточні переваги міомектомії на результати після ДРТ не були продемонстровані.

Занепокоєння щодо злоякісності

вгору

Лейоміосаркоми

У клінічній практиці лише виявлення пухлин малого таза у жінок із симптомами або без симптомів може викликати занепокоєння щодо злоякісності як у пацієнтів, так і у медичних працівників.

В огляді 6815 пацієнтів, які перенесли міомектомію між 1950 і 1993 роками, лише 18 (0,26%) хворих мали лейоміосаркоми. У субпопуляції жінок, у яких міома швидко зростала, поширеність була однаковою – 0,27% [37]. Виходячи з цих даних, швидке зростання міоми не є предиктором лейоміосаркоми.

Проте ріст міоми в постменопаузі або поява симптомів повинні мати більш високий рівень підозри на злоякісне новоутворення.

Невідомо, чи розвиваються лейоміосаркоми з ­лейоміоми чи виникають незалежно. Проблема полягає в тому, що лейоміоми та лейоміосаркоми неможливо надійно розрізнити клінічно або за допомогою будь-якого методу візуалізації.

Гладком’язові пухлини невизначеного злоякісного потенціалу

Морфологічно існує спектр маткових гладком’язових пухлин із традиційно чітко окресленими гістологічними критеріями і клінічними результатами, передбаченими двома варіантами – ММ і ЛМС. Однак спектр гладком’язових пухлин матки включає в себе кілька варіантів зі специфічними ознаками, які можуть вказувати на злоякісність, включаючи різні комбінації і співвідношення трьох гістологічних критеріїв (ядерна атипія, мітотичний індекс і зональний некроз).

Часто ці варіанти є діагностичними проблемами, оскільки демонструють деякі риси злоякісності, але не відповідають усім її критеріям і, отже, не можуть бути чітко інтерпретовані та класифіковані як доброякісні або злоякісні. Крім того, клінічні результати, пов’язані з деякими із цих варіантів, ще не з’ясовані. Ця невизначеність часто призводить до терапевтичних проблем, особливо коли діагноз встановлений на підставі зразків, взятих при міомектомії у жінок, які хочуть зберегти або підвищити фертильність. У 2003 році Всесвітня організація охорони здоров’я назвала ці пухлини «гладком’язовими пухлинами невизначеного злоякісного потенціалу» (smooth muscle tumours of uncertain malignant potential – STUMP) [42, 43].

Інші злоякісні новоутворення

Інші злоякісні пухлини матки, такі як рак шийки матки і рак ендометрія, також можуть бути причиною АМК; вони мають бути виключені під час проведення діагностичних процедур.

Коментар робочої групи: МРТ відіграє важливу роль перед лікуванням злоякісних утворень міометрія. Хоча МРТ включає такі методи, як дифузійно-­зважена візуалізація та динамічна МРТ із контрастним підсиленням, диференціація між міомою матки та саркомою завжди є проблематичною.

Однією із проблем у діагностиці саркоми матки є її диференціація від лейоміоми матки з дегенерацією. Хоча МРТ часто використовується для встановлення правильного діагнозу, у даний час остаточна диференціація між саркомою матки та лейоміомою матки з дегенерацією залишається складною. Однак можна видалити пухлину з підозрою на саркому.

Тобто при диференціальній діагностиці міоми матки від саркоми матки, що вимагає інтерпретації радіологом зображень МРТ, метою є не встановити остаточний діагноз саркоми матки, а не пропустити утворення, яке може бути саркомою. Отже, потрібна точна оцінка того, чи можна ідентифіковане утворення діагностувати як МР-зображення типової ММ (табл. 2).

Слід зазначити, що саркоми включають лейоміо­саркоми (ЛМС), стромальні саркоми ендометрія (LGESSs) та стромальні саркоми ендометрія високого ступеня (HGESS) і виключають карцино­саркоми. Слід звертати увагу на такі особливості:

• У T2WI встановіть інтенсивність сигналів від пухлинної маси (вузла). Чи є сигнали від пухлини у проміжних та високоінтенсивних зонах? Типова міома матки представлена у вигляді низькоінтенсивних МР-сигналів.
• У T2WI вивчіть межі пухлинної маси. Якщо межі спотворені та нечіткі, це свідчить про інфільтративне проростання на периферію, і є підозра на саркому.
• У випадку, коли пухлинна маса представляє ­високоінтенсивні сигнали в T2WI, тоді встановіть сигнали в T1WI. Геморагічний некроз у межах маси, необхідний для діагностики саркоми, відображається як слабка зона з високоінтенсивним сигналом. Однак LGESS, як правило, подається як низькоінтенсивний рівень сигналу в T1WI.
• Визначте інтенсивність контрастування (вузла). Хоча саркома демонструє сильний контрастний ефект на ранній стадії, у деяких випадках контрастний ефект виявляється недостатньо, оскільки така ділянка може інтерпретуватися як некроз.
• Чи існує в DWI рестрикція дифузії у підозрілих осередках вузла (значення видимого коефіцієнта дифузії (ADC) низькі)? Значення ADC низькі у саркоми з високою щільністю клітин. Тим не менше лише за допомогою цієї знахідки важко відрізнити ЛМС від ММ.

Підсумкове положення:

1. Наявність міоми матки може призвести до різно­манітних клінічних проблем. (III)
2. Занепокоєння щодо можливих ускладнень, пов’язаних із міомою під час вагітності, не є показанням до міомектомії, за винятком жінок, які раніше перенесли вагітність із ускладненнями, пов’язаними з цими фібромами. (III)
3. Жінкам, у яких виявлена міома під час вагітності, може знадобитися додаткове спостереження матері та плода. (II-2)

Рекомендація:

1. Жінок із безсимптомною міомою слід запевнити, що немає доказів, що би підтверджували серйозне занепокоєння щодо злоякісності, і що гістеректомія не показана. (III-D)

Оцінка

При фізикальному огляді збільшена, рухлива матка (що відповідає масі приблизно 300 г або 12 тижнів вагітності) із неправильним контуром вважається такою, що має міому.

УЗД (трансабдомінальне, трансвагінальне та контрастна соногістерографія) є найуживанішим методом через доступність, простоту використання та економічність.

Особливо корисно оцінити розміри міоми та придатків матки, якщо їх неможливо з упевненістю пальпувати окремо [44]. Контрастна сонографія із фізіологічним розчином або гелем, а також 2D- та 3D-соногістерографія є дуже точними діагностичними процедурами для виявлення уражень підслизової локалізації, із чутливістю та специфічністю 98 та 100% відповідно [45, 46]. У жінок із великою міомою діагностична візуалізація іноді демонструє гідронефроз, клінічне значення якого невідоме. Повна непрохідність сечоводу зустрічається вкрай рідко [47].

КТ має обмежену цінність у визначенні розташування міом відносно ендометрія або міометрія [48]. МРТ є найбільш точним методом оцінки придатків [49] та матки, оскільки вона також надає інформацію про розміри, розташування, кількість та васкуляризацію лейоміом, а також наявність іншої патології матки, включаючи аденоміоз та/або аденоміому [50-52].

Лікування міоми матки

вгору

Більшість ММ є безсимптомними і не потребують лікування. Проте від 20 до 50% міом симптоматичні та є причиною АМК, залізодефіцитної анемії, здавлення тазових органів та/або безпліддя [53], що може потребувати лікування.

Лікування жінок з ММ має бути індивідуалізованим на підставі симптомів, розмірів і локалізації вузлів, віку, потреб та побажань пацієнтки щодо збереження фертильності або матки, можливостей терапії та досвіду лікаря.

Симптоматичні міоми матки можна лікувати медикаментозно, малоінвазивно, хірургічно або комбінуючи ці методи (рис. 2).

Вичікувальна тактика

Проспективні дослідження показують, що 3-7% нелікованих міом матки у жінок у репродуктивному віці регресують від 6 міс до 3 років [54, 55].

У більшості жінок відбувається зменшення міоматозних вузлів і регрес симптомів у постменопаузальному періоді; тому залежно від тяжкості симптомів жінки, які наближаються до менопаузи, можуть віддати перевагу очікуванню мено­паузи до прийняття рішення про лікування. Менопаузальна гормональна терапія не протипоказана за наявності міоми і не призводить до розвитку нових вузлів, хоча і може бути пов’язана з деяким зростанням міоми, що, у свою чергу, може призводити до клінічних проявів [56, 57].

Коментар робочої групи: При плануванні лікувальної стратегії міоми важливо провести стратифікацію ризику онкологічної патології органів малого таза, що включає належне використання візуалізації, скринінг на рак шийки матки та, за потреби, забір тканин ендометрія або власне міоматозного вузла.

Джерело: Committee Opinion Number 770 Uterine morcellation for presumed leiomyomas. ACOG 2021.

Менопаузальна гормональна терапія і міома матки

Коментар робочої групи: За результатами пошуку дані літератури, що стосуються лікування міоми матки, є дуже обмеженими. Не існує керівництв, які б регламентували використання МГТ у жінок, що мають міому матки.

Природний регрес ММ у менопаузі зумовлений більш низьким рівнем циркулюючих естрогенів та прогестерону.

Багатьох клініцистів турбує вплив МГТ через повторне зростання ММ. Дослідження на цю тему залишаються безрезультатними. Кілька проспективних клінічних випробувань показали, що зростання ММ досягло максимуму протягом перших двох років МГТ, а потім знизилося після третього року.

Джерело: Templeman C. et al., 2009.

Огляд 2019 року продемонстрував значну неоднорідність досліджень, а саме дизайн дослідження, розмір вибірки та, найголовніше, схеми гормональної терапії.

Таким чином, загальна неоднорідність даних, невеликі розміри вибірки, використання «застарілих» компонентів МГТу дослідженнях обмежують узагальнення результатів та екстраполяцію їх на використану наразі терапію.Отже, проблематика застосування МГТ у жінок, які мали в анам­незі або мають зараз міому матки, дотепервивчена недостатньо.

Варто зазначити, що міома матки не є протипоказанням до вживання МГТ. Як і в разі рутинного призначення,необхідно співвідносити переваги менопаузальної гормональної терапії та можливі ризики. У випадку міоми матки,безсумнівно, переваги МГТ у плані полегшення симптомів менопаузи, профілактики ССЗ, остеопорозу, значногопокращення якості життя та інших аспектів перевищують можливі ризики росту доброякісного ­новоутворення(який, до речі, зовсім не обов’язково відбудеться).

Якщо МГТ включає прогестин, слід застосовувати меншу дозу, щоб уникнути зростання ММ. Чанг та ін. стверджують,що жінки із ММ на фоні прийому МГТ повинні проходити УЗД кожні три місяці. Якщо розмір ММ збільшується,МГТ слід припинити.

Джерело: Chang I.J. et al., 2013.

Тиболон можна використовувати для зменшення симптомів менопаузи замість МГТ, оскільки більшість дослідженьпоказали, що він не збільшує розміри ММ.

Джерело: Ang W.C. et al., 2001.

Медикаментозне лікування

До недавнього часу терапевтичний контроль ММ мав обмежену цінність через помірну ефективність лікування й/або пов’язані з ним несприятливі наслідки. Зараз з’явилися і розробляються нові методи лікування на рівні рецепторів та генів, що в кінцевому підсумку може забезпечити більш сприятливі довгострокові результати лікування [58].

Оскільки за естрогенною регуляцією рецепторів естрогену та прогестерону під час фолікулярної фази слідує прогестерон-індукований мітогенез протягом лютеїнової фази, усі гормональні методи лікування для контролю маткових кровотеч мають на меті регуляцію дії цих статевих гормонів.

Оральні контрацептиви

Відсутні докази того, що низькодозовані оральні контрацептиви викликають ріст міоматозних вузлів, і, таким чином, міома матки не є протипоказанням до їх застосування. Оральні контрацептиви ефективні в зниженні менструальних кровотеч в короткостроковій перспективі і можуть запобігти розвитку ММ [59].

Прогестагени/внутрішньоматкова системаз левоноргестрелом

Прогестагени – натуральні або синтетичні гестагени, що потенційно можуть мати подвійну дію на ріст ММ. У той час як природний гормон прогестерон збільшує синтез епідермального фактора росту, що стимулює ріст міоми, він також інгібує інсуліноподібний фактор росту 1, що може сприяти пригніченню росту [60].

Прогестагени також знижують експресію рецепторів до естрогену та прогестерону в міометрії, що може діяти в якості ще одного механізму для розвитку і росту міоми [61].

І натуральний прогестерон, і синтетичні прогестини викликають атрофію ендометрія, що зменшує менструальні крововтрати у жінок із міомами.

Агоністи гонадотропін-рилізинг-гормона

Агоністи ГнРГ доступні у вигляді назального спрею, підшкірних ін’єкцій та ін’єкцій із повільним вивільненням. Загалом, можна очікувати, що міома зменшиться на 50% від початкового об’єму протягом 3 міс терапії. Однак лікування агоністами ГнРГ обмежується інтервалом від 3 до 6 міс, після чого відновлення міоми зазвичай відбувається протягом 12 тижнів. Тривале застосування агоністів ГнРГ з add-back терапією естрогеном потребує дослідження. Однак є докази того, що add-back терапія з прогестином негативно впливає на ефективність агоністів ГнРГ щодо розмірів міоми [65, 66].

Агоністи ГнРГ корисні перед операцією для зменшення розмірів міоми та зменшення тяжкості анемії, пов’язаної з матковою кровотечею [47, 67].

Коментар робочої групи: Для короткочасної терапії (як етап підготовки до більш остаточного лікування) агоністи ГнРГ із додатковою гормональною терапією або без неї рекомендовані для лікування аномальних маткових кровотеч, пов’язаних із лейоміомою (AUB-L).

Джерело: Management of Symptomatic Uterine Leiomyomas: ACOG Practice Bulletin, Number 228, 2021.

Використання агоністів ГнРГ зазвичай обмежується 6 міс без add-back терапії та 12 міс з add-back терапією. (https://www.obgproject.com/2021/06/27/managing-fibroids-medical-and-surgical-options)

Антагоністи гонадотропін-рилізинг-гормона

Тоді як агоністи ГнРГ впливають на гіпоталамо­гіпофізарну регуляцію статевої системи, викликаючи десенсибілизацию рецепторів ГнРГ та блокуючи стероїд-продукуючу функцію яєчників, антагоністи ГнРГ працюють за класичним механізмом конкурентного блокування. Основна перевага використання антагоністів ГнРГ – відсутність первинного піку, властивого агоністам ГнРГ: ефекту стимуляції і понадфізіологічних рівнів фолікулостимулюючого, лютеїнізуючого гормонів та естрадіолу (синдром «спалаху»), а отже, більш швидкий початок дії і менший період лікування [68, 69].

Однак на сьогодні використання антагоністів ГнРГ у лікуванні міоми потребує подальших досліджень.

Коментар робочої групи: Станом на 1.11.2022 року лікарські засоби групиантагоністів ГнРГ в інструкціях для їх медичногозастосування не мають показань для лікуваннялейоміоми матки.

Андрогени (даназол)

Даназол – похідне 17α-етинілтестостерону. Конкурує у зв’язуванні рецепторів із природними андрогенами, прогестероном, глюкокортикоїдами і діє на різних рівнях гіпоталамо-гіпофізарно-­яєчникової осі регуляції стану матки. Крім своїх андрогенних ефектів він також знижує рівень естро­­гену, пригнічуючи секрецію гонадотропіну на рівні гіпоталамуса, і пригнічує стероїдогенез яєчників [70]. Даназол викликає зниження об’єму ММ на 20-25% [71].

Хоча використання даназолу для зменшення розмірів ММ було описано в когортних дослідженнях, систематичний огляд не виявив будь-яких рандомізованих досліджень, які б порівнювали його ефективність із плацебо або іншими препаратами [72].

Довгострокова відповідь на даназол незначна, його застосування може бути доцільним для зменшення розмірів ММ у разі АМК [71].

Інгібітори ароматази (летрозол)

Інгібітори ароматази – клас лікарських препаратів, які використовуються для зниження концентрації естрогенів у крові та підвищення рівня власного тестостерону і гонадотропних гормонів. Інгібітори ароматази можуть використовуватися для блокування активності ароматази та росту ММ [73]. Летрозол, інгібітор ароматази, пригнічує перетворення андрогенів на естрогени. У систематичному огляді за участю 70 пацієнток, що порівнює застосування летрозолу з агоністами ГнРГ, значно менша кількість жінок повідомили про припливи у групі летрозолу, ніж у групі агоністів ГнРГ (0/33 проти 26/27, р<0,05). Використання летрозолу зменшувало об’єм міоми на 46%, агоніста ГнРГ – на 32% після 12 тижнів лікування, хоча ці результати не були статистично значущими. Автори дійшли висновку, що на даний час недостатньо доказів, щоб рекомендувати використання інгібіторів ароматази в лікуванні жінок із ММ [74].

Коментар робочої групи: Станом на 1.11.2022 року в інструкціях для медичного застосування лікарських засобів із групи інгібіторів ароматази не зазначено показання для лікування міоми матки.

Модулятори рецепторів естрогенів(фульвестрант)

Антагоніст рецепторів естрогену фульвестрант сприяє супресії та деградації рецепторів естрогенів.75 Проте, фульвестрант не був настільки ж ефективним, як агоніст ГнРГ гозерелін в зменшенні ММ і об’єму міоми і індукуванні аменореї [76].

Коментар робочої групи: Станом на 1.11.2022 року лікарський засіб із міжнародною непатентованою назвою фульвестрант в Україні не зареєстровано.

Селективні модулятори рецепторів естрогенів

СМРЕ є нестероїдними препаратами, які зв’язуються з рецепторами естрогенів і можуть діяти як агоністи або антагоністи, спричиняючи тканинно-­специфічні ефекти. Вони, як правило, використовуються для лікування і профілактики рецидивів естрогенпозитивного раку молочної залози. Тамоксифен проявляє властивості агоніста відносно матки, але найбільш вивченим СМРЕ для лікування ММ є ралоксифен [77, 78].

З огляду на суперечливі і обмежені дані щодо використання ралоксифену у вигляді монотерапії важко встановити його справжню ефективність у лікуванні міоми матки, хоча він може бути корисним доповненням до агоністів ГнРГ у стимулюванні регресу міоми.

Коментар робочої групи: Станом на 1.11.2022 року лікарський засіб із міжнародною непатентованою назвою ралоксифен в Україні не зареєстровано.

Селективні модулятори рецепторів прогестерону

Порівняно з міометрієм ММ гіперекспресує рецептори естрогенів та прогестерону [79], створюючи синергічний взаємозв’язок між ними [80].

Було показано, що міоми ростуть в основному протягом секреторної фази менструального циклу, [81, 82] і екзогенний прогестерон збільшує мітотичну активність ММ [83].

У рандомізованому дослідженні аналогів ГнРГ із терапією прикриття прогестинами у порівнянні з терапією прикриття прогестинами і естрогенами було виявлено, що в більшості випадків додавання одного прогестину (але не прогестин + естроген) нівелює ефект аналога ГнРГ щодо зменшення об’єму ММ [84].

Отже, прогестерон сприяє росту міоми, і ці спостереження стимулювали дослідження ефективності антагоністів прогестерону та/або селективних модуляторів рецепторів прогестерону (СМРП).

СМРП є лігандами рецепторів прогестерону та можуть здійснювати агоністичну, антагоністичну, часткову або змішану дію на прогестеронові рецептори у тканинах-мішенях [85].

Тоді як міфепристон має майже «чисті» антагоністичні властивості, інші СМРП, такі як уліпристалу ацетат (УПА), демонструють змішані властивості агоніста й антагоніста. Хоча точні механізми цього нового класу ліків, як і раніше, вивчаються, кілька досліджень оцінювали їх ефективність щодо зменшення міоми і контролю симптомів менструальної кровотечі. У даний час проводиться вивчення кількох інших СМРП.

Міфепристон

Міфепристон (RU-486) є СМРП, який має майже «чисті» антагоністичні ефекти і може безпосередньо інгібувати дію прогестерону в міометрії і міомі. Хоча точний механізм зменшення розміру міоми неясний, метааналіз 11 рандомізованих досліджень за участю 780 жінок у репродуктивному віці із симптомами ММ (2013) свідчить, що міфепристон значно знижує об’єм ММ і полегшує асоційовані з нею симптоми. Автори рекомендують прийом у дозі 2,5 мг/добу протягом від 3 до 6 міс у якості оптимального лікування.

Існує недостатньо доказів, що лікування міфепристоном призводить до розвитку атипової гіпер­плазії ендометрія [86].

Коментар робочої групи: Лікарський засіб із міжнародною непатентованою назвою міфепристон в інструкції для медичного застосування лікарського засобу не має показань для лікування міоми матки.

Уліпристалу ацетат

УПА є СМРП, який також демонструє антипроліферативну дію на клітини ММ [87].

Одне РКД, у якому досліджували ефективність УПА порівняно із плацебо дохірургічного лікування симптоматичної міоми, показало зменшення об’єму міоми з 13 тижнів на 21,2 і 12,3% при використанні дози 5 і 10 мг УПА відповідно, натомість як у групі плацебо спостерігали середнє зростання об’єму міоми на 3% (р<0,01) [88].

Пацієнтки також відзначили значне зменшення симптомів маткової кровотечі. У паралельному РКД УПА був не менш ефективним, ніж лейпроліду ацетат у контролі АМК: 90% для групи 5 мг і 98% для групи 10 мг порівняно з 89% у групі лейпроліду ацетату. Медіана часу до аменореї була 7 днів, 5 днів і 21 день для 5 мг, 10 мг і плацебо відповідно (р<0,001 для 10 мг порівняно з плацебо). Проте, з точки зору об’єму матки, зниження на 47% у групі лейпроліду ацетату було більш вираженим, ніж зменшення на 20% у групі 5 мг і на 22% у групі 10 мг УПА.

Ніяких відмінностей у рівні гемоглобіну в кінці періоду лікування не спостерігалося. Вазомоторні симптоми: 11% – у групі 5 мг, 10% – у групі 10 мг УПА проти 40% у групі лейпроліду ацетату (р<0,001) [89].

При використанні препаратів класу СМРП були відзначені СМРП-асоційовані зміни ендометрія, які були доброякісними і повністю зворотними [89].

Ці зміни можуть бути інтерпретовані патоморфологом як гіперплазія ендометрія, якщо фахівець не був повідомлений, що пацієнтка застосовувала УПА. Важливо, щоб патоморфологи при вивченні зразків володіли повною інформацією про застосування пацієнткою УПА.

У нещодавньому дослідженні вивчали ефективність і безпеку УПА для довгострокового лікування симптоматичних міом матки за допомогою повторних переривчастих 3-місячних курсів УПА (10 мг щодня) із подальшим рандомізованим подвійним сліпим 10-денним курсом норетиндрону ацетату 10 мг щодня або плацебо. Дослідження показало, що норетиндрону ацетат не впливає на об’єм міоми або гістологію ендометрія, і повторні 3-місячні курси УПА дозволили ефективно й безпечно контролювати кровотечу та скоротити розміри вузлів у пацієнток із симптоматичною міомою [90].

Зменшення об’єму міоми в більшості пацієнток, які отримують УПА, триває протягом 6 міс після закінчення лікування [88].

Підсумкове положення

1. Ефективні медикаментозні методи лікування жінок з аномальними матковими кровотечами, пов’язаними з міомою матки, включають внутрішньоматкову систему з левоноргестрелом (I), аналоги ГнРГ (I), селективні модулятори рецепторів прогестерону (I), оральні контрацептиви (II-2), прогестини (II-2) і даназол (II-2).
2. Ефективні медичні методи лікування жінок із симптомами, пов’язаними з міомою, включають селективні модулятори рецепторів прогестерону та аналоги ГнРГ (I).

Рекомендація:

1. Лікування жінок із міомою матки має бути індивідуальним, виходячи із симптоматики, розміру та локалізації міоми, віку, потреби та бажання пацієнтки зберегти фертильність або матку, наявності терапії та досвіду лікаря (III-B).

Хірургічне лікування

вгору

Гістеректомія

У жінок, які завершили репродуктивні плани, гістеректомія показана як рішення для симптоматичних лейоміом. Єдиним показанням до гістеректомії у жінки з абсолютно безсимптомною міомою є збільшення міоми після менопаузи без МГТ, що викликає занепокоєння щодо лейоміосаркоми, хоча вона залишається дуже рідкісною [91, 92]. Жінок із безсимптомною міомою слід запевнити, що немає доказів, які б підтверджували занепокоєння щодо злоякісності, і тому гістеректомія не показана.

Гістеректомію не потрібно рекомендувати як профілактику збільшення операційної захворюваності, пов’язаної з майбутнім зростанням [93].

Тип гістеректомії

Вибір і тип гістеректомії, незалежно від того, виконується вона абдомінальним, лапароскопічним чи вагінальним шляхом, мають ґрунтуватися на підготовці, досвіді та зручності для хірурга, а також на рекомендаціях із клінічної практики [93]. Слід використовувати найменш інвазивний підхід.

Переваги абдомінальної супрацервікальної або тотальної гістеректомії сумнівні, оскільки рандомізовані дослідження продемонстрували відсутність відмінностей у результатах статевої та сечовидільної функції у жінок, які отримували дві процедури.

Проте може бути менше крововтрати та ускладнень, пов’язаних із супрацервікальною гістеректомією [94-96].

Підсумкове положення

1. Гістеректомія є найбільш ефективним методом лікування симптоматичної міоми матки. (III)

Міомектомія

Міомектомія є альтернативою гістеректомії у жінок, які бажають зберегти матку, незалежно від їхнього бажання фертильності. Видалення міоми слід розглянути, якщо вважається, що вона пов’язана з тяжкою менструальною кровотечею, тазовим болем і/або симптомами тиснення, а в деяких випадках – із проблемами репродукції [19].

Незважаючи на те що міомектомія дозволяє зберегти матку, існує більший ризик крововтрати та більшої тривалості операції при міомектомії, ніж при гістеректомії, хоча ризик ушкодження сечоводу може бути знижений при міомектомії.

Частота рецидивів міоми становить 15%, і 10% жінок, які перенесли міомектомію, зрештою потребують гістеректомії протягом 5-10 років [97]. Ризик рецидиву пов’язаний із віком, кількістю міом перед операцією, розміром матки, супутнім захворюванням і пологами після міомектомії [98].

Через п’ять років після лапароскопічної міо­мектомії кумулятивна ймовірність рецидиву (нової або невидаленої міоми) у жінок, які згодом народжували, становила 42%. У тих, хто не народжував, ймовірність рецидиву становила 55% [99].

Жінок слід проконсультувати щодо ризиків необхідності гістеректомії під час планової міомектомії. Це буде залежати від інтраопераційних результатів і перебігу операції. Гістеректомія залишається методом вибору для переважної більшості жінок, яким необхідне хірургічне рішення [93].

Хірургічне планування

Міомектомію можна виконувати відповідно до кількості, розмірів та розташування міом за допомогою лапаротомії, міні-лапаротомії, лапароскопії, гістероскопії або їх комбінації [100]. Планування ­хірургічного втручання має ґрунтуватися на точному відображенні розташування, розмірів та кількості міом із передопераційною візуалізацією. Особливо важливо визначити наявність і розміри підслизового компонента міоми, оскільки це може вплинути на підхід.

Підсумкове положення

1. Міомектомія є варіантом для жінок, які бажають зберегти матку або покращити фертильність, але несе ризик потреби подальшого втручання. (II-2)

Гістероскопічна міомектомія

Практичне керівництво AAGL із діагностики та лікування субмукозних лейоміом було опубліковано в 2012 році [101].

Гістероскопічна міомектомія продемонструвала ефективність щодо лікування АМК у 5 серіях випадків за участю 1422 жінок.

Частота невдач коливалася від 14,5 до 30% через 3-4 роки спостереження [102]. Її слід розглядати як консервативну хірургічну терапію першої лінії для лікування симптоматичної внутрішньопорожнинної міоми. Загалом, підслизові міоми (0, 1 і 2 типу) діаметром до 4-5 см можуть бути видалені гістероскопічно досвідченими хірургами. Міоми 2 типу, швидше за все, потребують дво­етапної процедури, на відміну від 0 і 1 типів, через ризик надмірного всмоктування рідини та перфорації матки, тому слід бути обережними, особливо з тими пацієнтами, у яких товщина міометрія між міомою та серозною оболонкою матки <5 мм [103, 104].

Коментар робочої групи: Для оцінки ступеня складності виконання гістероскопії при застосуванні ­хірургічного лікування субмукозної міоми запропонована класифікація STEPW (табл. 2, 3) (Size, Topography, Extension of the base in relation to the uterine wall, and Penetration into the myometrium – розмір, топографія, розташування основи по відношенню до стінки матки та проникнення в міо­метрій):

Розмір: найбільший діаметр, знайдений за допомогою будь-якого з методів візуалізації. Коли розмір міоми ≤2 см, дається оцінка 0 балів; якщо це 2,1-5 cм – оцінка 1 бал, і якщо розмір >5 см – вузол оцінюється у 2 бали.

Топографія: визначається як третина порожнини матки, де розташована міома. Якщо вона знаходиться в нижній третині – оцінка 0 балів, якщо у середній третині – 1 бал, якщо у верхній третині – 2 бали.

Поширеність основи міоми: коли міома поширюється на одну третину стінки або менше, дається оцінка 0 балів;коли основа вузла займає від однієї до двох третин стінки – 1; коли поширюється більш ніж на дві третини стінки – 2.

Проникнення в міометрій: коли міома знаходиться повністю всередині порожнини матки – їй дається оцінка0 балів; якщо вона має більшу частину в порожнині матки – 1 бал; і коли вона має свою більшу частинув міометрії – 2 бали.

Залучення бокової стінки: коли міома знаходиться на боковій стінці – додається 1 бал (додатковий)незалежно від інших даних.

Джерело: Lasmar R.B. et al., 2011.

Міомектомія плюс абляція ендометрія

Якщо основним симптомом є АМК, слід розглянути супутню абляцію ендометрія під час транс­цервікальної резекції міоми, коли збереження фертильності не є бажаним. Когортне дослідження показало більш високий рівень успіху в контролі кровотечі, коли абляцію додавали до міомектомії [105].

При виборі пацієнток для трансцервікальної резекції міоми важливо враховувати інші фактори, які підвищують ризик необхідності подальшого хірургічного втручання. Жінки, у яких міомектомія буде проведена без залишкових міом, мають низький ризик потреби в подальшому лікуванні.

Прогностичними факторами підвищеного ризику додаткового лікування є наявність множинних міом, великих інтрамуральних або субсерозних міом, аденоміоз та молодий вік на момент лікування [106-108].

Перфорація матки може статися при зондуванні матки, її розширенні або використанні рез­ектоскопа. Передопераційне застосування ламінарії або мізопростолу зменшує зусилля, необхідне для розширення шийки матки, і знижує ризик перфорації.

Якщо перфорація відбувається через ­механічні ­інструменти і немає підозри на травму внутрішніх органів, пацієнтку можна спостерігати. Лапароскопію слід розглянути, якщо є великий дефект або сильна кровотеча. Якщо перфорація відбувається через активований електрод, доки не буде доведено інше, слід припустити вісцеральну або судинну травму, і рекомендовано проведення лапароскопії або лапаротомії [109, 110].

Ще одним потенційним ризиком є надмірне поглинання рідини. Практичне керівництво AAGL щодо лікування гістероскопічних середовищ було опубліковано в 2013 році [111].

Використання найнижчого тиску, необхідного для хорошої візуалізації, і ретельний вибір найбезпечнішого середовища зменшить ризики та наслідки надмірного всмоктування рідини [110].

Були задокументовані опіки вульви, піхви та шийки матки від випадкових електричних струмів під час резектоскопічних процедур [112-114].

Лапароскопічна міомектомія

Переваги лапароскопічного підходу добре відомі, і було визнано, що вони перевершують лапаротомну міомектомію з точки зору меншої крововтрати, зменшення післяопераційного болю, меншої кількості загальних ускладнень, швидшого відновлення та значної косметичної переваги [115-118].

Однак лапароскопічна міомектомія зазвичай потребує більше часу для виконання і додаткової підготовки, хірургічного досвіду та спеціалізованого обладнання. Розмір або кількість міом, які можна видалити за допомогою лапароскопії, здається, обмежені лише досвідом і технікою хірурга [119]. Багатошарове ушивання може бути складним завданням, як і ідентифікація та висічення менших міом.

Лапароскопічне видалення більших міом у складніших місцях, наприклад у нижньому сегменті або перешийку, може представляти більший ризик ускладнень, таких як кровотеча; у цих випадках відкритий підхід може бути кращим. Слід також звернути увагу на тривалий час операції, необхідний при лапароскопічному доступі, якщо наявні дуже великі (>10 см) або множинні лейоміоми; у цих випадках міомектомія шляхом лапаротомії може бути більш доцільною.

Пошкодження можуть виникнути при лапароскопічному доступі, і їх виникнення слід звести до мінімуму, дотримуючись правильних хірургічних принципів і рекомендацій в керівництві з клінічної практики SOGC щодо лапароскопічного доступу [120]. Проспективне дослідження повідомило, що короткочасна захворюваність після лапароскопічної міомектомії була подібна до такої після лапароскопічної гістеректомії [121].

Цілісність і розрив рубця матки після лапароскопічної міомектомії не були повністю оцінені. Розрив матки під час наступної вагітності видається рідкісною подією, і його ймовірність не повинна систематично перешкоджати дослідженню вагінальних пологів [122-124]. Однак через відносно низьку якість наявних доказів у всіх випадках слід проводити ретельне спостереження.

Повідомляється, що розрив матки під час вагітності після міомектомії, можливо, пов’язаний з відсутністю багатошарового закриття у випадках глибокої інтрамуральної лейоміоми або з надмірним використанням електрохірургічної енергії [125, 126].

Деякі непрямі докази, засновані на МРТ-оцінці відновлення міометрія після кесаревого розтину, свідчать про те, що період очікування в 6 міс між міомектомією та наступною вагітністю дозволить забезпечити оптимальне відновлення тканин міо­метрія [127].

Метааналіз 6 рандомізованих контрольованих досліджень, проведених із 1996 по 2007 рік, зробив висновок, що частота серйозних ускладнень, частота вагітності та результатів, а також рецидиви міоми при лапароскопічній та лапаротомній міомектомії були порівнянними [115]. Два РКД із вивчення лапароскопічної та лапаротомної міомектомії повідомили про частоту 54% вагітності при лапароскопії [45] і 57% при лапаротомії відповідно [128, 129].

Коментар робочої групи: Проспективне дослідження показало, що короткострокові наслідки лапароскопічної міомектомії аналогічні таким при лапароскопічній гістеректомії.

У довгостроковій перспективі спроможність рубців на матці та ризик їх розриву після лапароскопічної міомектомії повністю не вивчені. Розрив матки під час наступної вагітності є рідкісною подією, і його ймовірність не повинна перешкоджати проведенню вагінальних пологів.

Однак через відносно низьку якість наявних доказів необхідно мінімізувати ризики в усіх випадках. Розрив матки під час вагітності після міомектомії, як повідомлялося, можливо, пов’язаний із неякісним ушиванням декількох шарів у разі глибокої інтрамуральної ММ або з використанням надмірного електрохірургічного втручання.

Джерело: Vilos G.A. et al., 2021.

Міні-лапаротомія

Міні-лапаротомія, яка використовується як альтернатива лапароскопії, має передбачувану перевагу — легше накладати шви на міометрій, забезпечуючи менш інвазивний підхід, ніж звичайна лапаротомія. Рандомізоване дослідження лапароскопічної та міні-лапаротомної міомектомії показало нижче зниження гемоглобіну, зменшення післяопераційної непрохідності кишечника та болю, а також коротший термін госпіталізації у групі лапароскопії [117].

Міні-лапаротомія також може використовуватися в міні-лапаротомії за допомогою лапароскопії. В одному дослідженні 51 жінка була рандомізована для відкритої міомектомії, міні-лапаротомії або міні-лапаротомії з лапароскопічною допомогою. Останні два підходи були пов’язані зі зменшенням післяопераційного болю та меншою втратою крові при лапаротомії, ніж при міомектомії [100].

В іншому проспективному дослідженні за участю 116 пацієнток було виявлено коротший розріз матки під час лапароскопічної міомектомії, але оцінена крововтрата була більшою.

Ускладнення та післяопераційне повернення до нормальної діяльності були порівнянними між групами [130].

Роботизована лапароскопія

Роботизована гінекологічна хірургія зросла в геометричній прогресії за останнє десятиліття. До 9,5% гістеректомій було виконано за допомогою робота в ретроспективній когорті США із 264 758 випадків [131].

Проте в одному дослідженні роботизована міом­ектомія була пов’язана з більшою втратою крові, ніж стандартна лапароскопічна міомектомія [132]. Це, поряд з іншими добре розробленими дослідженнями, які постійно показують більш тривалий час операції [133], спонукало AAGL заявити, що наразі роботизована хірургія не має істотних переваг при доброякісних гінекологічних операціях і є дорожчою, ніж звичайна лапароскопічна хірургія [134].

Морцеляція міоматозних вузлів або матки

Оскільки для лапароскопічної гістеректомії та міом­ектомії часто потрібна морцеляція зразка, можуть виникнути ускладнення, пов’язані з цим етапом, включаючи судинну або вісцеральну травму із застосуванням механічного обертового леза [135]. Крім того, морцеляція може призвести до дисемінації частинок ММ, що призводить до формування паразитарних ММ (лейоміоматоз) або розповсюдження ЛМС [136-144].

Наявні на даний час дані свідчать про те, що кожна 400-та жінка, яка перенесла операцію із приводу міоми, ризикує захворіти на ЛМС [39]. За даними Американського онкологічного товариства, п’ятирічна виживаність при ЛМС становить 60% для I стадії, 35% – для II стадії, 22% – для III стадії та 15% – для IV стадії [145].

У кількох дослідженнях повідомлялося про збільшення частоти рецидивів та зниження виживаності після морцеляції саркоми матки, що свідчить про те, що морцеляція призводить до прогресування захворювання. У випадках міомектомії початкові етапи процедури, включаючи розтин матки, маніпуляції з міомою та її енуклеацію, ймовірно, призведуть до поширення та прогресування хвороби ще до видалення міоми будь-яким методом морцеляції.

Ці висновки наголошують на необхідності ретельної передопераційної оцінки пацієнток та розгляду можливості використання закритих методів морцеляції, якщо це можливо. Для лапароскопічної морцеляції втрату частинок міоми можна мінімізувати, помістивши зразок у пакет та використовуючи механічний морцелятор всередині пакета. Однак використання пакету може обмежити візуалізацію і не є достатньо вивченим. Для більших зразків може бути виконана міні-лапаротомія з використанням самовтримуючого ретрактора або без нього, а зразок механічно подрібнено лезом скальпеля всередині пакета. Якщо зразок видаляється вагінально і потребує морцеляції, також можна використовувати пакет, щоб огородити його та мінімізувати втрату тканини.

З огляду на стурбованість щодо морцеляції непередбачених ЛМС, FDA видала попередження про лапароскопічну енергетичну морцеляцію у квітні 2014 р. Це спонукало Міністерство охорони здоров’я Канади (травень 2014 р.) надати наступні рекомендації медичним працівникам, які лікують жінок із міомою матки [146]:

• Визначайте поширеність непередбачуваної саркоми матки у пацієнток, які розглядаються для видалення матки або міомектомії для лікування міоми матки.
• Розгляньте альтернативні варіанти лікування жінок із симптомною міомою матки та перегляньте ці варіанти з кожною пацієнткою. Крім лапароскопічного підходу існують альтернативні хірургічні процедури, які не вимагають електричної морцеляції та можливого поширення тканини у черевній порожнині. Також деякі ­хірурги та центри можуть рекомендувати закриту морцеляцію у пакеті як спосіб зменшити ризик ненавмисного поширення тканин матки.
• Пам’ятайте та інформуйте пацієнток, що лапароскопічна електрична морцеляція непередбаченої саркоми матки під час гістеректомії або міомектомії може поширити захворювання та негативно вплинути на прогноз.

Численні спільноти відповіли на попередження FDA дуже ретельними оглядами та обговоренням цього питання (табл. 4) [147-150].

Коментар робочої групи: Американський коледж акушерів і гінекологів надає наступні рекомендації та висновкищодо морцеляції матки (ручної або енергетичної):

• Перш ніж розглянути питання щодо морцеляції матки, жінці слід провести обстеження, щоб визначити, чи є у неїпідвищений ризик злоякісної пухлини тіла матки.
• Передопераційна оцінка включає стратифікацію ризику та належне використання візуалізації, скринінг на ракшийки матки та забір тканин ендометрія для виявлення злоякісних новоутворень; хоча ЛМС неможливо достовірновизначити до операції.
• Пацієнтку слід поінформувати про можливий ризик дисемінації прихованої злоякісної пухлини матки шляхомвідкритої морцеляції, а також про ризик розповсюдження доброякісної тканини матки.
• Хоча абдомінальна гістеректомія або міомектомія може зменшити ймовірність поширення ракових клітин у жінок із недіагностованою ЛМС, це пов’язано зі збільшенням захворюваності порівняно з малоінвазивними підходами. Ці фактори слід враховувати та зважувати їх у порівнянні з ризиком виявлення ЛМС під час операції із приводу передбачуваних міом, а також пов’язаної із цим захворюваності та потенційної смертності.
• На підставі звіту Агентства з досліджень та якості охорони здоров’я (AHRQ) за 2017 рік, який використовував найбільший і найповніший набір даних та суворі аналітичні методи для визначення оцінок поширеності ЛМС,пацієнткам може бути повідомлено, що ризик несподіваного виявлення ЛМС може варіювати від 1 на 770хірургічних втручань до менш ніж 1 на 10 000 операцій із приводу передбачуваних симптоматичних ММ.
• Акушер-гінеколог та пацієнтка повинні брати участь у прийнятті спільних рішень, включаючи інформовану згоду,пояснення ризиків і переваг кожного підходу до операції щодо передбачуваних ЛМС, ризики й перевагиморцеляції та її альтернативи.

Джерело: Committee Opinion Number 770 Uterine morcellation for presumed leiomyomas. ACOG, 2021.

Рекомендації:

1. У жінок, які не бажають зберегти фертильність і/або матку і яких проконсультували щодо альтернатив та ризиків, гістеректомія за допомогою найменш ­інвазивного підходу може бути запропонована як остаточне лікування симптоматичної міоми матки та пов’язана з високим рівнем задоволеності. (II-2A)
2. Гістероскопічну міомектомію слід розглядати як консервативну хірургічну терапію першої лінії для лікування симптоматичної внутрішньопорожнинної міоми. (II-3A)
3. Хірургічне планування міомектомії має ґрунтуватися на картуванні розташування, розміру та кількості міом за допомогою відповідної візуалізації. (III-A)
4. Коли для видалення зразка необхідна мор­целяція, пацієнтку слід проінформувати про можливі ризики та ускладнення, включаючи той факт, що в рідкісних випадках фіброміома(и) може містити неочікуване злоякісне новоутворення і що лапароскопічна мор­целяція може поширювати рак, потенційно погіршуючи їх прогноз. (III-B)

Передопераційна оцінка та допоміжні засоби

вгору

Перш ніж приступити до операції із приводу міоми, відповідна оцінка та підготовка пацієнтки, включаючи корекцію анемії та зменшення міоми й об’єму матки, мають першорядне значення, оскільки перед­операційна анемія та розмір матки можуть мати значний вплив на результати хірургічного втручання. Нещодавнє велике дослідження повідомило, що перед­операційна анемія, навіть легкого ступеня, незалежно пов’язана з підвищеним ризиком 30-денної захворюваності та смертності у пацієнтів, які перенесли серйозні некардіологічні операції [151].

Для передопераційного лікування безпечними та ефективними були різноманітні фармакологічні засоби. Препарати заліза слід призначати за наявності анемії разом із передопераційними допоміжними ­засобами для корекції анемії.

Агоністи гонадотропін-рилізинг-гормона

Кохранівський огляд продемонстрував покращення рівня передопераційного гемоглобіну та гематокриту при застосуванні агоніста ГнРГ порівняно із плацебо або відсутністю лікування, а також зменшення об’єму матки та міоми [152]. Порівняно з відсутністю лікування до гістеректомії, агоністи ГнРГ зменшують інтраопераційну кровотечу та час операції, збільшують післяопераційний гемоглобін і рівень гематокриту, зменшують післяопераційні ускладнення та тривалість перебування в стаціонарі.

Вони також збільшують частку гістеректомій, що виконуються вагінально, а не абдомінально, і зменшують частку вертикальних розрізів порівняно з відсутністю лікування [152].

У систематичному огляді та метааналізі 2001 року, коли агоністи ГнРГ застосовувалися до міомектомії, інтраопераційна кровотеча та частота вертикальних розрізів також зменшувалися, тоді як післяопераційний гемоглобін дещо збільшувався.

Однак у пацієнток, які отримували агоністи ГнРГ, була більша ймовірність рецидиву міоми через 6 міс після міомектомії порівняно з відсутністю лікування. Не було виявлено відмінностей у частоті післяопераційних ускладнень. Не було помічено відмінностей у частоті переливання крові для будь-якого типу хірургічного втручання [153]. Систематичний огляд агоністів ГнРГ у 2011 році не показав скорочення операційного часу, але продемонстрував зменшення крововтрати під час операції [154]. Однак існують суперечки щодо можливості провести дисекцію міоми з міометрія після впливу агоніста ГнРГ [155].

Подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження застосування агоніста ГнРГ до гістероскопічної міомектомії не виявило відмінностей у кількості повних резекцій міоми, тривалості операції або кількості поглиненої рідини [156].

Уліпристалу ацетат

Два згадані раніше РКД показали ефективність 3-місячного лікування для корекції анемії та зменшення розміру міоми матки [89, 90]. Хірургічне втручання не проводилося. Параметри, зазначені у цих дослідженнях, і хірургічний досвід є змінними.

Інтраопераційні допоміжні засоби

вгору

Ряд інтраопераційних допоміжних засобів використовувався для зменшення крововтрати та покращення хірургічних результатів при хірургії лейоміоми.

Мізопростол

Мізопростол – аналог простагландину E1, що зменшує матковий кровообіг, підвищує скоротливість міометрія і володіє здатністю зменшувати крововтрату під час операцій на матці [156]. Дані щодо використання мізопростолу при гістеректомії обмежені й суперечливі. В одному рандомізованому дослідженні не спостерігалося жодного ефекту при використанні тільки мізопростолу при абдомінальній гістеректомії, але мізопростол 400 мкг ректально в поєднанні із внутрішньо­венним введенням окситоцину (10 Од/год) у жінок, які перенесли вагінальну гістер­ектомію з лапароскопічною асистенцією, значно поліпшив результати оперативного втручання порівняно з плацебо [156]. Плацебо-контрольовані рандомізовані дослідження показали, що одна доза мізопростолу 400 мкг вагінально за 1 год [157] або ректально за 30 хв [158] до абдомінальної міомектомії сприяє статистично значущому зниженню часу операції [157], інтраопераційної втрати крові, післяопераційного падіння гемоглобіну і потреби в післяопераційному переливанні крові [157, 158]. Ніяких відмінностей у тривалості перебування в стаціонарі не спостерігалося [157].

Повідомлялося також про вплив мізопростолу на шийку матки перед гістероскопією, хоча й не всі пацієнтки в цьому дослідженні були прооперовані з приводу міоми матки. Автори виявили, що група мізопростолу мала значно меншу початкову дилатацію, яку оцінювали розширювачем Гегара, меншу необхідність у хірургічному розширенні, коротший час для розширення шийки матки до № 9, меншу тривалість операції та менше цервікальних пошкоджень порівняно із групою плацебо. Також зменшилася кількість випадків помилкових ходів (1,4% проти 6,3%) та перфорацій (0% проти 2,5%), хоча це і не було статистично значущим [159].

Окситоцин

У той час як останні дані свідчать про наявність рецепторів окситоцину в ММ [160], докази його використання в якості інтраопераційного допоміжного засобу дещо суперечливі. Одне дослідження жінок, які перенесли вагінальну гістеректомію з лапароскопічною асистенцією, показало зменшення крово­втрати й обсяг трансфузії при інтраопераційному введенні 20 МО окситоцину в 1000 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 40 МО/хв порівняно із плацебо. Ніяких відмінностей не було відзначено в кількості післяопераційних ускладнень і тривалості перебування у стаціонарі [161].

Що стосується міомектомії, систематичний огляд двох РКД, які порівнювали окситоцин інтраопераційно із плацебо, не виявив його переваг у відношенні інтраопераційних кровотеч, хоча результати важко інтерпретувати через значну гетерогенність між дослідженнями [162].

Вазопресин

Вазопресин є природним гормоном, який може викликати спазм судин і скорочення м’язів матки, а отже, має потенціал для запобігання кровотечі під час операції на матці. Оскільки було кілька повідомлень про серцево-судинний колапс після ін’єкції вазопресину в міометрій, слід дотримуватися обережності, щоб забезпечити належне розведення, та діяти в контакті з анестезіологом [163].

В одному рандомізованому дослідженні за участю жінок, які перенесли абдомінальну гістеректомію із приводу міоми матки, було виявлено, що ін’єкція 5 мл 10 Од у 10 мл нормального фізіологічного розчину на 1 см медіальніше судин матки двосторонньо зменшувала загальну крововтрату приблизно на 40%. Не було виявлено жодних відмінностей у після­операційному гемо­глобіні, потребі в переливанні крові або тривалості операції [164].

У систематичному огляді втручань, спрямованих на зменшення крововиливу під час міом­ектомії [162], два дослідження, у яких порівнювали вазопресин із плацебо, показали сукупну середню різницю у втраті крові на 298,7 мл [165, 166]. Не було виявлено статистичних відмінностей у потребі переливання крові, тривалості операції, тривалості перебування в стаціонарі, післяопераційних спайках або частоті вагітності через 1 рік після міомектомії.

У нещодавньому дослідженні порівнювали інтраопераційну кровотечу під час лапароскопічної міом­ектомії з використанням розведеного вазопресину (6 Од у 20 мл) із перев’язуванням петлі Редера біля основи міоми з використанням лише вазопресину та плацебо. Втрата крові у групах плацебо (середнє значення ± SD, 363,7±147,8 мл) і лише вазопресину (224,4±131,2 мл) була значно зменшена шляхом додавання перев’язування петлі біля основи міоми (58,7±27,5 мл).

Бупівакаїн та адреналін

В одному дослідженні лапароскопічної міом­ектомії застосування бупівакаїну (50 мл 0,25%) і адреналіну (0,5 мл 1 мг/мл) було значно ефективнішим, ніж плацебо, у зниженні інтраопераційної кровотечі, загального часу операції, часу енуклеації ММ і суб’єктивних хірургічних труднощів при вимірюванні за візуальною аналоговою шкалою від 1 до 10.

Вимоги до аналгезії також були знижені у групі бупівакаїну (р<0,05 для усіх порівнянь). Не спостерігалося відмінностей у показниках артеріального тиску і пульсу [168].

Антифібринолітики

Транексамова кислота є синтетичним похідним лізину з антифібринолітичною активністю і використовується для зменшення крововтрати і потреби в переливанні крові при хірургічних процедурах [169]. Однак тільки одне дослідження вивчало її дію при абдомінальній міомектомії (внутрішньовенно 10 мг/кг ваги тіла пацієнтки, максимум 1 г за 15 хв до розрізу шкіри) порівнянно з плацебо. Показано середнє зниження крововтрати на 243 мл, що не досягає встановленого авторами рівня клінічної значущості (250 мл) [170].

Желатин-тромбінова матриця

Желатин-тромбінова матриця – кровоспинний герметик із желатину, отриманого з великої рогатої худоби, і компонентів тромбіну. На відміну від фибринового клею, желатин-тромбінова матриця є гідро­фільною і добре прилипає до вологої тканини. При нанесенні на тканини велика концентрація тромбіну і желатину здатна призводити до швидкого гемостазу, що може бути корисно в гінекологічній хірургії [162].

В одному РКД застосування такої матриці в місці маткових кровотеч сприяло меншій інтра- і післяопераційній крововтраті при проведенні абдомінальної міомектомії [162]. П’ять із 25 (20%) пацієнток контрольної групи потребували переливання крові, натомість як у досліджуваній групі переливань не було (р<0,001).

Коментар робочої групи: Станом на 1.11.2022 року желатин-тромбінова матриця в Україні не сертифікована.

Інтраопераційна оклюзія маткових артерій (ОМА)

Іншим варіантом є виконання ОМА за допомогою лапароскопії під час міомектомії, хоча користь видається спірною. В одному дослідженні, у якому порівнювали лапароскопічну міомектомію з або без ОМА, крововтрата не відрізнялася суттєво, і час операції був дещо довшим, коли проводили ОМА [171]. В іншому дослідженні середній час операції був значно довшим (107 хв проти 93 хв; р=0,03), але інтраопераційна крововтрата була меншою (84 мл проти 137 мл; р<0,001) у групі ОМА, без переливання крові [172].

Перицервікальний джгут

У двох дослідженнях ОМА з оклюзією артерій яєчників або без неї значно знижувала крововтрату при міомектомії та необхідність у переливанні крові [173, 174].

Антиадгезивні бар’єри

Було запропоновано застосування антиадгезивних бар’єрів після завершення міомектомії, і є дані щодо значно меншого формування спайок завдяки цьому [175-177].

Однак жоден із цих засобів не продемонстрував поліпшення фертильності та частоти настання вагітності.

Рекомендації:

1. Перед плановою операцією необхідно усунути анемію. (II-2A). Селективні модулятори рецепторів прогестерону та аналоги ГнРГ ефективні для корекції анемії, і їх слід розглянути перед операцією у пацієнток з анемією. (I-A)
2. Застосування вазопресину, бупівакаїну та адреналіну, мізопростолу, перицервікального джгута або желатин-тромбінової матриці зменшують крововтрату під час міомектомії, і це слід розглянути. (I-A)

Інше консервативне лікування

вгору

Емболізація маткових артерій (ЕМА)

Було опубліковано рекомендації з клінічної практики SOGC щодо ЕМА [178], а сучасний огляд ЕМА для лікування міоми матки включено до майбутнього керівництва SOGC [19]. ЕМА – це процедура, яку проводять інтервенційні радіологи і яка складається з ін’єкції оклюзійного агента в одну або обидві маткові артерії.

Вперше описаний у 1995 році, цей метод став одним із найпоширеніших альтернативних консервативних методів лікування, які пропонують жінкам із симптоматичною міомою матки. Процедура є мінімально інвазивною і виконується при свідомості пацієнтки, але пов’язана зі значним дискомфортом безпосередньо після процедури, хоча відновлення та повернення до функціональності є швидким. Дуже великі матки (>20 тиж) можуть не мати клінічно значущої відповіді. Поодинокі підслизові міоми або субсерозні міоми можуть краще реагувати на хірургічне втручання, ніж ЕМА.

Хоча повідомлялося про успішну вагітність після ЕМА [179], РКД, у якому порівнювали ЕМА з міом­ектомією, показало, що частота вагітності була нижчою, а частота викиднів – вищою після ЕМА [180], цей варіант все ще найкраще залишити у жінок, які не бажають майбутньої вагітності.

Огляд та метааналіз 2013 року повідомляли про ускладнення та повторне втручання ЕМА для симптоматичної міоми матки. Поширеними ускладненнями були вагінальні виділення та лихоманка (4,0%), двостороння невдача ЕМА (4,0%) та пост­емболізаційний синдром (2,9%).

Дослідження дійшло висновку, що в цілому при ЕМА рівень серйозних ускладнень значно нижчий порівняно із хірургічним втручанням, але це відбувається за рахунок підвищеного ризику повторного втручання в майбутньому [181].

Ознайомлення пацієнток із частотою та типами ускладнень ЕМА порівняно з хірургічним втручанням, а також можливістю повторного втручання має допомогти пацієнтці та лікарю прийняти обґрунтоване рішення.

Коментар робочої групи: У загальному об’єднаному систематичному огляді та метааналізі великої кількості досліджень у 2020 році було проаналізовано вплив ЕМА на оваріальний резерв.

Автори дійшли до висновку, що ЕМА при міомі матки не виявляє негативного впливу на оваріальнийрезерв, який оцінюється за концентраціями АМГ і ФСГ у сироватці крові.

Джерело: El Shamy T. et al., 2019.

Систематичний огляд та метааналіз 2020 року Ghanaati H. et al. продемонстрував, що серед жінок із ММ,які бажали завагітніти, після ЕМА 40,5% завагітніли хоча б один раз (95% ДІ 33,3-48,2). Частота втративагітності склала 33,5%, із них спонтанних абортів – 81,3% (95% ДI 76-86,1), акушерських ускладнень –5,4% (95% ДI 13-40,2), передчасних пологів – 12,8% (95% ДI 8,7-17,5) та низької маси тіла при народженні –10% (95% ДI 6,2-14,6). Згідно з отриманими результатами, частота ускладнень пологів та вагітностей,а також втрат вагітності не відрізняється від такої у загальній популяції.

Джерело: Ghanaati H. et al., 2020.

Позитивним моментом можна відзначити те, що міоми, які підлягали ЕМА, не демонструють роступід час вагітності.

Джерело: Redecha M. et al., 2012.

У систематичному огляді Khaw S.C. et al. (2020) на підставі проведеного ретельного пошуку в базах даних ScienceDirect, PubMed, Web of Science та Кокранівської бібліотеки з 2000 по 2018 рік порівнювалися результати вагітності після медикаментозного (УПА), хірургічного (міомектомія) та рентгенологічного (емболізація маткових артерій або термічна абляція) лікування міоми у жінок. Були дані про 12 вагітностей після лікування УПА, 1575 – після міомектомії, 424 – після ЕМА та 420 – після абляції міоми. Результати після терапії УПА не були включені до статистичного аналізу через обмежену кількість випадків. Високі показники успішної вагітності спостерігалися після міомектомії (75,6%) та міоматозної абляції (70,5%), тоді як вагітність після ЕМА мала найнижчий рівень народжуваності (60,6%) та найвищий рівень викидня (27,4%) (обидва р<0,001 порівняно з іншими методами лікування). Зроблено висновок, що міомектомія за наявності ММ асоціюється з кращими результатами вагітності, ніж інші методи, що зберігають фертильність. За відсутності рандомізованих контрольованих досліджень ці дані можуть бути корисними для консультування пацієнток щодо майбутньої вагітності.

Джерело: Khaw S.C. et al., 2020.

Враховуючи вищезазначене, вважаємо можливим проведення ЕМА у жінок із ММ та репродуктивними планами в складних ситуаціях, а саме: за наявності великих розмірів пухлини, багатовузлової або атипової за розташуванням (шийкової, заочеревинної тощо) міоми.

Рекомендація:

1. Оклюзія маткових артерій за допомогою ембо­лізації або хірургічних методів може бути запропонована окремим жінкам із симптоматичною міомою матки, які бажають зберегти матку. Жінки, які обирають оклюзію маткових артерій для лікування міоми, мають бути проконсультовані щодо можливих ризиків, включаючи ймовірність зачаття та вагітності. (II-3A)

Системи доставки сфокусованої енергії

В останнє десятиліття були протестовані кілька систем доставки сфокусованої енергії, у тому числі на основі радіочастотної електроенергії, кріозонда, а також зовсім нещодавно – МРТ-керований фокусований ультразвук (МР-ФУЗ) або керована високочастотним ультразвуком черезшкірна абляція сфокусованим ультразвуком [182-185].

Основним недоліком усіх систем і методів, які використовуються для знекровлення або абляції міоматозних вузлів, є те, що вони фокусуються на центрі міоми, а, як було показано, вузли ростуть переважно по периферії [186].

Ці технології відносно нові, і хоча багато з них є перспективними, часто не вистачає довгострокових даних, що заважає впевнено оцінити всі ризики й переваги. Список поточних досліджень і збір даних, необхідних для оцінки відносних переваг нових технологій, продовжує розширюватися.

МР-ФУЗ

ExAblate 2000 (InSightecInc., Ізраїль) була першою клінічної системою МР-ФУЗ, схваленою FDA для лікування міоми матки. Згідно з опублікованими результатами використання МР-ФУЗ у когортах від 51 до 359 пацієнток, короткострокова ефективність виявилася адекватною, але ускладнення, такі як опіки шкіри, зафіксовані майже у 7% пацієнток, і в одному випадку повідомлялося про перфорацію кишечника [182, 187, 188]. Недоліки системи МР-ФУЗ включають потребу в МРТ-обладнанні, тривалий час (від хвилин до декількох годин), лікування одночасно тільки одного вузла, централізоване фокусування на вузлі, хоча ріст вузлів відбувається по периферії.

Ultrasound-guided high-intensity transcutaneous focused ultrasound for symptomatic uterine fibroids: Interventional procedures guidance

1. Рекомендації:

1.1. Сучасні дані про безпеку ВІФУ (високоінтенсивний фокусований ультразвук) для лікування симптоматичної міоми матки показують, що є загальновизнані ускладнення, включаючи опіки шкіри. Докази ефективності обмежені за якістю.

1.2. Під час процесу отримання інформованої згоди лікарі повинні повідомляти пацієнткам:

• що їхні симптоми можуть не зникнути повністю і повернутися, і що можуть знадобитися подальші втручання;
• вони також повинні повідомити пацієнткам про ризик опіків шкіри.

1.3. Пацієнткам, які розглядають можливість вагітності, слід повідомити, що вплив процедури на фертильність та майбутню вагітність є невизначеним.

1.4. Відбір пацієнток повинна проводити мультидисциплінарна команда, що включає гінеколога та відповідного фахівця з візуалізації.

1.5. Процедуру повинні виконувати лише лікарі, які мають спеціальну підготовку з цієї техніки, у спеціалізованому центрі.

1.6. NICE заохочує подальші дослідження та перспективний збір даних.

Радіочастотний міоліз

Нова розробка лапароскопічного міолізу передбачає доставку радіочастотної (РЧ) енергії під керуванням ультразвуку безпосередньо для знекровлення міоми. Система Acessa RFVTA (Halt Medical) була схвалена для лікування міоми в Канаді. Відображення міоматозних вузлів виконується шляхом лапароскопічної та ультразвукової візуалізації.

Для абляції міоми РЧ-датчик вводиться черезшкірно під лапароскопічним контролем через 2-мілі­метровий розріз на шкірі. Нещодавнє багатоцентрове дослідження дійшло висновку, що РМ міоми добре переноситься і призводить до швидкого відновлення, високої задоволеності пацієнток, поліпшення ЯЖ і ефективного зменшення симптомів [189].

У середньому об’єм міоми зменшувався на 45,1%, крововтрати – на 38,3% через 12 міс після процедури.

Недоліки нової системи включають потребу в лапароскопії та супутньому застосуванні ультразвуку, додаткових розрізах шкіри, вплив лише на один вузол (<8 см в діаметрі) за одну процедуру і фокусування абляції по центру при рості вузлів по периферії.

Підсумкові положення:

1. З усіх консервативних малоінвазивних інтервенційних методів лікування, наявних на даний час, емболізація маткових артерій має найбільшу тривалість спостережень і, як було доведено, є ефективною у правильно відібраних пацієнток (ІІ-3).
2. Нові методи цілеспрямованої доставки енергії є перспективними, але не мають даних довгострокових досліджень (ІІІ).

Коментар робочої групи: Станом на 1.11.2022 року метод радіочастотного міолізу в Україні не застосовується.

Коментар робочої групи: Алгоритм створено та адаптовано на підставі джерел: Leyland N. et al., 2022; Khow S.C. et al., 2020.

Особливі міркування

вгору

Аномальні маткові кровотечі

Гостра маткова кровотеча, не пов’язана з вагітністю, визначається як така, що, на думку лікуючого лікаря, має достатній об’єм, щоб вимагати термінового або невідкладного втручання [190]. Жінки з міомою можуть мати гостру внутрішньоочеревинну або вагінальну кровотечу, яка може призвести до загрози життю в рідкісних випадках. Оскільки гостра маткова кровотеча може бути або не бути пов’язаною з лейоміомою, підхід до дослідження та лікування має бути однаковим [45].

Біопсія ендометрія та ультразвукова й гістеро­скопічна оцінка порожнини матки можуть бути обмежені через нестабільність пацієнтки, надмірну кровотечу та/або утворення тромбів.

Хоча докази дуже обмежені, після початку реанімаційних заходів та виключення інших причин кровотечі за допомогою анамнезу, фізикального огляду та попередньої візуалізації звичайний підхід, який використовується для гострої маткової кровотечі, має бути використаний для маткової кровотечі, пов’язаної з міомою [17, 191, 192].

У контексті міоми матки було вивчено лише кілька методів лікування гострих кровотеч. Транексамова кислота (1 г внутрішньовенно протягом 10 хв або перорально 3 рази на день протягом 5-7 днів) також виявилася відносно ефективною при лікуванні тяжкої менструальної кровотечі у пацієнток із міомою. [193-195]. Немає доказів того, що транексамова кислота збільшує частоту тромбоемболічних захворювань, навіть якщо її використовують у жінок із високим ризиком. Ризик тромбоемболії становить менше 1% [196, 197].

З усіх гормональних засобів, доступних у жінок із міомою, уліпристалу ацетат має найшвидший задокументований початок дії та контроль кровотечі, при цьому 80% жінок досягли графічної оцінки крові <75 балів протягом 7 днів. Проте в опублікованих дослідженнях лікування розпочинали з початком регулярних менструацій, і результати можуть бути неприйнятними для міжменструальної або гострої кровотечі [198].

Розміщення внутрішньоматкового катетера Фолея описано як метод тимчасової зупинки кровотечі, поки не почне діяти гормональна/медикаментозна терапія. Балон Фолея залишають надутим від 1 до 48 год залежно від ряду факторів, включаючи підозрювану причину кровотечі [199, 200].

Іноді міоми випадають через шийку матки, і їх видалення зазвичай зупиняє кровотечу. Підслизові міоми можуть сильно кровоточити, а деякі можуть пролабувати через шийку матки після початку терапії агоністами ГнРГ або лікування емболізацією маткових артерій [200].

Є повідомлення про випадки невідкладної абляції ендометрія для контролю гострої маткової кровотечі [202, 203]. Абляція ендометрія та гістероскопічна міомектомія субмукозної міоми, пов’язаної із кровотечею, є варіантом, але може бути технічно складним через погану візуалізацію. Якщо жінка не реагує на консервативні заходи, ЕМА можна застосувати, якщо вона доступна. У випадку коли кровотеча сильна і не реагує на жодні із цих заходів, може знадобитися проведення екстреної гістеректомії.

Підсумкове положення:

1. У жінок, які мають гостру маткову кровотечу, пов’язану з міомою матки, консервативне лікування естрогенами, селективними модуляторами рецепторів прогестерону, антифібринолітики, тампонада катетером Фолея та/або оперативне гістероскопічне втручання можуть бути розглянуті, але в деяких випадках може знадобитися гістеректомія. У центрах, де це можливо, може бути розглянуто втручання шляхом емболізації маткових артерій. (III-B)

Рекомендації для майбутніх досліджень

вгору

• Вплив КОК та МГТ на ріст ЛМ
• Вплив різних методів лікування ЛМ на фертильність
• Доплерівське картування у діагностиці ЛМ та прогнозування росту вузла
• Роль ЛНГ-ВМС у стримуванні росту ЛМ
• Прогнозування експульсії міоматозного вузла після ЕМА
• Прогнозування ризиків розвитку ЛМС та її ­діагностика

Текст скорочено й адаптовано до формату журналу «Медичні аспекти здоров’я жінки».

Повна версія документа: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2023/01/2022_12_26_kn-lm.pdf