Профилактика послеродового кровотечения

Представляем вашему вниманию обзор статьи специалистов медицинского университета г. Тебриз (Иран) M. Mirgharourvand, S. Mohammad-Alizadeh, F. Abbasalizadeh, M. Shirdel, в которой освещены результаты двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования эффективности применения транексамовой кислоты для профилактики кровопотери после вагинальных родов у женщин с низким риском развития послеродового кровотечения.

Послеродовое кровотечение (ПРК) и его осложнения являются одной из главных причин материнской заболеваемости и смертности. В развивающихся странах ими обусловлено до 25 % случаев смерти женщин после родов.

ПРК определяется как потеря ≥ 500 мл крови в течение 24 ч после родов.

Основные причины кровотечения:

• атония матки;
• травма половых путей;
• задержка плацентарной ткани в полости матки;
• нарушения коагуляции у матери.

Стратегии первичной профилактики ПРК включают фармакологические (утеротонические средства, такие как окситоцин и эргометрин) и нефармакологические (например массаж матки) методы.

Антифибринолитические средства применяются для уменьшения кровотечения во время различных хирургических вмешательств. Транексамовая кислота является антифибринолитическим препаратом, который блокирует лизин-связывающий участок плазминогена, в результате чего последний не связывается с фибрином. Как следствие, происходит ингибирование фибринолиза и уменьшение избыточного или рецидивирующего кровотечения. Транексамовая кислота может нейтрализовать влияние плазминогена и продуктов распада фибрина, которые выделяются при отделении плаценты. В ранее проведенных исследованиях безопасность препарата подтверждена у небеременных женщин.

Следует отметить, что транексамовая кислота ингибирует фибринолиз в месте кровотечения, при этом не влияя на общий кровоток. Побочные эффекты могут включать тошноту, рвоту, диарею, головокружение, судороги и нарушения зрения.

В ходе нескольких рандомизированных клинических исследований оценивали влияние транексамовой кислоты на послеродовую кровопотерю. Однако большинство из них проводилось при родоразрешении путем кесарева сечения, не имеющего предпосылок к кровотечению, и только два клинических испытания разработаны для оценки кровопотери при вагинальных родах.

Достижение одной из целей развития тысячелетия, сформулированных ООН, предусматривает улучшение охраны материнства, что предполагает снижение материнской смертности как минимум на 5,5 % ежегодно. Эффективное лечение и профилактика ПРК является одним из способов достижения этой цели.

В задачи представленного исследования входила оценка эффективности внутривенного введения пациенткам 1 г транексамовой кислоты дополнительно к активному ведению третьего периода родов. При этом исходили из расчетной (первичный результат) и фактической кровопотери, уровня гемоглобина и гематокрита, длительности третьего периода родов и необходимости дополнительного применения утеротонических средств (вторичный результат) после вагинальных родов.

Материалы и методы исследования

вверх

В исследование входили 120 женщин в возрасте 18-35 лет с одноплодной беременностью на сроках от 38 до 42 нед, головным предлежанием плода, нормальным артериальным давлением (< 140/90 мм рт. ст.), направленные на вагинальные роды.

Для отбора пациенток с низким риском развития ПРК определены критерии исключения:

• большое количество родов (≥ 5);
• длительный первый период родов (назначение окситоцина по меньшей мере в течение 12 ч);
• предыдущее родоразрешение путем кесарева сечения или операции на матке;
• миома матки;
• заболевания сердца, печени, почек или неврологические расстройства в анамнезе;
• нарушения коагуляции или тромбоэмболические нарушения в анамнезе;
• заболевания крови, сахарный диабет;
• преэклампсия, ПРК в анамнезе;
• кровотечения, отслойка плаценты в течение настоящей беременности;
• макросомия и многоводие при настоящей беременности;
• инструментальное пособие в родах или оперативное родоразрешение.

Участницы исследования были рандомизированы в две группы по 60 женщин в каждой. Основываясь на публикации Beigi et al., была установлена предполагаемая средняя потеря крови, которая составила 396 мл в контрольной группе и минимальное снижение на 20 % в основной с уровнем значимости 5 и 80 % для выявления существенной разницы в общей кровопотере.

Уровень гемоглобина и гематокрита определяли до и через 12-24 ч после родов. Кровопотеря рассчитана соответственно уровню гематокрита до и после родоразрешения.

В течение 10 мин после рождения переднего плечика женщинам основной группы внутривенно водили 1 г транексамовой кислоты, а контрольной – 1 г плацебо в 200 мл физиологического раствора. Пациентки обеих групп получали 10 МЕ окситоцина в 500 мл физиологического раствора через 20 мин после отделения плаценты. Сразу после рождения ребенка и отделения плаценты проводили сбор всей выделенной крови с последующим определением ее объема. Весь пропитанный кровью материал взвешивали до и после использования для определения количества выделенной крови.

Кровопотеря измерялась в течение двух периодов: в первом – от рождения плода до отделения плаценты и во втором – от рождения плаценты до истечения 2 ч после родов. Наблюдение за матерью с записью всех данных проводилось каждые 15 мин в течение 1-го и каждые 30 мин в течение 2-го часа после родов.

Результаты

вверх

Обе группы обследованных были сопоставимы по социально-демографическим и репродуктивным показателям, акушерским характеристикам, весу новорожденных и плаценты.

До рандомизации не отмечено статистически значимой разницы между группами по уровню гемоглобина (р = 0,273) и гематокрита (р = 0,362). Также не наблюдалось разницы в снижении уровня гемоглобина после родов (1,4 против 1,7; р = 0,114). Среднее снижение уровня гематокрита в основной и в контрольной группе составило 3,7 и 4,8 соответственно. Данная разница является статистически значимой (р = 0,032).

В ходе исследования не выявлено существенной разницы между группами по показателю средней кровопотери в периоде от рождения плода до отделения плаценты (р = 0,523). В то же время во втором исследуемом периоде в основной группе отмечена значительно меньшая средняя кровопотеря, чем в контрольной (р < 0,001). Кроме того, рассчитанная по уровню гематокрита средняя кровопотеря была значительно меньше в основной группе по сравнению с контрольной (различие средних значений 140; 95 % доверительный интервал: 9-272; р = 0,036). Частота расчетного ПРК > 1000 мл также была ниже в группе лиц, получавших транексамовую кислоту (7 против 18 %; р = 0,048).

Обсуждение

вверх

Настоящее исследование продемонстрировало, что средняя расчетная кровопотеря была значительно меньше в группе пациенток, которым вводили транексамовую кислоту, по сравнению с плацебо, также как и фактическая кровопотеря в течение 2 ч после отделения плаценты. Полученные результаты согласуются с данными двух предыдущих исследований, посвященных этому вопросу.

Yang et al. применяли транексамовую кислоту для профилактики послеродовой кровопотери после нормальных вагинальных родов у 400 первородящих женщин. Участницы исследования были рандомизированы в 4 группы: получавшие 1 г, 0,5 г транексамовой кислоты, аминометилбензойную кислоту и плацебо. Транексамовую кислоту вводили внутривенно через 2-3 мин после родов. В этом исследовании не получено существенной разницы показателя средней кровопотери в периоде от рождения ребенка до отделения плаценты (р > 0,05). Авторы сообщили, что средняя общая кровопотеря в течение 2 ч после рождения ребенка (243,3 против 314,8 мл) и после отделения плаценты (129,7 против 178,2 мл) значительно ниже в основной группе по сравнению с группой плацебо (р < 0,05).

В двойном слепом рандомизированном исследовании, проведенном Gungorduk et al. (n = 228), назначали транексамовую кислоту 1 г/10 мл в 20 мл 5 % раствора глюкозы в основной группе и 30 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно – в контрольной дополнительно к стандартному активному ведению третьего периода родов. В результате определена значительно более низкая средняя общая кровопотеря в течение 2 ч после рождения ребенка и после отделения плаценты у женщин основной группы по сравнению с группой плацебо. Кроме того, в основной группе наблюдался более высокий уровень гемоглобина и гематокрита, чем в контрольной.

Представленное в данной статье исследование показало, что частота кровопотери > 1000 мл была значительно выше в контрольной группе по сравнению с группой транексамовой кислоты. Такие же результаты получены в исследовании Gungorduk et al.

Следует отметить, что транексамовая кислота является доступным и недорогим лекарственным средством. Поскольку препарат подавляет фибринолиз, его назначение вызывает опасения касательно повышения частоты случаев тромбоэмболии. Однако в предыдущих исследованиях появление тромбоэмболических осложнений на фоне применения транексамовой кислоты у небеременных женщин не зарегистрировано, чем подтверждена безопасность препарата. В задачи настоящего исследования не входила оценка безопасности, потому появление каких-либо побочных эффектов расценивалось как вторичный результат. Тем не менее развития серьезных реакций не зафиксировано. В исследованиях Yang et al. и Gungorduk et al. также не отмечено тромбоэмболических осложнений.

Выводы

вверх

В представленном исследовании более низкий уровень средней расчетной и фактической кровопотери в течение 2 ч после отделения плаценты определялся в группе транексамовой кислоты по сравнению с плацебо, что свидетельствует о ее профилактическом влиянии на развитие ПРК. Авторы предполагают, что транексамовая кислота может применяться в качестве эффективного препарата совместно со средствами, усиливающими родовую деятельность, для профилактики кровопотери у женщин с низким риском развития ПРК. Таким образом, уменьшение послеродовых осложнений, достигнутое в результате действия транексамовой кислоты, оказывает положительное влияние на материнское здоровье.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: M. Mirgharourvand, S. Mohammad-Alizadeh, F. Abbasalizadeh, M. Shirdel

«The effect of prophylactic intravenous tranexamic acid on blood loss after vaginal delivery in women at low risk of postpartum haemorrhage:a double-blind randomised controlled trial» //

Australian and New Zealand Journalof Obstetrics and Gynaecology 2015; 55: 53-58