Акушерські та перинатальні ризики у жінок після 35 років

Проведено клініко-статистичний аналіз 432 історій пологів жінок, які народили після 35 років протягом 2014-2018 рр. у відділенні патології вагітності та пологів ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О. М. Лук’янової НАМН України». Аналіз показав, що за цей термін частота пологів у жінок пізнього репродуктивного віку становила 16,1%, з них у віці 36-40 років відбулось 83,3%пологів, 41-46 років –15,9%; вперше народжували 38,2% осіб.

До факторів ризику ускладненого перебігу вагітності, пологів і несприятливих перинатальних наслідків у жінок віком старших за 35 років віднесено такі: значні психоемоційні навантаження (66,3%); низький соціально-економічний статус (61,1%); інфекції дитячого віку (77,7%); хронічні екстрагенітальні інфекції (64,7%); екстрагенітальні захворювання (96,1%); гінекологічні захворювання (96,1%); обтяжений акушерський анамнез (52,8%); інфекційні захворювання під час теперішньої вагітності (72,4%). Різноманітність та численність факторів ризику у жінок віком старших за 35 років потребують індивідуального аналізу та комплексних профілактичних заходів як перед плановою вагітністю, так і під час неї.

Ключові слова: вагітність, пізній репродуктивний вік, фактори ризику, акушерські ускладнення, ретроспективний аналіз.

В останнє десятиріччя ХХІ ст. відмічається тенденція щодо погіршення демографічних процесів в країні [1]. Негативний вплив соціально-економічної кризи, зниження рівня життя значної частини населення України зумовило зміни демографічної ситуації зі зниженням народжуваності та підвищенням показника смертності людей [1, 2].

Як свідчать соціальні опитування, головними причинами відмови від народження дітей у молодому віці є неможливість забезпечення та виховання дітей на гідному рівні, відсутність соціальних гарантій з боку держави, розпад сім’ї, а також негативні тенденції щодо погіршення здоров’я населення [2]. Сучасна демографічна ситуація супроводжується збільшенням кількості вагітностей і пологів у пізньому репродуктивному віці – за останні 10 років частота пологів у жінок після 30 років зросла удвічі [1, 2].

За даними експертної оцінки Організації економічного співробітництва й розвитку, ця тенденція має місце і в інших державах (Росія, Білорусь), а також в країнах Європи, де у пізньому репродуктивному віці народжує від 1,6 до 12,3% жінок [3, 4]. Дослідження багатьох авторів свідчать, що збільшення біологічного віку супроводжується зростанням кількості супутніх екстрагенітальних захворювань, погіршенням фертильності, обтяженістю акушерсько-гінекологічного анамнезу [6, 7]. Ці фактори, безперечно, впливають на перебіг вагітності, пологів та перинатальні результати внаслідок численних і різноманітних ускладнень [4, 5].

Це підтверджує необхідність проведення клініко-експертної оцінки архівної документації за останні роки з метою визначення особливостей перебігу вагітності та пологів у пізньому репродуктивному віці та факторів ризику виникнення ускладнень з метою розробки профілактичних заходів для цієї вікової групи жінок.

Проведення комплексного дослідження етіопатогенетичних чинників ускладнень вагітності та пологів у жінок пізнього репродуктивного віку допоможе надалі розробити алгоритм ведення таких пацієнток як під час гестації, так і в пологах.

Мета роботи полягала у визначенні факторів ризику щодо розвитку ускладнень перебігу вагітності та пологів на підставі проведення клініко-статистичного аналізу історій пологів на базі ДУ ««Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О. М. Лук’янової НАМН України» за 2014-2018 рр. у жінок пізнього репродуктивного віку (старших за 35 років).

Результати дослідження та їх обговорення

У визначенні факторів ризику розвитку ускладнень протягом вагітності та пологів у жінок пізнього репродуктивного віку велике значення має інформація щодо порушень преморбідного фону як на етапі формування репродуктивної системи, так і в більш пізні періоди життя (дитячі інфекції, наявність інфантилізму, становлення менструальної функції, ендокринні захворювання, особливості та початок статевого життя, наявність і кількість абортів, гінекологічні захворювання, акушерський анамнез, соціальні умови, стиль та якість життя, екологія та харчування).

Аналізуючи статистичні показники історій пологів у жінок старших за 35 років, варто звернути увагу на наявність комплексу факторів ризику, які надалі зумовлюють виникнення акушерських і перинатальних ускладнень.

Проведено клініко-статистичний аналіз 432 історій пологів жінок пізнього репродуктивного віку, які народили після 35 років, протягом 2014-2018 рр. в акушерських клініках інституту. Загальна кількість пологів за цей термін становила 2679, у жінок віком старших за 35 років – 432 (16,12%). Із них у віковій групі 36-40 років нараховувалося 360 (83,3%) пологів; 41-46 років – 69 (15,9%). Слід зауважити, що за зазначений період частота народжування жінками після 35 років зросла у 1,5 раза, після 40 років у – 2,5 раза.

Аналіз показав, що у цих жінок здебільшого були незадовільні соціально-побутові умови: висока частота (14,7%) повторних шлюбів та високий показник (20,6%) незаміжніх жінок. Одинокі та соціально незахищені жінки мали високе психо­емоційне навантаження, що негативно впливало на перебіг вагітності.

Більшість (61,1%) вагітних були службовцями, що за сучасних умов відповідає недостатньому соціально-економічному статусу, який не може забезпечити раціональне харчування та режим праці і відпочинку.

Ефект несприятливих чинників на організм жінки та її нащадків може проявитися в преембріональний період, оскільки патогенетичний вплив може бути спрямовано на гамети. Із цих позицій факторами ризику для перебігу вагітності є анамнестичні дані щодо перенесених інфекційних захворювань. Усі обстежені особи мали в анамнезі перенесені інфекції, серед яких переважали вітряна віспа (77,7%), гостра респіраторна вірусна інфекція (65,5%), грип (24,07%), ангіна (35,8%), епідемічний паротит (21,0%), краснуха (18,9%). Жінки, у яких спостерігалося загострення інфекцій в гестаційному періоді, 2 рази частіше хворіли на дитячі інфекційні захворювання, що свідчить про фонове порушення імунокомпетентності організму.

Особливе значення мають хронічні екстрагенітальні запальні процеси. Так, хронічний пієлонефрит мав місце у 12,2% жінок, інші хронічні захворювання сечовивідних шляхів – у 10,4%, хронічні захворювання кишкового тракту – у 22,2%, хронічні захворювання дихальної системи у 19,96% пацієнток. Частота ретардаційного синдрому у пацієнток з вірусною та бактеріальною інфекцією досягає 50-60%.

Отже, безсимптомний інфекційний процес у вагітної може призвести до вираженої плацентарної дисфункції, загибелі плода чи його інфікування, оскільки вагітність супроводжується високим тропізмом збудників до ембріональних тканин, які є ідеальним середовищем для розмноження мікроорганізмів.

Ряд екстрагенітальних захворювань матері може спричиняти виникнення ускладнень протягом вагітності і негативно впливати на плід і матково-пла­центарний гомеостаз. Особливо це стосується захворювань серцево-судинної системи, які зустрічалися у 39,1% вагітних; соматотропну дисфункцію вегетативної нервової системи мали 11,3% жінок. Із раннього терміну вагітності у таких жінок можуть виникати функціональні та морфологічні зміни в плаценті і порушення її функції. Заслуговують на увагу й інші екстрагенітальні захворювання, які можна віднести до факторів ризику ускладнень вагітності. Це ендокринна патологія, діагностована у 39,6% жінок. Серед них у 26,4% осіб мало місце ожиріння, яке супроводжувалось порушенням обміну речовин, гіперліпідемією та структурно-функціональними змінами клітинних мембран і мікроциркуляторними порушеннями. У 13,2% вагітних виявлена патологія тиреоїдної системи, яка контролює процеси ембріогенезу, формування трофобласту, функції мозку у плода. Високий відсоток (17,4%) жінок мали варикозну хворобу нижніх кінцівок, такий показник у 5-6 разів був вищим ніж середньостатистичний показник (0,3-0,5%)у вагітних. Ця патологія провокує порушення мікроциркуляції і є ризиком тромбоемболічних ускладнень протягом вагітності, в пологах та у післяпологовому періоді.

Серед гінекологічних захворювань у вагітних старших за 35 років переважали хронічні запалення жіночих статевих органів, які спостерігались у 24,3% осіб, дисплазія шийки матки мала місце у 4,1% жінок. Останніми роками відмічається зростання частоти інфекційно-запальних захворювань жіночих статевих органів. Це зумовлено ендокринопатіями, безконтрольним вживанням великої кількості антибактеріальних препаратів, імуномодуляторів, несприятливим впливом навколишнього середовища, змінами в раціоні харчування та порушенням рівноваги мікробіоти. До групи ризику з розвитку інфекційної патології у матері, плода та новонародженого належать до 80,0% жінок із запальними захворюваннями статевих органів. Частота плацентарної дисфункції у хворих на хронічну вірусну та бактеріальну інфекцію досягає 60,0% [9].

Групу ризику становлять також особи з порушенням менструального циклу та неплідністю в анамнезі, які зустрічались у 19,2% випадків. Поєднану гінекологічну патологію (лейоміома матки, аденоміоз, гіперплазія ендометрія, поліпоз матки) мали 16,7% жінок віком старших за 35 років. Ці дані вказують на прогностичну реальність складних змін у системі мати-плацента-плід з розвитком ускладненого перебігу вагітності.

Серед осіб пізнього репродуктивного віку переважали повторно вагітні (80,1%), проте пологи в анамнезі були лише у 37,7% жінок. Після 35 років завагітніли вперше 19,9% осіб, вперше народжували 38,2%.

Головною причиною пологів після 35 років було:

• небажання мати дітей у молодому віці при відсутності можливості забезпечення;
• зростання частоти безпліддя;
• невиношування;
• пізній початок статевого життя;
• високий відсоток цивільних шлюбів;
• фінансова неспроможність;
• застосування новітніх репродуктивних технологій.

Результати аналізу акушерського анамнезу і стану репродуктивної функції у пацієнток свідчать про високі можливості ризику щодо невиношування вагітності як у першо-, так і повторновагітних жінок. При вивченні акушерського анамнезу виявлено:

• медичні аборти до 12 тиж у 127 (29,4%) жінок;
• завмерлу вагітність у 78 (18,1%);
• самовільні викидні у 105 (24,3%);
• передчасні пологи у 34 (7,8%) осіб.

В анамнезі фізіологічні пологи відбулися у 204 (47,2%) жінок. Заслуговує на увагу інтергенетичний інтервал. Так, у 101 (23,6%) жінки він становив до 5 років, у 75 (17,4%) – до 10 років, у 124 (28,7%) – понад 11 років.

Отже, жінки старші за 35 років мали вкрай несприятливий акушерсько-гінекологічний анамнез, що не могло не вплинути на перебіг вагітності та майбутні пологи. Особливо обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез мали першовагітні старші за 35 років через більш високу частоту безпліддя, лейоміому матки, дисфункціональні порушення менструально-оваріального циклу. Ці чинники зазвичай визначили настання і виношування вагітності в більш пізньому віці.

Найбільш частими ускладненнями вагітності були:

• ранній гестоз (26,3%);
• загроза переривання вагітності (32,8%);
• істміко-цервікальна недостатність (22,9%);
• загроза передчасних пологів (22,2%);
• анемія (25,0%);
• плацентарна дисфункція (20,6%);
• багатоводдя (14,6%).

Очевидно, що функціональна перебудова ендокринних залоз у вагітних пізнього репродуктивного віку не є достатньою для забезпечення гомеостазу протягом вагітності. Обізнаність щодо факторів ризику з цього питання може запобігти виникненню ускладнень вагітності та порушень розвитку плода.

Слід зазначити, що під час теперішньої вагітності у жінок відмічено підвищення частоти вірусного інфікування: ГРВІ (10,2%), активація бактеріальних інфекцій, в т.ч. безсимптомна бактеріурія (28,7%), пієлонефрит (7,4%), вагініти (32,03%), багатоводдя (14,6%). Таким чином, жінки старші за 35 років є групою ризику з розвитку інфекційних захворювань, які відіграють негативну роль у перебігу вагітності та пологів. За даними літератури, плацентарна дисфункція при інфікуванні в період вагітності виникає у3 рази частіше. Особливо несприятливими для активації інфекції є І і ІІ триместри вагітності. Ці інфекції характеризуються атиповим перебігом та запізнілою діагностикою. Особливо небезпечним є первинне інфікування, яке у 3 рази частіше вражає плаценту та плід [4-6].

Проблема інфекцій не може бути повністю вирішена протягом вагітності, тому важливим є їх виявлення та лікування на етапі прегравідарної підготовки. Лише індивідуальний підхід до кожної жінки забезпечить неускладнений період гестації та пологів.

При аналізі показників перебігу теперішніх пологів виявлено, що фізіологічні пологи відбулися у 184 (42,5%) жінок, передчасні пологи були у 37 (8,6%) жінок. Причинами передчасних пологів були: відшарування плаценти у 6 (1,4%) вагітних, гострий дистрес плода у 15 (3,5%), плацентарна дисфункція у 4 (0,9%), передчасний вилив навколоплідних вод у 3 (0,7%) пацієнток. Слід підкреслити, що частота оперативного розродження у жінок старших за 35 років за останні 5 років підвищилася. Так, з метою народження живої, нетравмованої дитини у кожної другої жінки (48,9%) вагітність закінчено кесаревим розтином. Вікові особливості організму накладають відбиток на причину кесаревого розтину. Отже, головними показаннями для планового кесаревого розтину були:

• слабкість пологової діяльності – у 14,2% жінок;
• гострий дистрес плода внаслідок плацентарної дисфункції – у 16,6%;
• передчасне відшарування нормально розташованої плаценти – у 7,1%;
• неправильне положення плода – у 5,2%;
• великий інтергенетичний інтервал – у 18,1%,
• наявність рубця на матці від попереднього кесаревого розтину –у 22,2% вагітних.

Слід звернути увагу, що така частота оперативного розродження у 2017 р. була спричинена більшою кількістю ускладнень. Отож показник операції кесаревого розтину був найвищий за всі 5 років спостереження, а саме за рахунок: поєднаної соматичної патології, ожиріння, гінекологічних захворювань (лейоміоми матки 27,9%), а також плацентарної дисфункції (26,7%), багатоводдя (19,7%) і маловоддя (18,6%). Натомість показники частоти кесаревого розтину 2018 р. виявились наближеними до таких 2014 р. завдяки свідомій ранній постановці на облік. Крім того, у половини жінок показанням до оперативного розродження стали наявність рубця на матці після попереднього кесаревого розтину та відмова від вагінальних пологів.

Таким чином, 432 жінки народили 451 дитину, з них 17 двієнь, одну трійню. Мали місце 5 випадків антенатальної загибелі плода, перинатальна смертність становила 11,08‰. Усього живими народилися 446 немовлят, із них 222 дівчинки та 224 хлопчики. Оцінка за шкалою Апгар у дітей в основній масі відповідала нормі та була здебільшого > 7 балів наприкінці 1-ї і через 5 хв з моменту народження. Задовільний стан при народженні мали 377 (84,5%) дітей, решта новонароджених перенесла асфіксію легкого або високого ступеня при народженні. Оцінку за шкалою Апгар < 7 балів мали 69 (15,5%) немовлят.

Варто відмітити, що чисельність здорових новонароджених з 2014 р. поступово зменшувалася, діти мали значну кількість ускладнень при народженні. У структурі перинатальної захворюваності немовлят переважали: пренатальна гіпотрофія – у 38 (8,5%) дітей та асфіксія – у 8 (8,5%), гіпоксично-ішемічне ураження центральної нервової системи –у 25 (5,6%), внутрішньоутробне інфікування новонародженого – у 15 (3,4%); поєднану патологію неонатального періоду зареєстровано у 39 (8,7%) немовлят. Середня вага доношених новонароджених становила 3200 ± 60 г.

На підставі вищевикладеного можна зазначити, що медико-соціальний портрет вагітної віком ≥ 35 років характеризується переважанням жінок з обтяженим соматичним анамнезом, які мають вищу освіту, працюючі; з ускладненим гінекологічним та акушерським анамнезом і великим інтергенетичним інтервалом. Таким чином, жінки пізнього репродуктивного віку передусім належать до групи ризику щодо виникнення ускладнень вагітності, становлять групу ризику з материнської та перинатальної смертності. Вагітні, які народжують після 35 років вперше, перебувають у групі підвищеного ризику ускладнень, що можуть статися під час пологів. Отже, випадків проведення кесаревого розтину більше саме у цих жінок. Дані щодо факторів ризику подано в таблиці.

Таким чином, фактори ризику розвитку ускладнень вагітності та пологів у жінок віком старших за 35 років є численними та різноманітними і потребують індивідуального аналізу з метою профілактики та прогнозування можливих ускладнень.

Висновки

• Кількість пологів у вагітних віком >35 років за період 2014-2018 рр. в акушерських клініках ДУ «ІПАГ ім. академіка О. М. Лук’янової НАМН України» становила 16,1%, з них віком 36-40 років – 83,3%, 41-46 років – 69 (15,9%); вперше народжували 38,2% жінок.
• За дослідний період частота народжування після 35 років зросла у 1,5 раза, після 40 років – у 2,5 раза, 11,1% жінкам проведено екстракорпоральне запліднення.
• З віком у жінок підвищується частота повторних шлюбів та збільшується кількість незаміжніх (повторних шлюбів 14,7%, незаміжніх жінок 20,6%).
• В обстежених пацієнток визначено високу частоту хронічних екстрагенітальних запальних захворювань (пієлонефрит 12,2%, цистит 10,4%, інфекції шлунково-кишкового тракту 22,2%, захворювання дихальних шляхів 19,9%).
• У жінок старших за 35 років виявлено високий показник захворювань серцево-судинної системи (39,1%), ожиріння з ознаками метаболічного синдрому (26,4%), тиреоїдну патологію (13,2%), варикозну хворобу (17,4%).
• У вагітних віком > 35 років мала місце висока гінекологічна захворюваність: запальні захворювання статевої системи (24,3%), дисплазія шийки матки (45,1%), лейоміома матки (22,9%), порушення менструального циклу (12,5%), безпліддя (19,2%); 52,8%вагітних мали обтяжений акушерський анамнез.
• В обстежених жінок відмічалась висока частота ускладненого перебігу вагітності, де переважали: загроза переривання (32,8%), істміко-цервікальна недостатність (22,9%), анемія (25,0%), багатоводдя (14,6%), плацентарна дисфункції (20,6%), ранній гестоз (26,3%), загроза передчасних пологів (22,9%).У жінок після 35 років виявлено підвищену інфекційну захворюваність під час вагітності, включаючи вагініти (32,03%), багатоводдя (14,6%), безсимптомну бактеріурію (8,2%), пієлонефрит (7,4%), ГРВІ (10,2%).
• У 48,9% вагітних віком старших за 35 років проведено розродження шляхом операції кесаревого розтину, де основними показаннями були гострий дистрес плода (16,6%), слабкість пологової діяльності (14,2%), рубець на матці (22,2%); у 30,4% новонароджених виявлено перинатальні захворювання та 16,5% немовлят народилися за оцінкою Апгар ≤ 6 балів.

Список використаної літератури

1. Стрельник О. Турбота як робота: материнство у фокусі соціології. Монографія. Критика. 2017.

2. Населення України за 2015 рік: Демографічний щорічник. Київ. Держ. служба статистики. 2016. 80 с.

3. Бердников О. «Старородящая» молодая мать (институциональные игры с категориями возраста). Новый быт в современной России: гендерные исследования повседневности. 2009. http://lib.sale/sotsiologiya-gendernaya/novyiy-buit-sovremennoy-rossii-gendernyie.html).

4. Шапкина Т. Е. Особенности течения беременности и родов у возрастных первородящих.URL: Инновации в медицине и фармации. 2016.Материалы дистанцион. науч.прак.конф. студентов и молодых ученых.Минск, 2016 г. Белорус. гос. мед. ун-т; под ред. А. В. Сикорского, О. К. Дорониной. Минск. БГМУ. 2016. С. 429-431.

5. Дикке Г. Профилактика потери беременности у женщин групп риска. З турботою про жінку. 2014. № 2 (50). С.28-32.

6. Запорожан В. М. Акушерство і гінекологія. Підручн. у 2 томах. Т. 1. Одеса. 2005. 245 с.

7. Кулаков В. И., Прилепская В. Н. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Москва. ГЭОТАР.Медиа. 2006.1056 с.

Акушерские и перинатальные риски у женщин после 35 лет. Данные ретроспективного анализа историй родов

О. И. Буткова, И. А. Жабченко, Т. Н. Коваленко

Проведено клинико-статистический анализ 432 историй родов женщин, родивших после 35 лет в течение 2014-2018 гг. в отделении патологии беременности и родов ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. акад. А. Н. Лукьяновой НАМН Украины». Анализ показал, что за этот срок частота родов у женщин позднего репродуктивного возраста составляла 16,1%, из них в возрасте 36-40 лет состоялось 83,3% родов, 41-46 лет – 15,9%; впервые рожали 38,2% лиц.

К факторам риска осложненного течения беременности, родов и неблагоприятных перинатальных исходов у женщин в возрасте старше 35 лет отнесены следующие: значительные психоэмоциональные нагрузки (66,3%); низкий социально-экономический статус (61,1%); инфекции детского возраста (77,7%); хронические экстрагенитальные инфекции (64,7%); экстрагенитальные заболевания (96,1%); гинекологические заболевания (96,1%); отягощенный акушерский анамнез (52,8%); инфекционные заболевания во время настоящей беременности (72,4%). Разнообразие и многочисленность факторов риска у женщин в возрасте старше 35 лет требуют индивидуального анализа и комплексных профилактических мероприятий как перед плановой беременностью, так и во время нее.

Ключевые слова: беременность, поздний репродуктивный возраст, факторы риска, акушерские осложнения, ретроспективный анализ.

Obstetric and perinatal risks of women older than 35 years. The data of retrospective analysis of delivery records

O. I. Butkova, I. A. Zhabchenko, T. M. Kovalenko

Clinico-statistical analysis of 432 delivery records of women who gave birth after the age of 35 years in the period between 2014-2018 in the department of pathology of pregnancy and childbirth SI «IPOG named of academician O. M. Lukyanova NAMS of Ukraine”, was carried out. The analysis showed that over this period the birth rate in women of late reproductive age was 16.1%, of which 83.3% of births took place at the age of 36-40 years, and 15.9% of 41-46 years old; 38.2% of patients gave birth for the first time.

The risk factors for the complicated course of pregnancy, childbirth and adverse perinatal outcomes in women over the age of 35 include the following: significant psychoemotional stress (66,3%); low socio-economic status (61,1%); childhood infections (77,7%); chronic extragenital infections (64,7%); extragenital diseases (96,1%); gynecological diseases (96,1%); burdened obstetric history (52,8%); infectious diseases during current pregnancy (72,4%). The diversity and multiplicity of risk factors in women over the age of 35 require individual analysis and comprehensive preventive measures both before and during a planned pregnancy.

Keywords: pregnancy, late reproductive age, risk factors, obstetric complications, retrospective analysis.