Актуальные вопросы охраны материнства и детства в Украине

В Киеве 24-25 сентября 2015 г. проходили научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы охраны материнства и детства в Украине» и пленум Ассоциации акушеров-гинекологов Украины. В их работе приняли участие более 700 врачей из разных регионов страны, обсудившие современные проблемы перинатальной медицины. Ведущие специалисты поделились с участниками конференции опытом применения инновационных технологий в гинекологической практике. Представляем вашему вниманию обзор некоторых докладов.

Ю. В. Давыдова, д.мед.н., профессор, руководитель отделения акушерских проблем экстрагенитальной патологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии (ИПАГ) НАМН Украины» вниманию слушателей представила доклад «Современные подходы к минимизации воспалительных осложнений в клинике беременности высокого риска».

В последние годы в этиопатогенезе гнойно-воспалительных заболеваний преобладают полирезистентные стафилококки, энтеробактерии, псевдомонады, что обусловлено распространением принципа эмпирического назначения анти­биотиков и бесконтрольным самолечением. В связи с возросшей резистентностью микроорганизмов необходимы поиски сочетанных подходов к лечению инфекций в акушерстве и гинекологии, тщательный контроль за назначением и соблюдением рекомендаций, связанных с антибактериальным лечением, пропаганда гигиенических мероприятий. Результатом поиска нетоксичных и удобных в применении местных средств-дезинфектантов стала разработка вагинального геля Gynodek^®. В состав препарата входят:

• декаметоксин, эффективный в отношении грибов, стафилококков, клостридий, Escherichia coli;
• гиалуроновая кислота, улучшающая процессы восстановления и обеспечивающая поддержку влажности слизистой влагалища;
• лактатный буфер, способствующий нормализации кислотно-основного баланса влагалища.

Трехкомпонентная система Gynodek^® успешно применяется для предоперационной подготовки и в первом периоде родов. В клинике акушерских проблем экстрагенитальной патологии беременности ИПАГ проведено исследование, в результате которого установлена хорошая переносимость препарата (приверженность пациенток к лечению составила 92,5 %). Ни в одном случае не наблюдалось аллергических реакций, жжения, покраснения, раздражения.

В заключение докладчик отметила, что применение современных дезинфектантов в комплексе профилактических и лечебных мероприятий является резервом для снижения рисков воспалительных осложнений при беременности и в послеродовом периоде.

Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 Винницкого национального медицинского университета имени Н. И. Пирогова, д.мед.н., профессор О. В. Булавенко выступила с докладом «Недостаточность лютеиновой фазы и пути ее коррекции».

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) состоит в дефиците прогестерона, укорочении лютеиновой фазы < 11 дней, хронологическом несоответствии состояния эндометрия фазе цикла.

Этиопатогенетические варианты НЛФ:

• первичная (физиологическая) – возникает у женщин в возрасте старше 35 и моложе 18 лет; при чрезмерных физических нагрузках; у здоровых пациенток репродуктивного возраста не более 2-3 циклов в год;
• вторичная (патологическая) – наблюдается на фоне гиперпролактинемии, гипотиреоза, гиповитаминоза (дефицита витамина D₃), гиперандрогении, гипергонадотропной овариальной дисфункции.

Независимо от причины НЛФ обязательным компонентом терапии являются гестагены.

Принципы коррекции НЛФ:

• первичной – назначение препаратов прогестерона (дидрогестерон);
• вторичной – устранение этиопатогенетического фактора, применение препаратов прогестерона и повышающих его продукцию.

С целью коррекции НЛФ на фоне гиперпролактинемии (стресс-индуцированной) применяются рациональная психотерапия, производные γ-аминомасляной кислоты, препараты магния, циклодинон, дидрогестерон.

При возникновении патологической гиперпролактинемии (вследствие микро- или макропролактиномы) назначают агонисты дофаминовых рецепторов пролонгированного действия (при высоких показателях пролактина); циклодинон; дидрогестерон.

Если НЛФ возникает на фоне гипотиреоза, проводится заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы (под контролем тирео­тропного гормона) и назначается дидрогестерон.

Коррекция НЛФ на фоне дефицита витамина D₃ включает применение раствора витамина D₃; L-аргинина аспартата (Тивортин) и дидрогестерона.

При НЛФ, возникающей на фоне гиперандрогении, проводится коррекция этиопатогенетического фактора гормональной патологии; назначаются витамин D₃, препараты магния, дидрогестерон.

Коррекция НЛФ на фоне хронического эндометрита осуществляется в два этапа. На первом этапе проводят элиминацию повреждающего агента или снижение его активности (в случае вирусной инвазии); на втором – терапия направлена на восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. С этой целью применяют дидрогестерон и Тивортин пер­орально.

Профессор О. В. Булавенко отметила, что назначение Тивортина целесообразно при любой форме НЛФ, так как он успешно воздействует на патогенетические звенья развития данной патологии – эндотелиальную дисфункцию и вазоспазм.

Доклад, подготовленный группой авторов (профессор Ю. В. Давыдова, к.мед.н. А. Ю. Лиманская, к.мед.н. А. Н. Мокрик, к.мед.н. А. А. Огородник), представленный ведущим научным сотрудником отделения акушерских проблем экстрагенитальной патологии ГУ «ИПАГ НАМН Украины», к.мед.н. А. Ю. Лиманской, был посвящен перинатальным аспектам эндотелиальной дисфункции у женщин группы высокого кардиального риска.

В настоящее время дисфункция эндотелия считается независимым предиктором развития различных патологических состояний. Функции нормальных эндотелиоцитов – выстилать внутреннюю поверхность всех сосудов, предотвращать внутрисосудистое свертывание крови, регулировать сократительную функцию гладких мышц. Также эти клетки являются медиаторами иммунного и противовоспалительного ответа.

Эндотелиальная дисфункция приводит к изменению:

• противовоспалительных свойств и способности к антикоагуляции;
• модуляции пролиферации и ростовых факторов.

Нарушение эндотелийзависимой вазодилатации вызвано потерей биоактивности окиси азота в сосудистой стенке.

Эндотелиальная дисфункция во время беременности проявляется формированием патологических синдромов как со стороны матери, так и со стороны плода. Материнский синдром включает преэклампсию, преждевременные роды, гестационную гипертензию. У женщин, перенесших эти осложнения, риск развития кардиальных событий и сахарного диабета 2-го типа повышается в 2,7-4,8 раза. Фетальный синдром состоит в рождении ребенка с небольшой массой тела или недоношенного. У детей, рожденных от матерей с эндотелиальной дисфункцией, повышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в зрелом возрасте.

В докладе уделено внимание описанию процесса нормального ремоделирования сосудов и патогенетического механизма развития эндотелиальной дисфункции, ключевым звеном которого является дисбаланс ростовых факторов (фактора роста эндотелия сосудов [VEGF], трансформирующего фактора роста β-1 [ТGF β-1]) и раствори­мой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFLT-1). Повреждение эндотелия сосудов эндометрия приводит к снижению продукции вазодилататоров (простациклин и оксид азота); инактивации циркулирующего оксида азота, что вызывает вазоспазм, в свою очередь приводящий к снижению перфузии всех органов и тканей, повышению общего периферического сопротивления, в результате чего возникает артериальная гипертензия.

Предпосылки к развитию преэклампсии закладываются в І триместре беременности. Установлено, что повышение показателей sFLT-1 и VEGF на ранних сроках гестации является высокочувствительным прогностическим маркером развития преэклампсии. С целью формирования нормального ангиогенеза эндометрия показано введение донаторов оксида азота, представителем которых является Тивортин.

А. Ю. Лиманская представила результаты исследований, проводившихся в отделении акушерских проблем экстрагенитальной патологии ИПАГ. Одна из задач исследования состояла в изучении влияния Тивортина на состояние плода у беременных с сердечной недостаточностью. Авторами установлено, что в группе пациенток, получавших Тивортин, после лечения наблюдалось существенное улучшение всех показателей. В частности, отмечено снижение такого доклинического маркера гипоксии плода, как скорость кровотока в венозном протоке.

В современной медицине широко используется интегрированный показатель качества жизни, и его приближение к значениям, которые определяются у здоровых людей, является целью лечебных мероприятий. Ученые ГУ «ИПАГ НАМН Украины» исследовали качество жизни беременных с сердечной недостаточностью и отметили положительную динамику после применения Тивортина.

Таким образом, эндотелиальная дисфункция может развиваться в перинатальном периоде при формировании плацентарных синдромов: преэклампсии, задержки внутриутробного роста плода, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Биомаркерами развития плацентарных синдромов следует считать VEGF, sFLT-1 и плацентарный фактор роста (PIFG) в І триместре беременности.

Таким образом, профилактику эндотелиальной дисфункции в группах риска следует начинать в преконцепционном периоде и на ранних сроках гестации. С этой целью потенциально успешным можно считать применение Тивортина – препарата с доказанной эффективностью и безопасностью.

Доклад группы авторов ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» (д.мед.н. профессор В. А. Потапов, к.мед.н. А. Л. Громова, О. В. Гапонова, К. В. Пеннер) «Коррекция клеточной пролиферации в репродуктивных органах: от общебиологических закономерностей к инновационным технологиям» представила вниманию слушателей к.мед.н. А. Л. Громова.

Все клетки человеческого организма произошли от одной первоначальной клетки – зиготы и поэтому имеют единый механизм жизненного цикла. В процессе деления стволовой клетки образуются две дочерние соматические клетки, которые после дифференцировки не способны к делению на протяжении всей своей жизни. Восстановление эндометрия происходит исключительно за счет митоза стволовых (резервных) клеток, которые располагаются в базальном слое эндометрия и при менструации не отторгаются. Общепризнанным инициатором клеточного деления и эстрогензависимого пути пролиферации эндометрия является эстрадиол. Прогестерон – инициатор клеточной дифференцировки, конечная фаза которой – апоптоз.

Необходимость коррекции пролиферации эндометрия возникает при анатомической и функциональной недостаточности или при гиперплазии эндометрия. Причиной тонкого эндометрия может быть как недостаточность деления, так и недостаточность дифференцировки клеток. Отмечено, что при общепринятой циклической гормональной терапии положительный результат наблюдается только в половине случаев. Причинами неэффективного ответа эндометрия на заместительную гормональную терапию являются низкая плотность функциональных сосудов и низкий уровень оксида азота в эндометрии.

Докладчик представила схему сочетанного применения гормонов и донатора оксида азота Тивортина, разработанную для улучшения пролиферативной активности эндометрия. Схема включает Тивортин перорально по 5 мл (1 г) 6 раз в сутки на протяжении всего менструального цикла и прогестерон (утрожестан) 200 мг/сут во второй фазе. На фоне применения Тивортина повышалась экспрессия эндотелиальной синтазы оксида азота более чем в 4 раза, что клинически проявлялось в позитивном ответе эндометрия на действие прогестерона (эффект в 87,8 % случаев).

Гормональная коррекция гиперплазии эндометрия направлена на подавление митоза. Доступные механизмы подавления процесса деления клеток эндометрия:

• снижение уровня эстрогенов в крови (препараты агонистов гонадотропин-рилизинг гормона);
• блокада ядерных рецепторов эстрогенов (препараты прогестерона);
• активация ядерных рецепторов прогестерона (препараты прогестерона);
• воздействие на молекулы, участвующие в активации комплекса гормон-рецептор, его транспортировку на геном, гены клеточного цикла и их продукты – регуляторные белки (эпигенетическая и таргетная терапия). Докладчик отметила, что на сегодняшний день недостаточно доказательной базы для применения этих препаратов.

Таким образом, общебиологические закономерности клеточного цикла являются базисом для эффективного использования известных и разработки инновационных подходов к коррекции пролиферативного потенциала эндометрия в каждом конкретном случае.

С докладом, подготовленным группой авторов ГУ «ИПАГ НАМН Украины» (д.мед.н., профессор А. Г. Корнацкая; д.мед.н., профессор Т. Д. Задорожная; д.мед.н. В. К. Кондратюк; к.мед.н. Г. В. Чубей; М. В. Бражук) «Инновационные технологии в профилактике спаечной болезни» выступила д.мед.н. В. К. Кондратюк. На сегодняшний день считается, что спайкообразование является проявлением «внутреннего избыточного заживления», нередко играющего защитную роль, отграничивая зоны повреждения и воспаления в брюшной полости. Основные механизмы профилактики формирования спаек:

• уменьшение повреждения брюшины;
• уменьшение первичного ответа на воспаление;
• предотвращение образования фибрина;
• активация фибринолиза;
• предотвращение скопления коллагена и развития фибропластических процессов;
• применение барьеров, предотвращающих образование спаек.

В. К. Кондратюк представила результаты исследования, проведенного в отделении планирования семьи и оперативной реабилитации репродуктивной функции женщин ИПАГ. Целью исследования было изучить эффективность профилактики спайкообразования после перенесенных органосохраняющих гинекологических операций. На этапе предоперационной подготовки проводилась антибиотикотерапия соответственно чувствительности выделенной микрофлоры и санация половых путей с применением свечей Гексикон или Ливарол. В операционном периоде при кровотечении использовали раствор Транексама. Во время и после операции вводили противоспаечный раствор Дефенсаль.

Преимущества Гексикона, содержащего хлоргексидин:

• быстрое очищение влагалища от патогенных микроорганизмов;
• подавление роста микробов в очаге воспаления;
• уменьшение отека тканей;
• сохранение активности в присутствии биосубстратов (кровь, гной);
• длительное действие (до 20 ч).

Ливарол обладает двойным антимикотическим эффектом. За счет нарушения синтеза компонентов мембраны (эргостерола) происходит и ингибирование роста клетки (фунгистатическое действие) и гибель клетки (фунгицидное действие).

Транексам в настоящее время является лидером в профилактике интраоперационных кровотечений. Основной механизм его действия состоит в блокировании лизинсвязывающих участков плазминогена, в результате чего последний не может связаться с филаментом фибрина и активироваться посредством плазминогенного активатора.

Полифункциональный препарат, отвечающий европейским стандартам качества, Дефенсаль имеет уникальный состав:

• гиалуроновая кислота – входит в состав внеклеточного вещества соединительной ткани, биосовместима, нетоксична, способна абсорбироваться естественным образом, не вызывает аллергических реакций;
• декаметоксин – антисептик широкого спектра действия, оказывает противовоспалительное и антиэкссудативное действие;
• сукцинат натрия – имеет высокую буферную емкость, сохраняет энергетический гомеостаз клеток, улучшает микроциркуляцию и антиоксидантную защиту.

Таким образом, введение раствора Дефенсаль в ходе оперативного вмешательства сопровождается следующими эффектами:

• обеспечение временного разделения поверхностей органов брюшной полости, малого таза и плевральной полости благодаря флотации в жидкости;
• минимизация контактов между тканями в критический период образования фибрина после операции;
• защита серозных оболочек от высыхания и другого повреждения;
• улучшение регенерации тканей;
• антигипоксическое действие за счет влияния на транспорт аминокислот;
• снижение концентрации пирувата, лактата и цитрата в клетках и нормализация кислотно-­щелочного равновесия;
• усиление компенсаторной активации аэробного гликолиза, снижение степени угнетения окислительных процессов в митохондриях;
• восстановление буферных свойств перитонеальной жидкости;
• сохранение энергетического гомеостаза клеток.

В соответствии с результатами исследования, в группе пациенток, получавших Дефенсаль, через месяц после хирургического вмешательства признаки спаечного процесса установлены в 20,3 % случаев против 45 % в группе сравнения.

Также докладчик указала на перспективы дальнейших исследований препарата Дефенсаль, в частности применение его для профилактики внутриматочных синехий после гистерорезектоскопии у женщин с миомой матки.

Заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и медицины плода НМАПО имени П. Л. Шупика, д.мед.н., профессор С. И. Жук выступила с докладом «Гестагенная профилактическая стратегия – залог нормального течения беременности и родов».

Плацента является единственным источником эндогенного прогестерона с 10-й недели гестации. Факторы, обеспечивающие нормальное функционирование плаценты:

• адекватный эндометрий до зачатия;
• полноценность пиноподий в период «имплантационного окна»;
• успешная имплантация в 1-ю и 2-ю волну инвазии цитотрофобласта для формирования полноценного маточно-плацентарного кровотока (обеспечивается оптимальным уровнем оксида азота и прогестерон-индуцированного блокирующего фактора).

Формирование этих факторов возможно при достаточной гестагенной насыщенности организма женщины.

Полноценная гестационная перестройка маточных артерий обеспечивает прирост маточно-плацентарного кровотока в объеме, необходимом для нормального развития плода. Таким образом, неадекватный эндометрий перед зачатием, нарушения имплантации бластоцисты, формирование неадекватного маточно-плацентарного кровотока и, как следствие, плацентарная дисфункция и ее последствия являются звеньями прогестерон-зависимого процесса. Докладчик подчеркнула, что только на ранних сроках беременности можно повлиять на полноценную инвазию трофобласта и формирование плаценты.

Существует большая доказательная база касательно положительного влияния дигидрогестерона на васкуляризацию плаценты. Кроме того, препарат повышает активность эндотелиальной NO-синтазы и стимулирует выработку оксида азота. Известно, что при недостаточной насыщенности организма оксидом азота развивается эндотелиальная дисфункция. Каскад изменений при эндотелиальной дисфункции приводит к генерализованному спазму сосудов, нарушению внутрисосудистой коагуляции и в итоге – ишемическому повреждению в тканях разных органов, в т.ч. в матке и плаценте. Для нормализации функции эндотелия широко применяется Тивортин, который на сегодняшний день является единственным препаратом, эффективным при плацентарной дисфункции на поздних сроках беременности. Тивортин может применяться как в виде ступенчатой терапии, так и в монотерапии.

Схема ступенчатой терапии:

• 1-й шаг: Тивортин (4,2 % раствор аргинина гидрохлорида) 100 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 7-10 дней;
• 2-й шаг: Тивортин аспартат перорально по 2 мерные ложки 2 раза в сутки в течение 14 дней. При необходимости курс лечения повторяют.

В заключение профессор С. И. Жук подчеркнула, что нормальное функционирование плаценты является залогом достижения конечной цели беременности – рождения в срок здорового ребенка.

З доповіддю «Інноваційні технології профілактики спайкової хвороби», підготовленою групою авторів із відділення планування сім’ї та оперативної реабілітації репродуктивної функції жінок ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України» (д.мед.н., професор А. Г. Корнацька; д.мед.н., професор Т. Д. Задорожна; д.мед.н. В. К. Кондратюк; к.мед.н. Г. В. Чубей; М. В. Бражук), виступила В. К. Кондратюк.

За даними дослідницької групи Surgery and Cli­nical Adhesions Research (Attard J. A. P., MacLean A. R., 2007), у 30 % пацієнтів протягом 10 років після перенесеного хірургічного втручання на органах черевної порожнини і малого таза виникають клінічні прояви спайкового процесу. Частота утворення спайок після першої лапаротомії варіює від 10,4 до 67 %, а після повторних відкритих операцій на органах малого таза становить 97-100 %.

Спайковий процес – найбільш часта (у 33-50 % випадків) причина непрохідності кишечника. Ще одним його ускладненням є хронічний тазовий біль, який викликається підвищеним натягом, розтягненням і зміщенням тазових органів з обмеженням їх рухливості, що стимулює больові рецептори очеревини. Крім того, зі спайковим процесом асоційовано жіноче безпліддя в 15-20 % випадків. Можливим наслідком пери- та інтратубарних спайок є ектопічна вагітність. Відомо, що частота розвитку вагітності підвищується на 38-52 % у раніше безплідних жінок після адгезіолізису.

На базі відділення планування сім’ї та оперативної реабілітації репродуктивної функції жінок ІПАГ було проведено аналіз 700 операцій на органах малого таза, з них 459 виконано на придатках матки, 101 – з приводу позаматкової вагітності, 106 – ^­органозберігаючих оперативних втручань на матці, 34 – радикальних операцій. Лапаротомним і лапароскопічним доступом було проведено 327 та 373 операції відповідно, при цьому спайковий процес мав місце у 77,8 і 64,7 % жінок. У пацієнток, які були оперовані лапароскопічним доступом з приводу безпліддя, цей показник сягав понад 65 %.

Патогенез утворення спайок пов’язаний із пошкодженням очеревини і підлеглих судин, в результаті чого виникає гіпоксія, ексудація фібриногену і формування фіброзних зрощень. Обширні рихлі спайки утворюються протягом 72 год після лапаротомії.

Сьогодні вважається, що спайкоутворення є проявом «внутрішнього надлишкового загоєння», що нерідко відіграє захисну роль, відмежовуючи зони пошкодження і запалення в черевній порожнині.

Розрізняють три групи методів профілактики спайкового процесу:

1. Хірургічні аспекти:

• мінімальний інвазивний доступ в черевну порожнину;
• зменшення травматизації тканин;
• максимально щадне розділення і попередня дисекція анатомічних структур;
• позитивний вплив мікросередовища в черевній порожнині при лапароскопії на фібринолітичну активність;
• промивання черевної порожнини і малого таза великою кількістю розчину Рінгера;
• тимчасове підшивання яєчника для профілактики периоваріальних спайок;
• використання біполяру.

2. Фармакологічні агенти:

• протизапальна терапія перед хірургічним лікуванням;
• нестероїдні протизапальні засоби;
• стероїди, які проявляють протизапальний і антифібринолітичний ефект;
• антигістамінні препарати з аналогічною дією;
• антикоагулянти (гепарин);
• фібринолітичні агенти, активатори плазміну (пряма дія).

3. Бар’єрні ад’юванти:

• в Україні з цією метою використовують кристалоїди, декстрани (реополіглюкін, поліглюкін);
• за кордоном застосовують окислену регенеровану целюлозу (interceed), ізодекстрини (adept), гіалуронову кислоту (intergel), розчин гіалуронової кислоти (sepracoat), фібриновий концентрат (beriplast).

Основні механізми профілактики формування спайок:

• мінімізація пошкодження очеревини;
• зменшення первинної відповіді на запалення;
• запобігання утворенню фібрину;
• активація фібринолізу;
• запобігання скупченню колагену і розвитку фібропластичних процесів;
• застосування бар’єрів, що перешкоджають утворенню спайок.

Доповідач представила результати дослідження, проведеного у відділенні планування сім’ї та оперативної реабілітації репродуктивної функції жінок ІПАГ. Його мета полягала в оцінці ефективності профілактики спайкоутворення після перенесених органозберігаючих гінекологічних операцій. Всього обстежено 349 хворих, яким було виконано органозберігаючі операції на органах малого таза (консервативна міомектомія, кістектомія, вапоризація вогнищ ендометріозу, туботомія у зв’язку з трубною вагітністю, лізис спайок органів малого таза). Залежно від обсягу заходів з профілактики спайкового процесу пацієнток розподілили на дві групи. В основній групі (n = 158; 45,3 %) для запобігання спайкоутворенню під час лапароскопії проводилося зрошення операційного поля 0,02 % розчином декаметоксину з розрахунку 100 мл кожні 30 хв. Після завершення операції в черевну порожнину вводили 1 раз на добу 250-500 мл поліфункціонального протиспайкового засобу дефенсаль (250 мл розчину містить гіалуронову кислоту 1250 мг, декаметоксин 50 мг, сукцинатний буфер pH 7,3 до 250 мл) з експозицією протягом 8-24 год з наступною аспірацією. За необхідністю процедуру повторювали до 2-5 разів. У групі порівняння (n = 191; 54,7 %) профілактичні заходи спайкового процесу здійснювали у традиційному обсязі. У післяопераційному періоді при кровотечі використовували розчин транексамової кислоти. Ефективність профілактичних заходів під час операції оцінювали шляхом виявлення непрямих ознак спайкового процесу органів малого таза під час бімануального обстеження та при УЗД. Віддалені результати лікування визначали за прохідністю маткових труб при проведенні гістеросальпінгографії та за частотою настання вагітності.

На етапі передопераційної підготовки проводилась антибіотикотерапія з урахуванням чутливості виділеної мікрофлори (за добу і/або в день операції), а також санація статевих шляхів за допомогою свічок Гексикон і Ливарол з протимікробною та антисептичною дією.

Головною активною речовиною супозиторіїв Гексикон є хлоргексидин (16 мг), а основою – поліетиленоксид, що і зумовлює переваги препарату:

• швидке проникнення в тканини хлоргексидину;
• очищення піхви від патогенних мікроорганізмів;
• пригнічення росту мікробів у вогнищі запалення;
• зменшення набряку тканин;
• збереження активності в присутності біосубстратів (кров, гній);
• тривала дія (до 20 год).

Ливарол (кетоконазол 400 мг) має подвійний антимікотичний ефект. За рахунок порушення синтезу компонентів мембрани (ергостеролу) відбувається інгібування росту клітини (фунгістатична дія) або ж її загибель (фунгіцидна дія).

Згідно з результатами дослідження, в групі пацієнток, у яких застосовували поліфункціональний протиспайковий засіб дефенсаль, через місяць після хірургічного втручання ультразвукові ознаки спайкового процесу виявлено у 20,3 % хворих основної групи проти 45,0 % у групі порівняння. За період спостереження (12 міс) у пацієнток основної групи вагітність настала у 64,8 % випадків проти 44,6 % у групі порівняння.

З огляду на складність етіології і патогенезу спайкоутворення зниження частоти спайкового процесу вдвічі на фоні вищевказаної терапії є задовільним результатом, що дає змогу рекомендувати її пацієнткам цієї категорії для профілактики даного патологічного процесу.

О. В. Кравченко, д.мед.н., професор, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології Буковинського державного медичного університету представила доповідь «Оптимізація менеджменту гінекологічних хворих та породіль після оперативних методів лікування шийки матки, піхви та промежини».

Основа профілактики порушень фертильності – це анатомічне і функціональне благополуччя репродуктивної системи, яке в першу чергу пов’язане із запобіганням розвитку інфекцій.

Профілактика інфекцій статевих органів забезпечується:

• на І етапі змиканням статевої щілини і волосяним покровом ділянки лобка (запобігає механічному потраплянню до піхви інфекційних агентів як ззовні, так і з кишечника);
• на ІІ етапі кислотостійкістю піхви рН 4-4,5 (знешкодження 90 % інфекцій, які потрапляють у піхву);
• на ІІІ етапі антиінфекційним бар’єром шийки матки (анатомічна цілісність шийки матки, густота цервікального слизу – механічна перешкода, у цервікальному слизі містяться фактори місцевого імунітету у високій концентрації – знешкодження 70 % інфекцій, які потрапляють у шийку матки);
• на ІV етапі ендотеліальним бар’єром матки (щомісячне «очищення» порожнини матки шляхом запрограмованого відторгнення функціонального шару ендометрія).

Таким чином, для забезпечення нормального функціонування протиінфекційної системи жінки в першу чергу необхідне відновлення анатомії вульви, піхви, шийки матки в разі її порушення. Встановлено, що родові ушкодження промежини при потиличному передлежанні виникають у кожної 3-4-ї породіллі (розриви промежини 10-12 %, стінок піхви 12-15 %, епізіотомія 21-22 %, цервікальні розриви та надриви 60 %). Транзиторний імунодефіцит в післяпологовому періоді в 19,3 % випадків призводить до запалення швів, загоєння рани вторинним натягом з формуванням недостатності м’язів тазового дна. За даними статистики, у кожної 10-ї жінки віком до 30 років спостерігається неспроможність м’язів тазового дна. У пацієнток від 30 до 45 років частота пролапсів становить 40 %. Після 50 років опущення статевих органів діагностується у кожної другої жінки.

Другий етап профілактики інфекцій статевих органів потребує підтримки адекватного рН секрету і цілісності епітелію піхви. У нормальній вагінальній екосистемі міститься в 2,2 разу менша кількість видів мікроорганізмів порівняно з бактеріальним вагінозом і в 3,5 разу при вагінітах. Частота бактеріального вагінозу становить 19,6 %; в структурі гінекологічної захворюваності дане захворювання виявляють у 40-60 % випадків.

У здорових жінок репродуктивного віку провідне місце у вагінальному мікроценозі посідають лактобактерії, на частку яких припадає 70-100 % всієї мікрофлори піхви. Вони визначають ступінь неспецифічного захисту вагінальної мікроекосистеми. Життєздатність лактобацил забезпечується кислим середовищем, анаеробними умовами та достатнім вмістом глікогену в епітелії піхви. Розпад глікогену в десквамованому епітелію в процесі життєдіяльності лактобактерій супроводжується накопиченням молочної кислоти та перекису водню, що сприяє підтриманню кислого рН середовища. Отже, захисні властивості лактобацил реалізуються шляхом прямої антибактеріальної дії Н₂О₂ на умовно-патогенні мікроорганізми та достатньою концентрацією молочної кислоти, що утримує рівень рН в межах 4,0-4,5.

Третій етап профілактики інфекцій статевих органів у жінок передбачає згущення цервікального слизу та підтримку дієздатності місцевого імунітету. Лактобактерії активно конкурують з іншими мікроорганізмами за можливість адгезії з клітинами піхвового епітелію, тим самим стимулюється імунна система макроорганізму, в першу чергу місцевий імунітет (продукція клітинами епітелію піхви і шийки матки комплементу, лізоциму, секреторного імуноглобуліну А). Рівень імунної відповіді регулюється ступенем інтенсивності антигенного подразнення слизових оболонок ацидофільною мікрофлорою. Ступінь загущення цервікального слизу залежить від рівня прогестерону.

Четвертий етап профілактики інфекцій статевих органів у жінок полягає у забезпеченні нормального менструального циклу. Проліферативна відповідь на дію естрогенів в епітелії піхви циклічна та залежить від чутливості рецепторів до статевих стероїдів. Під час овуляції кількість рецепторів збільшується, в пізню лютеїнову фазу – зменшується, що в свою чергу урівноважується згущенням цервікального слизу під впливом високого рівня прогестерону.

Останніми роками патологічні процеси шийки матки посідають одне з перших місць у структурі амбулаторної гінекологічної захворюваності. Більшість змін на шийці матки – це доброякісні фонові процеси (38 %) і передракові стани (33 %). Деструктивне лікування шийки матки є широко розповсюдженим і призначається з приводу ектопії шийки матки в 50,0 % випадків, лейкоплакії в 26,0 %, множинних ретенційних кіст шийки матки в 22,0 %, хронічного цервіциту в 44,0 %. Операцію пластики піхви виконують пацієнткам з приводу опущення стінок піхви (65 %), неспроможності м’язів тазового дна (65 %), цистоцеле (55,5 %), ректоцеле (42,5 %). Ушивання розривів піхви має місце після кожних других-третіх пологів, відновлення цілісності промежини – кожних четвертих.

Результатом хірургічного втручання на шийці матки є руйнування тканин з утворенням дефекту, виповненого некротичними масами, наявність яких утворює середовище і умови для розмноження мікроорганізмів. Слід пам’ятати, що у післяпологовому періоді спостерігається різке зниження рівня естрогенів і прогестерону (транзиторний імунодефіцит). Разом із тим післяопераційний період у жінок, які перенесли хірургічне втручання з приводу пролапса геніталій, має перебіг зі зниженим рівнем статевих гормонів (імунодефіцит).

Таким чином, ведення хворих з патологією шийки матки і піхви повинно включати патогенетично обґрунтоване поєднання деструктивних методів лікування з медикаментозною терапією, яка полягає в ліквідації запального процесу і стимуляції регенеративних можливостей тканин шийки матки і піхви. Варто зауважити, що агресивні антибактеріальні засоби показані лише за наявності вагініту. Для профілактичної санації не може бути використаний антибактеріальний препарат, який негативно позначається на вагінальному мікробіо­ценозі. Серед протимікробних лікарських засобів з відсутністю впливу на лактобацили особливої уваги заслуговує інноваційний препарат комбінованого складу з регенеративною і антисептичною дією Депантол (декспантенол 100 мг, хлоргексидин 16 мг) у формі вагінальних супозиторіїв. Хлоргексидин, що входить до складу препарату, активний до грампозитивних і грамнегативних бактерій: Chlamidia spp., Ureaplasma spp., Neisseria gonоrrhоeae, Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., дріжджових грибів, дерматофітів, найпростіших (Trichomonas vaginalis). До препарату слабко чутливими є деякі штами Pseudomonas spp., Proteus spp., а також кислотостійкі форми бактерій, спори бактерій, гриби, віруси. Ще один активний компонент препарату декспантенол стимулює регенерацію слизових оболонок, нормалізує клітинний метаболізм, прискорює мітоз, збільшує міцність колагенових волокон. Поліетиленоксидна основа Депантолу має осмотичну і сорбційну дію, що забезпечує зменшення набряку та очищення слизової оболонки від виділень (купірування патологічного процесу в рані).

Депантол не порушує функціональну активність лактобацил; зберігає активність (хоча й дещо знижену) за наявності крові та гною.

Показання для застосування Депантолу (наявність ерозії та рани):

• лікування гострих та хронічних вагінітів; ендо- і екзоцервіцитів, у т.ч. ускладнених ектопією шийки матки;
• лікування істинних ерозій шийки матки специфічної етіології (у складі комплексної терапії);
• для покращання регенерації слизової оболонки піхви та шийки матки після деструктивних методів терапії (діатермокоагуляція, кріо- та лазеродеструкція), у післяопераційному і післяпологовому періодах.

Депантол дозволено використовувати у вагітних та жінок, що годують грудьми. Схема застосування: по 1 супозиторію 2 рази в день, курс терапії 7-10 днів, за потреби можливе його продовження до 20 днів.

Професор О. В. Кравченко представила результати власного дослідження з вивчення ефективності Депантолу у післяопераційному та післяпологовому періодах у пацієнток чотирьох груп:

• перша група: 25 жінок після радіохвильової деструкції шийки матки отримували через 7 днів Депантол по 1 супозиторію 2 рази на добу протягом 10 днів;
• друга група: 20 пацієнток після хірургічного лікування пролапсів застосовували цей препарат з першого дня післяопераційного періоду у такому ж режимі;
• третя група: 25 породіль після відновлення цілісності піхви отримували Депантол по 1 супозиторію 2 рази на добу протягом 5 днів;
• контрольну групу становили відповідно по 25 жінок з вищевказаною нозологією, яким не призначали відновлюючої терапії.

Результати дослідження свідчили, що протимікробний та антисептичний засіб Депантол продемонстрував виражені бактерицидні, протизапальні та регенераційні властивості. Дана терапія запобігає розвитку таких ускладнень, як лімфорея, кровотеча, набряк; сприяє повноцінній епітелізації; добре переноситься пацієнтками.

Завідувач кафедри акушерства, гінекології та медицини плода Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, д.мед.н., професор С. І. Жук виступила з доповіддю «Новий погляд на індукцію пологів в інтересах плода», підготовленою групою авторів (С. І. Жук; д.мед.н., доцент Н. Я. Жилка; к.мед.н., доцент Н. В. Пехньо; к.мед.н., доцент Н. Г. Прядко).

Кесарів розтин (КР), що досить широко розповсюджений в усьому світі (в Україні до 25 % від усіх пологів), призводить в деяких випадках до інтраопераційних ускладнень та віддалених наслідків для матері, плода та новонародженого.

Безпосередні ускладнення операції КР включають можливість анестезіологічних, септичних ускладнень, травмування кишечника і сечового міхура, тромбоемболічні стани.

Щодо віддалених наслідків КР варто згадати про зниження якості життя прооперованих жінок: біль і дискомфорт в ділянці рубця через 3; 6 та 12 міс після операції спостерігаються відповідно у 40; 27 і 22 % осіб. Крім того, у даної категорії пацієнток наступні вагітності можуть ускладнитися врощенням плаценти та вагітністю в рубці матки. Вони відносяться до групи ризику масивних кровотеч, що призводять до втрати матки при повторних вагітностях.

Згідно з висновком експертів ВООЗ (2014), ефект зниження материнської та перинатальної смертності зростає при підвищенні частоти КР на 10 % від усіх пологів, у той час як подальше збільшення кількості абдомінальних розроджень не впливає на зазначені показники.

В 70-х роках минулого століття в СРСР було започатковано перинатальний підхід в акушерстві, домінуюча позиція «консервативної тактики» ведення пологів змінилася збільшенням частки (21 %) оперативного розродження на користь плода. Однак після детального аналізу даних було зроблено висновок, що показники перинатальної захворюваності та смертності не знижуються. Разом із тим з’явилися публікації, що вказували на погіршання стану плода і здоров’я новонародженого після КР.

Новонароджені у процесі підготовки до позаутробного життя проходять фізіологічний, еволюційно відпрацьований процес дозрівання під час пологів. У дітей, які позбавлені цього етапу дозрівання і які фактично відразу потрапляють від одних умов існування в кардинально інші зі зниженими адаптаційними можливостями, відмічаються респіраторні розлади. Окрім порушеної ендогенної підготовки легенів, при КР відсутня і механічна підготовка до розправлення альвеол за рахунок видалення з них амніотичної рідини, що фізіологічно відбувається при просуванні плода через родові шляхи.

У той же час після КР у новонародженого мають місце проблеми з імунітетом, оскільки саме при проходженні через родовий канал дитина первинно отримує материнську мікрофлору, в т.ч. лактобактерії (початок бактеріальної колонізації новонародженого). Під час КР вона замінюється госпітальною мікрофлорою, що може мати довготривалі наслідки у вигляді колонізації малюка умовно-патогенними мікроорганізмами, здебільшого штамами стафілококів.

Сучасні наукові дані свідчать також про те, що у новонароджених після КР відмічено підвищення частоти аутоімунних та алергічних захворювань (цукровий діабет 1-го типу, хвороба Крона, розсіяний склероз, бронхіальна астма, атопічні дерматити).

Враховуючи уроки перинатального підходу, в акушерстві з’явився новий напрямок – медицина плода. Сьогодні на його підтримку відбувається так звана натуралізація акушерства ХХІ ст., що схиляється до методів розродження за необхідності через природні родові шляхи. У 2014 р. було розроблено керівництво «Індукція пологів», яке є частиною науково-практичного проекту ВООЗ під назвою GREAT («Розробка керівництв, пріоритети в галузі наукових досліджень, синтез доказів, передача знань»). Даний документ та інші європейські клінічні керівництва було покладено в основу вітчизняної клінічної настанови щодо сучасних підходів до преіндукції та індукції пологів, про яку піде мова далі.

Преіндукція пологів (дозрівання шийки матки, cervical ripening) – це підготовка шийки матки до пологів як обов’язковий перший етап програмованих або індукованих пологів.

Зрілість шийки матки є ключовим фактором сприятливого прогнозу результату пологів як спонтанних, так і індукованих. Біологічна неготовність організму до пологів призводить до передчасного розриву плідних оболонок, дис­координації пологової діяльності та родового травматизму матері та плода.

Програмовані, або елективні пологи – завершення вагітності за наявності клінічних показань в інтересах матері та дитини.

Індукція пологів (родозбудження) – це втручання, спрямоване на ініціювання пологової діяльності до її самовільного початку для досягнення вагінального розродження.

Стимуляція пологової діяльності – медикаментозне втручання, що має на меті підсилення скоригованої скорочувальної діяльності матки у випадках її слабкості.

Основні принципи застосування преіндукції та індукції пологів

1. Індукція пологів повинна проводитися лише за наявності чітких медичних показань, коли очікуваний позитивний ефект перевищує потенційні ризики.

2. При застосуванні рекомендацій необхідно враховувати фактичний стан, побажання та переваги кожної жінки, звертаючи особливу увагу на стан шийки матки, конкретний метод індукції пологів та особливості анамнезу, зокрема наявність пологів і розриву навколоплідних оболонок.

3. Індукцію пологів слід проводити з обережністю, оскільки дана процедура пов’язана з ризиком гіперстимуляції, розривом матки та дистрес-­синдромом плода.

4. При індукції пологів необхідно забезпечити умови і засоби для оцінки стану породіллі та плода.

5. Жінки, у яких застосовуються методи преіндукції та індукції пологів, повинні постійно перебувати під наглядом.

6. Неефективність індукції пологів не є показанням до КР.

7. Індукцію пологів слід здійснювати в тих лікувальних закладах, де можливе проведення КР та якісного моніторингу за станом плода.

На даний час існує нагальна потреба в перегляді показань до застосування преіндукції та індукції пологів як з боку матері, так і плода, що пов’язано з великою кількістю негативних наслідків при індукованому розродженні жінок з екстрагенітальною та акушерською патологією (ймовірно, внаслідок неконтрольованого використання простагландинів та неадекватного визначення показань до розродження методом операції КР).

З метою оптимізації підходів до кваліфікованого розродження показання до преіндукції та індукції пологів визначаються за пріоритетністю:

• високий пріоритет – розродження є необхідним за часом, його відстрочення підвищує потенційні ризики для життя та здоров’я матері і плода;
• помірний пріоритет – розродження є доцільним і обґрунтованим, однак остаточне рішення ухвалює міждисциплінарний консиліум з урахуванням додаткових факторів.

Показання з боку матері до застосування преіндукції та індукції пологів

І. Високий пріоритет

Акушерська патологія:

• прееклампсія середнього ступеня по досягненню 37 тиж гестації;
• прееклампсія тяжкого ступеня;
• хоріоамніоніт;
• інші загрозливі стани матері, що не піддаються терапії (HELLP-синдром, жировий гепатоз вагітних, гестаційна гіпертензія, гестаційний діабет тощо);
• передчасне відходження навколоплідних вод при доношеній вагітності.

Екстрагенітальна патологія в деяких випадках зумовлює необхідність дострокового розродження. Вона виникає у випадках, коли вагітність або її ускладнення призводять до дестабілізації перебігу, декомпенсації, прогресування, загострення екстрагенітальних захворювань, таких як:

• вкрай висока легенева гіпертензія;
• ціанотичні вади серця;
• прогресування серцевої недостатності за неефективності медикаментозного лікування;
• тяжка неконтрольована артеріальна гіпертензія;
• злоякісна артеріальна гіпертензія;
• передгестаційний цукровий діабет;
• гестаційний діабет інсулінозалежний (клас А2);
• прогресуюча портальна гіпертензія;
• злоякісні новоутворення будь-якої локалізації (у разі неможливості проведення відповідної терапії за вагітності);
• гемобластози;
• лімфопроліферативні хвороби;
• прогресуюча дихальна недостатність;
• нефротичний синдром за неефективності проведеної терапії;
• прогресуюча ниркова недостатність;
• інші захворювання, адекватне лікування яких неможливо проводити під час вагітності.

ІІ. Помірний пріоритет

Акушерська патологія:

• передчасне відходження навколоплідних вод при доношеній вагітності;
• незрілість пологових шляхів (преіндукція) або ознаки переношування (зміни параметрів біофізичного профілю плода) на строках вагітності понад 41 тиж;
• бажання жінки щодо вагінальних пологів за наявності рубця на матці при незрілій шийці матки після 37 тиж.

Показання з боку плода до застосування преіндукції та індукції пологів

І. Високий пріоритет:

• затримка розвитку плода при доношеній вагітності;
• ознаки діабетичної фетопатії після 34 тиж гестації;
• ознаки внутрішньоутробної інфекції (ехоскопічні, лабораторні, інвазивні);
• мертвий плід при одноплідній вагітності;
• вроджені вади розвитку плода, що потребують дострокового розродження.

ІІ. Помірний пріоритет:

• явища ізосенсибілізаціі за резус-фактором або системою АВ0 з урахуванням клініко-^­лабораторних даних та ознак гемолітичної анемії після 37 тиж вагітності;
• мертвий плід у двійні при доношеній вагітності;
• багатоплідна вагітність після 38 тиж гестації.

Виділено наступні протипоказання до виконання преіндукції та індукції пологів з боку плода:

• неправильні положення плода (поперечне, косе);
• розгинальні передлежання голівки (лицьове, лобне) при передчасному розриві плідних оболонок;
• багатоплідна вагітність за наявності протипоказань до вагінального розродження;
• дистрес плода;
• вади розвитку плода, при яких рекомендовано абдомінальне розродження.

Послідовність виконання протоколу преіндукції та індукції пологів

І. Оцінка стану матері

1. Збір анамнезу, клінічне обстеження, лабораторні показники: клінічний аналіз крові, гемостазіограма, визначення кількості тромбоцитів.

2. Пальпація живота, оцінка розмірів і тонусу матки, положення і передлежання плода, вимірювання розмірів таза.

3. Розрахунок строку вагітності: за датою останньої менструації, результатами УЗД, даними перших рухів плода, датою зачаття.

4. Вагінальне обстеження:

• визначення стану шийки матки за шкалою Бішопа з обов’язковою оцінкою за кількістю балів: незріла – 0-5 балів; недостатньо зріла – 6-7; зріла – 8-13 балів;
• оцінка виділень зі статевих шляхів;
• мазок на флору піхви.

ІІ. Оцінка стану плода

1. Аускультація серцебиття плода.

2. Кардіотокографія перед початком преіндукції та індукції, а також в динаміці перед кожним наступним етапом підготовки шийки матки або родостимуляції.

3. УЗД плода, матки і плаценти з вимірюванням передбачуваної маси, а також:

• при тенденції до переношування визначення індексу навколоплідних вод, наявності суспензії, стану плаценти;
• на строках від 37-38 тиж оцінка ступеня зрілості (вторинне ядро окостеніння, ехогенність легенів і печінки, відкладення жирової тканини).

4. Доплерометрія кровотоку в системі мати-плацента-плід: маткові артерії, артерія пуповини, середня мозкова артерія плода (з визначенням швидкостей кровотоку при підозрі на ізосенсибілізацію крові матері та плода).

Методи підготовки шийки матки (преіндукції) поділяють на:

• медикаментозні: антигестаген міфепристон (Миропристон), простагландин Е₂ (ПГЕ₂) динопростон, естроген проместрин, простагландин Е₁ (ПГЕ₁) мізопростол;
• механічні: ламінарії; балонний катетер (катетер Фолея).

Для індукції пологів (родозбудження) використовують:

• ПГЕ₁ мізопростол;
• ізольовано окситоцин при порушенні цілісності плідного міхура;
• амніотомію у поєднанні з окситоцином.

Доповідач представила алгоритми преіндукції пологів при різних ступенях зрілості шийки матки, оцінених за шкалою Бішопа (схеми 1-3).

На завершення свого виступу професор С. І. Жук відмітила, що індукція пологів рекомендована у тих випадках, коли ризики, пов’язані з очікуванням спонтанного початку пологів, перевищують ризики, асоційовані зі скороченням тривалості вагітності завдяки індукції. Успіх преіндукції та індукції пологів визначається наявністю стратегії їх проведення, яка включає чітку оцінку показань та протипоказань, вибір часу індукції (в денний час), визначення методу або послідовності методів, обґрунтування їх застосування в конкретній клінічній ситуації. Такий підхід до преіндукції та індукції пологів є способом профілактики можливих ускладнень.

При проведенні преіндукції та індукції пологів необхідно враховувати всі чинники, в т.ч. особливості акушерської ситуації, механізм дії препаратів та необхідну кількість часу для досягнення ефекту. Сучасні підходи до індукції з обов’язковою попередньою підготовкою шийки матки є однією з резервних можливостей зниження частоти абдомінального розродження.

Н. Ф. Лигирда, к.мед.н., відділення онкогінекології Національного інституту раку МОЗ України представила увазі аудиторії доповідь «Вроджена зона трансформації vs дисплазія епітелію шийки матки з поширенням на стінки піхви. Проблемні питання діагностики та лікування».

Доповідач нагадала загальні положення оновленої класифікації кольпоскопічних термінів Міжнародної федерації патології шийки матки і кольпоскопії (IFCPC), схваленої на конгресі в Ріо-де-Жанейро в липні 2011 р.:

• адекватна/неадекватна кольпоскопічна картина (з вказівкою причини, наприклад об’єктивна оцінка утруднена внаслідок запалення, кровотечі, рубцевих змін і т.д.);
• межа між багатошаровим плоским і циліндричним епітелієм візуалізується повністю, частково, не візуалізується;
• зона трансформації:
  • І тип – повністю на екзоцервіксі, повністю візуалізується, будь-яких розмірів;
  • ІІ тип – неповністю на екзоцервіксі, має ендоцервікальний компонент, повністю візуалізується, будь-яких розмірів;
  • ІІІ тип – повністю не візуалізується, має великий ендоцервікальний компонент, будь-яких розмірів, кольпоскопія незадовільна, стику в ендоцервіксі не видно.

Інші кольпоскопічні картини згідно з цією класифікацією включають: вроджену зону трансформації, кондиломи, наслідки попередньо проведеного лікування, стеноз, вроджені аномалії, запалення, поліпи, ендометріоз.

Актуальними у лікуванні передракової патології шийки матки є дисплазії епітелію з поширенням на склепіння та стінки піхви. Основна проблема терапії таких пацієнток полягає в технічній неможливості повної деструкції зони ураження з огляду на те, що дисплазія шийки матки поширюється на стінку піхви, зона ураження має велику площу, а коагуляція стінки піхви на великій площі технічно пов’язана з можливими серйозними ускладненнями як під час проведення операції, так і у віддалений період.

Відомо, що специфічного етіотропного противірусного препарату проти вірусу папіломи людини (ВПЛ) як основного етіологічного фактора дисплазій шийки матки не існує. При цьому велике значення має специфічна та неспецифічна імунотерапія. Противірусна дія в основному досягається за допомогою препаратів інтерферону або шляхом стимуляції інтерфероноутворення. До переваг рекомбінантних інтерферонів можна віднести швидкий ефект, наявність форм для місцевого застосування, добре вивчений ефект і широке впровадження в клінічну практику. Проте у них є певні недоліки, зокрема всі рекомбінантні інтерферони містять лише один тип інтерферонів – α. При застосуванні їх високими дозами спостерігаються такі побічні явища, як лихоманка, головний біль, депресія, порушення функції печінки. Вони швидко виводяться з організму: при парентеральному введенні період напіврозпаду становить 2-3 год, при ректальному – 12 год.

У даній ситуації вкрай актуальним є пошук науково обґрунтованих оптимальних та ефективних медикаментозних засобів впливу на ВПЛ та імунний статус цих хворих для підвищення ефективності неоад’ювантної терапії передраку шийки матки. Остання повинна сприяти максимальній клінічній регресії площі ураження епітелію шийки матки та піхви і створити умови для подальшого адекватного проведення електрохірургічного лікування в межах здорових тканин.

Серед неспецифічних противірусних засобів за рівнем безпеки та діапазоном терапевтичних ефектів вирізняється препарат тилорону Лавомакс з подвійним противірусним та імуномодулюючим ефектом за рахунок повільної продукції α- і β-інтерферонів (захищають незаражені клітини від патогенів), а також γ-інтерферонів (пригнічують розмноження вірусів у заражених клітинах, активують фагоцитоз і лімфоцити – Т-кілери забезпечують апоптоз інфікованих клітин, В-лімфоцити синтезують антитіла/імуноглобуліни).

Н. Ф. Лигирда представила результати власного дослідження, мета якого полягала у вивченні терапевтичної ефективності застосування α2b-інтерферону у формі вагінальних супозиторіїв і тилорону (Лавомакс) у комплексному лікуванні пацієнток із дисплазією легкого та помірного ступеня з поширенням на склепіння та стінки піхви на першому етапі комплексного медикаментозного лікування. Обстежено 62 пацієнтки з гістологічно верифікованою дисплазією епітелію шийки матки легкого та помірного ступеня з поширенням на склепіння та стінки піхви. Жінок розподілили на дві співставні групи. Серед пацієнток (n = 31) дослідної групи у 13 осіб гістологічно діагностовано дисплазію епітелію шийки матки легкого ступеня та у 18 – дисплазію епітелію помірного ступеня. Аналогічно серед пацієнток (n = 31) контрольної групи у 13 та 18 жінок гістологічно діагностовано дисплазію епітелію легкого та помірного ступеня відповідно.

Усім хворим було проведено просту та розширену кольпоскопію із застосуванням 5 % розчину оцтової кислоти та 2-3 % водного розчину Люголя, цитологічне дослідження шийки матки, прицільну біопсію з трьох точок, включаючи ектоцервікс та стінки піхви з гістологічним дослідженням, імуногістохімічне дослідження експресії білків р16 та Кі-67, ВПЛ-тест. Оцінку кольпоскопічної картини проводили відповідно до класифікації IFCPC (2011).

У дослідній групі жінкам було неоад’ювантно призначено препарат α2b-інтерферону по 500 000 МО у формі вагінальних супозиторіїв двічі на добу протягом 14 днів та імуномодулюючий і противірусний препарат групи індукторів інтерферону на основі тилорону Лавомакс по 125 мг 1 раз на добу через день № 10. У контрольній групі пацієнтки отримували стандартну терапію – препарат α2b-інтерферону по 500 000 МО у формі вагінальних супозиторіїв двічі на добу впродовж 14 днів.

Клінічне обстеження пацієнток із дисплазіями легкого та помірного ступеня з поширенням на склепіння та стінки піхви показало, що діагностика більшості з них має певні особливості. Так, кольпоскопічні прояви при проведенні простої та розширеної кольпоскопії з оцтовою кислотою виражені слабко, побіління відбувається повільно, візуалізується ніжний оцтово-білий епітелій. Внаслідок незначних змін при проведенні проби з оцтовою кислотою ділянки з дисплазією іноді мало відрізняються від оточуючих нормальних тканин.

Вивчення медичної документації пацієнток у 77,4 ± 5,3 % випадків показало наступну особливість. Дистальну межу патологічного вогнища, що знаходиться на стінці піхви, кольпоскопіст не міг визначити внаслідок стертості картини та недооцінки стану епітелію піхви і склепінь. Недообстеження відбувається з двох основних причин. По-перше, внаслідок застосування гінекологічних дзеркал Куско, які фіксують шийку матки та унеможливлюють проведення адекватної оцінки стану епітелію склепінь і піхви. Другою причиною є ігнорування проведення проби Шиллера з водним розчином Люголя, яка ефективно виявляє такі поширені дисплазії цервікального і вагінального епітелію навіть без кольпоскопічного дослідження та є ефективним засобом візуального контролю дистальної межі ураження. Двома го­лов­ними наслідками, які прослідковуються при діагностиці такої патології акушерами-гінекологами, є пропуск дисплазії кольпоскопічно в цілому та, як результат, неадекватне деструктивне або ексцизійне «лікування» таких дисплазій виключно у межах цервікса, подеколи неодноразове.

Вивчення терапевтичного ефекту через 3 тиж після закінчення етіотропного лікування показало, що у пацієнток досліджуваної групи вірогідно частіше відбувався регрес площі ураження епітелію у порівнянні з контрольною групою (48,4 ± 9,0 проти 12,9 ± 6,0 % відповідно).

Для реабілітації після хірургічного етапу лікування дисплазій шийки матки пацієнткам дослідної групи було призначено протимікробний та антисептичний засіб Депантол по 1 супозиторію 1 раз на добу per vaginum протягом 3 тиж; у групі контролю – стандартне лікування по 1 супозиторію з метилурацилом 1 раз на добу протягом 3 тиж. По завершенню курсу лікування відмічено вірогідно більш швидку епітелізацію ранової поверхні у дослідній групі порівняно з контрольною (87 ± 6,0 проти 64,5 ± 8,6 % відповідно).

Підбиваючи підсумки, Н. Ф. Лигирда відмітила, що для адекватної діагностики дисплазії епітелію шийки матки з поширенням на склепіння та стінки піхви огляд пацієнтки бажано проводити за допомогою дзеркал Сімса. Під час розширеної кольпоскопії у таких пацієнток обов’язковим є виконання двох проб з 5 % оцтовою кислотою та 2-3 % водним розчином Люголя. Включення до неоад’ювантних стандартних схем медикаментозного лікування препарату тилорону (Лавомакс) у поєднанні з інтерфероном вірогідно частіше приводить до регресу площі ураження епітелію шийки матки майже у половини від загальної кількості пацієнток вже після першого циклу етіотропної терапії, що дає можливість виконати наступний, хірургічний етап у межах здорових тканин.

Огляд підготували:
Марина Малєй, Вікторія Лисиця