Сучасний менеджмент кандидозного вульвовагініту


У Львові 16 травня 2019 р. пройшов тренінг-практикум для гінекологів «Актуальні GuideLines гінекології, репродуктології, акушерства». Доповідь, присвячену проблемі діагностики та лікування кандидозного вульвовагініту, до уваги слухачів представив М. В. Медведєв, д.мед.н., професор кафедри акушерства і гінекології Дніпропетровської медичної академії, головний лікар ТОВ «Клініка доктора Медведєва» (м. Дніпро).

Виділення з піхви спостерігаються у жінок при різних станах, не завжди пов’язаних з патологією. Нормальні виділення з піхви можуть формуватись за рахунок секреції залоз вульви (потових, бартолінових, сальних, скенових), ендометрія, а також секрету з цервікального каналу, фаллопієвих труб. На інтенсивність виділень з піхви впливають вік жінки, день менструального циклу, стан сексуального збудження, використання контрацептивів, тактика спринцювання, вагітність.

У разі зміни об’єму, кольору та запаху виділень, приєднанні таких симптомів, як свербіж, печіння, еритема, диспареунія, необхідно провести діагностування. При зборі анамнезу важливо з’ясувати характер процесу (гострий чи хронічний), наявність болю у ділянці малого таза, зв’язок виділень з менструацією. Також слід зібрати інформацію про сексуальний анамнез, застосування методу контрацепції, особливості інтимної гігієни жінки, попереднє і супутнє лікування, наявність системних захворювань, гістеректомію.

Оптимальне тестування для початкового обстеження пацієнток з виділеннями з піхви:

• огляд;
• мікроскопія;
• рН-метрія;
• пряма імунофлюоресценція;
• полімеразно-ланцюгова реакція та інші молекулярно-біологічні методи;
• бактеріальний посів;
• імуноферментний аналіз.

За наявності патологічних вагінальних виділень рекомендовано диференціювати бактеріальний вагіноз з аеробним вагінітом, вульвовагінальним кандидозом (ВВК), трихомоніазом. У структурі основних причин вагінітів на долю ВВК припадає 20-25%.

У сучасних гайдлайнах рекомендується розпочинати лікування вагініту емпірично, до постановки мікробіологічного діагнозу. З цією метою доцільно використовувати комбіновані препарати, компоненти яких є активними проти всіх можливих збудників вагінальних інфекцій.

У загальній популяції близько 1/5 частини жінок мають рецидивуючу форму ВВК. Рецидив після першого епізоду спостерігається у 10% пацієнток до 25-річного віку, у 25% – до 50 років.

Відповідно до класифікації Центрів з контролю і профілактики захворювань США (CDC, 2010) ВВК розділяють на дві великі категорії: неускладнений та ускладнений. Неускладнений перебіг ВВК розвивається спорадично, супроводжується помірними проявами, у пацієнтки не спостерігається симптомів імунодефіциту. Ускладнений ВВК характеризується рецидивуючим перебігом, значною інтенсивністю симптомів, виникає на фоні імуносупресії.

Сьогодні запропоновано чимало препаратів для лікування неускладненого ВВК, але майже всі вони належать до групи імідазолів. Від цього спектра лікарських засобів відрізняється флуконазол з підгрупи триазолів класу азолів. До переваг даного препарату можна віднести пероральне застосування. Професор М. В. Медведєв зазначив, що місцева монотерапія доцільна лише у разі маніфестації гострого ВВК. Недоліками місцевої терапії протигрибковими засобами є:

• нерівномірний розподіл препарату по поверхні слизової оболонки, що створює умови для збереження резервуарів інфекції (у складках, між складками), а, отже, і рецидивів;
• відсутність системної елімінації кандидозної інфекції з інших біотопів (кишечник, ротова порожнина), що також призводить до рецидиву;
• незручність використання, що знижує якість життя пацієнток;
• наявність у складі більшості супозиторіїв рослинних масел, які можуть розм’якшувати латекс презервативів.

З огляду на перераховані недоліки натепер першою лінією терапії ВВК є пероральне застосування флуконазолу (Флунол) дозою 150 мг одноразово або ітраконазолу (Фуніт) дозою 200 мг 2 рази на день протягом одного дня.

Рисунок. Розподіл концентрації флуконазолу після перорального прийому

Рисунок. Розподіл концентрації флуконазолу після перорального прийому

Переваги флуконазолу (рисунок):

• швидко досягає вогнища запалення після одноразового прийому per os 150 мг;
• дія зберігається протягом 3 діб.

У структурі збудників ВВК переважає вид Candida albicans (68%). Контамінація піхви представниками цього виду дріжджоподібних грибів проявляється більш вираженими симптомами. Інфікування C.non-albicans має персистуючий перебіг, проте менш виражену симптоматику. Діагноз рецидивуючого (персистуючого) ВВК встановлюють при повторенні епізодів захворювання мінімум 4 рази на рік.

Одним з механізмів персистенції ВВК є формування кандидозних біоплівок, через що виживання грибів суттєво збільшується. Ця властивість найбільше виражена саме у C. albicans. Ще однією причиною рецидивування ВВК є неправильна ідентифікація виду збудника, що призводить до неадекватного лікування. Так, С. dubliniensis фенотипічно схожа на C. albicans і тому зазвичай неправильно класифікується при бактеріальному посіві. У разі інфікування С. dubliniensis виникнення рецидивів пов’язано з тим, що цей вид має здатність швидкого розвитку резистентності до флуконазолу. У таких випадках експерти CDC (2015) рекомендують подовжити до 7-14 днів вагінальну терапію або призначати флуконазол (Флунол) триразово чи 1 раз на тиждень протягом 6 міс (супресивна терапія при дуже стійкому перебігу).

Протягом останнього десятиріччя спостерігається зниження чутливості грибів роду Candida до більшості антимікотичних препаратів, найменшою мірою до ітраконазолу. Ітраконазол пригнічує ріст широкого спектра грибів, патогенних для людини. Вони включають дріжджоподібні гриби (в т.ч. C. non-albicans), збудники дерматомікозів, диморфні гриби. Згідно з рекомендаціями CDC (2015), при рецидивуючому ВВК, спричиненому C. non-albicans, призначається вагінальна або пер­оральна терапія протягом 7-14 днів; препаратом вибору є ітраконазол (Фуніт).

За результатами дослідження (SobelJ. D. et al., 2004), ефективність клотримазолу 500 мг інтравагінально, кетоконазолу 100 мг перорально і флуконазолу 150 мг перорально у лікуванні рецидивуючого ВВК була порівнянною. У дослідженні WittA. et al. (2009) продемонстровано, що введення лактобактерій у поєднанні з ітраконазолом щомісяця протягом 6 днів не має переваг порівняно з монотерапією ітраконазолом у зниженні частоти рецидивів ВВК.

Враховуючи, що причиною рецидивування ВВК може бути неповна санація піхви, як терапевтичну опцію у деяких випадках слід розглянути доцільність застосування антисептиків, зокрема деквалінію.

Підсумовуючи свій виступ, доповідач наголосив, що запорукою ефективного лікування є правильна діагностика, і у цьому аспекті вирішального значення набуває диференційна діагностика.

Огляд підготувала Світлана Горбунова