скрыть меню

Ингибиторозащищенные цефалоспорины при лечении ВЗОМТ

страницы: 39-41

В современном мире воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) – одна из наиболее широко распространенных патологий. В США ВЗОМТ ежегодно являются причиной 2,5 млн визитов к врачу, 200 тыс. госпитализаций и 100 тыс. хирургических вмешательств [1, 2]. Как правило, ВЗОМТ являются результатом восходящей инфекции, которая может привести к развитию эндометрита, сальпингита, параметрита, оофорита, тубоовариальных абсцессов и пельвиоперитонита. Спектр наиболее значимых микроорганизмов включает возбудителей инфекций, передающихся половым путем: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, анаэробы и грамотрицательные аэробные палочки. Если в 40-70-е годы XX века ведущее место среди них занимали неспорообразующие грамположительные аэробы (стрептококк 31,4 %, стафилококк 54,5 %), то уже с 80-х годов большинство исследователей сходится во мнении, что основным инициатором ВЗОМТ после N. gonorrhoeaе и Ch. trachomatis являются полимикробные ассоциации неспорообразующих грамотрицательных (бактероиды, превотелла, фузобактерии) и грамположительных (пептострептококки и клостридии) анаэробных микроорганизмов, аэробной грамотрицательной (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии) и реже грамположительной (стрептококк, энтерококк, стафилококк) микробной флоры [3, 4].

Таким образом, полиэтиологический характер и широкий спектр потенциальных возбудителей ВЗОМТ предопределяют две основные тенденции современной антибактериальной терапии этой патологии – использование препаратов широкого спектра действия или комбинаций антибактериальных средств. В зависимости от тяжести состояния пациентки, амбулаторного или стационарного режима применяются различные схемы лечения ВЗОМТ. Парентеральная антибиотикотерапия при ведении таких больных включает применение защищенных β-лактамов в сочетании с доксициклином или макролидами [4]. При этом во многих схемах амбулаторной и стационарной антибиотикотерапии широко используется группа цефалоспоринов как имеющая солидную доказательную базу и характеризующаяся уровнем доказательности А (UK National Guideline for the PID Management, 2010). Как показывает практика, в многопрофильных больницах на долю β-лактамных антибиотиков приходится около 80 % от общего объема применяемых химиотерапевтических средств, а цефалоспорины по частоте использования занимают ведущее положение среди β-лактамов [5]. С учетом особенностей антимикробного спектра действия на сегодняшний день в схемах лечения используются цефалоспорины IІ-IV поколения. Цефалоспорины II поколения (цефуроксим) имеют сходную с таковой I поколения антистафилококковую активность, но эффективнее в отношении пневмококков, и характеризуются более широким спектром активности в отношении грамотрицательных бактерий за счет Haemophilus influenzae и (частично) Enterobacter spp. Цефалоспорины III поколения относятся к препаратам широкого спектра действия и обладают более выраженной активностью в отношении грамотрицательных бактерий (цефотаксим, цефтриаксон) и дополнительно против Pseudomonas aeruginosa (цефоперазон и цефтазидим), однако они менее активны по отношению к стафилококкам. Цефалоспорины IV поколения (цефепим) эффективны как против кокковой флоры, так и грамотрицательных бактерий, но менее активны по отношению к анаэробам (Зубков М. Н., 2003).

Однако нередко при применении этих препаратов не достигается ожидаемый эффект, что обусловлено неуклонным увеличением числа резистентных штаммов практически всех видов микроорганизмов. В 80 % случаев резистентность развивается за счет продукции микробными клетками β-лактамаз. Наибольшую угрозу представляют β-лактамазы расширенного спектра, гидролизующие практически все цефалоспорины. Для предупреждения разрушения β-лактамов, в т.ч. цефалоспоринов, применяют ингибиторы β-лактамаз, одним из которых является сульбактам. Механизм действия сульбактама заключается в проникновении внутрь бактериальной клетки и инактивации ферментов, что позволяет антибиотику достичь своей мишени. Являясь полусинтетическим производным пеницилловой кислоты, сульбактам обладает свойствами «идеального» ингибитора β-лактамаз (Kazmierczak A., 2005), а именно:

  • высокая стабильность и активность в жидких средах;
  • возможность применения как внутрь, так и парентерально (внутримышечно и внутривенно);
  • хорошее проникновение в ткани организма;
  • не индуцирует выработку β-лактамаз;
  • проявляет самостоятельную бактерицидную активность в отношении N. gonorrhoeae и Acinetobacter spp.

В отличие от другого ингибитора β-лактамаз – клавуланата – сульбактам более стабилен в водном растворе, обладает самостоятельной антибактериальной активностью и более устойчив к действию большинства плазмидных β-лактамаз [6].

В сочетании с цефалоспорином III поколения цефтриаксоном сульбактам входит в состав ингибиторозащищенного препарата Цефтрактам. Наличие цефтриаксона в составе препарата обусловливает его активность в отношении грамотрицательных (Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, H. influenzae, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Serratia marcescens, Citrobacter freundii, Citrobacter diversus, Providencia spp., Salmonella spp., Shigella spp. и др.), грамположительных (Staphylo­coccus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae и др.) аэробных, а также анаэробных (Bacteroides spp., Clostridium spp. и др.) микроорганизмов. Учитывая особую значимость гонококковой инфекции в развитии ВЗОМТ, следует отметить высокую активность цефтриаксона в отношении N. gonorrhoeae, в т.ч. штаммов, образующих и не образующих пенициллиназу.

Особенность действия сульбактама состоит в том, что при распаде его молекулы разрушается фермент цефтриаксоназа [7]. Следовательно, комбинация цефтриаксона и сульбактама натрия активна в отношении всех традиционно чувствительных к цефтриаксону грамположительных и грамотрицательных бактерий и анаэробов, а также в отношении микроорганизмов, устойчивых к пенициллинам, цефалоспоринам первых поколений и аминогликозидам. Традиционно цефтриаксон широко используется у пациенток гинекологических стационаров в составе периоперационной профилактики, в лечении инфекционно-воспалительных процессов, таких как эндометрит (в т.ч. послеродовой), аднексит, сальпингит, а также в купировании инфек­цион­ных осложнений абортов. Назначение больным с вышеперечисленной патологией Цефтрактама, который характеризуется усиленной активностью за счет комбинации цефтриаксона с сульбактамом, является оптимальным решением в ситуации, когда существует подозрение на наличие резистентности к другим антибактериальным средствам.

Еще одним из широко известных среди практикующих акушеров-гинекологов цефалоспоринов ІІІ поколения является цефоперазон. Отличительными свойствами данного антибиотика широкого спектра действия, охватывающего грамположительные и грамотрицательные бактерии, является его высокая активность в отношении патогенных анаэробов и синегнойной палочки (P. aeruginosa) – одного из наиболее значимых возбудителей нозокомиальных инфекций.

Преимущество комбинации цефоперазона с сульбактамом (Цефопектам) состоит в расширении антимикробного спектра за счет грамотрицательных бактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра и устойчивых к незащищенным цефалоспоринам, и появлении дополнительной активности против госпитальных штаммов Acinetоbacter spp. и анаэробов, в частнос­ти Bac­teroides fragilis, резистентных к большинству цефалоспоринов (Wexler H. M., Finegold S. M., 1988) [5].

Таким образом, смешанная аэробно-анаэробная этиология инфекционно-воспалительных процессов органов малого таза соответствует антимикробному спектру действия комбинации цефоперазон/сульбактам (Зубков М. Н., 2003). В многоцентровом исследовании (Fukui H., Eguchi K., Sekiba K. et al., 1989) была продемонстрирована клиническая эффективность данной комбинации у пациенток с гнойно-воспалительными заболеваниями женских половых органов (аднексит, пельвиоперитонит, абсцесс в малом тазу, параметрит, бартолинит, вторичная хирургическая инфекция, сепсис) в 82 % случаев, при частичном улучшении состояния у 16 % больных и отсутствии эффекта в одном случае. В другом многоцентровом исследовании (Nakahara K., Naitoh H., Murakami T. et al., 1996) сходные результаты были получены при лечении женщин с эндометритами и тазовыми перитонитами.

Ранее проведенное комплексное исследование [8] эффективности лечения гнойных хирургических инфекций у гинекологических больных цефоперазоном/сульбактамом, наряду с изучением их концентраций в тканях матки и чувствительности аэробных и анаэробных микробных изолятов к антибиотикам, показало, что сульбактам потенцирует активность цефоперазона против патогенов соответствующей локализации; тканевые концентрации комбинированного препарата достаточны для подавления этиологически значимых микробных агентов, а клиническая и бактериальная эффективность достигает 93 % при низкой (1 %) частоте нежелательных реакций.

Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что эффективность схемы лечения ВЗОМТ напрямую зависит от правильного выбора антибактериальных препаратов. Современные антибиотики, используемые в условиях стационара, должны иметь максимально широкий спектр действия, охватывающий аэробные и анаэробные патогены, а также сохранять высокую активность в отношении ключевых возбудителей. Учитывая способность быстрого достижения пиковой концентрации при парентеральном введении, а также результаты множества клинических исследований, применение таких препаратов как Цефтрактам и Цефопектам как для лечения ВЗОМТ, так и с целью периоперационной профилактики расширяет возможности антибактериальной терапии и способствует преодолению резистентности микроорганизмов.

Список использованной литературы

1. Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. MMWR 2002; 51 (RR-6): 48-52.

2. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии /под ред. Г. М. Савельевой. – М.: МИА, 2006. – С.487-501.

3. Тихомиров А. Л., Сарсания С. И. Современные принципы профилактики и лечения воспалительных заболеваний женских половых органов в оперативной и неоперативной гинекологии. Методические рекомендации. – М., 2005. – 11с.

4. Косей Н. В. Современные принципы лечения воспалительных заболеваний женских половых органов // Репродуктивная эндокринология. – 2013. – № 1. – С.78-85.

5. Зубков М. Н. Клинико-фармакологическое обоснование применения ингибиторозащищенного цефалоспорина при тяжелых хирургических инфекциях // Фарматека. – 2003. – № 15.

6. Kazmierczak A. β-Lactamase Inhibitors. In: Antibacterial and antifungal Agents. Bryskier A, editor. ASM-Press (Washington DC), 2005.

7. Інструкція до застосування препарату Цефтрактам.

8. Cho N., Fukunaga K., Kunii K. et al. Fundamental and clinical study of sulbactam/cefoperazone in the obstetric/gynecology field.World Gynecol 1984; 36: 649-75.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2015 Год

Содержание выпуска 9 (95), 2015

  1. І.Б. Вовк, В.Ф. Петербурзька, В.К. Кондратюк

  2. П.Н. Веропотвелян, А.А. Бондаренко, Н.П. Веропотвелян

  3. А.П. Григоренко, Н.С. Шатковська, О.Х. Герич та ін.

  4. В.И. Мамчур, С.Н. Дронов

  5. В.В. Трегуб, В.И. Тарасюк, Е.К. Тарасюк и др.

  6. Л.М. Маланчук, З.М. Кучма, С.Л. Маланчук

  7. О.В. Рыкова

  8. С.П. Пасечников

Содержание выпуска 7 (93), 2015

  1. Т.Ф. Татарчук, Н.В. Косей

  2. П. Н. Веропотвелян, Н. П. Веропотвелян, И. С. Цехмистренко и др.

  3. Н.С. Шатковская, И.Н. Рудык, Н.М. Кинчик

  4. В. І. Горовий

  5. П. Н. Веропотвелян, Н. П. Веропотвелян, А. А. Бондаренко

  6. О.В. Рыкова

Содержание выпуска 6 (92), 2015

  1. Н.П. Веропотвелян, А.А. Бондаренко, Н.С. Русак и др.

  2. В.В. Каминский, М.Н. Шалько, В.С. Михайлов и др.

  3. В.І. Горовий

  4. П.Н. Веропотвелян, Н.П. Веропотвелян, Н.В. Пивнева и др.

  5. В.Ф. Нагорная, Т.Я. Москаленко, А.А. Гриценко

  6. О.М. Гопчук, Т.В. Герасимова, О.В. Морозова та ін.

  7. М.В. Майоров, Е.А. Жуперкова, С.И. Жученко и др.

  8. П.Н. Веропотвелян, Н.П. Веропотвелян, А.А. Бондаренко и др.

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback