Диагностика, лечение и профилактика заболеваний молочных желез в условиях реформирования системы здравоохранения в Украине

Заболевания молочных желез (МЖ) – одна из наиболее актуальных проблем современной медицины. Рак молочной железы (РМЖ) является лидером в структуре онкологической заболеваемости женщин в Европе и Северной Америке. В Украине темп роста заболеваемости РМЖ значительно опережает злокачественные новообразования других локализаций. Заболеваемость РМЖ по Украине представлена на рисунке 1. Последние 15 лет РМЖ прочно занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости, на его долю приходится более 50% злокачественных новообразований органов репродуктивной системы. В то же время в Донецкой области выявляется приблизительно на 5 случаев больше, чем в среднем по стране [1, 2].

Традиционно в течение многих десятилетий в Украине наблюдением и лечением как злокачественных, так и доброкачественных заболеваний МЖ у женщин занимались онкологи или хирурги. Известно, что от 25 до 60% пациенток страдают доброкачественными дисгормональными заболеваниями молочных желез (ДЗМЖ). В онкологии и гинекологии нет более распространенной проблемы, затрагивающей практически каждую вторую семью и объединяющей эти две специальности необходимостью теснейшего сотрудничества. МЖ является органом-мишенью для более чем 20 гормонов, в первую очередь пролактина, стероидных гормонов яичников и гормонов щитовидной железы [3, 4]. Многочисленные исследования показали, что развитие и состояние МЖ находятся в непосредственной зависимости от регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, состояния репродуктивной системы женщины, которая изменяется с возрастом, во время беременности, после родов и зависит от фазы менструального цикла [5]. Следовательно, МЖ также является частью репродуктивной системы женщины. Среди гинекологических больных заболевания МЖ встречаются в 2-3 раза чаще, чем среди здоровых женщин. В последние годы интерес и внимание к состоянию МЖ со стороны акушеров-гинекологов в Украине значительно возросли, что привело к улучшению показателей первичной диагностики, выявляемости РМЖ на ранних (I-II) стадиях. Согласно данным 2003 г., впервые выявленные случаи РМЖ I-II стадии составили 73%, к 2009 г. этот показатель повысился на 5,1% и был равен 78,1%. В свою очередь уровень летальности до 1 года снизился на 1% в 2010 г. в сравнении с 2003 г.

В современных условиях считается, что для успешного лечения РМЖ, увеличения продолжительности жизни больных имеют значение два основных фактора:

• ранняя диагностика (профилактические осмотры + маммографический скрининг после 40 лет);

• высокий уровень оказания специализированной онкологической помощи.

Для предотвращения диагностических ошибок основным является принцип тройного диагноза: 1) клинический; 2) рентгенологический, ультразвуковой; 3) морфологический (цитологический, гистологический). В среднем эффективность данных методов составляет 85; 80 и 90% соответственно. При их сочетании (комплексное обследование) частота установления правильного диагноза возрастает до 95% [6-8].

Во многих странах существуют государственные программы скрининга заболеваний МЖ, целью которого является ранняя диагностика заболеваний и формирование групп риска с проведением в дальнейшем профилактических мероприятий. Национальная программа скрининга заболеваний МЖ существует и в Украине. Она регламентируется приказами МЗ № 676 (от 31.12.2004 г.) и № 728 (от 27.08.2010 г.), а также № 417 (от 15.07.20011 г.). В соответствии с этими нормативными документами, в Украине женщинам в возрасте до 40 лет рекомендовано ежемесячное самообследование МЖ, клинический осмотр врачом 1 раз в год; для пациенток старше 40 лет – ежемесячное самообследование, клинический осмотр врачом 1 раз в год и маммография 1 раз в 2 года. Как дополнительный метод обследования используется ультразвуковое исследование МЖ (в любом возрасте) [9-11].

Результаты большинства эпидемиологических исследований продемонстрировали наличие таких факторов риска заболеваний МЖ, как:

• наследственный фактор;
• гормональный фактор;
• гинекологические заболевания;
• отягощенный репродуктивный анамнез:
• отсутствие родов в анамнезе, первые роды после 30 лет;
• бесплодие, многократные попытки стимуляции овуляции, ЭКО;
• большое число медицинских и самопроизвольных абортов;
• прерванная первая беременность, аборт после 35 лет;
• менархе до 12 лет;
• менопауза после 55 лет;
• работа в ночные смены, трансмеридианные перелеты;
• короткая или проблемная лактация;
• сопутствующие заболевания печени и щитовидной железы;
• маститы и травмы МЖ;
• диетические факторы, ожирение;
• злоупотребление алкоголем, курение;
• психоневрогенный фактор.

Из всех вышеперечисленных факторов риска основными считаются следующие: возраст старше 35 лет, наследственный (генетический) фактор, отсутствие родов и грудного вскармливания, а также гиперпролиферативные заболевания органов малого таза.

Нами проведен анализ причин запущенности 100 случаев РМЖ, в ходе которого мы выяснили, что при наличии пальпируемой опухоли 70% женщин знали о наличии у них уплотнения, но не обращались за медицинской помощью в связи со страхом перед возможным диагнозом. Для них характерна психологическая реакция в виде отрицания проблемы, нежелание (страх) обращения для обследования к онкологу. Все вышеперечисленное объясняется низким уровнем информированности о проблеме и возможностях ее решения.

В тех же случаях (30%), когда имело место обращение за медицинской помощью, причины запущенности заболевания заключались в следующем:

• диагностические ошибки (9%);
• сложные для диагностики случаи: сочетание с воспалительными процессами, диффузные формы рака (1%).

Мы провели исследование на базе Донецкого медицинского университета имени Максима Горького (ДНМУ) в период с марта по сентябрь 2010 г. Оно включало анкетирование 654 женщин, в т.ч. медработников, а также 30 мужчин-врачей с целью изучения уровня осведомленности о заболеваниях МЖ, мерах профилактики и их выполнении. Анкеты содержали 18 вопросов. Опрос проводился на врачебных конференциях, консультативном, гинекологическом и маммологическом приеме в Донецкой, Запорожской, Хмельницкой и Киевской областях, АР Крым. В результате анкетирования выяснилось, что наибольшую степень доверия в вопросе диагностики заболеваний МЖ вызывают маммологи (60%), гинекологи (40%), затем онкологи, на четвертом месте хирурги, на пятом – терапевты. При возникновении жалоб со стороны МЖ женщины в большинстве случаев обращаются к гинекологу или маммологу. В вопросе о лечении заболеваний МЖ первое место отведено маммологам, второе – онкологам. Несмотря на высокий уровень доверия врачу, 65% женщин испытывают страх при обращении. Наиболее частая причина – страх перед онкологическим заболеванием.

Безусловно, онконастороженность медицинских работников недостаточна, качество проведения профилактических осмотров оставляет желать лучшего. Например, при ответе на вопрос: «Кто из врачей, к которым вы обращались в течение текущего года, осматривал МЖ?», – 80% женщин указали гинеколога, 14% – отметили других специалистов (терапевт, врач УЗД, хирург), а 6% – ответили: «Никто».

Среди опрошенных женщин-медработников не нашлось ни одной, которая не знала бы о необходимости профосмотра. Несмотря на это, 16% из них не проходят профосмотр ежегодно. Самыми дисциплинированными оказались медсестры: около 92% посещают гинеколога ежегодно. У врачей этот показатель составляет 84%. Интересным оказался тот факт, что 2% женщин (не медиков) не знают о необходимости ежегодного осмотра у гинеколога.

На вопрос: «Знаете ли вы о своем индивидуальном риске развития РМЖ?», – 45% всех опрошенных ответили: «Да, знаю». Из женщин-врачей отнесли себя к группе риска 70% опрошенных; из женщин-медсестер – 43%; среди пациенток, не имеющих медицинского образования, – 35%. Из всех респондентов 88% проходят регулярные проф­осмотры, включая осмотр у врача, маммографию, УЗИ МЖ. Из вышесказанного можно сделать вывод о том, что доступность информации и понимание риска дисциплинируют.

Женщинам также задавали следующий вопрос: «На приеме врач убедил Вас в отсутствии патологии со стороны МЖ. Когда Вы придете в следующий раз?» Только 30% женщин без медицинского образования, 55% женщин-врачей и 45% женщин-медсестер обратятся в следующем году, остальные – при возникновении жалоб.

Врачам был предложен такой вопрос: «Осматриваете ли вы МЖ у всех пациенток, обратившихся на прием?» Согласно данным анкетирования, 87% женщин-врачей ответили: «Да, обязательно», – и только 30% мужчин-врачей осматривают МЖ. Мужчины-врачи в основном проводят клиническое обследование МЖ при предъявлении жалоб в 44% случаев и в 26% – направляют пациенток к онкологу, хирургу.

Нас также интересовали источники информации. Как показал опрос, женщины больше доверяют информации, полученной от врача (67%); на втором месте – журналы, интернет-форумы и другие средства массовой информации (22%), на третьем – информационные буклеты (7%).

Резюмируя наше исследование, можно сказать, что правильность выполнения необходимых профилактических и диагностических мероприятий зависит от степени доверия к лечащему врачу, уверенности женщины в необходимости и эффективности данной меры, а также от частоты напоминаний о их важности. Доступность информации и понимание риска дисциплинируют и способствуют более ранней обращаемости пациенток для своевременного обследования и лечения. Полученные результаты подтверждают целесообразность существующей в нашей стране системы скрининга, где врачом «первого контакта» является гинеколог. При желании или по направлению гинеколога пациентка обращается в специализированный маммологический кабинет для уточняющей диагностики, при наличии показаний – проходит специализированное лечение у онколога. Скрининг должен быть хорошо организованным и активным. Вся ответственность за качество предоставляемой информации и готовность женщин выполнять рекомендации ложится именно на врача-гинеколога. Вскоре активным скринингом будут заниматься также и семейные врачи [12].

Таким образом, в вопросах скрининга, диагностики, лечения и профилактики заболеваний МЖ и определения тактики ведения данной категории пациенток чрезвычайно важно взаимодействие и взаимопонимание врачей разных специальностей: онкологов, акушеров-гинекологов, хирургов, а также семейных врачей. На наш взгляд, схема такого взаимодействия выглядит следующим образом. Первичное обследование пациентка проходит там, куда впервые обратилась. Ответственность за ежегодные онкопрофилактические осмотры возлагается на акушеров-гинекологов и семейных врачей. При подозрении на опухоль пациентки направляются к онкологу. При диагностировании ДЗМЖ и после оперативного лечения по поводу доброкачественных узловых процессов проводятся обследование и реабилитация у акушера-гинеколога. При необходимости хирургического лечения мастита больная должна быть направлена к хирургу. Специализированные маммологические кабинеты предназначены для проведения уточняющей диагностики и определения показаний для направления в онкодиспансер. Они являются своеобразным «фильтром дифференциальной диагностики» и способствуют более охотному обращению женщин с целью обследования, если расположены вне стен онкологического диспансера.

На наш взгляд, создание маммологической службы непосредственно в стенах акушерско-гинекологической клиники позволяет сделать оказание такого вида помощи пациенткам более эффективным и доступным.

В 1995 г. в Донецком региональном центре охраны материнства и детства (ДРЦОМД) впервые в Украине был создан кабинет диагностики и лечения заболеваний МЖ, в котором прием ведет акушер-гинеколог, прошедший дополнительные курсы тематического усовершенствования по онкологии, ультразвуковой диагностике и эндокринной гинекологии. В дальнейшем сфера деятельности маммологической службы постепенно расширялась, и в настоящее время задачи этой службы в акушерско-гинекологической клинике состоят в следующем:

• диагностика диффузных ДЗМЖ, обследование пациенток, диспансерное наблюдение, лечение и реабилитация;
• диспансерное наблюдение и реабилитация женщин после оперативного лечения по поводу узловых доброкачественных поражений МЖ;
• профилактика заболеваний МЖ, в т.ч. профилактика непланируемой беременности и гинекологических заболеваний у больных и женщин группы риска, поддержка грудного вскармливания;
• повышение информированности и онкологической настороженности среди медицинских работников и населения [13].

Кроме того, ведется активная методическая и преподавательская работа как в рамках курсов повышения квалификации, так и путем организации специальных тематических мероприятий (научно-практических конференций, совещаний с заведующими женскими консультациями, выездных лекций, круглых столов, выступлений по радио, публикаций в периодических и медицинских изданиях и т.д.). Для привлечения внимания специалистов и общественности к данной проблеме используются самые различные методы.

Эти задачи осуществляются при тесном взаимодействии структурных подразделений ДРЦОМД: акушерских и гинекологических отделений и амбулаторных кабинетов, образовательного центра, центра по поддержке грудного вскармливания, кабинета планирования семьи и других специализированных кабинетов, лаборатории (включая возможность гормонального и цитологического обследования), смежных специалистов (эндокринолога, невропатолога, психолога и т.д.).

Востребованность маммологической службы в ДРЦОМД оказалась настолько высокой (рис. 2), что количество обращений за несколько лет возросло более чем в 4 раза. В связи с этим в 2008 г. маммологический кабинет был трансформирован в амбулаторное маммологическое отделение с кабинетами УЗИ, маммографии, цитологической лабораторией.

С 2010 г. в нашей клинике внедрена скрининговая маммография. Выявлено 11 случаев РМЖ на доклинической стадии (T1N0M0), при этом большинство (9) пациенток были в возрасте от 40 до 55 лет.

Следует отдельно сказать об особой группе риска – о пациентках с бесплодием. Поскольку в нашей клинике существует специализированное отделение диагностики и лечения бесплодного брака, на базе которого осуществлялось выполнение государственной программы по лечению женского бесплодия, то накоплен большой опыт наблюдения за этой группой пациенток. В ходе исследования, проведенного нами в ДНМУ и включавшего 1512 женщин, изучали состояние МЖ у пациенток с бесплодием. Патологические изменения МЖ у женщин с бесплодием были выявлены в 56,2% случаев, из них опухоли составили 1,4%: внутрипротоковая папиллома – 0,2%, фиброаденома – 0,8%, РМЖ – 0,4%. Остальные пациентки нуждались в качественной консультации гинеколога-эндокринолога, владеющего диагностикой состояния МЖ, так как в 43,1% случаев имели место ДЗМЖ; среди них дисплазия МЖ (мастопатия) составила 22,7%, галакторея – 11,3%, мастодиния – 9,1%.

Мы предлагаем следующие рекомендации по обследованию и диспансерному наблюдению пациенток с бесплодием с целью своевременной диагностики патологических изменений МЖ.

До начала лечения бесплодия необходимо тщательное обследование МЖ с использованием «тройного протокола»: клиническое обследование, УЗИ МЖ, маммография после 40 лет или по показаниям, цитологическое (гистологическое) исследование. Пациентки с узловыми изменениями должны быть обследованы совместно с онкологом. Вопрос о лечении бесплодия может быть решен только после морфологической верификации при участии онколога.

Во время обследования и лечения бесплодия необходимо проводить динамическое наблюдение за состоянием МЖ (клиническое обследование, УЗИ) в зависимости от исходных данных. В случае если МЖ без патологии или дисплазия легкой степени, обследование проводят каждые 6 мес; если дисплазия выраженная или средней степени, имеют место галакторея, мастодиния, наличие трех и более факторов риска – 1 раз в 3 мес.

Отдельно следует сказать о профилактике. Доказано, что в профилактике заболеваний МЖ грудное вскармливание играет основную роль. К факторам, оказывающим защитный эффект, относятся роды в возрасте 20-25 лет, кормление грудью, количество родов (более двух) с полноценной лактацией (Lord et al., 2008). Считается, что снижение риска РМЖ составляет 7% на каждые роды без учета эффекта лактации (McPherson K., Steel C.M., Dixon J.M., 2000). Риск РМЖ снижается на 5% с каждым дополнительным месяцем лактации (Tryggvadottir et al., 2001). При суммарной длительности грудного вскармливания 24 мес и больше защитный эффект наблюдался даже через 50 лет после последней лактации (Newcomb et al., 1999).

Кроме того, профилактика незапланированной беременности, популяризация современных и безопасных методов контрацепции имеют неоценимое значение как для сохранения репродуктивного здоровья женщины, так и в аспекте предупреждения развития заболеваний МЖ. Не менее важными являются лечение и профилактика гинекологической патологии, которые должны осуществляться согласно протоколам МЗ с учетом индивидуальных особенностей каждой пациентки и ее репродуктивных планов. В то же время профилактикой ДЗМЖ и онкозаболеваний является соблюдение принципов здорового образа жизни, отказ от курения, рациональное питание, дозированная физическая активность [14].

Литература

1. Бондарь Г.В. Эпидемиология рака молочной железы в Донецкой области / Г.В. Бондарь, Ю.В. Ду­манский, И.Е. Седаков // Медико-социальные проблемы семьи. – 2009. – Т. 14, № 4. – С. 12-15.
2. Чайка В.К. Ретроспективная оценка факторов риска возникновения заболеваний молочных желез / В.К. Чайка, С.А. Ласачко, А.А. Трегубенко // Медико-социальные проблемы семьи. – 2009. – Т. 14, № 4. – С. 4-7.
3. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. – М.: МИА, 2001. – С. 556-574.
4. Ласачко С.А., Яшина Е.Г., Квашенко В.П. Клинический опыт применения внутриматочной левоноргестрел-рилизинг-системы у пациенток с дисгормональными заболеваниями органов малого таза и молочных желез // Здоровье женщины. – 2007. – № 2 (30). – С. 151-157.
5. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Местные гормональные препараты в лечении доброкачественных заболеваний молочной железы, сопровождающихся масталгией // Русский мед. журнал. – 2000. – Т. 8, № 18. – С. 768-771.
6. Колз А. Рак молочной железы: заболеваемость растет, выбор лечения ограничен // Точка зрения. – 2002. – Т. 19, № 4. – С. 1-8.
7. Серов В.Н., Ташева Т.Т., Прилепская В.Н. Диагностика заболеваний молочных желез // Гинекология. – 1999. – № 1. – С. 6-10.
8. Сметник В.П., Кулаков В.И. Руководство по климактерию. – М.: МИА, 2001. – 685 с.
9. Наказ МОЗ України від 31.12.2004 р. № 676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги».
10. Наказ МОЗ України від 15.07.2011 № 417 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні».
11. Наказ МОЗ України від 27.08.2010 р. № 728 «Про диспансеризацію населення».
12. Ласачко С.А., Гукова Д.Ю., Ганжий И.Ю., Кушниренко Д.А. Изучение осведомленности населения и медицинских работников о заболеваниях молочных желез и мерах профилактики // Медико-социальные проблемы семьи. – 2011. – Т. 16, № 4. – С. 35-38.
13. Чайка В.К., Квашенко В.П. Современные направления амбулаторной помощи в акушерстве и гинекологии. – Донецк: ООО «Лебедь», 2003. – С. 141-153; 195-203.
14. Matthews C.E., Fowke J.H., Dai Q., Leon Bradlow H., Jin F., Shu X.O., Gao Y.T., Longcope C., Hebert J.R., Zheng W. Physical activity, body size, and estrogen metabolism in women. Cancer Causes Control (Netherlands) Jun 2004; 15 (5): 473-481.