Окситоцин для профілактики атонічної кровотечі при кесаревому розтині очима анестезіолога

К. Римайтіс

У рамках V міждисциплінарного наукового конгресу з міжнародною участю «Актуальні питання ­інтенсивної терапії та анестезіологічного забезпечення в акушерстві, гінекології та перинатології» було розглянуто положення щодо основних клінічних показань, шляхів застосування та дозування окситоцину під час проведення кесаревого розтину, а також пов’язані із цим побічні ефекти.

Ключові слова: окситоцин, атонія матки, атонічна кровотеча, кесарів розтин, утеротонічні препарати.

Зростання частоти проведення кесаревого розтину (КР) є серйозною проблемою в усьому світі. Певну роль у цьому процесі відіграє юридично-­правова та фінансова відповідальність за невчасно проведене розродження, тому варіантом вибору при певних станах в акушерстві й досі залишається КР. Частота індукції пологів у світі – близько 20% (включаючи індукцію пологів окситоцином, стимуляцію дозрівання шийки матки). Однак перед спеціалістами все частіше постає питання застосування окситоцину саме при КР та загрозі атонічної кровотечі.

Післяпологова кровотеча входить до п’ятірки основних причин материнської смертності. Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендує використовувати термін «післяпологова кровотеча» у разі втрати ≥500 мл крові у перші 24 год після пологів. Найчастішою причиною кровотечі є атонія матки. Призначення утеротонічних препаратів у третьому періоді пологів є ключовим фактором профілактики даного невідкладного стану.

Найбільш поширеним утеротонічним засобом є окситоцин, який у низьких дозах викликає ритмічні скорочення матки, що ідентичні за частотою та силою скороченням при фізіологічній пологовій діяльності, а в більш високих дозах викликає стійке тонічне скорочення матки. Окситоцин має короткий період напіввиведення (3-5 хв) і може використовуватися як інфузія для підтримання скоротливої активності.

Окситоцин за своєю хімічною структурою є поліпептидним гормоном, який складається з дев’яти амінокислот. Це один із основних гормонів гіпоталамо-­гіпофізарної системи: синтез відбувається за рахунок нейронів гіпоталамуса, виділення – у задній долі гіпофіза. Окситоцин впливає на функції багатьох органів та систем, у малих кількостях також продукується у серцевому м’язі, нирках та яєчниках. Синтетичні аналоги окситоцину широко застосовуються у клінічній практиці. Його фізіологічні функції поділяються на периферичні та центральні, що характеризуються наступними ефектами (Uvnäs-­MobergK. et al., 2019):

• периферичні:
  • стимуляція скорочення міоепітеліальних клітин молочних залоз та виділення молока;
  • підвищення скоротливості гладких м’язів матки;
  • у великій кількості може викликати натрійурез або зменшення діурезу, що пов’язано зі структурною схожістю з вазопресином;
• центральні:
  • безпосередній вплив на поведінку матері;
  • зниження виділення кортизолу;
  • підвищення толерантності до больових чинників;
  • зниження рівня тривожності та страху;
  • участь у процесах навчання та запам’ятовування.

Автор доповіді наголосив, що синтетичний окситоцин центральних ефектів не має.

Основними клінічними показаннями до призначення окситоцину в акушерстві та гінекології є:

• посилення пологової діяльності;
• покращення скорочення матки, у т.ч. після пологів, під час КР та інших гінекологічних операцій (гістероскопічна міомектомія, процедура розширення та кюретажу матки);
• атонічна кровотеча після пологів або при проведенні КР.

Зокрема, під час КР окситоцин раніше вводився болюсно у правий кут матки й/або внутрішньовенним шляхом. Найчастіше після болюса проводилася внутрішньовенна інфузія. У 2008 році нараховувалося не менше 38 різних режимів введення та дозування окситоцину, що свідчить про незначні наукові дані щодо способів та механізмів введення препарату (Wedisinghe L. et al., 2008).

Додатковими ефектами окситоцину є вплив на специфічні окситоцинові рецептори ендо­телію, активація фосфоліпази С та інозитол-1,4,5­трифосфату, мобілізація внутрішньоклітинного кальцію та активація кальмодуліну, збільшення синтезу оксиду азоту, що в загальному ефекті проявляється розширенням судин, зниженням ­артеріального тиску та рефлекторною тахікардією.

Загальні серцево-­судинні ефекти окситоцину за певних умов мають негативний вплив на міо­­кард. Гіпотензія провокує погіршення перфузії коронарних артерій, тахікардія збільшує потребу міокарда в кисні, а зменшення серцевого викиду погіршує доставку кисню. Дані ефекти у сукупності призводять до ішемії міокарда, що слід враховувати у вагітних високого серцево-­судинного ризику.

Професор К. Римайтіс наголосив, що існує не так багато даних із приводу виникнення побічних ефектів застосування окситоцину. Одне з вагомих досліджень (Wedisinghe L. et al., 2008) показало, що основними побічними впливами окси­тоцину можна вважати: нудоту та блювання, гіпотензію, біль за грудиною, порушення серцевого ритму, тахікардію, головний біль, почервоніння шкіри, набряки та олігоурію. З метою мінімізації побічних впливів окситоцину було проведене клінічне дослідження, метою якого було встановлення мінімальної ефективної дози гормона під час планового КР зі спінальною анестезією (Mukesh C., 1997). Учасниці (n=40) були розподілені на чотири групи залежно від дози окситоцину: 5, 10, 15 та 20 МО. Результати випробування показали, що 5 МО препарату було достатньо для отримання клінічного ефекту задовільного скорочення матки. До недоліків даного вивчення ефективності дози окситоцину можна віднести відсутність групи плацебо та аналізу побічних ефектів.

Спікер також навів результати одного з найбільш клінічно обґрунтованих проспективних плацебо-­контрольованих досліджень, яке було проведено у Стенфордському університеті A. J. Butwick та групою науковців (2010) і вивчало найменш низьку ефективну дозу окситоцину під час планового КР зі спінальною анестезією з наступною оцінкою побічних ефектів. Пацієнтки (n=75) були розподілені на п’ять груп, у т.ч. групу плацебо. Дозування включало болюс окситоцину 0,5, 1, 3 і 5 МО у 5 мл шприца. Тонус матки оцінювали через 2 хв після введення препарату.

За результатами клінічного дослідження, у групі плацебо на 2-й та 3-й хвилинах тонус матки був значно гірший, ніж у групах введення окситоцину в дозі 3 і 5 МО. Проте слід зазначити, що у 73% випадків матка самостійно достатньо скорочувалася без дії препарату. У групах болюса 5 МО випадки впливу окситоцину на серцево-­судинну систему, а саме прояви гіпотензії, спостерігалися значно частіше.

Після обробки всіх даних вчені зробили наступні висновки відносно застосування окситоцину:

• малі болюси препарату (0,5-3 МО) є достатніми для адекватного скорочення матки протягом 2 хв під час планового КР, що значно знижує ризик розвитку побічних ефектів;
• масаж матки може додатково проводитися для підвищення ефективності її скорочення;
• необхідні додаткові клінічні дослідження як серед здорових жінок, так і серед жінок із високим ризиком атонії матки.

Дослідження з вивчення ефекту окситоцину під час пологів та ургентного КР засвідчили, що введення 0,3-1,0 МО внутрішньовенно повільним болюсом із наступною інфузією 5-10 МО/год показано жінкам із малим ступенем ризику атонії матки. Натомість за наявності пологової діяльності рекомендовано внутрішньовенний повільний болюс 3,0 МО з наступною інфузією препарату. Такі режими й дозування дозволяють знизити частоту негативного впливу на серцево-­судинну систему, але не виключають імовірності їх виникнення. Більш точний мультидисциплінарний підхід необхідний у пацієнток із низькою толерантністю до гемодинамічних змін (Stephens L. C. et al., 2012).

Бразильські вчені в дослідженні E.T. ­Yama­guchi et al. (2016) встановили, що окситоцин залишається утеротоніком вибору для профілактики та лікування атонії матки, проте не визначена оптимальна доза гормона під час проведення КР. Доповідач зазначив, що дослідження вказує на небажаність введення болюса в дозі 10 МО, особливо у гіповолемічних жінок та пацієнток із низьким серцевим резервом. Варто пам’ятати, що великі дози окситоцину можуть призвести до надмірного подразнення рецепторів до даного гормона й викликати зниження його ефективності. За відсутності первинного ефекту окситоцину необхідно розглянути застосування інших утеротоніків.

Одне з найбільш доказових та вагомих досліджень у галузі застосування окситоцину (BaliulieneV. et al., 2021) засвідчило наявність різноманітних схем його призначення без суттє­вого наукового обґрунтування, тому групами дослідників були проаналізовані та вивчені всі дані щодо використання окситоцину із 2008 по 2020 рік. Загалом 15 рандомізованих клінічних досліджень показали найвищий ступінь ефективності окситоцину у профілактиці атонії матки під час виконання КР. Профілактичною дозою для болюсного введення було визначено 0,5-3 МО, натомість профілактичну інфузію рекомендовано проводити в дозі 7,72 МО/год.

Професор К. Римайтіс представив протокол клініки акушерства та гінекології госпіталю Литовського університету наук здоров’я, який був прийнятий у 2014 році після численних міждисциплінарних дискусій щодо застосування окситоцину. Згідно із протоколом, під час планового КР доза болюса не встановлюється, а відразу проводиться внутрішньовенна інфузія 5 МО окситоцину, швидкість якої визначається темпами скорочення матки та інтенсивністю кровотечі. Під час проведення оперативного втручання й за помірної дії окситоцину акушер-­гінеколог може проводити щадний масаж матки на фоні введення препарату. При цьому спікер наголосив, що профілактика атонії матки не є рівнозначною лікуванню даного стану, яке потребує активних заходів за неефективності профілактичної інфузії окситоцину.

Призначення утеротонічних препаратів під час пологів, зокрема при проведенні КР, є дієвим інструментом запобігання післяпологовій кровотечі, найчастішою причиною якої виступає атонія матки. Найбільш поширеним утеротонічним засобом для профілактики даного невідкладного стану є окситоцин. До основних побічних ефектів введення високих доз окситоцину відносять гіпотензію, тахікардію, ішемію міокарда, тому оптимальна тактика застосування препарату залишається ключовим моментом профілактики й лікування атонії матки.

Підготувала Катерина Пашинська