Медична допомога жінкам, які постраждали від сексуального насильства

Н.В. Косей

Внаслідок воєнного вторгнення Росії частина території нашої країни була захоплена ворогом, й одним із численних проявів агресії з боку російських військових стали факти сексуального насильства стосовно українських жінок. Ця трагедія висунула нові вимоги до вітчизняних акушерів-гінекологів, які в умовах обмежених ресурсів надають медичну допомогу таким жінкам. У рамках вебінару, організованого FeminaHealthHub 4 квітня цього року й присвяченого питанням медичної та психологічної допомоги таким постраждалим, головний науковий співробітник відділення ендокринної гінекології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О.М. Лук’янової НАМН України», доктор медичних наук, професор Наталія Василівна Косей висвітлила ­особливості надання медичної допомоги жінкам, які зазнали сексуального насильства.

Ключові слова: зґвалтування, екстрена контрацепція, емпірична антибіотикопрофілактика інфекцій, що передаються статевим шляхом, профілактика правця, профілактика гепатиту В, постконтактна профілактика вірусу імунодефіциту людини.

Сексуальне насильство є злочином і різновидом насильства та агресії, що охоплює безперервну сексуальну активність щодо іншої особи й варіюється від сексуального примусу до контактного насильства (небажані поцілунки, дотики або пестування) до зґвалтування.

Передусім постраждалих від сексуального насильства слід заспокоїти та надати їм можливу психологічну підтримку. Лікар-гінеколог у даному випадку певною мірою виконує функції психіатра. Таким жінкам необхідно приділити час для теплої розмови, призначити відповідні медикаментозні заспокійливі засоби.

Відповідно до настанов експертів Американського коледжу акушерів-­гінекологів (ACOG) [1], оцінка та менеджмент осіб, які зазнали сексуального насильства, включає медичні та юридичні аспекти.

Перелік необхідних дій, що стосуються медичних аспектів

• Отримати інформовану згоду на проведення судово-­медичної експертизи та збір доказів.
• Оцінити та провести лікування тілесних ­ушкоджень.
• Зібрати попередній гінекологічний анамнез.
• Провести фiзикальний огляд, включаючи огляд органів малого таза, у супроводі медичної сестри.
• Взяти зразки та серологiчнi проби для діаг­ностики інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ).
• Забезпечити профілактику інфекційних захворювань за показаннями.
• Якщо ВІЛ-статус нападника невiдомий, оцiнити ризики та переваги постконтактної профілактики (ПКП).
• Забезпечити або організувати проведення екстреної контрацепції (ЕК).
• Надати консультацію щодо висновків, рекомендацій та прогнозу.
• Організувати подальшу медичну допомогу та направити для вирішення психосоціальних потреб.

Перелік необхідних дій, що стосуються юридичних аспектів

• Задокументувати факт події.
• Задокументувати травми у вигляді малюнків або фото.
• Зібрати зразки біологічних матеріалів відповідно до чинних протоколів або настанов.
• Визначити наявність або відсутність сперматозоїдів у вагінальних виділеннях і зробити мазок на предметному скельці.
• За потреби повідомити органи влади.
• Забезпечити безпеку ланцюжка доказів.

Відповідно до настанов ACOG [1], важливо за­охочувати постраждалих від сексуального насильства не митися, не переодягатися, не робити спринцювань, не полоскати рот, не чистити нігті й за можливості утриматися від прийому їжі та води до проведення процедури збору доказів. Перед початком проведення цієї процедури необхідно отримати від постраждалої інформовану згоду. Обов’язковим є збір повної інформації з деталями події. Мають бути задокументовані особливості будь-яких ушкоджень. Також важливо занотувати попередній анамнез, включаючи акушерсько-­гінекологічні стани, поточну вагітність або ризик вагітності.

Необхідно задокументувати емоційний стан постраждалої. Якщо особа неповнолітня або вразлива доросла (не може подбати про свої щоденні потреби через розумові чи фізичні вади), слід повідомити про інцидент відповідні органи.

У більшості випадків судово-­медичнi докази мають бути зібрані протягом 72 год після інциденту, однак це залежить від типу доказів, які збираються, та національних протоколів.

Навіть якщо збір судово-­медичних доказів неможливий або постраждала відмовляється від нього, для документування та лікування травм рекомендується ретельний фізикальний огляд.

ВАЖЛИВО! Якщо стан постраждалої особи тяжкий або існує загроза її життю, слід негайно направити постраждалу до відділення стаціонару для надання невідкладної допомоги.

Проведення фізикального та генітального огляду

Загальні рекомендації [2]

• Запевнити постраждалу, що вона контролює процес. Вона може ставити запитання, припинити процедуру огляду в будь-який момент і відмовитися від будь-якої складової обстеження.
• Ніколи не змушувати постраждалу повністю роздягнутися або розкритися. Оглянути спочатку верхню половину тіла, потім нижню; надати сукню, простирадло чи ковдру, щоб жінка вкрилася.
• На кожному етапі обстеження інформувати постраждалу стосовно подальших етапів, запитувати її дозволу на їх проведення.
• Візуально оцінювати стан постраждалої, перш ніж торкнутися її, брати до уваги її зовнішній вигляд та емоційний стан.
• Повсякчас запитувати, чи є у постраждалої запитання і чи можна продовжувати обстеження. У разі незгоди жінки слід припинити обстеження.
• Вимірювати життєві показники постраждалої (пульс, артеріальний тиск, частоту дихання та температуру тіла).
• Записувати всі висновки та спостереження щодо стану постраждалої якомога чіткіше й повніше у стандартній формі обстеження.

Первинна оцінка стану постраждалої може виявити серйозні медичнi ускладнення, які потребують термінового лікування (госпіталізації).

Такі ускладнення можуть включати наступні стани:

• обширна травма (генiталiй, голови, грудної клітки або живота);
• однобічна асиметрична припухлість суглобів;
• неврологічний дефіцит та/або респіраторний дистрес.

Медичний огляд

• Огляд постраждалої проводити послідовно й системно.
• Не забувати оглянути очі, ніс і рот (внутрішню частину губ, ясен i піднебіння, вуха й за вухами, а також шию).
• Шукати ознаки, які збігаються з розповіддю постраждалої, наприклад синці, сліди від укусів та ударів, сліди утримання на зап’ястях, місця на голові, де вирвано волосся, перфоровані барабаннi перетинки, які можуть бути наслідком удару.
• Якщо постраждала повідомляє, що її давили або душили, перевірити наявність петехіальних крововиливів в очне яблуко, а також синців або слідів від пальців на шиї.
• Оглянути ділянку тiла, що стикалася з поверхнею, на якій відбувалося сексуальне насильство, на наявність ушкоджень.
• Чітко та повно записати усі висновки та спостереження на бланку огляду та піктограмах, ретельно задокументувати й зафіксувати тип, розмір, колір, розташування й форму будь-яких синців, рваних ран, ушкоджень, екхімозiв та петехiй, оскільки це може бути важливим доказом.
• Звернути увагу на психічний та емоцiйний стан постраждалої (замкнена, заплакана, спокійна тощо).
• Якщо проводиться збір судово-медичних доказів, взяти зразки будь-якого стороннього матеріалу з тiла чи одягу потерпілої (кров, слина та сперма), фрагменти нігтьових пластин або зішкрiби нігтів, мазки з ділянок укусів тощо відповідно до мiсцевого протоколу збору доказів.

Огляд статевих органів

Огляд зовнішніх статевих органів та анальних ділянок у жінок

• Необхідно переконатися, що джерело світла є достатнім, щоб роздивитися травми.
• Допомогти жiнцi лягти на спину зігнувши ноги та зручно розвівши коліна.
• Вкрити жінку простирадлом й відкрити лише ті частини тіла, які будете обстежувати.
• Оглянути в наступному порядку: лобок, внутрішня частина стегон, промежина, анус, великі та малі статеві губи, клiтор, уретра та присінок піхви.
• Звернути увагу на будь-якi шрами від попередніх ушкоджень жiночих статевих органів або пологів.
• Шукати ушкодження статевих органів, такі як синці, подряпини, садна, розриви. Зафіксувати все на піктограмі та бланку огляду.
• Шукати будь-які ознаки інфекції, такі як виразки, вагінальні виділення або бородавки.
• Перевірити наявність ушкоджень вульви, присінку піхви та вагіни, утримуючи статеві губи за заднiй край мiж вказівним і великим пальцями й обережно потягнувши назовнi й донизу.
• Якщо проводиться збір судово-­медичних доказів, взяти зразки відповідно до місцевого протоколу збору доказів. Якщо проводиться збір зразків для аналізу ДНК, обов’язково взяти мазки навколо ануса та промежини перед вульвою, щоб уникнути забруднення.
• Під час анального огляду пацієнтка може перебувати в іншому положеннi, нiж при огляді статевих органів. Записати положення, в якому проводиться огляд (лежачи на спині та на животі, колiнно-­лiктьове положення або лежачи на боку – для анального огляду; лежачи на спинi – для огляду статевих органів).
• Звернути увагу на форму та розширення зад­нього проходу, будь-які трiщини навколо нього; наявність калових мас на шкiрi періанальної ділянки; будь-яку кровотечу з ректальних розривів.
• Якщо проводиться збір судово-­медичних доказів і якщо це погоджено з постраждалою та вказується в анамнезі, взяти зразки з прямої кишки вiдповiдно до мiсцевого протоколу збору доказів.

Огляд внутрішніх статевих органів та анальних ділянок у жінок

Внутрішнє дослідження дзеркалом є дуже чутливим, тому його слід проводити лише за наявності вагінального проникнення та таких ознак, як кровотеча, бiль, виділення з неприємним запахом, або щоб запевнити постраждалу у відсутності серйозних травм.

Вiдповiднi процедури перераховані нижче.

• Обережно ввести дзеркало, бажано тепле, змащене водою або фізіологічним розчином. Не рекомендовано використовувати змащувальні матеріали, оскільки вони можуть вплинути на якість відібраних проб. Ніколи не використовувати дзеркала пiд час огляду неповнолітніх дiвчат, за винятком певних випадків.
• При хорошому освітленні оглянути шийку матки, заднє склепіння і слизову оболонку піхви на наявність травм, кровотеч та ознак інфекції.
• Якщо проводиться збір судово-­медичних доказів, взяти мазки та вагінальний секрет вiдповiдно до мiсцевого протоколу збору доказів. Це може супроводжуватися неприємними для постраждалої відчуттями, тому необхідно повідомити її заздалегідь і переконатися, що вона не відчуває дискомфорту.
• Провести бiмануальне дослiдження та пропальпувати шийку матки, матку та придатки, шукаючи ознаки травми живота, вагітності або інфекції.
• За наявності показань провести ректовагінальний огляд й оглянути ділянку прямої кишки на наявність травм, ректовагінальних розривів або свищiв, кровотечі та виділень. Звернути увагу на тонус сфінктера. Якщо є кровотеча, біль або підозра на наявність стороннього предмета, направити пацієнтку до медичного закладу.
• Чітко записати усі висновки та спостереження на бланках історії та огляду, а також на пікто­грамах.
• Пам’ятати про соціальні норми, якi в деяких культурах можуть забороняти внутрішні вагінальні огляди, у тому числі за допомогою дзеркала, пальця або тампона.
• Поважати вибiр постраждалої щодо того, проходити чи ні внутрiшнiй огляд. Можливо обмежитися оглядом зовнішніх статевих органів, якщо немає симптомів внутрішнього ушкодження або інших ознак.

Слід зауважити, що у жінок у постменопаузі через знижений гормональний рівень зменшується вагінальне змащування, внаслідок чого стінки піхви стають тоншими й уразливими. У разі сексуального насильства такі жінки піддаються підвищеному ризику вагінальних і/або анальних розривiв та травм, а також передачі ІПСШ, включаючи ВІЛ. Слід використовувати вузьке дзеркало для огляду статевих органів. Якщо єдиною причиною для обстеження є збiр доказiв або скринінг на ІПСШ, розглянути можливість взяття мазкiв без використання дзеркала.

Лікування

Лікування залежить від того, наскільки швидко пiсля скоєння акту сексуального насильства постраждала звернулася по медичну допомогу [2].

Лікування постраждалої від зґвалтування, яка звернулася по медичну допомогу протягом 72 год після інциденту

Догляд за раною

Провести обробку розривів, порiзів та саден, видалити бруд, фекалії й омертвілі або ушкодженi тканини. Визначитися з необхідністю накладання швів.

Зашивати рани доцільно протягом 24 год. По закінченні цього терміну їх загоєння відбувається шляхом повторного натягування або відстроченого первинного шва. Не можна зашивати дуже бруднi рани. Якщо є великі забруднені рани, розглянути необхідність призначення відповідних антибіотиків і знеболення.

Ускладнення, які можуть потребувати термінової госпіталізації, включають наступне:

• обширна травма (геніталій і/або анальної ділянки, голови, грудної клітки або живота);
• неврологічний дефіцит (наприклад, афазія, проблеми з ходьбою);
• респіраторний дистрес;
• однобічний асиметричний набряк суглобів і/або лихоманка та сепсис.

Профілактика правця

За наявності розривів шкіри або слизової оболонки слід провести профілактику правця, якщо тільки постраждала не була повністю вакцинована.

Якщо вакцину та імуноглобулін вводять одночасно, важливо використовувати окремі голки та шприци, а також рiзнi мiсця введення.

Рекомендувати постраждалій завершити схему вакцинації для забезпечення повного захисту (введення другої дози через 4 тижні, третьої – через 6 міс до 1 року).

Запобігання вагітності

Використання ЕК протягом 120 год (5 днів) пiсля зґвалтування може допомогти жінці уникнути вагітності. Найбільша ефективність ЕК спостерігається впродовж перших 72 год (3 днів) пiсля інциденту. За можливості необхідно зробити тест на вагітність, щоб визначити наявніть вагітності. Тест на вагітність не є обов’язковим перед застосуванням ЕК, але може бути корисним, щоб визначити, чи була жінка вагітна до зґвалтування.

Схеми застосування ЕК:

• уліпристалу ацетат 30 мг однократно ­(улісса, двелла);
• тільки прогестаген (левоноргестрел 1,5 мг однократно або дві таблетки по 0,75 мг) (навела, ескапел, постинор);
• комбінований естроген-­гестагенний препарат (комбінований оральний контрацептив, КОК), що містить 100 мкг етинілестрадіолу + 0,5 мг левоноргестрелу, із повторним прийомом через 12 год. Це можуть бути такі препарати, як леверет міні, левомін 20 і 30, ригевідон та ін. Слід зазначити, що КОК менш ефективнi й викликають більше побічних ефектів, ніж iншi варіанти ЕК.

Уліпристалу ацетат ефективніший, ніж левонор­гестрел, у зниженні ризику небажаної вагітності навіть у жінок з індексом маси тіла ≥25.

Ризик вагітності вважається найбiльшим при незахищеному статевому актi, що відбувається за 72 год або менше до овуляції. Але сперма зберігає здатність до запліднення яйцеклітини впродовж 120 год, що призводить до більшого вікна ризику. Таким чином, ефективність препарату ЕК залежить від його здатності запобігти або відстрочити овуляцію на 5 днів.

Лікування постраждалої від зґвалтування, яка звернулася по медичну допомогу через 72 год і бiльше пiсля інциденту

За наявності незагоєних ран, переломів, абсцесів, iнших травм та ускладнень надати медичну допомогу на місці або направити постраждалу на лікування до медичного закладу.

Профілактика правця

Інкубаційний період правця зазвичай становить від 3 до 21 дня, але може тривати й багато місяців. За наявності ознак правцевої інфекції направити постраждалу до медичного закладу відповідного рiвня допомоги. Якщо потерпіла не була повністю вакцинована, вакцинувати негайно, незалежно від того, скільки часу пройшло з моменту інциденту. Якщо залишаються обширні, брудні, незагоєнi рани, розглянути можливість введення протиправцевого імуноглобуліну (за наявності).

Запобігання вагітності

Якщо постраждала звертається у проміжок вiд 72 год (3 днi) до 120 год (5 днів) пiсля зґвалтування, прийом таблеток для ЕК зменшить імовірність вагітності. Хоча найвища ефективність ЕК спостерігається при застосуванні до 72 год пiсля незахищеного статевого акту, ця процедура все ще помірно ефективна протягом 120 год від моменту інциденту.

Введення мiдної внутрішньоматкової спіралі є ефективним методом запобiгання вагітності за умови її застосовування протягом 5 днів після зґвалтування.

Якщо жiнка звертається через 5 або більше діб пiсля інциденту, ЕК не буде ефективною. Постраждалій необхідно провести тест на вагітність, якщо наступна менструація затримується більше ніж на тиждень.

Жiнки, які зазнали зґвалтування, дуже стурбованi ймовірністю завагітніти. Якщо вагітність настала, необхідно надати жінці емоційну підтримку та в доступній формі поінформувати її про варіанти подальших дій і переконатися, що пацієнтка зрозуміла інформацію.

Передача вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ)

ПКП передачі ВІЛ не слід пропонувати, якщо постраждала звернулася через 72 год і більше пiсля інциденту. Однак медичнi працівники повиннi розглянути ряд iнших заходів щодо ВІЛ та направлень, якi слiд запропонувати постраждалій, яка звернулася через 72 год і більше. За деяких умов тестування на ВІЛ можна зробити через 6 тижнів після зґвалтування.

Однак, як правило, постраждалу рекомендується направити на тестування та консультування через 3-6 міс після інциденту, щоб уникнути необхiдностi повторного тестування.

Інфекції, що передаються статевим шляхом

Якщо при проведенні лабораторного скринінгу на ІПСШ виявлено інфекцію або наявні симптоми ІПСШ, необхідно призначити лікування відповідно до місцевих протоколів.

Гепатит B

У середньому iнкубацiйний період гепатиту В становить 2-3 міс. У разі наявності ознак гострої інфекції за можливості необхідно направити пацієнтку на лікування або надати їй консультацію. Якщо постраждала не була щеплена від гепатиту В, за можливості її необхідно провакцинувати, ­незалежно від того, скільки часу минуло з моменту інциденту.

Профілактика інфекцій відповідно до настанов ACOG та CDC

Коли вирішені фiзичнi, медичні потреби постраждалої та юридичні аспекти, лікар повинен обговорити з нею ступінь травми та ймовірність інфікування або вагітності.

Найпоширеніші ІПСШ у постраждалих від сексуального насильства включають трихомоніаз, ­гонорею та хламідіоз.

Центри контролю та профілактики захворювань США (CDC) рекомендують тестування та емпіричне антимікробне лікування ІПСШ, а також тестування на інші інфекції, такі як ВІЛ, ­гепатит В і сифіліс. Рекомендована також вакцинація проти гепатиту В та вірусу папіломи людини (ВПЛ) [3].

Трихомоніаз, бактеріальний вагіноз, гонорея та хламідіоз є найбільш часто діагностованими інфекцiями серед жінок, якi зазнали сексуального насильства. Такі стани поширені серед населення, і виявлення цих iнфекцiй пiсля інциденту не обов’язково означає інфікування під час інциденту. Однак огляд після акту сексуального насильства дає можливість виявити або запобігти ІПСШ. Хламідійні та гонококовi iнфекції викликають особливе занепокоєння серед жiнок через можливість висхiдної iнфекцiї.

Розвитку гепатиту В можна запобігти шляхом постконтактної вакцинації. Оскільки особи, які зазнали сексуального насильства, також пiддаються ризику інфікування ВПЛ, а ефективність вакцини проти ВПЛ є високою, вакцинацiя проти ВПЛ також рекомендована жiнкам до 26 років.

Рiшення щодо проведення наступних діаг­ностичних тестів слід приймати індивідуально в кожному випадку. Під час первинного огляду після сексуального насильства можливе проведення:

• ПЛР-тесту на Chlamydia trachomatis тa Neisseria gonorrhoeae в місцях проникнення або спроби проникнення;
• аналізу на Trichomonas vaginalis сечі або вагінального зразка;
• аналізу крові на ВІЛ, гепатит В та сифіліс.

Варто пам’ятати, що, як правило, постраждалі від сексуального насильства погано дотримуються графіка наступних візитів.

Щодо постраждалих від сексуального насильства рекомендований наступний перелік лікувально-­профілактичних заходів [3]:

• Емпірична антимікробна терапія хламідіозу, гонореї та трихомоніазу у жінок.
• Постконтактна вакцинацiя проти гепатиту В (без введення імуноглобуліну проти гепатиту B [HBIG]), якщо гепатитний статус нападника невідомий, а потерпіла особа не була щеплена раніше. Якщо відомо, що нападник має антиген-позитивний статус щодо гепатиту В (HBsAg), невакцинованi постраждалі повинні отримати вакцинацію проти гепатиту В і HBIG. Вакцинацію та введення HBIG, якщо є показання, слiд призначати особам, якi зазнали сексуального насильства, пiд час первинного огляду, а наступні дози вакцини слід вводити через 1-2 та 4-6 міс після першої дози.
• Вакцинацiя проти ВПЛ показана жінкам віком 9-26 років, які не були щеплені або були вакциновані неповністю. Вакцину слід вводити особам, якi зазнали сексуального насильства, пiд час первинного огляду, а наступнi дози – через 1-2 міс та 6 міс після першої дози. Для осіб, які розпочинають вакцинацію у віці до 15 років, рекомендована схема прийому двох доз (0 і 6-12 мiс).

Рекомендований режим антибіотикопрофілактики ІПСШ упідлітків і дорослих жінок, які зазнали ­сексуального насильства:

• цефтріаксон 500 мг внутрішньовенно ­одно­разово +
• доксициклін по 100 мг 2 рази на добу пер­орально протягом 7 днів +
• метронідазол по 500 мг 2 рази на добу ­перорально протягом 7 днів

Провести повторний аналіз на ІПСШ через 1-2 тижні.

Профілактика ВІЛ-інфекції

• Були описані випадки передачі ВІЛ внаслідок сексуального насильства, хоча нечасто. Різноманітні характеристики сексуального насильства збiльшують ризик передачі ВІЛ, включаючи травми геніталій або прямої кишки, що призводять до кровотечі, численні травми, що включають рвані чи глибокі садна, а також наявну раніше генітальну інфекцію або виразки.
• ПКП ВІЛ передбачає 28-денний курс високоактивної антиретровірусної терапії, який, будучи розпочатий невдовзі після статевого контакту з високим ризиком, може значно знизити ризик зараження. Якщо ВІЛ-статус нападника невідомий, клініцисти повинні оцінити ризики та переваги ПКП у кожному окремому випадку. Якщо є показання, ПКП слід розпочати якомога швидше, але не пізніше ніж через 72 год пiсля контакту з потенційно ВІЛ-інфікованим.
• Через емоційну інтенсивність переживання особа, яка зазнала сексуального насильства, може не запам’ятати всю інформацію, отри­­ману під час візиту до лікаря. Тому корисно надати пацієнтці всі інструкції у письмовому вигляді. Як правило, повторний вiзит має вiдбутися протягом 1-2 тижнів, після чого плануються додаткові зустрічі.

Ризик iнфiкування ВІЛ при сексуальному насильстві може бути вищим, ніж при добровільних статевих актах, оскільки травматизацiя пiдвищує ризик передачі ВІЛ. Ризик iнфiкування також зростає за наявності ІПСШ (як в активного, так i в пасивного партнера), а також якщо сексуальному насильству піддається особа підліткового віку (не­зрiлiсть клітин піхви та шийки матки підвищує сприйнятливість до ВІЛ-інфекції) [4, 5].

Показання до призначення ПКП ВІЛ особам, які зазнали сексуального насильства:

• звернення менше ніж через 72 год після статевого контакту;
• особа, яка зазнала сексуального насильства, як відомо, не є ВІЛ-інфікованою;
• особа, яка здійснила насильство, є ВІЛ-iнфiкованою або її статус невідомий;
• встановлений ризикований контакт, а саме:
  • рецептивний вагінальний чи анальний статевий акт без презерватива або із презервативом, що розірвався чи зісковзнув;
  • контакт між кров’ю або еякулятом насильника та слизовою оболонкою або ушкодженою шкірою постраждалої особи;
  • рецептивний оральний секс з еякуляцією;
  • особа, яка зазнала сексуального насильства, знаходилася у стані наркотичного сп’яніння, або не була у свідомості під час акту насильства, або не впевнена щодо природи контакту;
  • особа зазнала групового зґвалтування.

У деяких випадках немає потреби у ПКП, а саме:

• особа, яка мала контакт із потенційним джерелом ВIЛ-iнфекції, була інфікована раніше (що має бути документально підтверджено);
• контакт із ВІЛ-інфікованим носить хронічний характер (контакти вiдбуваються регулярно, а не епізодично). Наприклад, у серодискордантних парах (де лише один із партнерів є ВІЛ-iнфiкованим), якщо партнери лише іноді використовують презерватив, або серед споживачiв iн’єкцiйних наркотиків, які користуються одним шприцом.

Контакт не загрожує інфікуванням (наприклад):

• при потрапляннi потенційно небезпечних бiологiчних рiдин на неушкоджену шкіру;
• при статевому контакті з використанням презерватива, який під час статевого акту не розірвався й не зісковзнув;
• при контакті з безпечними біологічними рідинами (кал, слина, сеча, піт), які не містять домішок крові;
• при контакті з біологічними рідинами людини, про яку відомо, що її кров не містить антитіл до ВІЛ, за винятком тих, у кого є високий титр;
• ризик нещодавнього інфікування та перебування у «перiодi вiкна» (серонегативний період мiж інфікуванням та появою антитіл до ВІЛ – сероконверсією);
• з моменту контакту пройшло понад 72 год. ПКП проводити вже недоцiльно, однак постраждалу можна направити для проведення консультування, тестування та подальшого спостереження.

ПКП передачі ВІЛ-інфекції розпочинається якомога швидше, але не пiзнiше 72 год пiсля контакту, урезультаті якого потенційно могла відбутися передача ВІЛ, незалежно від типу такого контакту.

Обов’язковi критерiї [4, 5]:

• ПКП ВIЛ призначається та здійснюється якомога раніше особам, що мали контакт, у результаті якого потенційно могла відбутися передача ВIЛ-інфекції, не пізніше ніж через 72 год пiсля такого контакту.
• ПКП ВІЛ призначається й здiйснюється за результатами оцiнки критеріїв прийнятності та тестування на ВІЛ осіб, які мали ризикований контакт.
• Схема ПКП ВIЛ призначається відповідно до віку пацієнта й обов’язково включає три антиретровірусних препарати протягом 28-денного курсу лікування.
• На початку ПКП ВІЛ пацієнтам надається консультація з формування прихильності до лікування, здiйснюється базова оцінка індивідуальних потреб, призначаються консультацiйнi сесії з питань прихильності та просвітницькі заходи, дистанційне спілкування з метою подальшого спостереження.
• Особам, які розпочали ПКП на основі тенофовіру, ламівудину або емтрицитабіну, призначається тестування на вірус гепатиту В та, за потреби, здiйснюється подальша оцiнка щодо тривалого лікування цієї інфекції пiсля припинення ПКП. Вiрусний гепатит В не є абсолютним протипоказанням до призначення ПКП на основi тенофовіру, ламівудину або емтрицитабіну.
• У рамках комплексних послуг із ПКП ВIЛ дiвчатам-­підліткам та жінкам фертильного віку пропонуються тести на вагітність на початку й пiд час курсу профілактики.
• Особам, якi пiдлягали ПКП, але не отримали її протягом 72 год, призначають тестування на ВІЛ через 3 мiс, iнформують щодо ризикiв iнфікування та засобів профілактики (презервативи, лубриканти, одноразові голки тощо).
• Cхеми ПКП ВІЛ із використанням антиретро­вірусних препаратів представлені у наказі МОЗ України від 05.02.2021 № 189 «Про затвердження Стандартів охорони здоров’я доконтактної та постконтактної медикаментозної профілактики ВІЛ-інфекції» 5].

Література

1. ACOG, Sexual Assault, CommitteeOpinion, April 2019, № 777. Obstet Gynecol 2019 Apr 133 (4).

2. World Year Organization (WHO), United Nations Population Fund (UNFPA), United Nations High Commissioner for Refugees (UNHCR) Clinical management of rape and intimate partner violence.

3. Haara A., Collison M. W., Davis A. M. CDC Sexually Transmitted infections Treatment Guidelines, 2011 JAMA 2022 Mar 1:32709870-871. doi: 10.1001/jama 2022 1246 PMID: 35230409.

4. https://www.phc.org.ua/kontrol-­zakhvoryuvan/vilsnid/kerivni-­dokumenti-z-vilsnidu.

5. https://www.phc.org.ua/sites/default/files/users/user90/Standart_ohorony_zdorovya_DKP_ta_PKP.pdf.