Гострий мезентеріальний венозний тромбоз на фоні вагітності великого строку

Мезентеріальний венозний тромбоз (МВТ) – це рідкісна і часто фатальна тромботична подія. Рівень смертності серед пацієнтів із гострим МВТ у загальній популяції коливається від 20 до 50%. У вагітних випадки тромбозу вен портальної системи є вкрай рідкісним клінічним явищем, описаним в літературі як одиничне спостереження.

Пропонуємо до вашої уваги огляд статті китайських дослідників X. Guan, L. Huang та L. Li, в якій представлено тактику ведення пацієнтки з гострим МВТ, що розвинувся на 35-му тижні вагітності. При госпіталізації у жінки мала місце клініка гострого живота; за результатами діагностичної лапаротомії було виставлено остаточний діагноз гострого МВТ.

Частота МВТ становить лише 2,7 на 100 000 людино-років. Разом з тим ця патологія відома за такими тяжкими наслідками, як геморагічна ішемія кишечника, перитоніт, сепсис і шок. Розвиток МВТ пов’язаний з широким спектром протромботичних станів, в т.ч. з раком, травмою, запальними захворюваннями органів черевної порожнини, післяопераційним статусом, прийомом оральних контрацептивів, екстракорпоральним заплідненням з перенесенням ембріо­нів (ЕКЗ-ПЕ), цирозом, портальною гіпертен­зією, а також дефіцитом протеїнів С/S або антитромбіну III. У літературних джерелах є дані про асоціацію підвищеного ризику МВТ з анти­фосфоліпідним синдромом. Крім того, вагітність сама по собі є набутим гіперкоагулятивним станом, що вказує на схильність до виникнення тромбозів у цієї категорії пацієнток.

Клінічний випадок

Пацієнтка 26 років, вагітність перша строком 35 тиж, була госпіталізована в акушерське відділення зі скаргами на біль у животі, нудоту і блювання протягом останніх 3 год.

Антенатальний догляд проходив без особливостей. Жінка не мала обтяженого хірургічного та сімейного анамнезу, а також даних про розвиток тромбоемболії. Вона ніколи не приймала оральних контрацептивів і не отримувала будь-яку іншу гормональну терапію.

При госпіталізації температура тіла становила 36,8 °C; частота серцевих скорочень – 80 уд/хв; частота дихання – 20 вдих/хв; артеріальний тиск – 119/71 мм рт. ст. При фізикальному огляді визначалася вагітна матка трохи нижче мечоподібного відростка. Болючість при пальпації живота була відсутня; симптом Щоткіна – Блюмберга негативний. Звуки перистальтики кишечника були нормальними, ознак перитоніту не виявлено.

Згідно з результатами аналізу крові, кількість лейкоцитів дорівнювала 13,1 × 109/л (N 4,0-10,0 × 109/л); нейтрофілів – 73,9% (N50-70%); рівень гемо­глобіну – 98,6 г/л (N100-150 г/л); гематокрит – 0,317 (N 0,37-0,43); кількість тромбоцитів – 187 × 109/л (N 100-300 × 109/л). Коагуляційний профіль і результати біологічних тестів знаходились в межах норми. Під час ультразвукового дослідження (УЗД) візуалізувався нормальний плід, розміри якого відповідали гестаційному віку. Фетальний моніторинг показав, що частота серцевих скорочень плода коливалася від 150 до 160 уд/хв; матка періодично скорочувалася. Первинно була запідозрена загроза передчасних пологів, тому вагітній призначили магнію сульфат з метою інгібування маткових скорочень. Розглядався також діагноз гострого гастриту.

На другий день після госпіталізації пацієнтка відчула більш інтенсивний біль у животі, який був зосереджений в правому нижньому квадранті. Крім того, вона скаржилася на посилення блювоти і здуття живота. При фізикальному обстеженні діагностовано болючість в правому нижньому квадранті живота при відсутності позитивного симптому Щоткіна – Блюмберга, здуття живота та ослаблення перистальтичних шумів кишечника. При гематологічному дослідженні виявлено лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво (лейкоцити 26,9 × 109/л; нейтрофіли 91%), а також гемоконцентрацію (гематокрит 0,439). Рівень амілази сироватки крові був нормальним. За допомогою УЗД черевної порожнини діагностовано дилатацію і випоти в кишковому каналі справа, потовщення стінки кишки і незначне накопичення асцитичної рідини. За даними рентгенографії черевної порожнини, у хворої візуалізувалося розширення петель кишечника при відсутності ознак обструкції або пневмоперитонеуму. Акушерське УЗД показало загибель плода.

У вагітної було запідозрено гострий апендицит з перфорацією, після чого невідкладно виконано екстрену діагностичну лапаротомію. У ході операції в черевній порожнині виявлено близько 1500 мл серозно-кров’яної перитонеальної рідини. Вся клубова кишка, частини порожньої і висхідної ободової кишок були гангренозними; у відповідних мезентеріальних венах виявлено тромбоемболію. Некротизовані ділянки кишечника довжиною близько 180 см резекували з накладенням анастомозу між порожньою і ободовою кишками за типом «кінець до кінця».

При відсутності початку спонтанних пологів, а також з метою уникнення вивільнення фетальних некротичних матеріалів, які могли б ускладнити клінічний сценарій за рахунок прокоагулянтної і прозапальної дії, було проведено кесарів розтин і видалено плод і плаценту. Гематологічні показники пацієнтки під час операції: лейкоцити 14,58 × 109/л; нейтрофіли 91%; гемоглобін 73 г/л; гематокрит 0,236; тромбоцити 135 × 109/л. При патогістологічному дослідженні виявили значну денудацію (оголення) слизової оболонки, набряк, крововиливи та інфільтрацію нейтрофілів в підслизовому і власне м’язовому шарах стінки кишки, а також розповсюджений тромбоз у просвіті мезентеріальних вен.

Після операції хвору перевели до реанімаційного відділення. Парентеральне харчування, внутрішньовенне введення антибіотиків і антикоагулянтна терапія низькомолекулярним гепарином були ініційовані в постопераційному періоді і тривали до виписки. Тромболітичну терапію припинили через ризик кровотечі. Період одужання проходив без особливостей, пацієнтка була виписана на 36-й день після операції. Через чотири роки жінка знову завагітніла і пройшла тестування для діагностики тромбофілії (антитромбін, протеїни S/C, коагулограма) на 30-му тижні гестації. На той час активність антитромбіну III становила 64% (N80-120%). Однак через 4 тиж цей показник повернувся до норми (96%). Жінка народила здорову дитину шляхом кесаревого розтину на 38-му тижні вагітності при відсутності тромбоемболічних ускладнень і необхідності у тромбопрофілактиці. Протягом 10 років без антикоагулянтної терапії рецидиви у пацієнтки не спостерігалися.

Обговорення

Частота венозного порушення мезентеріального кровообігу становить близько 1 на 5000-15  000 екстрених госпіталізацій, у разі екстрених лапаротомій – 1 на 1000 операцій. Також відомо, що на долю МВТ припадає від 6 до 9% всіх випадків гострої мезентеріальної ішемії.

Виникнення МВТ асоційоване з типовими компонентами тріади Вірхова: гіперкоагуляцією, стазом крові і пошкодженням судинного ендотелію. Вагітність є набутим гіперкоагулятивним станом, за якого спостерігається підвищений ризик тромбоемболії. Під час вагітності активність факторів згортання крові VII, VIIIC і фібриногену підвищується, а фібринолітичної системи знижується. Крім того, при прогресуванні вагітності збільшена матка стискає нижню порожнисту вену. Внаслідок цього посилюється гемостаз, що підвищує протромбогенний ризик.

Разом з тим МВТ дуже рідко зустрічається на фоні вагітності. У результаті пошуку відповідних публікацій у базі даних MEDLINE за ключовими словами «мезентеріальний венозний тромбоз» і «вагітність», наявних в англомовних літературних джерелах у період до 30 червня 2018 р., авторами цієї статті було знайдено лише 14 зареєстрованих випадків розвитку вищезгаданої патології під час вагітності. У чотирьох пацієнток МВТ мав ідіопатичну природу (додаткових факторів ризику МВТ не було встановлено); у решти десяти жінок, окрім стану вагітності, були наявні обтяжуючі фактори. Як показано в таблиці, у чотирьох із цих вагітних було попередньо діагностовано спадкову тромбофілію, включаючи мутацію гена V фактора згортання крові (Лейден), дефіцит протеїну S та антитромбіну. В однієї жінки МВТ розвинувся після процедури ЕКЗ-ПЕ. Ще одна з них помилково приймала оральні протизаплідні таблетки і була затятим курцем. У двох вагітних мали місце гострі хірургічні патології – заворот середньої кишки та мезентеріальна кіста. Одна пацієнтка була інфікована цитомегаловірусною інфекцією, одна мала в анамнезі хронічний ідіопатичний МВТ.

У пацієнтки описаного клінічного випадку під час другої вагітності активність антитромбіну III в одному з досліджень була незначно знижена і повернулася до норми через місяць без застосування жодних медикаментів. Оскільки жінка не мала обтяженого сімейного анамнезу по спадковому дефіциту антитромбіну III і не перевіряла цей показник під час першої вагітності, автори дійшли висновку, що виникнення у неї МВТ на фоні першої вагітності було ідіопатичним і не пов’язаним з дефіцитом антитромбіну III (табл.).

МВТ часто стає ланкою патогенезу ще більш загрозливих патологічних змін. Венозне порушення мезентеріального кровообігу перешкоджає поверненню крові до серця, що призводить до системної циркуляторної недостатності. Тромбоз також веде до венозного застою та ішемії кишечника. Швидка і повна оклюзія брижових вен може поєднуватися з неспроможністю негайно розвивати компенсаторний колатеральний кровообіг, в результаті чого виникає трансмуральний інфаркт кишечника. Останній спричиняє накопичення значної кількості крові та рідкого ексудату в просвіті кишки і черевній порожнині, тим самим сприяючи гемоконцентрації і посиленню недостатності кровообігу. Трансмуральний інфаркт призводить до втрати цілісності слизової оболонки кишечника, що зі свого боку створює умови для бактеріальної транслокації. У кінцевому підсумку ці порушення можуть викликати перитоніт, сепсис, поліорганну недостатність, септичний шок і навіть смерть.

Відмітною ознакою гострого МВТ є біль у животі, який зі слів хворих має колікоподібний характер і локалізується посередині живота. Спочатку він може бути низької інтенсивності. Результати первинного фізикального обстеження можуть виявитися цілком задовільними. Із прогресуванням захворювання біль наростає, однак здебільшого його інтенсивність не відповідає фізикальним ознакам. Частими є втрата апетиту, нудота, блювота і діарея. У деяких хворих може виникати гематемезис і мелена. Внаслідок посилення ішемії кишечника діагностуються болючість при пальпації, здуття живота та асцит. Пізніше мають місце лихоманка, лейкоцитоз і ознаки подразнення очеревини, у т.ч. позитивний симптом Щоткіна – Блюмберга і ригідність м’язів передньої черевної стінки, що вказує на розвиток трансмурального інфаркту, гангрени кишечника і перитоніту. Дегідратація і гемодинамічна нестабільність, які характеризуються гіпотензією, тахікардією і підвищеним гематокритом, є вкрай пізніми проявами, що виникають у результаті накопичення рідини в просвіті кишки і черевній порожнині.

Симптоми МВТ є стертими і неспецифічними. У пацієнтів з болем у животі можна помилково запідозрити гастрит або пептичну виразку, а в осіб з діареєю – ентерит. При високій інтенсивності болю у животі хворим часто помилково встановлюють діагноз панкреатиту. Ранні ознаки МВТ у вагітних здебільшого неправильно інтерпретують як нормальні зміни під час вагітності або приймають за такі більш поширені її ускладнення, як спонтанний аборт, передчасні пологи, відшарування плаценти або розрив матки. Лабораторні знахідки, зокрема лейкоцитоз і підвищений гематокрит, не є особливо корисними при проведенні диференційного діагнозу.

Рентгенограма органів черевної порожнини має неспецифічний вигляд у 50-70% випадків МВТ. До них відносяться дилатація петель кишечника, кишкова непрохідність і симптом «відбитку великого пальця» (субмукозний набряк стінки кишки з випуклими вигинами в її просвіт). Комп’ютерна томографія (КТ) органів черевної порожнини з контрастним посиленням є більш показовим методом обстеження. Діагностична рентгенологічна знахідка при МВТ – це наявність ознак венозного тромбозу у вигляді дефекту заповнення брижової вени. Точність КТ для діагностування МВТ становить близько 90%. Інші ознаки, які свідчать про інфаркт кишечника, включають потовщення стінки кишки > 3 мм, потовщення брижі та нечіткі контури кишки. Також можна виявити асцит. За наявності гомогенного розширення кишечника разом з потовщенням стінки кишки ≥ 10 мм можна з приблизно 90% точністю ідентифікувати транс­муральний інфаркт. Приліжкове доплерографічне УЗД може бути проведене для виявлення великих венозних тромбів, проте цей діагностичний метод залежить від оператора і не є настільки чутливим, як КТ. Магнітно-резонансна візуалізація – це ще один можливий спосіб діагностики, однак він не має особливих переваг перед КТ. Крім того, використання цього методу не є поширеним через його високу вартість. Також методами вибору можуть бути сцинтиангіографія та ангіографія, проте вони характеризуються низькою чутливістю, обмеженою доступністю та інвазивністю.

Рання діагностика МВТ ускладнюється непоказовими симптомами, фізикальними ознаками та лабораторними знахідками, а також недостатньою обізнаністю лікарів щодо цієї рідкісної хвороби. Існують повідомлення, що лише в третини пацієнтів з гострою мезентеріальною ішемією вдається встановити правильний діагноз перед проведенням експлоративного хірургічного втручання або смертю. В описаному клінічному випадку пацієнтка була доставлена в лікарню зі скаргами на біль у животі, що супроводжувався нудотою і блювотою. На другий день після госпіталізації біль посилився, однак його інтенсивність не відповідала фізикальним ознакам, що були представлені лише болючістю при пальпації при відсутності здуття живота, позитивного симптому Щоткіна – Блюмберга і ригідності м’язів передньої черевної стінки. Виявлення лейкоцитозу і підвищеного гематокриту не давало вичерпних підстав для встановлення діагнозу МВТ. Диференціальна діагностика першочергово проводилась не стільки з МВТ, як з передчасними пологами, гастритом та апендицитом. У ході первинного рентгенологічного обстеження органів черевної порожнини не виявлено інфаркту кишечника. Незважаючи на те що за результатами УЗД візуалізувалися розширення кишечника, потовщення стінки кишки і невелика кількість асцитичної рідини в черевній порожнині, лікарі не проводили оцінку кровотоку в мезентеріальних венах і через свою необізнаність щодо цієї рідкісної патології не припускали можливості розвитку МВТ. КТ додатково не виконували через занепокоєння щодо негативних наслідків для плода. Встановлено, що величина опромінення плода при звичайній рентгенографії органів черевної порожнини становить 2,5 мГр, тоді як при КТ – 30 мГр. Поміж тим діагностична рентгенографія під час вагітності не викликає значних побічних ефектів у плода, тому за наявності показань необхідне тестування слід проводити.

Тактика ведення хворих з МВТ включає призначення антикоагулянтних засобів, хірургічне втручання та підтримуюче лікування. Антикоагулянтну терапію низькомолекулярним гепарином слід ініціювати відразу після постановки діагнозу, а також у випадках, коли формулювання остаточного діагнозу відкладено до операції. Хоча більшість дослідників рекомендують продовжувати антикоагулянтну терапію протягом принаймні 6 міс після встановлення діагнозу для запобігання рецидиву тромбозу, у деяких повідомленнях її користь все ще ставиться під сумнів. При посиленні симптоматики чи появі ознак перитоніту або перфорації на фоні лікування лише антикоагулянтами виправданим є хірургічне втручання. Резекція некротизованих ділянок кишечника з формуванням анастомозу виступає стандартом лікування. Додаткова підтримуюча терапія включає регідратацію для компенсування втраченого об’єму рідини та нормалізації електролітного дисбалансу, що виникають внаслідок переміщення рідини в просвіт кишки і черевну порожнину. Антибіотики широкого спектра призначають з метою лікування трансмурального інфаркту, септичного тромбофлебіту, перитоніту та/або сепсису, що розвинулись внаслідок кишкової бактеріальної транслокації. Дотримання режиму спокою кишечника і назогастральна аспірація рекомендовані пацієнтам зі здуттям живота, кишковою непрохідністю, нудотою або блювотою тяжкого ступеня.

Висновки

МВТ становить надзвичайну небезпеку для життя вагітної і плода. На початку хвороби симптоми є слабовираженими і неспецифічними. Разом з тим МВТ характеризується здатністю до вкрай швидкого прогресування. Упродовж надзвичайно короткого проміжку часу стан хворих різко погіршується, можуть розвинутися сепсис, поліорганна недостатність і шок, що матиме летальні наслідки. У даному клінічному випадку загибель плода протягом 24 год після госпіталізації пацієнтки могла бути пояснена наявністю внутрішньоматкової запальної патології, порушень матково-плацентарного кровотоку та/або системного сепсису. Рання діагностика МВТ і своєчасне проведення кесаревого розтину можуть забезпечити більш сприятливий результат для плода.

Підсумовуючи вищесказане, слід зазначити, що МВТ на фоні вагітності є рідкісною і в той же час важливою причиною ішемії кишечника. Непатогномонічні симптоми, клінічні ознаки та результати лабораторних досліджень асоціюються з неправильною та пізньою діагностикою хвороби і як наслідок високою материнською/фетальною захворюваністю та смертністю. За наявності у вагітної клініки гострого живота, надто при розбіжності тяжкості симптомів з результатами фізикального обстеження, до диференціальної діагностики слід включити МВТ. КТ із контрастним посиленням є оптимальним методом діагностики МВТ. Антикоагуляційну терапію слід розпочинати відразу після постановки діагнозу, хірургічне втручання виконується при підозрі на трансмуральний інфаркт кишечника або перитоніт.

Підготувала Марина Малєй

За матеріалами: X. Guan et al. Acute mesenteric venous thrombosis in a pregnant woman at 35 weeks of gestation: a case report and review of the literature.

BMC Pregnancy and Childbirth (2018) 18:487