В.И. Медведю – 60!

В феврале 2013 г. Владимиру Исааковичу Медведю – члену-корреспонденту Национальной академии медицинских наук Украины, доктору медицинских наук, профессору, заслуженному врачу Украины, заведующему отделением внутренней патологии беременных ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» – исполнилось 60. С юбиляром как с ведущим специалистом в области внутренней (экстрагенитальной) патологии беременных беседуют шеф-редактор журнала «Медицинские аспекты здоровья женщины» Мария Арефьев

– Владимир Исаакович, как давно Вы работаете в Институте педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины? Где и как начиналась Ваша профессиональная биография?

– В институте я работаю с 1981 года, получается больше половины жизни. А начинал я с очной аспирантуры, куда был рекомендован при распределении на шестом курсе как студент-отличник, занимавшийся активно в научном кружке. Сразу после учебы можно было поступить только в аспирантуру по теоретической специальности, а мне хотелось быть клиницистом. Поэтому, окончив аспирантуру и защитив кандидатскую диссертацию, я пришел в клинику экстрагенитальной патологии ПАГа, где работаю до сих пор.

– Каковы основные направления Вашей научной деятельности?

– В первую очередь это акушерская кардиология, акушерская нефрология, акушерская диабетология, фармакотерапия в период беременности, организация специализированной помощи беременным с экстрагенитальной патологией.

– Насколько сегодня актуален вопрос изучения особенностей фармакотерапии в период беременности?

– Скажу так: наиболее актуальным является вопрос полипрагмазии в акушерстве. В нашей стране с этим просто беда – каждой беременной, в том числе совершенно здоровой, назначают три-пять, а то и десять медикаментов! Назначают неоправданно, без строгих показаний, в общем, безответственно. Мотивы такого образа действий врачей позвольте мне оставить за рамками нашего разговора, а вот последствия могут быть самые плачевные... И совсем не обязательно, что эти последствия будут очевидны сразу после рождения ребенка, они могут проявиться через много лет и быть, поверьте, очень серьезными. Поэтому демедикализация помощи беременным и роженицам – это один из основных принципов современной перинатальной медицины.

Когда речь идет о соматически здоровых беременных, этот принцип может и должен соблюдаться неукоснительно. Но мои пациентки, больные женщины, чаще всего нуждаются в медикаментозном лечении. И в этой ситуации врач должен проявить высокую квалификацию и даже настоящее искусство, чтобы, принося пользу матери, не вредить плоду.

Проблем с фармакотерапией в период беременности действительно много. Так, некоторые препараты могут оказывать влияние на течение беременности, провоцируя угрозу прерывания или преждевременные роды (β-адреноблокаторы, алкалоиды спорыньи, аналоги простагландинов, препараты кальция), другие, наоборот, снижают интенсивность родовой деятельности (β2-адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов, препараты магния, анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства и др.). Также препараты, применяемые в период беременности, могут оказывать эмбриотоксическое (эмбриолетальное), тератогенное, фетотоксическое влияние. Согласно классификации Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration, FDA), в зависимости от соотношения риск/польза применения препаратов при беременности они подразделяются на пять категорий: A, B, C, D, X. К группе А относятся препараты с минимальным соотношением риск/польза, а к Х – с максимальным. При выборе лекарственного средства для медикаментозной терапии в период беременности врач сталкивается с тем, что оценка соотношения риск/польза представляет исключительную сложность, а последствия в случае ошибки могут быть очень тяжелыми. Посему категорически нельзя назначать препараты категории Х и избегать использования лекарственных средств категории D. При этом следует отдавать предпочтение препаратам с большим опытом применения.

– Ваш взгляд на формулировку диагноза «гестационный сахарный диабет».

– В клинике экстрагенитальной патологии есть много таких болезней, строгое научное определение которых пока не является общепризнанным сегодня. Гестационный диабет определяется как нарушение толерантности к углеводам любой степени, впервые возникшее (или впервые выявленное) во время беременности. В этой дефиниции есть много слабых мест, но пока лучшей никто не придумал. Основная проблема в том, что термином «гестационный диабет» объединяются истинные транзиторные нарушения углеводного метаболизма, беременностью обусловленные и ею ограничивающиеся, и скрытые предгестационные нарушения, выявленные при беременности.

Много лет наблюдая беременных с гестационным диабетом, мы убедились, что это очень гетерогенная группа пациенток, и что существующее деление их только на две категории (компенсация достигается диетой; компенсация требует назначения инсулина) явно не исчерпывающее.

Многочисленность попыток классифицировать нарушения углеводного обмена во время беременности связана с нерешенной до сегодняшнего дня проблемой гетерогенности гестационного диабета: в группу таких больных попадают беременные как с легкими нарушениями углеводного метаболизма, так и с впервые выявленным сахарным диабетом. Несмотря на то, что попытки классифицировать гестационный диабет многочисленны (причем регулярно мультидисциплинарно рассматриваются на международных рабочих конференциях по гестационному диабету), сегодня нет такой классификации, которая описывала бы все варианты этой патологии. С нашей точки зрения, хорошая классификация этого заболевания должна быть действительно (а не внешне) акушерско-эндокринологической, т.е. учитывать не только степень нарушения углеводного метаболизма, но и значимость этого нарушения для исхода беременности. Ни одна из существующих классификаций не учитывает времени развития (возникновения) патологии. Иными словами, не учитывает длительность воздействия (экспозицию) нарушенного углеводного метаболизма на плод, хотя есть существенная разница между влиянием одного и того же фактора, начавшимся, например, в 16 и в 36 нед беременности. Время возникновения гестационного диабета имеет также большое прогностическое значение в отношении нарушений толерантности к углеводам у женщины в будущем. Для использования в клинической практике мы предложили новую классификацию гестационного диабета, основанную на двух критериях: способе достижения компенсации углеводного метаболизма и времени возникновения или выявления у беременной нарушения толерантности к глюкозе.

Классификация выделяет шесть клинических вариантов болезни: компенсируемый диетой ранний и поздний, компенсируемый метформином ранний и поздний, компенсируемый инсулином ранний и поздний.

– Доводилось слышать, что Вы много внимания уделяете инфекциям мочевыводящих путей у беременных. Говорят, Ваши лекции по этому поводу даже слишком эмоциональны…

– Инфекции мочевых путей (ИМП) относятся к числу наиболее распространенных видов патологии у беременных, и вместе с тем – это источник особо частых врачебных ошибок. К сожалению, врачи нередко занимаются гипердиагностикой пиелонефрита, а лечение различных форм ИМП у беременных в большинстве случаев неадекватно. Именно поэтому частота этого тяжелого заболевания, по данным национальной статистики, в несколько раз превышает общепризнанные цифры, приводимые ВОЗ. К наиболее значимым факторам, способствующим инфицированию мочевого тракта у беременных, относятся следующие:

• гипотония и гипокинезия почечных лоханок и мочеточников, дилатация мочеточников (вследствие действия прогестерона);
• гипотония и увеличение объема мочевого пузыря, увеличение объема остаточной мочи, иногда появление пузырно-мочеточникового и/или мочеточнико-лоханочного рефлюксов;
• повышение pН мочи, появление глюкозурии;
• механическое сдавление мочеточников увеличенной маткой и расширенными яичниковыми венами (во второй половине беременности, преимущественно справа);
• ослабление сфинктера уретры (в конце беременности);
• гемодинамические нарушения в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках (на поздних сроках беременности);
• супрессия иммунологической реактивности, значительное повышение концентрации глюкокортикоидов.

Все вышеперечисленные факторы делают ИМП у беременных весьма частой патологией, предрасположенной к рецидивированию. Следует также особо подчеркнуть, что острый пиелонефрит, возникший во время беременности (гестационный пиелонефрит), в большинстве случаев – правосторонний. По данным эпидемиологических исследований, распространенность среди беременных бессимптомной бактериурии составляет около 8%, острой инфекции нижних мочевых путей – 1-4%, верхних – 1-2,5%. Доказано, что частота острых манифестных ИМП, в частности наиболее тяжелой и опасной формы – пиелонефрита, зависит от выявления и лечения у беременных бессимптомной бактериурии: в случае активного лечения менее чем у 5% таких женщин клинически развивается ИМП, при отсутствии лечения – у 15-57%. Вместе с тем лишь у 1-2% беременных, у которых был отрицательный результат бактерио­логического исследования мочи при первом обращении, в дальнейшем развилась острая ИМП.

– Владимир Исаакович, Вы много лет занимаетесь акушерской кардиологией, участвуете в экспертизе случаев материнской смертности от экстра­генитальной патологии. Каков Ваш взгляд на проблему?

– Акушерская кардиология была и остается ключевым разделом экстрагенитальной патологии беременных. До настоящего времени в развитых странах, характеризующихся низким уровнем материнской смертности, до 25% ее причин составляют болезни сердца. И все-таки в подавляющем большинстве случаев материнство сегодня стало доступно кардиологическим больным благодаря синтезу впечатляющих успехов кардиохирургии, кардиологии и акушерства. Важно, чтобы врачи знали и умело использовали возможности современной медицины.

У беременных могут встречаться любые болезни сердца – от незначительного пролапса митрального клапана, практически не влияющего на течение и исходы беременности, до синдрома Эйзенменгера, при котором риск материнской смерти крайне высок. Наиболее частыми клинически значимыми видами кардиологической патологии в акушерской практике являются: врожденные пороки сердца, приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, инфекционный эндокардит. Беременность в большинстве случаев приводит к ухудшению течения болезней сердца, возникновению осложнений, которых не было до беременности (сердечная недостаточность, аритмии). Иногда болезнь, которая раньше протекала скрыто, впервые клинически проявляется и, следовательно, диагностируется у беременной. Кардиологические осложнения (аритмии, тромбоэмболии, нарушения мозгового кровообращения, расслоение аорты) иногда возникают во время беременности у ранее здоровых женщин, не страдающих патологией сердца. Кроме того, беременность может ассоциироваться с перипартальной кардиомиопатией (редкая особая форма дилатационной кардиомиопатии, возникающая в последние 8-10 нед беременности или после родов), проявляющейся сердечной недостаточностью. Оценка степени риска беременности при заболеваниях сердца позволяет определить прогноз течения и исхода беременности для матери, решить основные вопросы тактики ведения больной.

– В чем, по Вашему мнению, состоят сложности в диагностике экстрагенитальной патологии беременных?

– Усложнение клинической диагностики в период беременности  имеет объективные причины. Одна из них – атипичность течения болезни. В полной мере это относится к хирургической патологии брюшной полости. Классический пример – атипичная локализация боли при аппендиците в связи с изменением расположения червеобразного отростка. Клиника кишечной непроходимости, острого панкреатита, печеночной колики и других острых заболеваний может быть не столь яркой, «смазанной», в общем, нетипичной. 

Другая причина – это маскировка или, наоборот, симуляция симптомов экстрагенитальной патологии самой беременностью либо ее осложнениями. Признаки феохромоцитомы, патологии с очень высокой материнской летальностью, нередко принимаются за проявления преэклампсии, а тяжелой надпочечниковой недостаточности – раннего гестоза. Присущие беременности тахикардия и тахипноэ, а также умеренные отеки на ногах могут быть восприняты как проявления сердечной недостаточности. Явления, сходные с клиникой опухоли мозга (головокружение, тошнота, головная боль, слабость), вполне могут быть приняты за нормальные проявления беременности на ранних сроках, а судорожный синдром, впервые возникший в конце беременности, – за приступ эклампсии. Труднее диагностировать гепатит, так как сходные признаки имеют обусловленные беременностью острый жировой гепатоз и акушерский холестаз. 

При нормальной беременности значительно изменяются нормы многих гематологических, биохимических, эндокринологических и других показателей. С одной стороны, очень важно, чтобы врач это знал и не паниковал, увидев в анализе, например, умеренную тромбоцитопению, в 1,5 раза повышенный холестерин, в 2 раза повышенную щелочную фосфатазу или в 8 раз повышенный пролактин. С другой стороны, существенно измененные результаты обследования могут действительно свидетельствовать о наличии патологии, а могут быть связаны лишь с беременностью.

Беременность способна извращать или, скажем мягче, существенно менять физикальные проявления экстрагенитальной патологии. Могут появляться функциональные шумы в сердце, которые ни о чем не свидетельствуют, а могут ослабевать шумы пороков. Меняются при беременности физикальные проявления пневмонии, бронхиальной астмы, маскируются признаки пневмоторакса. 

Известно также, что точность и информативность многих методов обследования в период беременности снижается, растет число ложноположительных результатов. 

Можем ли мы, врачи, на все это повлиять? Нет, не можем. Но мы должны знать, что такое бывает, и обязаны приобретать опыт. Только наши образованность и опыт, несмотря на объективные сложности, способны помочь установить правильный диагноз. 

До настоящего времени беременным считаются противопоказанными инвазивные диагностические и лечебные процедуры, выполняемые под постоянным рентгенологическим контролем, а также компьютерная томография, маммография, сцинтиграфические и другие методы исследования с использованием радиоизотопов. При беременности недопустимы радиойодтерапия и лучевая терапия. Ограниченно проводятся большие по объему и продолжительные по времени хирургические вмешательства. Во всяком случае они сопряжены с высоким риском самопроизвольного прерывания беременности и повреждения плода. И последнее: едва ли не большая часть медикаментов, имеющихся в арсенале врача, противопоказана согласно инструкциям по медицинскому применению во время беременности или в отдельные ее сроки. Вообще, если не нарушать эти инструкции, то многие болезни лечить у беременных невозможно!

Эта проблема – наиболее перспективная и быстроменяющаяся из всех ранее обсуждавшихся. Противопоказания ко многим высокотехнологичным вмешательствам пересматриваются, показания к хирургическому лечению расширяются, новые безопасные методы диагностики и лечения создаются. Кроме того, если все выше обсужденные проблемы абсолютно объективны, то в проблеме ограниченности диагностических и лечебных возможностей много субъективного. Так, противопоказанная еще два десятка лет назад фиброгастродуоденоскопия (считалось, что она может провоцировать прерывание беременности или преждевременные роды) оказалась совершенно безопасной и очень широко используется сегодня. Эндоваскулярные кардиологические процедуры все чаще проводят во время беременности, причем в плановом порядке. При этом лишь стараются избежать облучения брюшной полости (катетер вводят вслепую или проводят через плечевую артерию). Действительно небезопасные противоопухолевая химиотерапия и лучевая терапия на области выше диафрагмы также нередко теперь используются во время беременности, но только не в І триместре и с соблюдением определенной предосторожности (экранирование матки).

Очень болезненная субъективная проблема –чрез­мерно расширенные противопоказания к использованию медикаментов во время беременности. Осмотрительность и осторожность создателей лекарств и врачей понять можно: они научены печальным опытом ХХ ст. – талидомидной трагедией; трансплацентарным канцерогенезом, проявления которого выявились через добрых два десятка лет после использования диэтилстилбестрола беременными; явлением, названным тератологией поведенческих реакций и др. Но невозможно игнорировать и накапливающийся положительный опыт, нельзя не обобщать многотысячные наблюдения применения лекарственного средства беременными без последствий для плода и не вносить коррективы в инструкцию к этому лекарству! Я лично уже много раз обращался к этой теме, активно отстаивал нормативное изменение раздела «Использование в период беременности и лактации» в инструкциях по медицинскому применению лекарств, введение в Украине очень удобной системы FDA, предусматривающей деление медикаментов на пять категорий, вместо теперешней нашей, в которой категорий только две. Вынужден признать безрезультатность этих усилий… Однако не будем завершать ответ на вопрос на пессимистической ноте. Среди соматических материнских проблем, обусловленных экстрагенитальной патологией, большинство – совершенно объективные. Преодолевать их можно только знаниями и опытом. Проблема ограниченности наших диагностических и лечебных возможностей во многом субъективна, в большой мере зависит от нас, она постепенно решается и становится не столь острой.

– Хотелось бы услышать о том, как часто специалисты Вашего отделения проводят операции кесарева сечения и каково Ваше мнение по этому поводу?

– Разумеется, в специализированной клинике экстрагенитальной патологии частота кесарева сечения выше, чем в обычной акушерской клинике. Процент абдоминального родоразрешения у нас – это сумма операций, выполняемых по акушерским показаниям (а почему бы у больных женщин их не было или они возникали реже?), и операций, необходимость которых обусловлена некоторыми экстрагенитальными заболеваниями. Вот эти вопросы, собственно, и повышают процент кесарева сечения в нашей клинике. Однако, поверьте, не столь значительно, как об этом громогласно многие сегодня заявляют.

Смотрите, мы рассчитали, что в таком отделении как наше, где концентрируются наиболее тяжелые и сложные больные, кесарево сечение по сугубо экстрагенитальным показаниям должно выполняться примерно в 15% случав, а в остальных 85% – болезнь матери не препятствует родам через естественные родовые пути. Вряд ли стоит в интервью перечислять конкретные показания к абдоминальному родоразрешению, ведь они достаточно четко изложены в новой редакции протокола «Кесарево сечение» 2011 г. Однако пользуясь возможностью быть через ваш журнал услышанным врачами, хочу в энный раз подчеркнуть, что кесарево сечение не нужно делать при любой офтальмологической патологии (кроме геморрагической ретинопатии), при большинстве пороков сердца и после операций на сердце, при пневмонии, остром вирусном гепатите, мочекаменной болезни, любой патологии межпозвонковых дисков и позвоночника, а также при очень многих других заболеваниях. Все вышеперечисленные примеры взяты мной из жизни! Доводилось читать в истории родов и еще более абсурдные показания, поверьте. Это проблема болезненная, даже очень. Надеюсь, с введением страховой медицины такое положение начнет изменяться к лучшему. Хотя не уверен.

– Вы являетесь членом Рабочей группы по разработке клинических протоколов МЗ Украины. Какие протоколы с Вашим участием были изданы в последнее время?

– При моем участии разработано более 30 клинических протоколов оказания акушерско-гинекологической помощи, которые утверждены приказами МЗ Украины и внедрены в практику родовспомогательных учреждений. За все их недостатки я несу ответственность. Однако хочу подчеркнуть, что идеальных документов не бывает. Наши протоколы – это все-таки современные, основанные на доказательной медицине и согласованные с международными рекомендациями клинические руководства. Это результат кропотливого коллективного труда многих. Из последних протоколов назову документ прошлого года по ведению беременности и родов у женщин с пренатально диагностированным пороком сердца у плода.

– Вы автор более 350 научных трудов, в т.ч. монографий, энциклопедий, справочников, учебных пособий, член двух специализированных ученых советов, Центральной комиссии МЗ Украины по аттестации врачей, сотрудник государственного экспертного центра, член редколлегии очень многих профессиональных изданий. Как удается концентрироваться при такой занятости?

– Вот именно, что сконцентрироваться почти не удается. Текущую работу волей-неволей нужно делать, а вот на творческую, самую интересную и самую важную, времени катастрофически не хватает. Я очень рано встаю и около семи утра уже на работе. Иногда удается до девяти что-то сделать, а если дежурные врачи увидели, что я уже есть, могут позвать кого-то посмотреть. В течение всего дня часто звонят доктора из разных областей, стараюсь помочь советом. Много смотрю беременных по просьбе коллег. Это моя жизнь, я ее выбрал сам, так что жаловаться не приходится.

С возрастом время вполне физически ускоряет свой бег, и не чувствовать этого нельзя. Но дело не только в возрасте. Наше время – не просто быстрое, оно стремительное. Все меняется, не успев даже стать привычным. Это я о медицине, об установках и принципах. Мне, человеку не холерического склада характера, с этим очень трудно примириться. Но я стараюсь.

– Чтобы добиться встречи с Вами, пришлось договариваться заранее. И все же времени нам не хватило... Вы уже спешите на очередной консилиум. Спасибо за беседу.