Лікування остеопорозу у жінок у період постменопаузи

Остеопороз є поширеним захворюванням серед жінок у постменопаузальному періоді. Утім своєчасна діагностика стану скелета та призначення відповідного лікування може запобігти небажаним тяжким наслідкам цього захворювання для здоров’я жінки. До вашої уваги представляємо реферативний огляд рекомендацій Північноамериканського товариства з питань менопаузи щодо профілактики та лікування остеопорозу у період постменопаузи (NAMS, 2021).

Ключові слова: мінеральна щільність кісткової тканини, остеопороз, постменопауза, перелом, кальцій, вітамін D, профілактика.

Остеопороз може бути серйозною загрозою для здоров’я жінок у період пост­менопаузи, підвищуючи у них схильність до переломів, що сприяють суттєвому зростанню захворюваності та смертності жінок, особливо літнього віку. Під час формування й деталізації стратегії лікування пацієнток із остеопорозом не слід керуватись виключно «доказовою базою». На сьогодні щодо осіб із таким системним захворюванням, як остеопороз, не існує єдиного чи оптимального лікування. Якщо для вибору терапії не достатньо наявних наукових даних, лікарі застосовують експертні клінічні рекомендації, сформовані на підставі індивідуальних стратегій лікування з урахуванням особливостей кожного пацієнта та різних стадій перебігу захворювання. У цих рекомендаціях поєднуються дані наукових досліджень, відомості про патофізіологічні механізми розвитку остеопорозу, які слід усунути, та клінічний досвід лікарів.

Північноамериканське товариство з питань менопаузи (North American Menopause Society, NAMS) розробляє експертні позиції щодо відповідних розладів, надаючи достовірну й точну інформацію про лікування патологічних станів, асоційованих із періодом менопаузи. У цьому документі наведені рекомендації NAMS щодо критеріїв встановлення діагнозу остеопорозу, обстеження осіб із остеопорозом, профілактики та лікування цього захворювання у жінок у період постменопаузи в регіоні Північної Америки.

Встановлення діагнозу остеопорозу та обстеження пацієнток із остеопорозом

Остеопороз – це найпоширеніша патологія ­кісткової тканини людини – генералізоване захворювання скелета, для якого характерне зниження міцності кісток, що підвищує ризик виникнення переломів, особливо в ділянці хребта та кульшового суглоба [11]. Ці та інші тяжкі переломи виникають переважно у літніх жінок у період пост­менопаузи й часто призводять до погіршення якості життя пацієнток. Однак зниження кісткової маси, що згодом завершується остеопорозом, найбільш виражене у періоди переходу до менопаузи й ранньої менопаузи. Для жінок молодшого віку, у яких почалась постменопауза, характерні менш тяжкі переломи, наприклад переломи кісток зап’ястя, що є важливими застережними ознаками потенційного остеопорозу.

У наш час нескладно встановити діагноз остео­порозу або виявити високий ризик виникнення переломів. Для пацієнтів із остеопорозом розроблені загальні клінічні підходи та стратегії фармакологічного лікування, спрямовані на уповільнення або запобігання зниженню кісткової маси та зменшення ризику переломів. У зв’язку з високою поширеністю остеопорозу діагностика стану скелета має входити до плану рутинного обстеження всіх жінок у період постменопаузи. Водночас усі спеціалісти, які надають медичну допомогу жінкам у період пост­менопаузи, мають володіти навичками такого обстеження і забезпечувати його проведення.

Мінеральна щільність кісткової тканини

Основним клінічним методом діагностики стану скелета є визначення щільності кістки на певній ділянці (кількості мінеральної тканини кістки, поділеної на площу сканованої кістки) за допомогою двохенергетичної рентгенівської абсорбціометрії (DXA). Під час досліджень кісткової тканини методом DXA слід забезпечити високу якість проведення цих процедур та їх інтерпретації [14].

Для стандартизації значень мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) на різних ділянках скелета результати досліджень відображають у вигляді T- або Z-критеріїв:

• Т-критерій слугує для порівняння щільності кісток жінки з відповідним середнім значенням у здорових молодих жінок і виражений в одиницях стандартного відхилення (SD). Якщо Т-критерій становить +1, це означає, що щільність кісткової тканини перевищує середнє нормальне значення щільності в молодих осіб на 1 SD. Водночас щільність кісток, що відхиляється на 2,5 SD нижче від середнього нормального значення для молодих осіб, відповідає Т-критерію, який становить –2,5. Загальноприйнятим нормативним показником, що порівнюють із Т-критеріями жінок будь-якої раси, є нормальне значення щільності кісток у молодих жінок білої раси (без коригування за расою);
• Z-критерій – це кількість відхилень (SD) ­кісткової щільності вище або нижче від середньої щільності кісток середньостатистичної особи одного віку, статі та етнічної приналежності з обстежуваною особою. Нормальний діапазон Z-критерію знаходиться в межах від –2,0 до +2,0. Z-критерій рідко використовують для діагностики постменопаузального остеопорозу у жінок.

Діагностика остеопорозу

Діагностична класифікація остеопорозу за щільністю кістки заснована на рекомендаціях Дослідницької групи Всесвітньої організації охорони здоров’я (табл. 1) [16].

Таблиця 1. Діагностичні категорії остеопорозу на підставі Т-критерію шийки стегна (Kanis J.A. et al., 1994)

Крім показників МЩКТ клінічний діагноз ­остеопорозу може бути встановлено на підставі наявності у жінок у період постменопаузи або переломів у ділянці кульшового суглоба, або інших факторів ризику, що підвищують ймовірність переломів (табл. 2) [7].

Таблиця 2. Діагностика остеопорозу у жінок у період постменопаузи (Camacho P.M. et al., 2020)

Остеопороз класифікують на первинний та вторинний. Первинний остеопороз охоплює зниження кісткової маси, що виникає після менопаузи і в процесі старіння. Діагноз вторинного остеопорозу встановлюють на підставі зниження кісткової маси, викликаного застосуванням глюкокортикоїдів або перенесеним захворюванням.

Фактори ризику та оцінювання ризику

Важливо розрізняти фактори ризику виникнення остеопорозу, визначені на підставі МЩКТ, та фактори ризику появи переломів.

Фактори ризику, що сприяють зниженню кісткової маси:

• літній вік. Зниження маси кісткової тканини прогресує в міру старіння, а поширеність ­остеопорозу підвищується із збільшенням віку жінки;
• худорлявість. Встановлено сильний кореляційний зв’язок між щільністю кісток та масою тіла [40]. Факторами ризику щодо низької МЩКТ є худорлявість, яку встановлюють на підставі маси тіла <127 фунтів (57,7 кг), що виходить за межі нижнього квартилю маси жінок старше 65 років у США, або індексу маси тіла (ІМТ) <21 кг/м²;
• генетична схильність. За результатами сімейних досліджень, коливання МЩКТ є генетично зумовленими у 50-85% випадків [41]. Виявлено слабкий кореляційний зв’язок між наявністю в особи деяких генів та низькою масою кісткової тканини;
• паління. Жінки, які палять на момент обстеження, мають нижчу МЩКТ порівняно із жінками, які не палять [42]. Особи, які зло­вживають палінням, зазвичай худорлявіші, ніж особи без такої звички. Крім того, у них швидше настає менопауза і виявляють нижчі рівні сироваткового естрадіолу;
• перенесені захворювання та застосування медикаментів. Багато хвороб і медичних препаратів несприятливо впливають на стан скелета (табл. 3) [4, 7].

Таблиця 3. Найбільш поширені й типові лікарські засоби та патологічні стани, які можуть негативно впливати на стан кісткової тканини (Cosman F. et al., 2015; Camacho P.M. et al., 2020)

Фактори ризику, що сприяють виникненню переломів

Найбільш значущими факторами ризику виникнення переломів у жінок у період постменопаузи є наявність в анамнезі переломів або падінь, похилий вік і низька МЩКТ. На сьогодні існує кілька методик для оцінювання ризику переломів, зокрема калькулятор, розроблений Канадською асоціацією радіологів та Канадською організацією з питань остеопорозу [46]. Цей комп’ютерний алгоритм доступний онлайн (www.sheffield.ac.uk/FRAX) та у звичайному програмному забезпеченні для DXA.

Лабораторна діагностика

Перед призначенням фармакологічної терапії у жінок із остеопорозом виконують лабораторні дослідження для виявлення вторинних причин зниження кісткової маси та визначення проти­показань до деяких медичних препаратів (табл. 5) [4, 5, 7]. У пацієнтів зі зниженою абсорб­­цією кальцію (<100 мг/добу) та гіперкальціурією (>250 мг/добу) доцільно визначити 24-годинну екскрецію кальцію із сечею. Крім того, іноді призначають спеціальні лабораторні дослідження: за наявності відхилень від норми у планових лабораторних дослідженнях, клінічних ознак інших захворювань або у разі нетипового перебігу остео­порозу.

Таблиця 5. Рекомендовані лабораторні дослідження для діагностики остеопорозу (Cosman F. et al., 2015; Eastell R. et al., 2019; Camacho P.M. et al., 2020)

Основні тези

• Остеопороз є поширеним захворюванням, яке може призводити до тяжких наслідків для здоров’я.
• Діагностика стану скелета має входити до плану рутинного обстеження всіх жінок у період пост­менопаузи.
• Під час щорічного огляду слід визначати зріст і масу тіла пацієнтки; обстежувати стан хребта на наявність хронічного болю та кіфозу; виявляти клінічні фактори ризику щодо виникнення остеопорозу та переломів і падінь.
• Найбільш значущими факторами ризику щодо виникнення переломів є їх наявність в анам­незі, похилий вік і низька МЩКТ.
• Ризик переломів особливо високий протягом перших 2 років після випадкового перелому.
• Визначення МЩКТ показане всім жінкам у період постменоупази, які мають фактори ризику, що сприяють зниженню МЩКТ або переломам.
  • Методом вибору для дослідження МЩТК є DXA.
  • У жінок у період постменопаузи, що не отримують фармакотерапію і мають низький ризик виникнення переломів, не слід виконувати повторну DXA протягом щонайменше 5 наступних років; винятком є стрімке прогнозоване зниження маси кісткової тканини.
• Томографія хребта показана жінкам у постменопаузі віком старше 70 років або тим, у яких зареєстровано зменшення зросту.
• Перед початком лікування остеопорозу слід провести діагностику вторинних причин захворювання.
• Біохімічні маркери кісткового обміну не входять до переліку рутинних клінічних обстежень.

Нефармакологічні методи лікування та зміна способу життя

Для профілактики або мінімізації зниження ­кісткової маси та зменшення ймовірності переломів жінки постменопаузального віку мають стежити за здоров’ям кісток. Усім жінкам у період постменопаузи, незалежно від показників їх МЩКТ, наявності клінічних факторів ризику або ризику переломів, рекомендовані нефармакологічні методи лікування та модифікація способу життя. Зокрема, їм потрібно дотримуватися збалансованої дієти з достатнім споживанням кальцію і вітаміну D, бути фізично активними й уникати шкідливих звичок, наприклад паління, підтримуючи у такий спосіб загальне здоров’я та належний стан кісткової тканини [4, 5, 7, 75]. Однак, дотримуючись цих загальних рекомендацій, неможливо запобігти зниженню кісткової маси на початку менопаузи або підвищити МЩКТ у жінок постменопаузального віку. До того ж ці рекомендації не можна вважати схемою повноцінного лікування у жінок із остео­порозом. Жінки з високим ризиком переломів потребують фармакологічної терапії, що зміцнює скелет та знижує ймовірність переломів.

Харчування

Кальцій і вітамін D

Для нормального росту скелета в дитинстві й підлітковому віці необхідно споживати достатню кількість кальцію та вітаміну D. Проте значення цих речовин для здорових жінок у період постменопаузи досліджене недостатньо. Спеціалісти профільного комітету Інституту медицини США (ІМ; нині – Національна академія медицини США), посилаючись на дані наукових досліджень, заявили, що необхідною умовою підтримання здоров’я кісток є споживання належної кількості кальцію та вітаміну D. Рекомендовані норми щоденного споживання кальцію для жінок у період постменопаузи становлять від 1000 до 1200 мг, а максимальна кількість – 2000 мг (табл. 6) [76].

Таблиця 6. Рекомендації Інституту медицини США щодо добових норм споживання кальцію та вітаміну D для жінок старше 50 років (Ross A.C. et al., 2011)

Норми споживання кальцію для жінок із остео­порозом такі ж самі, як і для жінок із нормальною МЩКТ. Наразі відсутні переконливі наукові дані про те, що застосування добавок кальцію та вітаміну D підвищує ефективність препаратів від остеопорозу [88]. Проте під час фармакотерапії остеопорозу слід забезпечити належне споживання кальцію та вітаміну D*, що знизить ризик виникнення медикаментозної гіпокальціємії [5].

* На фармацевтичному ринку України комбінований лікарський засіб, що містить у своєму складі кальцій та вітамін D, представлений препаратом Азвестів (виробництва АТ «Київський вітамінний завод»).

Основні тези

• Усім жінкам постменопаузального віку рекомендують здоровий спосіб життя, заохочуючи його дотримання. Зокрема, жінкам слід правильно харчуватись, споживати належну кількість кальцію та вітаміну D, бути фізично активними й відмовитись від шкідливих звичок.
• Жодна із наведених рекомендацій не забезпечує суттєвого підвищення МЩКТ або відновлення архітектоніки кісток, що порушується під час остеопорозу.
• Незважаючи на деяке покращення стану скелета під впливом наведених нефармакологічних заходів, їх не слід вважати належними або ефективними методами терапії у жінок із постменопаузальним остеопорозом та високим ризиком переломів.
• За допомогою нефармакологічних методів можна знизити ймовірність падінь та ризик переломів у жінок похилого віку. Особливо важливо запобігати падінням у літніх жінок або осіб із обмеженими можливостями пересування.

Фармакологічна терапія для запобігання зниженню кісткової маси

За даними відповідних досліджень, виділено групи препаратів із різними механізмами дії, що запобігають зниженню кісткової маси у жінок у період постменопаузи та зменшують ризик виникнення переломів при постменопаузальному остеопорозі. Механізм дії всіх препаратів від остеопорозу полягає у модуляції (інгібуванні або активації) кісткового метаболізму. До медикаментів, спрямованих проти ремоделювання кісткової тканини, які також називають антирезорбтивними препаратами, належать естрогени, агоністи/антагоністи естрогену, бісфосфонати та деносумаб. Вони пригнічують резорбцію кісток і, меншою мірою, формування нової кісткової тканини. Наведені препарати підтримують належну МЩКТ або підвищують її, а також знижують ризик переломів. Однак вони не покращують і не відновлюють порушену трабекулярну структуру кісток. На противагу цим медикаментам остеоанаболічні препарати стимулюють утворення нової кісткової тканини, покращують кортикальну та/або трабекулярну структуру кістки і сприяють значному підвищенню МЩКТ, внаслідок чого ефективніше зменшують ризик переломів, ніж антиремоделюючі препарати.

Основні тези

• Єдиним методом для підтримання належного стану кісток є медикаментозна терапія, що запобігає швидкому зниженню кісткової маси та порушенню структури кісток.
• Таке лікування найбільш доцільно призначати жінкам із низькою МЩКТ, у яких виявляють відносно швидке зниження кісткової маси, зумовлене гострим дефіцитом естрогену у період перименопаузи та ранньої постменопаузи або припиненням естрогенотерапії.
• Найбільш доцільними методами лікування для молодих здорових жінок у період постменопаузи є монотерапія естрогенами (за відсутності матки) або поєднання естрогенів із прогестагенами чи базедоксифеном. Ці методи особливо ефективні в осіб, які мають вазомоторні симптоми (ВМС) і яким показана терапія, що запобігає зниженню кісткової маси.
  • За наявності протипоказань до естрогенів або після припинення естрогенотерапії можна застосовувати бісфосфонати.
  • Ралоксифен доцільно призначати для профілактики зниження кісткової маси у жінок постменопаузального віку з підвищеним ризиком раку молочної залози та нечастими ВМС.
• Бісфосфонати можна застосовувати для профілактики зниження кісткової маси у жінок у період постменопаузи, які мають низьку МЩКТ (Т-критерій нижче –1) та інші фактори ризику щодо виникнення переломів (наприклад, за даними сімейного анамнезу) і не відповідають критеріям призначення терапії від остеопорозу.

Фармацевтичні препарати, призначені для лікування остеопорозу у жінок у період постменопаузи

Основною метою фармакотерапії жінок із остео­порозом є зниження ризику переломів.

Вибір препарату для початкової терапії залежить від поточної МЩКТ пацієнтки та ризику виникнення переломів (табл. 9) [6, 7, 51]. Якщо за допомогою початкового лікування досягти цільових показників не вдалося, слід обрати інший варіант терапії. Якщо після застосування бісфосфонатів не досягнуто основної мети лікування, слід розглянути призначення деносумабу або остеоанаболічного препарату. Якщо після 3-5 років лікування бісфосфонатами досягнуто цільових показників, терапію можна припинити на деякий час, відновивши її у разі зниження кісткової маси або перелому. Пацієнткам, у яких припинено терапію ралоксифеном або дено­сумабом, показане подальше лікування бісфосфонатами для запобігання швидкому зниженню МЩКТ і захисту кісток від переломів. Після остеоанаболічної терапії завжди призначають препарат із групи бісфосфонатів або деносумаб.

Таблиця 9. Вибір препарату для початкової терапії постменопаузального остеопорозу (Shoback D. et al., 2020; Camacho P.M. et al., 2020; Kanis J.A. et al., 2020)

Рекомендації

• Усіх жінок постменопаузального віку слід за­охочувати до такого способу життя, що запобігатиме зниженню кісткової маси та остеопоро­тичним переломам: підтримання нормальної маси тіла, дотримання збалансованого раціону харчування, споживання належної кількості кальцію та вітаміну D, підтримання регулярної фізичної активності, уникнення надмірного вживання алкоголю, відмови від паління та вжиття заходів для профілактики падінь.
• Під час щорічного огляду слід визначати зріст і масу тіла пацієнтки; обстежувати стан хребта на наявність хронічного болю та кіфозу; виявляти клінічні фактори ризику щодо виникнення остеопорозу, переломів і падінь.
• МЩКТ визначають у всіх жінок:
  • у віці ≥65 років;
  • із постменопаузальними переломами в анамнезі (крім переломів у ділянці черепа, лицьової кістки, гомілково-стопного суглоба, пальців рук і ніг);
  • зі зниженням маси кісткової тканини, викликаним медикаментозною терапією, наприклад застосуванням антагоністів естро­гену або системних глюкокортикоїдів впродовж більш ніж 3 міс.
• Визначення МЩКТ рекомендоване жінкам <65 років, які мають один або декілька з наведених факторів ризику:
  • припинення застосування естрогенів та наявність додаткових факторів ризику щодо виникнення переломів;
  • худорлявість (маса тіла <127 фунтів [57,7 кг] або ІМТ <21 кг/м²);
  • перелом у ділянці кульшового суглоба в одного з батьків;
  • паління на момент обстеження;
  • надмірне вживання алкоголю;
  • тривале застосування медикаментів, що сприяють зниженню кісткової маси, наприклад преднізолону або інгібіторів ароматази.
• Методом вибору для дослідження МЩТК є DXA, а для встановлення діагностичної категорії остеопорозу застосовують найнижчі значення Т-критерію у поперековому відділі хребта, тазостегновому відділі та шийці стегна.
• Томографія хребта показана жінкам у період постменопаузи віком старше 70 років або тим, у яких зареєстровано зменшення зросту на більш ніж 1,5 дюйма.
• Відповідно до рекомендацій Інституту медицини США, щоденне споживання кальцію у жінок віком ≥50 років має становити від 1000  до 1200 мг, а відповідне споживання вітаміну D₃ – від 400 до 800 МО.
• Спеціалісти не рекомендують рутинне застосування добавок кальцію та вітаміну D. Добавки слід призначати лише у разі, якщо добової норми споживання кальцію та вітаміну D неможливо досягнути, дотримуючись належного харчового раціону.
• Медикаментозна терапія для запобігання зниженню кісткової маси рекомендована жінкам у період постменопаузи за наявності:
  • передчасної менопаузи, що виникла до середнього віку настання менопаузи;
  • низької МЩКТ (T-критерій нижче –1) і зареєстрованого швидкого зниження кісткової маси, зумовленого гострим дефіцитом естрогену під час переходу до менопаузи або припиненням естрогенотерапії;
  • низької МЩКТ (T-критерій нижче –1) та інших факторів ризику виникнення переломів (наприклад, за даними сімейного анамнезу), але невідповідності критеріям призначення терапії від остеопорозу.
• Терапія від остеопорозу рекомендована наступним групам населення:
  • усім жінкам у період постменопаузи, які мали переломи в ділянці хребта або кульшового суглоба;
  • усім жінкам у період постменопаузи зі значеннями МЩКТ, що відповідають остеопорозу (Т-критерій нижче –2,5) у поперековому відділі хребта, тазостегновому відділі та шийці стегна;
  • усім жінкам у період постменопаузи, із значеннями Т-критерію від –1,0 до –2,5 і будь-яким із наведених факторів:
    • даними анамнезу про переломи проксимального відділу плечової кістки, таза або дистального відділу передпліччя;
    • даними анамнезу про множинні переломи на інших ділянках (крім обличчя, стоп і кистей);
    • підвищеним ризиком переломів, визначеним на підставі порогових значень діагностичної методики FRAX, специфічних для кожної країни. У Сполучених Штатах ці порогові значення є такими: 10-річний ризик виникнення суттєвого остеопоротичного перелому (у ділянці хребта, кульшового суглоба, плеча або зап’ястя) має становити не менше 20%, а відповідний ризик перелому кульшового суглоба – не менше 3%.
• Перед початком лікування остеопорозу слід провести комплексне обстеження пацієнтки, тобто зібрати детальний анамнез хвороби, виконати фізикальне обстеження, лабораторну діагностику, а у жінок із зареєстрованим зменшенням зросту та кіфозом – томографію хребта.
• Слід забезпечити належне щоденне споживання кальцію (1000-1200 мг) і віта­­міну D (400-800 МО), адже добавки цих речовин є допоміжними препаратами, показаними всім жінкам у період постменопаузи, які отримують фармакотерапію від остеопорозу.
• Терапія остеонаболічними препаратами показана пацієнткам із дуже високим ризиком виникнення переломів, зокрема жінкам похилого віку з недавніми переломами, Т-критерієм на рівні –3,0 або нижче чи кількома іншими факто­­рами ризику.
• Під час терапії слід постійно оцінювати цільові показники та правильність призначеного лікування, здійснюючи періодичні медичні огляди та виконуючи контрольні дослідження МЩКТ.
• Пацієнткам із встановленим діагнозом остео­порозу показане пожиттєве лікування, основною метою якого є профілактика переломів.

Підготувала Анна Сакалош

За матеріалами: Management of osteoporosis in postmenopausal women: the 2021 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2021 Sep 1;28(9):973-997.doi: 10.1097/GME.0000000000001831. PMID: 34448749.

Довідка від редакції

Азвестів (виробництва АТ «Київський вітамінний завод») − комбінований лікарський засіб, що містить у своєму складі кальцій 600 мг (у вигляді кальцію карбонату – 1500 мг) та холекальциферол 10 мкг (вітамін D3 – 400 МО). Препарат регулює обмін кальцію в організмі, знижує резорбцію і збільшує щільність кісткової тканини, поповнюючи нестачу кальцію і вітаміну D3. Іони кальцію беруть участь в утворенні та збереженні цілісності кісткової тканини (міжклітинна кісткова речовина містить велику кількість солей кальцію, що забезпечують разом з колагеновим білком осеїном міцність та еластичність). Вітамін D3 посилює всмоктування кальцію у кишечнику та реабсорбцію фосфору у ниркових канальцях, сприяє збереженню структури кісток; підвищує проникність клітинних та мітохондріальних мембран кишкового епітелію, полегшуючи транспортування іонів кальцію та інших двовалентних іонів через мембрани, активує вторинне всмоктування фосфатів, збільшує захоплення цих іонів кістковою тканиною, посилює процес осифікації.

Показаннями до застосування препарату Азвестів є: профілактика та лікування дефіциту кальцію та/або вітаміну D у дорослих пацієнтів з виявленим ризиком; доповнення до специфічної терапії остеопорозу у пацієнтів з ризиком розвитку дефіциту кальцію та вітаміну D.

Азвестів призначений для перорального застосування. Таблетку рекомендується приймати протягом півтори години після прийому їжі, не розжовуючи та запиваючи склянкою води чи соку. Дорослим і пацієнтам літнього віку слід приймати 1 таблетку 2 рази на добу (по 1 таблетці вранці та ввечері).