Сложные вопросы при назначении контрацепции: консультирование пациенток с эпилепсией

В клинической практике акушерам-гинекологам часто приходится консультировать женщин с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, наличие которых влияет на принятие решений относительно репродуктивного здоровья. Предлагаем вашему вниманию обзор статьи Charisse Loder, преподавателя медицинской школы Мичиганского университета (Энн-­Арбор, США). В ней обсуждаются вопросы, как эффективно сбалансировать потребности в контрацепции и осуществлять контроль над приступами у пациенток с эпилепсией.

Специалистами во время консультирования по вопросам планирования семьи обсуждаются планы супружеской пары в отношении деторождения, рассматриваются безопасные и эффективные варианты контрацепции, а также оценивается риск беременности при наличии патологии у женщины или при приеме ею определенных лекарств. В соответствии с рекомендациями Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) консультирование по поводу беременности должно способствовать принятию решения по оптимальному контролю хронических заболеваний до зачатия.

С целью повышения качества медицинского обслуживания при планировании семьи ВОЗ разработаны Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции (Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, MEC, 5-е издание, 2015). Аналогичный документ подготовлен (2016) и Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США. В нем представлены рекомендации по применению методов контрацепции при наличии различных заболеваний (артериальная гипертензия, заболевания почек, эпилепсия, анемия и др.) и рассматриваются потенциальные взаимодействия лекарственных средств. Эти рекомендации предназначены для определения наиболее безопасных способов контрацепции, которые могут использоваться женщинами и мужчинами с различным состоянием здоровья. Согласно этим гайдлайнам, методы контрацепции в зависимости от определенного заболевания или характерной особенности клинической картины подразделяются на четыре категории (табл. 1). К категории 1 относятся заболевания, при которых применение контрацепции является безопасным. Во вторую категорию включены заболевания, при которых конкретный метод контрацепции обычно может использоваться, хотя может потребоваться тщательное наблюдение за состоянием здоровья пациентки. При наличии заболеваний, относящихся к категории 3, использование определенного метода обычно не рекомендуется, кроме случаев, когда другие более подходящие методы недоступны. Тяжесть состояния, доступность, практичность и приемлемость альтернативных методов должны быть рассмотрены, а также требуется тщательное наблюдение. Категория 4 включает состояния, при которых возникает угроза для здоровья в связи с использованием метода контрацепции.

Таблица 1. Категории МЕС (ВОЗ, 2015)

Эпилепсия и репродуктивное здоровье женщин

Эпилепсия — это неинфекционное неврологическое заболевание, для которого характерны повторяющиеся припадки. Как правило, припадки проявляются в виде кратковременных непроизвольных судорог в какой-либо части тела (парциальные судороги) или по всему телу (генерализованные судороги) и сопровождаются нарушением/потерей сознания. Существуют также бессудорожные формы эпилепсии, при которых на фоне внезапного изменения сознания не наблюдается сокращения мышц. Согласно данным ВОЗ, более 50 млн человек во всем мире страдает эпилепсией; ежегодно это заболевание диагностируется у 2,4 лиц. Основой лечения этого недуга является назначение антиэпилептических препаратов (AЭП).

В отличие от мужчин у женщин возникают особые проблемы, связанные с эпилепсией и ее лечением. К ним относятся связь заболевания с изменением гормонального фона в разные возрастные периоды, его влияние на течение беременности, а также приемлемость методов контрацепции на фоне применения АЭП. В соответствии с МЕС эпилепсия относится к заболеваниям, при которых женщина подвергается повышенному риску в случае непланированной беременности.

Антиэпилептические препараты и беременность

Воздействие АЭП в I триместре беременности связано с повышенным риском формирования пороков развития плода. Применение вальпроатов ассоциировано с пороками развития нервной трубки и сердца; фенобарбитала — с пороками сердца. Считается, что ламотриджин и леветирацетам без­опасны во время гестации. Американская академия неврологии рекомендует для больных эпилепсией женщин, планирующих беременность, прием 0,4 мг фолиевой кислоты.

Эпилепсия и контрацепция

Имеются ограниченные данные об использовании контрацепции пациентками с эпилепсией. Первое широкомасштабное исследование этой проблемы было проведено в 2016 г. путем опроса на сайте Epilepsy Birth Control Registry. Согласно полученным результатам, почти половина (46,6%) женщин с эпилепсией использовали метод гормональной контрацепции, 53,4% — негормональные методы (прерывание полового акта, внутриматочная спираль, барьерные контрацептивы, перевязывание маточных труб или вазэктомия у партнера). Приблизительно 28,3% респондентов сообщили о комбинированном использовании разных методов. Из 87,2% пациенток, регулярно наблюдавшихся неврологом, лишь 25,4% обсуждали с врачом вопросы выбора метода пред­отвращения нежелательной беременности.

Взаимодействие АЭП и контрацептивов

При выборе контрацептивного препарата для женщины, получающей лечение по поводу эпилепсии, следует учесть несколько важных моментов.

• Некоторые АЭП относятся к препаратам, индуцирующим ферменты печени (табл. 2). Они усиливают метаболизм противозачаточных стероидов, что приводит к снижению эффективности контрацепции. В результате может развиться нежелательная беременность.

• Особая ситуация возникает при применении АЭП ламотриджина. Концентрация этого препарата в крови снижается на 50% при использовании гормональных оральных контрацептивов. Это может привести к возобновлению/усилению припадков или изменению побочных эффектов.

АЭП, индуцирующие ферменты печени. В соответствии с МЕС (CDC, 2016) у женщин, использующих индукторы ферментов печени, комбинированная гормональная контрацепция и прогестинсодержащие препараты относятся к категории 3, т.е. риски перевешивают преимущества их использования. Имеются данные, что топирамат снижает уровень этинилэстрадиола в сыворотке. Именно поэтому эксперты CDC не рекомендуют использовать эстрогенсодержащие методы контрацепции женщинам, получающим топирамат. Имплантат с этоногестрелом считается безопасным для лиц, которые принимают АЭП, индуцирующие ферменты печени. Вместе с тем, согласно МЕС, этот способ классифицирован как категория 2 из-за возможного снижения его эффективности.

Ламотриджин. При использовании эстрогенсодержащих контрацептивов женщинами, принимающими ламотриджин, проблемы могут возникнуть в связи с тем, что пути метаболизма этих лекарственных средств аналогичны. В результате их сочетанного применения снижается концентрация ламотриджина и, как следствие, может ухудшиться контроль судорог. Для предотвращения такого последствия можно повысить дозу данного АЭП. Кроме того, для минимизации изменений сывороточной концентрации ламотриджина можно рекомендовать монофазные эстрогенсодержащие таблетки и постоянный режим приема. При ведении пациенток этой категории рекомендуется междисциплинарный подход с участием акушера-ги­неколога и невролога для соответствующего полного информирования пациентки, адекватной коррекции дозы для достижения целей фертильности при сохранении хорошего контроля над приступами.

Контрацептивные методы без лекарственного взаимодействия

Внутриматочные системы (содержащие и медь, и левоноргестрел) считаются безопасными для женщин, больных эпилепсией, независимо от того, какое противоэпилептическое средство они используют. Инъекционные формы прогестерона также считаются безопасными для этих пациенток и отнесены к категории 1 согласно МЕС. Имплантат с этоногестрелом безопасен для женщин с эпилепсией, однако требуется больше информации о влиянии индукторов ферментов печени на его эффективность.

Выбор оптимального метода контрацепции

Тактика выбора приемлемого для больных эпилепсией женщин метода контрацепции может быть проиллюстрирована следующим клиническим случаем.

Пациентка Элайна, 25 лет, беременностей не было, обратилась к акушеру-гинекологу для консультации по поводу контрацепции. Страдает эпилепсией, припадки хорошо контролируются приемом АЭП. Кроме того, анамнез Элайны отягощен наличием двурогой матки. В подростковом возрасте она использовала противозачаточный имплантат, но удалила его после развития в месте введения инфекции, вызванной метициллин-устойчивым золотистым стафилококком. Элайна планирует выйти замуж через 6 мес и хотела бы забеременеть вскоре после свадьбы.

Тактика принятия решения

Чтобы помочь пациентке, подобной Элайне, в выборе метода контрацепции, акушер-гинеколог должен учесть анамнез болезни, использование лекарственных средств и желание деторождения. В то время как противозачаточные имплантаты и внутриматочные системы обычно рекомендуются женщинам с эпилепсией, анамнез Элайны (инфекция на фоне имплантата и двурогая матка) в сочетании с желанием зачать ребенка в следующем году обусловливают неприемлемость такого выбора. Аналогично, поскольку инъекционный прогестин и депо-медроксипрогестерона ацетат (DMPA) могут отсрочить оплодотворение на срок до 1 года, не следует рекомендовать эти варианты.

С учетом указанных ограничений, выбором для данной пациентки могут быть комбинированная гормональная контрацепция и таблетки, содержащие только прогестин. Однако принимая во внимание лекарственные взаимодействия между гормональными контрацептивами и АЭП, важно уточнить, какой именно препарат использует Элайна.

Если пациентка принимает индуктор ферментов печени, ей можно порекомендовать комбинированный оральный контрацептив с более высокой дозой (50 мг) этинилэстрадиола или таблетку, содержащую только прогестин длительного действия с более высокой дозой (левоноргестрел, дезогестрел). Однако в случае использования ламотриджина не следует рекомендовать комбинированную гормональную контрацепцию без консультации с неврологом.

Если же Элайна не принимает препарат, индуцирующий ферменты, оба метода гормональной контрацепции безопасны. Важно информировать ее о необходимости приема прогестинсодержащих таблеток ежедневно в одно и то же время (в пределах 3-часового периода) и о возможности появления нерегулярных менструальных кровотечений.

Таким образом, в каждом конкретном случае клиницист рассматривает все плюсы и минусы каждого метода контрацепции. Данные анамнеза, репродуктивные планы и предпочтения женщины являются ключевыми факторами в принятии решения.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: C. Loder. Counseling on complex contraceptive dilemmas. Contemporary Ob/Gyn. February 12, 2019.

Vol. 64; Is. 02.

URL: https://www.contemporaryobgyn.net/contraception/