Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Кесарів розтин»^*

* Із повною версією наказу можна ознайомитися на сайті https://moz.gov.ua

Вступ

Актуальність питання втручання у ведення пологів шляхом кесаревого розтину (КР) не зменшується в сучасному акушерстві. Проблема оперативного розродження шляхом КР є предметом науково-практичної дискусії в усьому світі. Це пов’язано перш за все з високим ризиком ускладнень як із боку матері, так і з боку плода, незважаючи на вдосконалення сучасних технологій виконання оперативного втручання з доведеною ефективністю. Необґрунтованість показань до КР Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визначає як ятрогенне втручання.

Вищезазначене спонукає робочу групу до створення клінічного протоколу із впровадженням доказових даних щодо технологій виконання операції КР із ретельним підходом до визначення показань, фактора своєчасності надання медичної допомоги та вибору закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), у якому виконується оперативне втручання.

Робочу групу для розробки медико-технологічних документів за темою «Кесарів розтин» створено наказом Міністерства охорони здоров’я України від 18 травня 2021 року № 967.

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги (УКПМД) «Кесарів розтин» розроблений на основі клінічної настанови «Кесарів розтин», основна мета якої – застосування найкращих світових практик у процесі надання акушерської допомоги шляхом застосування оперативного розродження для зменшення материнських та перинатальних ускладнень. В УКПМД запропоновані нові підходи до визначення показань щодо КР, залучення вагітної та її родини до вибору методу розродження, виключення явища патерналізму при виборі методу КР, виключення випадків КР за бажанням вагітної та методики виконання операції КР в Україні.

Обґрунтування та положення УКПМД побудовані на доказах та засновані на рекомендаціях клінічної настанови NICE guideline Caesarean birth (NG 192): 31 березня 2021 року (інтернет-посилання на документ: www.nice.org.uk/guidance/ng192).

Перелік скорочень, що використовуються у протоколі

• БДВ – без додаткових вказівок
• ВД – вагінальне дослідження
• ВІЛ – вірус імунодефіциту людини
• ВМК – внутрішньоматковий контрацептив
• ВООЗ –Всесвітня організація охорони здоров’я
• ВП – вагінальні пологи
• ВРІТ – відділення реанімації та інтенсивної терапії
• ЗОЗ – заклад охорони здоров’я
• ЗПСМ – загальна практика та сімейна медицина
• ІМТ – індекс маси тіла (маса [кг]/зріст [м2])
• ІПСШ– інфекції, що передаються статевим шляхом
• КМП – клінічний маршрут пацієнта
• КН – клінічна настанова
• КР – кесарів розтин
• КТГ – кардіотокографія
• МОЗ – Міністерство охорони здоров’я
• ПКР – плановий кесарів розтин
• ПС – планування сім’ї
• РДС – респіраторний дистрес-синдром
• ТЕЛА – тромбоемболія легеневої артерії
• УКПМД – уніфікований клінічний протокол медичної допомоги

Форма 096/о – форма первинної облікової документації № 096/о «Історія вагітності та пологів №___», затверджена Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (зі змінами).

Форма 113/о – форма первинної облікової документації № 113/о «Обмінна карта пологового будинку, пологового відділення лікарні», затверджена Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 13 лютого 2006 року № 67 «Про затвердження форм первинної облікової документації в закладах, що надають медичну допомогу вагітним, роділлям та породіллям, та інструкцій щодо їх заповнення», зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 2 березня 2006 року за № 221/12095.

І. Паспортна частина

вгору

1.1. Діагноз: Даний протокол не стосується якоїсь специфічної нозологічної форми, а представляє сучасні рекомендації щодо проведення оперативного розродження шляхом КР.

1.2. Коди стану або захворювання.НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»:

• O82 – пологи одноплідні, розродження за допомогою КР
• О82.0 – проведення елективного КР
• О82.1 – проведення термінового КР
• О82.2 – проведення КР з гістеректомією
• О82.8 – інші одноплідні пологи шляхом КР
• О82.9 – пологи шляхом КР неуточнені

1.2. Для кого призначений протокол

Для керівників ЗОЗ та їх заступників, фізичних осіб-підприємців, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики та надають медичну допомогу відповідного виду, лікарів акушерів-гінекологів, лікарів загальної практики – сімейної медицини, лікарів-­анестезіологів, лікарів-неонатологів, медичних сестер, акушерок,студентів медичних вищих навчальних закладів, лікарів-інтернів, організаторів охорони здоров’я.

1.3. Мета протоколу

Забезпечити якість, ефективність та рівні можливості доступу до акушерської допомоги пацієнтам на основі доказів ефективності медичних втручань шляхом операції КР.

1.4. Дата складання протоколу: 2021 рік.

1.5. Дата перегляду протоколу: 2025 рік.

1.6. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу

• Жилка Надія Яківна – професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, заступник голови робочої групи з клінічних питань
• Голяновський Олег Володимирович – завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика
• Грищенко Ольга Валентинівна – завідувач кафедри перинатології, акушерства та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти
• Жук Світлана Іванівна – завідувач кафедри акушерства, гінекології та медицини плода Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика
• Камінський В’ячеслав Володимирович – завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика
• Клименко Тетяна Михайлівна – завідувач кафедри неонатології Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор
• Малачинська Марія Йосипівна – директор комунального некомерційного підприємства Львівської обласної ради «Львівський обласний клінічний перинатальний центр» (за згодою)
• Медведь Володимир Ісаакович – керівник відділу ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової Національної академії медичних наук України», член-кореспондент Національної академії медичних наук України (за згодою)
• Назаренко Лариса Григорівна – завідувач кафедри генетики, акушерства, гінекології та медицини плода Харківської медичної академії після­дипломної освіти
• Пирогова Віра Іванівна – завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького
• Посохова Світлана Петрівна – професор кафедри акушерства та гінекології Одеського національного медичного університету
• Федько Руслан Михайлович – завідувач відділення патології вагітних Ужгородського міського пологового будинку (за згодою)
• Ткаченко Руслан Опанасович – професор кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика

Методологічний супровід та інформаційне забезпечення

• Гуленко Оксана Іванівна – начальник відділу стандартизації медичної допомоги Департаменту оцінки медичних технологій, адміністрування державних реєстрів та моніторингу цін ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», заступник голови робочої групи з методологічного супроводу
• Шилкіна Олена Олександрівна – заступник начальника відділу стандартизації медичної допомоги Департаменту оцінки медичних технологій, адміністрування державних реєстрів та моніторингу цін ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України»

Електронна версія документа знаходиться на офіційному веб-сайті МОЗ: http://www.moz.gov.ua та у Реєстрі медико-технологічних документів: https://www.dec.gov.ua/mtd/home.

Рецензенти:

• Артьоменко Володимир Вікторович – професор кафедри акушерства і гінекології Одеського національного медичного університету, заслужений лікар України, д. мед. н., професор
• Резніченко Галина Іванівна – професор кафедри акушерства і гінекології ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України», заслужений лікар України, д. мед. н., професор

1.7. Коротка епідеміологічна інформація

Частота КР в Україні постійно зростає, що збільшує ризик материнської й перинатальної захворюваності та смертності.

Рівень пологів шляхом КР є одним із показників діяльності акушерської служби. За визначенням ВООЗ, показник КР як результат позитивного впливу на здоров’я матерів та дітей має становити близько 7%. В Україні динаміка показника КР вважається негативною. Лише за період 2015-2020 рр. відбулося його зростання на 26,3% (2015 р. – 18,5%, 2020 р. – 25,1%), що значно підвищує ризики для материнського та перинатального здоров’я. Післяопераційна летальність знижується, проте у 2019 році померло 8 жінок внаслідок операції КР.

КР збільшує ризик серйозних ускладнень при наступній вагітності. Збільшення частоти абдомінального розродження створює проблему ведення вагітності та пологів у жінок із рубцем на матці, що стає показанням до повторного оперативного розродження у 15-23%, а частота інтраопераційних ускладнень під час повторного КР у 5 разів перевищує аналогічну при першому КР. Все це також потребує збільшення моральних та матеріальних витрат на їх подолання. Тому діяльність акушерської служби має бути спрямована на збільшення безпечності абдомінального розродження та зниження частоти необґрунтованого оперативного втручання.

ІІ. Загальна частина

вгору

Основні заходи щодо зниження смертності новонароджених та запобігання материнській смертності:

• КР має бути проведений за показаннями з боку матері та плода;
• виявлення та лікування інфекцій, корекція факторів ризику інфекцій, у тому числі профілактичне застосування антибіотиків при КР;
• антенатальна кортикостероїдна терапія не рекомендується у жінок із запланованим КР на пізній стадії недоношеності (34-36⁺⁶ тижнів);
• пологи шляхом КР для поліпшення результатів у недоношених дітей не рекомендуються, незважаючи на головне або сідничне передлежання, як оптимальний спосіб розродження.

III. Основна частина

вгору

3.1. Первинна медична допомога

3.2. Вторинна (спеціалізована) медична допомога в амбулаторних умовах

3.3. Вторинна (спеціалізована) та третинна (високоспеціалізована)медична допомога у стаціонарних умовах

IV. Опис етапів медичної допомоги

вгору

4.1. Консультування вагітної перед операцією КР

При консультуванні жінки перед КР їй необхідно повідомити наступне:

1. КР – це хірургічна операція, під час якої лікар акушер-гінеколог вилучає дитину через розріз черевної стінки та матки. Частіше обидва розрізи є поперечними. Якщо розглядається можливість нижньосерединного розрізу черевної стінки або класичного корпорального на матці, жінку необхідно поінформувати про причини й додаткові ризики.
2. Жінку необхідно поінформувати про можливі види анестезії, вона повинна мати можливість зробити свідомий вибір. Анестезіолог має надати загальну інформацію про обраний метод, ризики, переваги та можливі ускладнення.
3. Жінці надається інформація у зрозумілій та доступній для неї формі та з проявами толерантності з урахуванням будь-яких особистих, культурних чи релігійних факторів, які могли б вплинути на її вибір.
4. Повідомляється про наслідки для майбутніх вагітностей та пологів, а саме що після оперативних пологів збільшуються шанси повторного КР.
5. КР за бажанням жінки за відсутності перелічених нижче показань не проводиться.
6. Пацієнтка інформується, що можливе довше перебування у стаціонарі, ніж за умови вагінальних пологів.
7. Після проведення консультування пацієнтка підписує інформовану згоду на медичне втручання (Додаток 1).
8. У разі відмови від показаної операції жінка має власноручно підписати інформовану відмову. У такому випадку необхідно провести більш детальне консультування з доказами ризику для жінки та дитини. За відмови пацієнтки від документування власного рішення даний факт документується в історії пологів медичними працівниками у складі не менше трьох осіб.

4.2. Консультування з питань планування сім’ї

Жінка, якій пропонується КР, має бути проінформована, що:

1. Повторна вагітність, яка настає протягом 2 років після попереднього КР, супроводжується підвищеним ризиком передлежання плаценти (у 1,5 раза за наявності одного КР в анамнезі та у 2 рази за наявності двох КР в анамнезі), відшарування плаценти (у 1,3 раза) порівняно з повторною вагітністю після попередніх вагінальних пологів, а також підвищеним ризиком розриву матки при спробі вагінальних пологів після КР. Найвищий ризик виникнення цих ускладнень спостерігається у разі настання вагітності протягом першого року після КР.
2. Повторна вагітність протягом 2 років після попереднього КР не є показанням до переривання вагітності.
3. Методи контрацепції для жінок, які перенесли КР, не відрізняються від контрацепції, що рекомендується жінкам у післяпологовому періоді. ВМК може застосовуватися у жінок після КР.
4. У разі ПКР до проведення оперативного втручання із жінкою потрібно обговорити методи контрацепції, які вона планує застосовувати у майбутньому. У разі бажання жінки провести добровільну хірургічну стерилізацію під час КР, додаткове консультування та отримання інформованої згоди на розширення оперативного втручання є обов’язковим. У разі ургентного КР (категорії ургентності 1, 2) питання про хірургічну стерилізацію є недоцільним, оскільки жінка не має достатнього часу для прийняття рішення щодо втручання, яке призводить до незворотної втрати фертильності.
5. Вибір методу контрацепції є рішенням жінки, яке вона приймає після консультування з питань планування сім’ї.
6. Жінки з ВІЛ-інфекцією застосовують методи планування сім’ї відповідно до клінічного стану та виконання репродуктивних планів. Зважаючи на взаємодію естрогенів з антиретровірусними препаратами, пріоритетом є застосування ВМК або добровільна хірургічна стерилізація.
7. Жінкам з активним використанням психоактивних речовин, у т.ч. опіоїдів, після набуття ними свідомого та адекватного ставлення до того, що відбувається, рекомендуються зворотні довготривалі методи контрацепції (ВМК).
8. Під час консультування необхідно надати інформацію про існуючі засоби та методи контрацепції, їх переваги та недоліки. Медичний працівник повинен допомогти пацієнтці обрати метод контрацепції, що найбільше їй підходить, а також навчити жінку та її партнера використовувати цей метод ефективно.

4.3. Ризики, пов’язані з операцією КР

Результати для жінок:

• тромбоемболічна хвороба;
• масивні акушерські кровотечі;
• постнатальна депресія;
• нетримання калу (виникає більш ніж через 1 рік після пологів; порівняно з вагінальними пологами).

Результати для дітей:

• госпіталізація до відділення новонароджених;
• інфекційна захворюваність;
• стійка словесна затримка мовного розвитку;
• дитяча смертність (до 1 року).

Результати для жінок та немовлят, що мають суперечливі або обмежені дані

Результати для жінок:

• поступлення до відділення анестезіології та інтенсивної терапії (ВАІТ);
• мертвонародження при наступній вагітності.

Результати для дітей:

• захворюваність дихальних шляхів;
• дитячий церебральний параліч;
• розлад аутистичного спектра;
• цукровий діабет 1-го типу.

4.4. Показання до планового (елективного) КР

1. Передлежання плаценти (за даними УЗД у терміні після 36 тиж нижній край плаценти розташований на <2 см від внутрішнього вічка).
2. Тазове передлежання плода (після невдалої спроби зовнішнього повороту плода у 36 тиж; за наявності протипоказань до зовнішнього повороту – за наполяганням вагітної).
3. Поперечне положення плода.
4. Тазове передлежання або неправильне положення першого плода за багатоплідної вагітності
5. Моноамніотична двійня.
6. Синдром затримки росту одного із плодів за ­багатоплідної вагітності.
7. Рубець на матці за наявності протипоказань до вагінальних пологів (попередній корпоральний КР, T- або J-подібний розріз матки за попередньої операції, розрив матки в анамнезі, понад один КР в анамнезі, стан після гінекологічних втручань із проникненням у порожнину матки, відмова жінки від спроби вагінальних пологів).
8. Первинний генітальний герпес за менш ніж 6 тижнів до пологів.
9. Екстрагенітальні захворювання та синдроми:

• система кровообігу: висока легенева гіпертензія, дилатація висхідної аорти >45 мм, тяжкий аортальний стеноз, прийом вагітною оральних антикоагулянтів (антагоністів вітаміну К), інфаркт міокарда за даної вагітності, тяжка серцева недостатність (функціо­нальний клас ІІІ або ІV за NYHA);
• дихальна система: захворювання легень, що зумовлюють загрозу пневмотораксу, легенева кровотеча, що мала місце за менш ніж 4 тиж до розродження;
• нервова система; внутрішньомозкові пухлини, лікворно-гіпертензивний синдром, аневризми церебральних судин, артеріовенозні мальформації, стан після геморагічного інсульту;
• орган зору: геморагічна форма ретинопатії, перфоративна виразка рогівки ока, поранення очного яблука з проникненням, гострий напад глаукоми (NB! Будь-яка інша офтальмологічна патологія, окрім вищезазначеної, не є показанням до КР);
• цукровий діабет: передбачувана маса плода >4500 г;
• гепатит С у поєднанні з ВІЛ-інфекцією;
• ВІЛ-інфекція: вірусне навантаження >50 копій/мкл.

10. Пухлини або кісткові деформації малого таза, що перешкоджають народженню дитини.
11. Рак шийки матки.
12. Розрив промежини ІІІ ст. в анамнезі, стан після пластичних операцій на промежині.
13. Стан після хірургічного лікування сечостатевих або кишково-статевих нориць.
14. Вади розвитку плода, що підлягають хірургічній корекції у ранньому неонатальному періоді: діафрагмальна грижа, спінальні диз­рафії, гастрошизис, тератоми (за рішенням перинатального консиліуму із залученням профільного хірурга).
15. Зрощені близнюки.
16. Дострокове розродження після повторних ­гемотрансфузій при імунних конфліктах.

4.5. Терміни виконання ПКР

Плановий елективний КР виконують після повних 39 тиж вагітності. Не слід проводитиПКР раніше 39 тиж вагітності, оскільки це може збільшити ризик патології дихальних шляхів у ново­народженого.

У разі багатоплідної вагітності плановий елективний КР виконують після 38 тиж.

З метою профілактики вертикальної трансмісії при ВІЛ-інфікуванні матері ПКР необхідно проводити у 38-39 тиж вагітності до відходження навколоплідних вод та/або до початку пологів.

У разі моноамніотичної двійні операція КР маєбути виконана у терміні 32-33 тиж після попередньої профілактики респіраторного дистрес-­синдрому у ЗОЗ, що надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.

4.6. Ургентний КР

Ургентний КР виконується відповідно до клінічної ситуації за наявності показань та інформованої згоди пацієнтки.

Категорії ургентності:

• 1 категорія – існує значна загроза життю матері та/або плода (наприклад, дистрес плода, розрив матки тощо) – операцію слід розпочати не пізніше ніж через 30 хв від визначення показань;
• 2 категорія – стан матері та/або плода порушені, але безпосередньої загрози життю матері та/або плода немає (наприклад, аномалії пологової діяльності у разі порушеного стану матері чи плода) – операцію слід розпочати не пізніше ніж через 75 хв від визначення показань;
• 3 категорія – стан матері та плода не порушені, однак потребують абдомінального розродження (наприклад, допологове злиття вод у разі ПКР; аномалії пологової діяльності за відсутності скомпрометованого стану матері чи плода) – операцію слід розпочати впродовж 75 хв, але якомога швидше;
• 4 категорія – за попереднім планом у запланований день та час.

Показання до ургентного КР

1. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти до початку пологів або під час пологів за відсутності умов для швидкого розродження.
2. Кровотеча зі статевих шляхів нез’ясованої етіо­логії у пізньому терміні вагітності або під час пологів.
3. Розрив матки загрозливий або що розпочався.
4. Дистрес плода (за даними інструментальних методів дослідження) у першому періоді пологів.
5. Випадіння петель пуповини, що пульсують.
6. Обструктивні пологи (задній асинклітизм, неправильне положення плода після відходження навколоплідних вод, розгинальне передлежання або вставлення голівки, клінічно вузький таз).
7. Порушення пологової діяльності, що не коригуються медикаментозно.
8. Невдала спроба індукції пологів.
9. Критичний стан, смерть мозку вагітної, смерть вагітної при життєздатному плоді.

4.7. Фактори, що сприяють зниженню частоти ургентного КР

• Психологічна підтримка жінки під час пологів.
• Індукція пологової діяльності при досягненні терміну 41 тиж вагітності.
• Використання партограми для моніторингу прогресу пологів.
• Прийняття рішення щодо КР консиліумом.
• Використання додаткових методів оцінки стану плода (визначення кислотно-лужного стану крові плода, взятої зі шкіри передлежачої голівки та фетальна пульсоксиметрія за наявності умов для їх проведення), що доповнює електронний фетальний моніторинг (який ізольовано ­асоціюється з підвищенням частоти КР).
• Перегляд показань до КР в операційній (переоцінка стану плода та положення передлежачої частини).

4.8. Передопераційне обстеження та підготовка

Обстеження:

• Визначення показників гемоглобіну, гематокриту, тромбоцитів в аналізі крові напередодні планового КР або безпосередньо перед операцією КР категорії ургентності 2, 3. У разі КР категорії ургентності 1 лабораторне обстеження проводиться під час операції.
• Група крові та резус-фактор.
• Додаткове клініко-лабораторне обстеження виконується лише за наявності показань.

Підготовка до КР:

• Катетеризація периферичної вени.
• Катетеризація сечового міхура за показаннями.

4.9. Профілактика ускладнень КР

Повільне прогресування пологів та КР

Не пропонуйте наступні заходи:

• активне ведення пологів (включаючи чітке визначення тривалості встановлених пологів, ранню планову амніотомію, плановий ­2-годинний вагінальний огляд, окситоцин, якщо пологи сповільнюються);
• рання амніотомія.

Профілактика інфекції

Усі жінки, яким проводять плановий або ургентний КР, повинні отримати антибіотикопрофілактику.

Препаратом вибору є ампіцилін або цефалоспорини І покоління, які вводять разово внутрішньовенно у середній терапевтичній дозі. Необхідно враховувати рівень контамінації пологових шляхів та фоновий рівень контамінації стаціонару, зокрема при тривалому перебуванні жінки в даному стаціонарі.

Немає необхідності рутинно застосовувати антибіотики більш широкого спектра дії та призначати повторні дози препаратів.

У разі алергії на β-лактамні антибіотики можуть застосовуватися кліндаміцин або еритроміцин внутрішньовенно.

Антибіотикопрофілактику потрібно проводити за 15-60 хв до розрізу шкіри.

У разі якщо оперативне втручання продовжується більше 3 год або крововтрата перевищує 1500 мл, додаткова доза профілактичного антибіо­­тика може бути призначена через 3-4 год після початкової дози.

У разі ожиріння (ІМТ >35 кг/м2), наявності ризику реалізації інфікування в післяопераційному періоді (хронічні запальні процеси) антибактеріальна терапія має бути розширена.

Проводиться санація піхви повідон-йодом безпосередньо перед КР, що знижує ризик після­операційного ендометриту, зокрема у жінок, яким КР проводиться після розриву плодових оболонок.

Профілактика аспіраційного пневмоніту

За 6-8 год до планової операції необхідно обмежити вживання їжі, а за 2 год – рідини (води, спортивних напоїв, соків без м’якоті тощо). Однак у пацієнток із підвищеним ризиком аспірації (ожиріння, цукровий діабет, складні дихальні шляхи) необхідно обмежувати й вживання рідини.

З метою попередження аспіраційного пневмоніту жінкам слід призначати метоклопрамід окремо або в комбінації з антагоністом H2-гістамінових рецепторів (ранітидин) чи інгібітором протонної помпи (омепразол).

Доцільно призначати протиблювотні засоби з метою зменшення виразності нудоти та блювання.

Профілактика тромбоемболії

В усіх випадках, коли прийнято рішення про виконання КР, слід провести оцінку ризику легеневої тромбоемболії згідно з чинними нормативними документами. Для профілактики цього ускладнення застосовують механічні методи (еластична компресія нижніх кінцівок, рання післяопераційна активізація жінки) та, залежно від ступеня ризику, низькомолекулярний або нефракціонований гепарин у відповідному режимі.

Жінкам із низьким рівнем ризику – застосовуються механічні методи тромбопрофілактики. Еластична компресія нижніх кінцівок повинна використовуватись у всіх вагітних, які ще не отримували фармакологічну тромбопрофілактику до КР. Еластична компресія нижніх кінцівок розпочинається у передопераційному періоді, продовжується під час операції та післяопераційного періоду, до моменту повної активізації жінки. Також рекомендується рання післяопераційна активізація пацієнтки.

Жінкам із високим рівнем ризику – застосовуються механічні та фармакологічні методи тромбопрофілактики. Таким жінкам еластична компресія нижніх кінцівок розпочинається у передопераційному періоді, продовжується під час операції та післяопераційного періоду. Також рекомендується рання післяопераційна активізація жінки.

Фармакологічна профілактика починається через 6-12 год після закінчення КР і продовжується до повної активізації жінки, за винятком осіб зі значними факторами ризику розвитку післяпологової тромбоемболії. Тривалість тромбо­профілактики у цієї категорії пацієнтів має становити 6 тиж. Такі пацієнтки можуть бути переведені на пероральні антикоагулянти (наприклад, варфарин [можна застосовувати жінкам, що годують грудьми] або прямий пер­оральний антикоагулянт [не слід застосовувати при годуванні грудьми]). Еластична компресія нижніх кінцівок продовжується до початку фармакологічної профілактики й триває до виписки, оскільки це може принести додаткові переваги оперованим пацієнткам, які отримують низькомолекулярні гепарини.

Можна використовувати нефракціонований або низькомолекулярні гепарини, дозування яких проводиться відповідно до ступеня ризику венозної тромбоемболії та маси тіла.

Профілактика артеріальної гіпотензії у матері

Артеріальна гіпотонія часто трапляється у жінок, які перенесли КР під спінальною анестезією, і це може нашкодити матері та плоду. Гіпотонія може спровокувати інтраопераційну нудоту та блювання у матері й зменшити матково-плацентарний кровотік, що погіршує оксигенацію плода. 

Для профілактики артеріальної гіпотензії рекомендовано положення жінки на операційному столі з нахилом у лівий бік на 15° та профілактична інфузія фенілефрину зі швидкістю 25-50 мкг/хв у поєднанні зі швидкою інфузією розчинів електролітів об’ємом до 2 л.

Використовуйте внутрішньовенне введення кристалоїдів як спільне навантаження на додаток до вазопресорів, щоб зменшити ризик виникнення гіпотензії під час КР.

Профілактика гіпотермії та тремтіння

Підтримання періопераційної нормотермії у загальній хірургічній популяції знижує ризик інфекції післяопераційної рани, коагулопатії, крововтрати та переливання крові. Частота переохолодження у жінок, які перенесли КР під спинномозковою анестезією, становить >60%. Ауторегуляція температури тіла порушується під час спінальної анестезії через гальмування вазомоторних реакцій та перерозподіл тепла від серця до периферичних тканин у матері.

Впровадження термозберігаючих технологій (підігрівання розчинів і обдування теплим повітрям) зменшує частоту переохолодження та тремтіння.

Застосовуйте розчини для внутрішньовенного введення (500 мл і більше) та препарати крові, що використовуються під час КР, підігрітими до 37 °С за допомогою пристрою для зігрівання рідини.

Підігрійте всі внутрішньовенні рідини, які використовуються під час КР, до 38-40 °С у шафі з ­термостатичним управлінням.

4.10. Анестезіологічне забезпечення КР

Анестезіолог повинен провести передопераційний огляд вагітної, основною метою якого є оцінка загального статусу пацієнтки та визначення ступеня анестезіологічного ризику. Крім з’ясування загального стану пацієнтки анестезіолог має визначити можливість розвитку аорто-­кавального й аспіраційного синдрому та оцінити наявність ознак складної інтубації.

Жодна з існуючих класифікацій операційно-­анестезіологічного ризику не враховує внутрішньо­утробний стан плода, наявність у жінки небезпечної для її життя та плода патології (передлежання плаценти).

Жінці необхідно пояснити, яку анестезію планується проводити, та отримати інформовану згоду на її проведення. У разі високого анестезіологічного ризику оперативного втручання необхідно заздалегідь пояснити це жінці та її сім’ї.

Вибір методу анестезіологічного забезпечення (див. Додатки 3, 4).

КР може бути виконаний під загальною, регіо­нар­ною (спінальною, епідуральною) або комбінованою (спінально-епідуральною) чи місцевою ­інфільтраційною анестезією.

Вибір методу анестезії визначається наступними факторами:

• ступенем терміновості операції (категорії ургентності);
• станом матері та плода;
• досвідом, кваліфікацією анестезіолога та ­хірурга;
• бажанням пацієнтки.

При виборі методу анестезії необхідно враховувати розвиток тих чи інших потенційних ускладнень: складна інтубація (частота 1:300 анестезій), неадекватна аналгезія, розвиток артеріальної гіпотензіїї (частота значно вища при застосуванні спінальної чи епідуральної анестезії), респіраторна депресія, нудота, блювання, свербіння шкіри.

Жінкам, які потребують КР, слід запропонувати регіонарну анестезію (за відсутності протипоказань) з метою підвищення безпечності, зниження материнської та перинатальної захворюваності. У разі спінальної анестезії може знадобитися лікування гіпотензії феніл­ефрином.

Загальна анестезія порівняно з регіонарною зменшує час до початку розрізу шкіри, однак знижує оцінки за шкалою Апгар на 1-й та 5-й хвилинах.Спінальна анестезія порівняно з епідуральною скорочує час до початку операції і не має відмінностей в оцінках за шкалою Апгар та частоті розвитку гіпотензії.

У більшості випадків перевагу слід віддавати нейро­аксіальним методам анестезії, які дозволяють жінці бути більш активною й раніше контактувати з новонародженим.

Переваги нейроаксіальної анестезії, крім тих, що стосуються медичного стану пацієнта:

• дозволяє провести шкірний контакт «мати – дитина» у перші хвилини життя новонародженого й отримати позитивні психоемоційні враження від народження малюка;
• мінімізує внутрішньоопераційний системний вплив на плід;
• дозволяє уникнути проблем із дихальними шляхами у вагітної;
• полегшує мультимодальну післяопераційну аналгезію з нейроксіальними опіоїдами та мінімізує потребу у системному введенні опіоїдів;
• може бути пов’язана зі зниженою частотою періопераційної венозної тромбоемболії та хірургічної інфекції порівняно із загальною анестезією.
• зменшується загальна крововтрата;
• для невідкладних випадків нейроаксіальна анестезія, зокрема спінальна, може бути доцільнішою, особливо у пацієнтів, які мають підвищені ризики, пов’язані із загальною анестезією (тобто відомі важкі дихальні шляхи, недавнє пероральне вживання їжі або схильність до зло­якісної гіпертермії). 

Протипоказання до нейроаксіальної аналгезії/анестезії в акушерстві

• Тяжка гіповолемія (геморагічний шок, де­гідратація).
• Порушення згортання крові в бік гіпокоагуляції (збільшення активованого часткового тромбопластинового часу більш ніж у 1,5 раза, міжнародне нормалізоване відношення >1,5) і тромбоцитопенії – менше 70×10⁹/л, набуті або вроджені коагулопатії. При тромбоцитопенії від 70 до 100×10⁹ і за відсутності гіпокоагуляції можливе застосування тільки спінальної анестезії (обов’язково використання голок типу pencil point– 25-27G).
• Гнійне ураження шкіри в місці пункції.
• Непереносимість місцевих анестетиків (непереносимість, як і анафілаксія, щодо місцевих анестетиків амідної групи зустрічається вкрай рідко).
• Наявність фіксованого серцевого викиду у пацієнток зі штучним водієм ритму серця, стенозом аортального клапана, коарктацією аорти, вираженим стенозом мітрального клапана. У даній ситуації можливість проведення регіонарної анестезії оцінюється індивідуально й узгоджується з кардіохірургом, оскільки велике значення має ступінь компенсації порушень гемодинаміки, викликаних вадою (розглядаються індивідуально).
• Тяжка печінкова недостатність, яка супроводжується порушенням коагуляції та метаболізму місцевих анестетиків (розглядаються ­індивідуально).
• Демієлінізуючі захворювання нервової системи і периферична нейропатія (розглядаються ­індивідуально).
• Захворювання, які супроводжуються підвищенням внутрішньочерепного тиску.
• Патологія хребта – нейроаксіальна анестезія може бути важкою, неможливою або протипоказаною у деяких пацієнтів з аномальною анатомією хребта, хірургічним зрощенням або ураже­ннями в межах спинного мозку.
• За наявності тяжкої брадикардії у плода, розвитку геморагічного шоку (розрив матки, значне відшарування плаценти), екламптичних судом, алергії на місцеві анестетики, гіпокоагуляції, значних анатомічних аномалій хребта, генералізованої інфекції слід проводити загальну анестезію.

Інфузійна терапія

Періопераційне підтримання належного об’єму циркулюючої крові єважливим для досягнення оптимальних результатів після операції. Підтримання внутрішньосудинної еуволемії протягом періопераційного періоду є ідеальним. І гіпо­волемія, і гіперволемія пов’язані з підвищенням післяопераційної захворюваності.

Основні положення при проведенні інфузійної терапії під час анестезіологічного забезпечення операції КР:

• інфузійна терапія проводиться з урахуванням загального стану, рівня передопераційної гідратації та супутніх захворювань пацієнта;
• збалансовані розчини електролітів є кращими для рутинної інфузійної терапії неускладненого КР;
• потрібно уникати розчинів глюкози через ймовірні несприятливі ефекти гіперглікемії;
• необхідно уникати введення великого об’єму 0,9% розчину натрію хлориду (>1000 мл), оскільки це пов’язано з гіперхлоремічним ацидозом.

Післяопераційна аналгезія

Жінка має бути проінформована щодо різних типів післяопераційної аналгезії.

Адекватне знеболення після операції особливо важливе, тому що у породіль існує підвищений ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень, а ефективна аналгезія дає можливість ранньої мобі­лізації та забезпечення догляду за новонародженою дитиною.

Сьогодні підтримуються стратегії реалізації різних варіантів інтра- та післяопераційного знеболення, щоб мінімізувати системне введення опіоїдів і зменшити невиправдане їх споживання після КР.

Загальні рекомендації щодо лікування болю у пацієнтів, які перенесли ПКР

До операції рекомендовано:

• інтратекальне введення 50-100 мкг морфіну або 2-3 мг морфіну епідурально як альтернативний засіб, коли епідуральний катетер використовується як частина комбінованої спінально-­епідуральної методики або була проведена попередня катетеризація епідурального простору для знеболення пологів;
• пероральний парацетамол.

Під час операції після народження рекомендовано:

• внутрішньовенне введення парацетамолу, якщо його не вводили до операції;
• внутрішньовенне введення нестероїдних протизапальних препаратів;
• внутрішньовенне введення дексаметазону;
• якщо інтратекальний морфін не застосовували, рекомендована одномоментна інфільтрація місцевими анестетиками рани або безперервна їх інфузія у рану та/або регіонарна аналгезія (фасціальні блокади, такі як ТАР- або QL-блок).

Післяопераційно рекомендовано:

• пероральний або внутрішньовенний парацетамол;
• пероральне або парентеральне введення нестероїдних протизапальних препаратів;
• опіоїди вводять тільки у випадках неадекватного знеболення при застосуванні інших методів аналгезії або коли інші рекомендовані знеболювальні стратегії неможливі (наприклад, протипоказання до регіонарної анестезії).

4.11. Методика проведення операції КР

На сьогодні існують декілька методик виконання операцій КР, рекомендовані ВООЗ (див. Додаток 7). Можливе застосування окремих компонентів зазначеної методики за вибором хірурга відповідно до клінічної ситуації.

За останні роки широко впроваджена методика КР за допомогою поперечного розрізу живота (див. Додаток 2). Основні переваги проведення етапів цієї методики представлені нижче.

1. Заходи щодо зниження ризику інфекційного ускладнення безпосередньо застосованої методики КР:

• перед проведенням КР необхідно застосувати розчин хлоргексидину спиртовий, щоб зменшити ризик зараження ран. Якщо такий препарат відсутній, можна застосовувати розчин йоду спиртовий;
• інтравагінально перед оперативним втручанням необхідно здійснити застосування водного розчину йоду у жінок із передчасним розривом плодових оболонок, щоб зменшити ризик розвитку ендометриту. Якщо водний розчин йоду відсутній або протипоказаний, можна використовувати водний розчин хлоргексидину інтравагінально.

2. Розріз черевної стінки

Методика КР за допомогою поперечного розрізу живота:

• зменшує ймовірність післяопераційного болю;
• характеризується кращим косметичним ефектом порівняно з серединною лапаротомією.

Виконайте поперечний розріз (прямий розріз шкіри, на 3 см вище лобкового симфізу; наступні шари тканин розкриваються тупо, і за необхідності розріз подовжується ножицями, а не скальпелем). Це дозволяє скоротити тривалість операції та зменшує кількість випадків післяопераційної лихоманки.

Інструменти для розтину шкіри

Не використовуйте окремі хірургічні скальпелі для розтину шкіри та глибших тканин, оскільки це збільшує вірогідність кровотечі й не зменшує інфікування рани.

Розширення розрізу матки

Коли є добре сформований нижній сегмент матки, використовуйте тупе, а не гостре розширення розрізу матки, щоб зменшити крововтрату, частоту післяпологових кровотеч та необхідність переливання крові під час КР.

Застосування щипців при КР

Використовуйте щипці під час КР лише у випадку, коли виникають труднощі з народженням голівки плода.

Застосування утеротоніків

Використовуйте окситоцин 5 МО шляхом повільної внутрішньовенної ін’єкції під час КР, щоб стимулювати скорочення матки та зменшити крово­втрату.

Вимірювання рН пуповинної артеріальної крові

Виконайте вимірювання у парних пуповинних артеріях та вені показників газів пуповинної крові після КР за підозри на порушення плода, щоб дати можливість оцінити стан плода та потребу в постійному догляді за дитиною.

Вилучення плаценти

Вилучайте плаценту при КР, використовуючи контрольовану тракцію за пуповину, а не шляхом ручного видалення, щоб зменшити крововтрату і ризик ендометриту.

Відновлення та ушивання рани

Виконайте внутрішньочеревне відновлення цілісності матки після КР. Рутинна екстеріоризація матки не рекомендується, оскільки вона пов’язана з посиленням болю і не покращує післяопераційні результати, такі як кровотеча та інфекція.

Застосовуйте одно- або двошарове ушивання матки залежно від клінічних обставин. Ушивання в один шар не збільшує ризик післяопераційних кровотеч або розриву матки за наступної вагітності.

Не ушивайте вісцеральну і парієтальну очеревину для зменшення тривалості операції та потреби в післяопераційному знеболенні та задля покращення якості життя породіллі у ранньому післяопераційному періоді.

У разі виконання серединної лапаротомії під час КР застосовуйте ушивання всіх шарів одночасно безперервним швом із застосуванням шовного матеріалу, що повільно розсмоктується, оскільки це призводить до меншої кількості післяопераційних гриж у місцях розрізу і меншої кількості спайок, ніж при пошаровому ушиванні.

Не ушивайте підшкірно-жирову клітковину, якщо у жінки не більше 2 см підшкірного жиру, оскільки це не зменшує частоту інфікування рани.

Не використовуйте поверхневий дренаж рани при КР, оскільки він не зменшує частоту інфікування або гематоми рани.

Використовуйте шовний матеріал, а не скоби, для відновлення цілісності шкіри, щоб зменшити ризик порушення загоєння рани.

У жінок із ІМТ ≥35 кг/м2 ведення рани проводиться під негативним тиском, щоб зменшити ризик інфікування рани.

Аномальна інвазія плаценти

Виконуючи КР ужінки, у якої є підозра на патологічну інвазію плаценти, переконайтеся, що:

• присутні старший лікар акушер-гінеколог та ­лікар-анестезіолог;
• присутній неонатолог;
• присутні судинний хірург, уролог, трансфузіолог;
• доступне ліжко у ВАІТ;
• доступна достатня кількість препаратів крові.

Перш ніж проводити КР у жінок із підозрою на патологічно інвазивну плаценту, мультидисциплінарна команда має узгодити, консультації яких інших медичних спеціалістів стануть необхідними під час хірургічного втручання, а також відповідальність кожного члена команди.

Запобігання передачі ВІЛ в операційній

Одягайте дві пари рукавичок під час проведення КР або надання допомоги жінкам із позитивним ВІЛ-результатом, щоб зменшити ризик зараження ВІЛ для персоналу. Дотримуйтесь загальних рекомендацій щодо безпечної хірургічної практики під час КР, щоб зменшити ризик зараження ВІЛ для персоналу.

4.12. Ведення післяопераційного догляду

Після закінчення КР здійснюється випорожнення сечового міхура.

Після КР породілля має доглядатись спеціально підготовленим персоналом. Протягом перших 30 хв після проведення оперативного втручання породілля має спостерігатися кожні 5 хв в операційній або у палаті інтенсивного нагляду. Необхідно здійснювати контроль за кардіореспіраторною стабільністю (див. Додаток 5).

Подальший нагляд здійснюється у палаті сумісного перебування за попереднім обговоренням пацієнтки з адміністрацією. Протягом 2 год кожні півгодини проводиться контроль частоти дихання, частоти серцевих скорочень (ЧСС), артеріального тиску (АТ); після цього періоду до 6 год – кожну годину у разі стабільного стану жінки (див. Додаток 5).

Якщо використовувався інтратекально морфін, необхідним є погодинне спостереження за частотою дихання, рівнем седації та болю протягом перших 12 год.

Жінкам, яким вводились опіоїди в епідуральний простір, контроль частоти дихання, рівня седації та болю має проводитись кожну годину та щонайменше12 год після закінчення введення.

Жінці має запропоновуватись морфін (0,05-0,1 мг інтратекально) для інтра- та післяопераційної аналгезії, оскільки це зменшує потребу в додатковій аналгезії після КР. Морфін 2,0-3,0 мг може вводитись альтернативно в епідуральний простір.

За відсутності протипоказань до застосування нестероїдних протизапальних засобів і парацетамолу вони можуть призначатись у післяопераційному періоді, оскільки знижують необхідність в опіоїдних препаратах.

Жінкам у післяопераційному періоді за відсутності ускладнень пропонується вживання рідини та їжі за бажанням.

Видалення сечового катетера проводиться після мобілізації жінки, але не раніше ніж через 12 год після останнього епідурального введення морфіну.

Критерії переводу пацієнта з ВАІТ

Переведення пацієнтів із ВАІТ може здійснюватись у будь-який час доби. Основною вимогою є безпека пацієнта. Відповідність до критеріїв безпечного переведення визначає лікар-анестезіолог. Питання переведення узгоджується з лікарем акушером­-гінекологом.

Основні критерії безпеки пацієнта:

• адекватний психічний статус пацієнта;
• адекватна і стабільна дихальна функція, включаючи частоту дихання, периферичне насичення киснем (SpO₂) та прохідність дихальних шляхів;
• стабільні показники гемодинаміки, включаючи серцевий ритм (ЧСС) та АТ;
• температура тіла ≥36 °C та прийнятний рівень комфорту без симптомів переохолодження або тремтіння;
• адекватне післяопераційне знеболення;
• відсутність нудоти та/або блювання;
• адекватна післяопераційна гідратація;
• відсутність патологічних кров’янистих виділень зі статевих шляхів;
• відсутність патологічних кров’янистих виділень із дренажів;
• адекватне сечовиділення (діурез >0,5 мл/кг/год).

Додаткові критерії (пацієнти, яким проводилась нейроаксіальна анестезія):

• стабільний АТ, коли узголів’я ліжка підняте на 30°;
• повний регрес сенсорного та моторного блоків;
• видалений епідуральний катетер;
• у разі переводу пацієнтки, якій проводилось інтратекальне введення морфіну, із ВАІТ у післяпологове відділення, лікар-анестезіолог інформує медичний персонал даного відділення та чергового акушера-гінеколога про факт інтратекального введення морфіну та час уведення, про що робить відповідний запис в ­історії пологів;
• після переведення нагляд за пацієнткою здійснює медичний персонал в індивідуальній палаті;
• догляд за післяопераційною раною: пов’язка знімається через 24 год після проведення КР, щоденно контролюється стан рани (біль, почервоніння, виділення з рани), здійснюється її обробка, контролюється температура тіла.

4.13. Догляд за дитиною, яка народиласяшляхом операції КР

Догляд за дитиною, яка народилась шляхом КР, проводиться у порядку догляду за новонародженим, який здійснюється у порядку, визначеному при народженні через природні пологові шляхи, проте має деякі особливості.

Оскільки у дітей, народжених шляхом КР, частіше спостерігається нижча температура тіла, необхідно чітко переконатися, що теплова підтримка відповідає належній практиці «теплового ланцюжка». Необхідно забезпечити ранній контакт «шкіра до шкіри» між породіллею та її дитиною.

З метою профілактики анемії та внутрішньошлуночкових крововиливів у новонароджених доцільним є перетискання пуповини не раніше ніж через 30 сек після вилучення дитини (за відсутності показань до проведення реанімаційних заходів). Дитина повинна знаходитися нижче рівня розрізу під час КР.

У разі проведення операції КР із застосуванням епідуральної анестезії контакт «шкіра до шкіри» здійснюється в операційній за умови задовільного стану матері та дитини протягом 2 год. У разі проведення операції КР під загальним знеболенням або за відсутності умов з боку матері у разі епідуральної анестезії контакт «шкіра до шкіри» дитини проводиться з батьком або з одним із членів родини жінки протягом 2 год.

У випадку застосування регіонарної анестезії перше прикладання дитини до грудей відбувається при появі у дитини ознак готовності до початку годування, незалежно від моменту закінчення оперативного втручання. Перше прикладання дитини до грудей у випадку загального знеболення жінки має відбуватися одразу після відновлення свідомості матері у ВАІТ або у палаті спільного перебування. Акушерка допомагає здійснити перше прикладання дитини до грудей.

Перед транспортуванням медичні працівники зобов’язані забезпечити підтримку та контроль температури тіла для запобігання виникнення гіпотермії. У ВАІТ або палату спільного перебування новонароджений має транспортуватися на грудях у матері або в кувезі чи дитячому ліжечку з підігрівом, вкритий теплою ковдрою.

Грудне годування після оперативного втручання відбувається за вимогою дитини.

Якщо стан дитини не дозволяє прикладати її до грудей, акушерка допомагає матері розпочати зціджування грудного молока після становлення лактації.

4.14. Заходи у післяопераційному періоді

Надання інформації щодо поведінкового ре­жиму жінки в безпосередньо післяопераційному та у подальшому післяпологовому періоді (статеві стосунки, рекомендації щодо контрацепції).

Для жінок із тяжкою екстрагенітальною патологією спостереження у профільного спеціаліста з виконанням його рекомендацій.

4.15. Загальні принципи профілактики ускладнень стану здоров’я пацієнтки

Для жінок із тяжкою екстрагенітальною патологією у разі необхідності проводиться профілактика ускладнень основного захворювання, узгоджена з профільним спеціалістом.

Дотримання принципів індивідуальної гігієни в післяопераційному періоді.

Дотримання індивідуально визначеного в акушерському стаціонарі ефективного методу контрацепції протягом 1 року після операції, включаючи метод лактаційної аменореї.

4.16. Планування наступної вагітності та пологів після КР

Під час обговорення способу народження після попереднього КР необхідно спільно з пацієнткою врахувати такі чинники:

• материнські переваги та пріоритети;
• ризики та переваги повторного КР;
• ризики та переваги запланованих вагінальних пологів після КР, включаючи ризик незапланованого оперативного розродження.

V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

вгору

На момент затвердження цього Уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні клінічного маршруту пацієнта (КМП) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, що включаються до КМП, та відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій МОЗ України. Державний реєстр лікарських засобів України знаходиться за посиланням http://www.drlz.kiev.ua.

5.1. Первинна медична допомога

1. Кадрові ресурси

Лікарі загальної практики – сімейні лікарі, лікарі акушери-гінекологи, інші медичні працівники, які беруть участь у наданні первинної медичної ­допомоги вагітним.

2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення: відповідно до табеля оснащення.

5.2. Вторинна (спеціалізована) медична допомога та третинна (високоспеціалізована) медична допомога

1. Кадрові ресурси

Лікарі акушери-гінекологи, лікарі-анестезіологи, лікарі-неонатологи, акушерки, медичні сестри, лаборанти, які пройшли навчання і володіють технологіями виконання та анестезіологічного забезпечення КР, ведення післяопераційного періоду, надання екстреної акушерської та неонатальної допомоги.

2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення: відповідно до табеля оснащення.

Лікарські засоби (послідовність не визначає порядок призначення):

• антибактеріальні засоби: ампіцилін, еритроміцин, кліндаміцин, цефалоспорини І покоління;
• анальгетики та антипіретики: парацетамол, нестероїдні протизапальні засоби;
• протиблювотні засоби: метоклопрамід, ондан­сетрон;
• антагоністи Н₂-гістамінових рецепторів: рані­тидин;
• інгібітори протонної помпи: омепразол;
• антикоагулянти: варфарин, гепарин, еноксапарин, надропарин, беміпарин;
• адренергічні та допамінергічні препарати: феніл­ефрин;
• утеротонічні засоби: окситоцин;
• засоби для загальної анестезії: ізофлуран, кетамін, закис азоту, пропофол, севофлуран, тіо­пентал;
• засоби для опіоїдної анестезії: морфін, фентаніл;
• засоби для місцевої анестезії: бупівакаїн, ­лідокаїн, ропівакаїн;
• міорелаксанти: суксаметоній;
• антисептичні розчини для зовнішнього та місцевого застосування: хлоргексидин, ­повідон-йод;
• кортикостероїди для системного застосування: дексаметазон;
• кровозамінники та перфузійні розчини: розчини електролітів, препарати желатину;
• розчини осмотичних діуретиків: манітол.

Генеральний директор Директорату медичних послуг Олександра Машкевич

Додаток 2. до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Кесарів розтин» (пункт 3.3 Розділу ІІІ)

Основні етапи проведення операції кесаревого розтину

Хірург стоїть із правого боку від вагітної, якщо він правша, та з лівого – якщо лівша. Розріз шкіри на передній черевній стінці здійснюють приблизно на 3 см вище лобкового симфізу. У деяких випадках розріз може бути проведено вище.

Методика проведення операції:

1. Визначте середину розрізу та зробіть три відмітки на шкірі: одну – по середній лінії та по одній – по боках. Злегка натягніть шкіру в напрямку складки, це дає меншу деформацію та забезпечує прямий розріз.

2. Зробіть розріз шкіри довжиною приблизно 15 см. Він не повинен заходити у підшкірну клітковину. Цей неглибокий розріз має бути майже безкровним.

3. Заглибте розріз скальпелем на 2-3 см посередині розрізу в поперечному напрямку крізь підшкірну клітковину до апоневрозу. Не намагайтесь відсепарувати підшкірну клітковину. Кровоносні судини та нерви залишаються при цьому інтакт­­ними, оскільки зона підшкірної клітковини по середній лінії є найбільш безкровною.

4. Зробіть невеликий поперечний розріз апо­неврозу скальпелем.

5. Подовжте поперечний розріз апоневрозу в обидва боки під підшкірною клітковиною, не порушуючи при цьому її цілісності: розташуйте кінчики частково відкритих ножиць таким чином, щоб одне лезо було розташовано над, а інше – під апоневрозом (підтримуйте ножиці знизу вказівним пальцем лівої руки). Просувайте ножиці латерально спочатку від себе, а потім на себе. На цьому рівні прямі м’язи не потребують відокремлення від апоневрозу, тому що знаходяться вище рівня прикріплення пірамідальних м’язів.

6. М’яко відділіть апоневроз від м’язів, вказівними пальцями розведіть прямі м’язи краніально та ­каудально, готуючись до наступного кроку.

7. Розведіть прямі м’язи. Для цього хірург та асистент розташовують вказівний та середній пальці правої руки по середній лінії між прямими м’язами, захоплюючи при цьому м’яз, а потім одночасно розводять їх шляхом тракцій зі збалансованою та зростаючою силою. Цей рух треба проводити з легкою зовнішньою ротацією, що дозволяє розвести верхню частину розрізу більше, ніж нижню. Не бійтесь прикладати велику силу. Цей прийом дозволяє змістити всі судини та нерви вбік, не пошкоджуючи їх, і здійснити доступ до очеревини.

8. Вказівними пальцями розтягуйте в поперечному напрямку парієтальну очеревину у верхньому куті рани, поки не утвориться невеличкий отвір. Розширте отвір вказівними пальцями в каудальному та краніальному напрямках. Якщо очеревину розтягують у краніальному та каудальному напрямках, вона рветься поперек, що запобігає травмуванню сечового міхура. Використання пальців при входженні у черевну порожнину запобігає травмуванню кишечника.

9. Ідентифікуйте нижній сегмент матки та сечовий міхур.

10. Зробіть скальпелем поперечний поверхневий розріз вісцеральної очеревини довжиною 1 см над сечовим міхуром. Уникаючи кровоносних судин, просувайтеся вправо та вліво (загалом на 10-12 см), щоб через цей отвір можна було вилучити дитину. Застосовуйте дзеркала для того, щоб бачити рух інструменту. Намагайтесь не опускати рівень розрізу, оскільки це може обмежити можливість розведення країв розрізу матки.

11. Опустіть вісцеральну очеревину із сечовим міхуром донизу, використовуючи два пальці. Використання пальців запобігає травмі сечового міхура у порівнянні з використанням тампона.

12. Зробіть невеличкий поперечний розріз в нижньому сегменті матки скальпелем або використовуйте вказівний палець правої руки для формування отвору в матці.

13. Пальцями розтягніть краї отвору на матці у поперечному напрямку. Великий палець правої руки використовуйте переважно для фіксації у дальньому куті рани, а вказівний палець лівої руки –для розведення у ближньому куті рани. Великий палець товще вказівного, що знижує ризик травмування судин на віддаленому боці матки. Продовжуйте отвір більше вправо, ніж вліво, тому що наприкінці вагітності матка здебільшого повернута вправо.

14. Підведіть два пальці під голівку плода та виведіть її з рани. Асистент натискає на дно матки, щоб допомогти вилучити дитину. Пальці займають менше місця, ніж повна долоня, завдяки чому зменшується вірогідність травми матки при вилученні плода.

15. Після народження дитини анестезіолог вводить 5 МО окситоцину внутрішньовенно. Послід видаляється шляхом контрольованої тракції за пуповину. Для цього пуповину тримають у стані легкого натяжіння до початку спонтанного відокремлення плаценти. Обережно підтягуючи за пуповину послід видаляють з порожнини матки. Не слід тягнути за пуповину за відсутності скорочення матки та ознак відокремлення плаценти, оскільки це може призвести до вивороту матки!

16. Також в абдомінальній рані, розміщуючи всю руку позаду матки, проводьте масаж матки для стимуляції її скорочень. У разі сильної кровотечі з плацентарного ложа стисніть матку між долонями. Даний метод дає суттєвий гемостаз.

17. Продовжуючи масаж матки, марлевою серветкою видаліть залишки плодових оболонок та тканин із матки, стимулюючи її скорочення.

18. Захопіть центр нижнього краю рани на матці атравматичним затискачем. Якщо необхідно, розширте цервікальний канал розширювачем Гегара і проштовхніть розширювач у піхву, для того щоб вилучити його після операції. Цей крок може підвищувати ризик реалізації генітальної інфекції, тобто її розповсюдження з піхви у матку.

19. Ушивання матки. Відновіть цілісність матки накладанням одно- або дворядного безперервного шва через усю товщу стінки матки. Застосовуйте довгу (90 см) лігатуру (віддавайте перевагу синтетичному шовному матеріалу, що розсмоктується) № 1 та велику колючу голку. Відступіть на 1 см від краю розрізу зверху та знизу для забезпечення достатнього гемостазу. Будьте обережні в нижньому відділі розрізу, щоб запобігти травмуванню сечового міхура. У разі витончення нижнього сегмента може з’явитися необхідність у накладанні другого ряду швів.

20. Контроль гемостазу. Переконайтесь, що АТ та пульс у межах норми. Якщо гемостаз недостатній, накладіть додаткові шви для впевненості у відсутності кровотечі.

21. Видаліть згортки крові. Рідку кров видаліть з черевної порожнини відсмоктувачем. Мінімізуйте маніпуляції з кишечником – це забезпечить раннє відновлення функції кишечника.

22. Ушивання вісцеральної очеревини.Зведіть краї вісцеральної та парієтальної очеревини, не накладаючи лігатур. За короткий проміжок часу краї рани очеревини відновляться.

23. Відновіть цілісність апоневрозу однорядним безперервним швом без перекиду. Надавайте перевагу синтетичному шовному матеріалу з довготривалим терміном розсмоктування. Накладіть перший шов таким чином, щоб вузол знаходився під апоневрозом. Кожний укол спрямовуйте злегка по діагоналі через розріз. Не застосовуйте безперервний шов з перекидом. Дійте обережно щодо країв розрізу, щоб не пошкодити судини.

24. Рутинне ушивання підшкірної клітковини є необов’язковим, за винятком випадків, коли її товщина перевищує 2 см.

25. Ушийте шкіру, застосовуючи косметичний внутрішньо-шкірний шов або декілька окремих швів за Донаті. Затисніть краї розрізу затискачами у проміжках між швами для забезпечення правильного співставлення країв рани.

26. За відсутності інтраопераційних ускладнень пропонуйте породіллі раннє вживання рідини. Здійсніть ранню мобілізацію пацієнтки відразу по закінченні дії анестетиків. Немає необхідності в голодуванні після операції. Рання мобілізація знижує ризик тромбоемболічних ускладнень і зменшує інтенсивність та тривалість післяопераційного болю. Зменшення відчуття болю полегшує грудне вигодовування, а це, у свою чергу, сприяє скороченню та інволюції матки.

27. Зніміть шви на 7-му добу після операції. Це знижує ризик розвитку інфекції та келоїдних рубців.

Додаток 3. до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Кесарів розтин» (пункт 3.3 Розділу ІІІ)

Додаток 4. до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Кесарів розтин» (пункт 3.3 Розділу ІІІ)

Анестезія при кесаревому розтині

вгору

Підготовчі заходи

Для запобігання розвитку аспіраційного синдрому внутрішньовенно вводять метоклопрамід 10 мг або інгібітори протонної помпи безпосередньо перед оперативним втручанням.

Пацієнтку вкладають на спину на операційному столі з нахилом у лівий бік на 15°.

Моніторинг: вимірювання АТ кожні 5 хв, ЧСС, SpO2 та парціального тиску вуглекислого газу наприкінці видиху (РЕТСО2) постійно. За необхідності – ЕКГ-моніторинг.

Необхідно забезпечити надійний доступ до венозного русла шляхом катетеризації периферичної, а за необхідності – і центральної вени. Катетери повинні мати широкий просвіт (G 16-14), оскільки в будь-який момент може виникнути необхідність у проведенні масивної інфузійно-трансфузійної терапії.

Перед початком анестезії перевірте наявність усього необхідного комплексу медикаментів для проведення анестезії і реанімації, а також робочого стану обладнання (наркозний апарат, ларингоскоп, відсмоктувач).

Загальна анестезія

Після виконання підготовчих заходів приступають до проведення попередньої оксигенації шляхом інгаляції 100% кисню впродовж 3 хв через носо­-лицеву маску наркозного апарата або 5-6 глибоких вдихів 100% кисню.

Індукція в наркоз має бути швидкою із застосуванням прийому Селліка. Для індукції використовують тіопентал натрію (4-5 мг/кг) або пропофол (1-2,5 мг/кг). У пацієнток із нестабільною гемодинамікою та бронхіальною астмою слід застосовувати кетамін (1-1,5 мг/кг).

У випадках значної вихідної артеріальної гіпер­тензії (АТ >190/130 мм рт. ст.) у вагітних із прееклампсією/еклампсією допускається застосування фентанілу 50-100 мкг до народження дитини. Міорелаксація забезпечується суксаметонієм (1,5 мг/кг).

У разі виникнення складної інтубації можливим є альтернативне проведення ШВЛ через ларингеальну маску.

До вилучення плода анестезію підтримують інгаляцією оксиду азоту у комбінації з киснем 1:1. Можлива інгаляція севофлурану (1,0-1,5 об%) або ізофлурану (0,75 об%). У разі відсутності інгаляційних анестетиків можливо підтримання анестезії тим анестетиком, яким проводилася індукція. Суксаметоній вводять за необхідності підтримання міорелаксації, не перевищуючи дозу у 500 мг.

ШВЛ проводять у режимі нормовентиляції. Бажано уникати гіпервентиляції, яка порушує матково-­плацентарний кровообіг.

Після перетискання пуповини підтримку анестезії проводять за загальними правилами, міорелаксацію забезпечують введенням недеполяризуючих міорелаксантів короткої дії.

Регіонарна анестезія

Положення жінки для спінальної або епідуральної пункції може бути сидячим або лежачи на лівому боці. Не доведено переваг використання тієї чи іншої позиції, тому її вибір залежить від уподобань анестезіолога.

Після виконання підготовчих заходів приступають до інфузії розчинів електролітів і/або колоїдних розчинів. Не доцільно проводити преінфузію розчинів електролітів, оскільки не доведено її переваги стосовно зниження частоти артеріальної гіпотензії.

До проведення регіонарної анестезії слід підготувати фенілефрин, введення якого розпочинають одразу після інтратекальної ін’єкції анестетика зі швидкістю 25-50 мкг/хв.

Після розвитку анестезії у разі зниження вихідного систолічного АТ на 30% або <90 мм рт. ст. необхідно збільшити темп інфузії і швидкість введення феніл­ефрину до 100-150 мкг/хв та змістити матку в лівий бік. У випадках рефрактерності АТ до проведених заходів внутрішньовенно вводять 1-3 мг фенілефрину.

У разі розвитку недостатньої анестезії проводять додаткову седацію. Якщо анестезія залишається неадекватною, переходять до проведення загальної анестезії із ШВЛ.

Після розвитку анестезії здійснюють контроль її розповсюдження (не вище Th5) з обов’язковою відміткою у протоколі анестезії.

До народження дитини необхідне проведення інгаляції 100% киснем, після народження – оксигенотерапію бажано продовжити, якщо немає заперечень із боку пацієнтки. Проведення інгаляції кисню під час регіонарної анестезії зменшує частоту інтраопераційної нудоти та блювання.

Після вилучення плода проводять внутрішньовенну інфузію окситоцину (5 МО). Застосування метилергометрину асоціюється зі збільшенням частоти інтраопераційної нудоти та блювання.

Для запобігання розвитку інтра- та післяопераційної нудоти та блювання бажане використання блокаторів серотонінових 5НТ-рецепторів ­(ондансетрон).

Спінальна анестезія

Для спінальної пункції бажано використовувати голки розміром 25-26G олівцевого (Sprotte чи Whitacre) або ріжучого (Quincke) типу. Застосування голок олівцевого типу асоціюється з меншою частотою постпункційної цефалгії.

Техніка спінальної пункції стандартна. Для спінальної анестезії можливе застосування гіпербаричного бупівакаїну 0,5% 10-12,5 мг або лідокаїну 2-5% (60-80 мг). Використання лідокаїну 5% асоціюється з вищою частотою артеріальної гіпотензії та розвитком транзиторних неврологічних порушень.

Для поліпшення якості інтраопераційної аналгезії можливе додавання до розчину місцевого анестетика фентанілу 15-20 мкг, а для забезпечення якісної післяопераційної аналгезії можливе додавання морфіну 50-100 мкг.

Епідуральна анестезія

Техніка виконання пункції епідурального простору стандартна.

Після катетеризації епідурального простору обов’язкове виконання аспіраційної проби з відміткою у протоколі анестезії.

Для епідуральної анестезії використовують 18-20 мл розчинів місцевих анестетиків – бупівакаїну 0,5%, ропівакаїну 0,75% та лідокаїну 2%.

Для поліпшення якості аналгезії можливе додавання до розчину місцевого анестетика 25-50 мкг фентанілу, а після народження дитини для ефективної післяопераційної аналгезії можливе епідуральне введення 2-3 мг морфіну.

Додаток 5. до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Кесарів розтин» (пункт 4.2 Розділу ІV)

Додаток 6. до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Кесарів розтин» (пункт 3.3 Розділу ІІІ)

Додаток 7. до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Кесарів розтин» (пункт 3.3 Розділу ІІІ)