Topics: Gynecology Article types: Research results

Профілактика та лікування проявів генітоуринарного менопаузального синдрому у жінок із використанням терапевтичної методики на основі плазми, збагаченої тромбоцитами


pages: 21-28

О.В. Ромащенко, д.мед.н., професор; В.М. Григоренко, д.мед.н., професор; В.В. Білоголовська, к.мед.н.; О.В. Бабич
. Відділ відновної урології та новітніх технологій ДУ «Інститут урології НАМН України»


У статті відображена роль дефіциту естрогенів у маніфестації і розвитку урогенітальних атрофічних процесів, пов’язаних з настанням менопаузи. Показана ефективність плазмотерапії стосовно нормалізації судинної реакції з боку сечової та статевої систем, усунення генітоуринарного менопаузального синдрому.

На особливу увагу заслуговує перспектива використання плазми, збагаченої тромбоцитами, як з метою профілактики, так і лікування генітоуринарних розладів у жінок.

У динаміці спостереження прослідковано достовірне зниження показників залишкової сечі, що є свідченням позитивного ефекту при усуненні цистоуретральної атрофії.

Ключові слова: дефіцит естрогенів, вульвовагінальна атрофія, індекс вагінального здоров’я, стресове нетримання сечі, PRP-терапія.

Менопауза є не захворюванням, а проявом порушення ендокринної рівноваги в організмі жінки. Саме в цей віковий період життя на фоні дефіциту статевих гормонів (переважно естрогенів) майже у кожної другої пацієнтки формуються якісні зміни функціонування організму у вигляді вазомоторних, психоемоційних, генітоуринарних розладів (ГУР) і згодом обмінних порушень [1, 2].

Останнім часом спостерігається тенденція до зростання частоти і ступеня прояву ГУР та сексуальних дисфункцій серед жінок пременопаузального віку, тобто значно раніше ніж через 3-5 років після настання менопаузи, як традиційно зазначалося в минулому [3].

Відбулись також зміни у термінології анатомічних і функціональних розладів з боку сечової та статевої систем у менопаузі. Введено визначення «генітоуринарний менопаузальний синдром» (ГУМС), що поєднує симптомокомплекс вторинних ускладнень, пов’язаних із розвитком атрофічних і дистрофічних процесів в естрогенозалежних тканинах і структурах нижньої третини урогенітального тракту (нижній третині сечоводів, сечовому міхурі, уретрі, піхві), а також у зв’язковому апараті малого таза та м’язах тазового дна [4, 5].

Термін «генітоуринарний менопаузальний синдром» (genitourinary syndrome of menopause) представлено як спробу більш поєднаного, ніж «атрофічний вульвовагініт», «вульвовагінальна атрофія» або «урогенітальні розлади» визначення проявів дефіциту естрогенів в структурах сечостатевої системи. Це колегіально схвалено в 2013-2014 рр. виконавчими комітетами професійних співтовариств – Міжнародним товариством фахівців з вивчення сексуального здоров’я жінок (International society for the study of women’s sexual health, ISSWSH) і Північно-американського товариства фахівців з менопаузи (North American мenopause society, NAMS) [6, 7].

Як відомо, піхва, уретра, сечовий міхур і нижня третина сечоводів у процесі ембріогенезу розвиваються зі спільного зародкового листка (мезодерми), тісно пов’язані анатомо-функціонально, мають спільне кровопостачання та лімфатичну систему. Будова уретрального епітелію схожа з епітелієм піхви; він також здатний синтезувати глікоген і так само чутливий до естрогенів, як і слизова піхви.

Уретра, сечовий міхур та сечоводи, як і органи репродуктивної системи, є органами-мішенями стосовно статевих гормонів [8]. Це пояснює наявність рецепторів до естрогенів, прогестерону і андрогенів як в слизовій оболонці, судинному сплетінні піхви, так і в тканинах сечового міхура, уретрі та в м’язах і зв’язковому апараті малого таза. Слід враховувати, що насамперед до естрогенів високочутливі норадренергічні нейрони, розташовані у вагінальних склепіннях і задіяні у підтримці тонусу уретри та стінки піхви [9].

За умови зростання дефіциту естрогенів через згасання функції яєчників у жінок в перименопаузі формується не лише зменшення кількості естрогенних рецепторів у тканинах сечостатевого тракту, а й зниження чутливості мускаринових рецепторів до ацетилхоліну, а міофібрил – до норадреналіну, через що зменшується обсяг і знижується скорочувальна активність міофібрил у сфінктері уретри і детрузора.

Порушення рецепторного апарату сечостатевої системи спричиняють формування каскаду тканинних змін, поєднуючи не лише формування вульвовагінальної атрофії з виразними ознаками диспаревнії, а й розвиток таких розладів сечовипускання, як цисталгія, ніктурія, гіперактивний сечовий міхур і нетримання сечі [10, 11].

За таких умов фізіологічні процеси старіння жіночого організму асоціюються з погіршанням кровопостачання різних органів статевої та сечової систем.

Зниження рівня естрогенів викликає порушення проліферативних процесів піхвового епітелію, пригнічення мітотичної активності клітин, передусім базального та парабазального шарів, зміну чутливості рецепторного апарату [12]. На фоні порушення кровотоку формується гіпоксія, яка спричиняє спектр розладів функціональної активності гладкої мускулатури сечового міхура. Наслідком ішемії є апоптоз клітин гладких м’язів і порушення іннервації даної зони.

Атрофічні зміни в уретрі та дистрофічні порушення в детрузорі все частіше зустрічаються у жінок у пременопаузі як супровід гормональних вікових змін. Відповідно при рівні естрадіолу < 50 пг/мл у пацієнток цієї вікової групи спостерігається сухість слизової піхви, зменшення любрикації, що безпосередньо визначає підвищення частоти та ступеня вираженості диспаревнії, коїтальної недостатності, інших сексуальних розладів [13].

Єдине джерело ембріонального походження, а також загальний патогенез розвитку атрофії в тканинах піхви і уретри жінок на фоні дефіциту естрогенів у перименопаузі призводить до того, що за умови ГУМС поступово припиняється мітотична активність клітин слизової не тільки піхви, а й уретри. По мірі зростання прогресуючих атрофічних змін з боку піхви спостерігаються зниження об’ємного кровотоку і кровопостачання, фрагментація еластичних і гіаліноз колагенових волокон, зниження вмісту глікогену в клітинах епітелію піхви, значне зменшення кількості молочної кислоти, підвищення рН піхви до 6,5-8,0. Залежно від ступеня естрогенного дефіциту і вікових метаболічних порушень елімінується основний компонент піхвового біотопу – лактобацили [14].

Відбувається колонізація вагінального біотопу як екзогенними, так і ендогенними мікроорганізмами з подальшим ризиком висхідної інфекції. На фоні атрофічних і дистрофічних процесів у тканинах сечостатевих органів підвищується ризик розвитку вагінальних і сечових інфекцій, виразок або тріщин, часте та болюче сечовипускання, ургентні позиви до сечовипускання. За таких умов в організмі жінки простежуються зміни мікробіоценозу піхви та послаблення механізмів локального захисту, що полегшує його інфікування [15]

Слід пам’ятати, що як атрофічний вагініт, так і різного ступеня вираженості ГУР не відносяться до інфекційних захворювань. Призначення тривалої неконтрольованої антибіотикотерапії само по собі спричиняє підвищення сприйнятливості до вагінальних інфекцій. За таких умов створюється «хибне коло», коли при використанні антибактеріальних препаратів посилюються порушення мікробіоценозу всіх слизових оболонок урогенітального тракту, підвищується ступінь їх атрофічних змін і спектр клінічних проявів [16].

У відповідності до рекомендацій Міжнародного товариства з менопаузи, Європейської асоціації урологів та Міжнародної асоціації сексуальної медицини симптоми ГУР легко купіруються естрогенами і зазвичай потребують тривалого лікування, оскільки відновлюються після припинення терапії. У разі локального використання естрогенів низькими дозами системні ризики не виникають.

Препарати антимускаринової дії в комбінації з локальними естрогенами є терапією першої лінії у жінок з ургентним нетриманням сечі та/або із симптомами гіперактивного сечового міхура [17].

Передбачається, що використання системної гормональної терапії не слід сприймати як профілактику стресового нетримання сечі, і хірургічне втручання залишається методом вибору при лікуванні «чистого» стресового нетримання сечі [18].

Отже, процеси старіння урогенітального тракту розвиваються у двох напрямках: розвиток атрофічного вагініту та розвиток атрофічного цисто­уретриту з явищами порушення контролю за сечовипусканням або без такого. Найбільш частими клінічними симптомами атрофічного вагініту є сухість, свербіж, печіння з боку піхви, диспаревнія, рецидивуючі вагінальні виділення, контактні кров’янисті виділення.

Зазначене підвищення частоти ГУР серед осіб даної вікової групи негативно позначається на стані побутового і соціального комфорту [19]. На фоні розвитку розладів у сечостатевій сфері у жінок нерідко розвиваються явища так званого психосоціального дискомфорту, що характеризується поєднанням ряду зовнішніх (соціальних) і внутрішніх (психологічних) чинників [20].

Слід враховувати, що функціональні та анатомічні порушення, які формуються на фоні вагінальної атрофії у жінок менопаузального віку, спричиняють суттєві зміни соматичного, гінекологічного та сексуального статусу і загалом якості життя, потребують своєчасного попередження та адекватного лікування. За таких умов у світовій практиці зазначено позитивний досвід використання плазмотерапії (PRP-терапії) з метою як профілактики, так і лікування менопаузальних ГУР.

Плазмотерапія– вид клітинної терапії, основним ефектом якої є відновлення та регенерація тканин під впливом факторів росту, що містяться в тромбоцитах. Даний ефект реалізується за рахунок формування нового міжклітинного матриксу, секреції хемоатрактантів, стимуляції міграції макрофагів і стовбурових клітин, їх подальшої проліферації та диференціювання у різноманітні типи клітин, необхідних для відновлення тканин.

Плазма, збагачена тромбоцитами (Platelets Rich Plasma, PRP), – це аутологічна плазма крові людини з підвищеною життєздатністю тромбоцитів [21].

Метод PRP-терапії відомий з 70-х років минулого сторіччя, з того часу, як 1982 р. David R. Knighton вперше описав локальне використання активованих факторів росту, отриманих із тромбоцитів людини. З того періоду PRP-терапія набула широкого і виправданого використання в різних галузях медицини: ортопедії, пластичній та реконструктивній хірургії, щелепно-лицевій хірургії, стоматології, неврології, комбустіології, естетичній медицині, офтальмології, урології, гінекології.

Головним критерієм ефективності PRP є відсоток вмісту в ній життєздатних тромбоцитів. Не менш значимим параметром є концентрація тромбоцитів по відношенню до початкового рівня – оптимальним слід вважати підвищення не більше ніж у 2,5 разу. Більш висока концентрація тромбоцитів за таких умов спричиняє інгібуючий вплив на клітинну проліферацію [22] та цитотоксичну дію на самі тромбоцити [23].

Як відомо, тромбоцити – безядерні клітини крові, що утворюються внаслідок фрагментації мегакаріоцитів. Їх головна функція – забезпечення гемостазу і процесів відновлення тканин за рахунок контрольованої секреції факторів росту, що знаходяться в альфа-гранулах.

У кров’яному руслі тромбоцити циркулюють в неактивному стані. Через ушкодження судин та контакт із білками міжклітинного простору відбувається активізація тромбоцитів з подальшою дегрануляцією та секрецією факторів росту, серед яких основними є:

  • фактор росту ендотелію судин (VEGF, vascular endothelial growth factor);
  • трансформуючий фактор бета (TGF beta, transforming growth factor beta);
  • епідермальний фактор росту (EGF, epithelial growth factor);
  • базовий фактор росту фібробластів (bFGF, basic fibroblast growth factor);
  • тромбоцитарний фактор (PDGF, platelet-derived growth factor);
  • фактор росту кератиноцитів (KGF, keratinocyte growth factor);
  • інсуліноподібний фактор росту (IGF-1, insulin-like growth factors);
  • фактор росту сполучної тканини (CTGF, connective tissue growth factor) [24].

Тромбоцити є природним резервуаром факторів росту, забезпечують звільнення останніх у фізіологічних кількостях і співвідношеннях, підтримують природний баланс їхньої стимулюючої та пригнічуючої дії [25].

Слід зазначити, що чисельний та якісний склад факторів росту, які секретуються тромбоцитами, визначається специфічним оточенням, властивим тим чи іншим тканинам, куди потрапляють тромбоцити.

Наявність і виразність патологічних процесів в резидентних тканинах також впливає на патерн факторів росту, що виділяються.

Окрім тромбоцитів, PRP вміщує інші функціонально важливі компоненти: вітаміни, гормони, електроліти, ензими, білки. Плазматичні білки (фібрин, фібронектин, вітронектин) залучені до формування екстрацелюлярного матриксу, який є каркасом для формування нової тканини. До цього ж процесу приєднуються фібробласти, що синтезуються під впливом факторів росту, волокнисті структури та глікозаміноглікани позаклітинного простору.

Варто зауважити, що PRP також характерна активна протизапальна дія. Цей ефект реалізується за рахунок балансу про- та протизапальних біологічно активних речовин, що знижують активність запальної відповіді, а також безпосередньо шляхом стимуляції міграції ключових клітин, таких як моноцити та лейкоцити, у вогнище ушкодження [26].

Тромбоцити також виділяють гістамін і серотонін, які підвищують локальну проникність судин для лейкоцитів [27].

Враховуючи вищезазначені механізми дії плазми, збагаченої тромбоцитами, нами передбачається можливість результативного використання PRP-терапії у практиці урогінекології щодо усунення ГУМС.

Мета дослідження полягала в оцінці ефективності використання плазми, збагаченої тромбоцитами, отриманої за технологією RegеnLab® (Швейцарія) при усуненні проявів ГУР у жінок в постменопаузі.

Матеріали та методи

вгору

У ході дослідження було проведено комплексне обстеження 52 жінок віком від 45 до 57 років з тривалістю менопаузи від 2 до 11 років. Пацієнтки скаржилися на печію у піхві, особливо в кінці сечовипускання, сухість, порушення любрикації, диспаревнію, поверхневий та глибокий біль при сечовипусканні, полакіурію, стресове нетримання сечі.

Ми враховували, що клінічна картина ГУР у жінок в менопаузі поєднує симптоми, спричинені атрофічними змінами з боку піхви (вагінальна атрофія) та розладами сечовипускання (цистоуретральна атрофія). За таких умов було враховано симптоми вагінальної атрофії, що поєднували:

  • сухість, свербіж та печію з боку піхви;
  • рецидивуючі виділення з піхви;
  • контактні кров’янисті виділення;
  • опущення стінок піхви;
  • диспаревнію різного ступеня прояву (поверхневу, глибоку), а також біль, що зберігався після статевого акту;
  • коїтальну недостатність;
  • сексуальні дисфункції (порушення бажання, збудження, досягнення оргазму, зменшення любрикації) [28].

При оцінці ступеня «мовчазної атрофії» вульви та піхви враховували індекс вагінального здоров’я (табл.).

Таблиця. Індекс вагінального здоров’я

Бал

Значення індексу

Еластичність

Транссудат

рН

Цілісність епітелію

Вологість

1

Вищий ступінь атрофії

Відсутня

Відсутній

> 6,1

Петехії, кровоточивість

Виражена сухість, поверхня запальна

2

Маніфестована атрофія

Слабка

Мізерний, поверхневий, жовтий

5,6-6,0

Кровоточивість при контакті

Виражена сухість, поверхня не запальна

3

Помірна атрофія

Середня

Поверхневий, білий

5,1-5,5

Кровоточивість при зіскрібанні

Мінімальна

4

Слабкий ступінь атрофії

Добра

Помірний, білий

4,7-5,0

Не рихлий, тонкий епітелій

Помірна

5

Норма

Відмінна

Достатній, білий

< 4,6

Нормальний епітелій

Нормальна

 

Оцінювали також частоту та інтенсивність проявів сечовипускання, а саме:

  • полакіурію (сечовипускання > 8 разів на добу);
  • ноктурію – нічну полакіурію – необхідність просинатись вночі більше одного разу за потребою сечовипускання;
  • ніктурію – перевагу нічного діурезу над денним;
  • нетримання сечі – будь-яку мимовільну втрату сечі;
  • постійне нетримання сечі – постійне підтікання сечі;
  • енурез – будь-яка мимовільна втрата сечі (моносимптоматична втрата сечі часто як супровід складних полісиндромних станів).

Відповідно виділяли:

  • гіперактивний сечовий міхур – симптомокомплекс, що характеризується ургентними позивами до сечовипускання з ургентним нетриманням сечі або без нього та наявністю частого сечовипускання;
  • стресове нетримання сечі – мимовільна втрата сечі, що виникає при напруженні, чханні, кашлі, сміху, підніманні важких предметів, будь-якому фізичному навантаженні;
  • змішане – поєднання стресового та ургентного нетримання сечі.

Оцінювали також стан сексуального здоров’я при безпосередньому спілкуванні з пацієнтками, за анкетою McCoy, а не відповідно до стандартизованого, письмового анкетного опитування. Оцінку спектра жіночих сексуальних дисфункцій здійснювали у відповідності до загальновизнаної класифікації [29]. Проводили ультрасонографічну оцінку органів малого таза, сечового міхура з визначенням залишкової сечі в режимі сірої шкали та ультрасонографію зони клітора – в поєднанні з доплерографією судин клітора.

Дослідження проводилось із залученням ультразвукової діагностичної системи XARІO фірми TOSHIBA експертного класу в режимі сірої шкали (В-режимі) та з використанням кольорового доплерівського картування з визначенням доплерометричних індексів.

Саме використання діагностичної системи експертного класу дозволяє досягнути високої якості зображення зони дослідження, що підтримується численними унікальними технологіями, які найкращим чином зарекомендували себе в клінічній практиці. Якраз на підставі цих функцій реалізовано можливість візуалізувати дрібні деталі з високою чіткістю зображення, що можливо за рахунок спеціальних режимів роботи ультразвукової діагностичної системи. Використовували мультичастотний лінійний датчик (7,0-14,0 MHz) та мультичастотний ендокавітальний датчик (5,0-12,0 MHz).

При кольоровому доплерівському картуванні зони клітора проводили сонографічну оцінку особливостей анатомічної будови кавернозних тіл клітора, аналіз судинної ангіоархітектоніки (наявність кровотоку або відсутність, симетричність та інтенсивність) в динаміці спостереження.

Нами оцінювались такі доплерометричні показники: максимальна систолічна швидкість кровотоку (Vps см/с), індекс резистентності (IR), індекс пульсативності (IP), об’ємна швидкість кровотоку (Vvol мл/хв).

Визначення показників судинного кровотоку здійснювалось до та після штучної сексуальної стимуляції. Сексуальна стимуляція проводилась шляхом перегляду пацієнткою еротичного відео­фільму протягом 20-30 хв і нанесенням на зону клітора та статевих губ збуджуючого любриканта з афродизіаками.

Попередньо нами були визначені доплерометричні показники кровотоку зони клітора у сексологічно здорових жінок репродуктивного віку та у пацієнток із сексологічними дисфункціями. Це дало можливість здійснити порівняльну оцінку та зіставити дані доплерометрії як у гінекологічно, сексологічно здорових осіб, так і в жінок із сексуальними дисфункціями [29].

Пацієнткам проводили ін’єкції аутологічної плазми, збагаченої тромбоцитами, отриманої за допомогою Regеn BCT Tube у ділянки пара­уретральної зони, інтроїтусу вагіни та піхви двічі з інтервалом 28-30 днів. Плазму, збагачену тромбоцитами, отримували шляхом центрифугування цільної крові в пробірках Regеn BCT Tube, виготовлених із фармакологічного скла, які містили антикоагулянт (цитрат натрію) та розподільний тиксотропний гель. При центрифугуванні гель ставав проникним для еритроцитів і лейкоцитів, які осідали на дно пробірки, і надалі перешкоджав змішуванню різних фракцій. Як наслідок, з 10 мл венозної крові отримували 6 мл плазми, що вміщує підвищену в 1,6 разу кількість тромбоцитів, > 80% яких є життєздатними [30].

Усі питання щодо можливості проведення цих досліджень були узгоджені з комітетом з етики, всі пацієнтки дали добровільну згоду на обстеження. Ніхто з досліджуваних не приймав системної та місцевої менопаузальної гормональної терапії з різних причин (категорично відмовлялись або вагались).

Результати дослідження та їх обговорення

вгору

Середній вік обстежених жінок становив 57,8 ± 0,21 року, початок менопаузи – 48,9 ± 1,27 року, її тривалість – 9,2 ±0,17 року. Вищий ступінь вагінальної атрофії встановлено у 8 (15,4%) осіб, маніфестовану атрофію – у 9 (17,3%), помірну – у 17 (32,7%), слабку – у 18 (34,6%) у відповідності до ознак її прояву, представлених в таблиці. Слід зазначити, що вищий ступінь та маніфестовану атрофію визначали серед жінок з тривалістю менопаузи понад 5 років. До того ж саме в них рН піхви був від 6,4 до 7,1. Так, 8 (15,4%) жінок з вищим ступенем вагінальної атрофії та 5 (9,6%) з маніфестованою атрофією скаржились на диспаревнію, що виникала під час спроби статевих стосунків і зберігалася протягом 40-60 хв після їх завершення, унеможливлюючи згодом їх взагалі. Негативний настрій пацієнток передавався їх партнерам, спричиняючи формування сексуальної дисгармонії пари.

Особи, у яких було виявлено помірну та слабку атрофію (67,3%), також відмічали зниження сексуального бажання, збудження, а також складності при досягненні оргазму та сатисфакції.

У 5 (9,6%) жінок з вищим ступенем вагінальної атрофії встановлено гіперактивний сечовий міхур без ознак ургентного нетримання сечі, проте за наявності полакіурії та ніктурії; у 43 (82,7%) – стре­сове нетримання сечі з різним ступенем вираженості ознак.

Проведені дослідження показали, що частота розвитку атрофічного вагініту в поєднанні з різним ступенем прояву диспаревнії на фоні порушення любрикації мала місце у всіх обстежених, які звернулись за спеціалізованою гінекологічною допомогою, у т.ч. у 48 (92,3%) пацієнток у поєднанні з атрофічним цистоуретритом.

Отже, у кожної пацієнтки формувалися ГУР на фоні естрогенного дефіциту, що порушувало якість життя та вимагало адекватної та своєчасної корекції.

Незважаючи на вираженість клінічних ознак менопаузальних ГУР, встановлених у обстежених жінок, і їх спостереження у гінеколога та уролога, терапія щодо локального використання низьких доз естрогенів і препаратів антимускаринової дії (при ознаках гіперактивного сечового міхура) раніше не проводилась.

При ультрасонографічному дослідженні сечового міхура об’жм залишкової сечі у пацієнток становив 64,2-105,3 см3 (референтні значення – 20 см3).

При проведенні доплерографії судин зони клітора встановлено, що показники максимальної систолічної швидкості кровотоку у жінок на початку лікування до сексуальної стимуляції становили 3,3 ± 0,07 см/с і після стимуляції – 3,72 ± 0,08 см/с. Відповідно об’ємний кровотік до сексуальної стимуляції дорівнював 2,58 ± 0,06 і 3,13 ± 0,07 мл/хв, після стимуляції – 3,08 ± 0,07 мл/хв. Індекс резистентності (IR) перед лікуванням у спокої становив 0,78 ± 0,002 та після сексуальної стимуляції – 0,81 ± 0,002 (р > 0,05).

Збіднений судинний малюнок, що був виявлений при кольоровому доплерівському картуванні, наявність високих індексів резистентності та низькі показники об’ємного кровотоку як до сексуальної стимуляції, так і після її проведення свідчать про порушення кровотоку досліджуваної зони у обстежених жінок.

Клінічно всі пацієнтки без виключення через тиждень після процедури відмічали покращення самопочуття, що супроводжувалось відновленням любрикації з різним ступенем вираженості, зниженням частоти сечовипускання як вдень, так і вночі та проявів диспаревнії.

Через 7 днів після проведення PRP-терапії відмічено значне покращення судинного малюнка зони кавернозних тіл клітора при кольоровому доплерівському картуванні як до, так і після стимуляції, підвищення максимальної систолічної швидкості кровотоку. Отже, до сексуальної стимуляції вона становила 7,85 ± 0,11 см/с, після стимуляції – 8,94 ± 0,12 см/с, а на 28-й день від початку проведення терапії – 9,3 ± 0,08 і 11,8 ± 0,09 см/с відповідно. За таких умов об’ємна швидкість кровотоку також підвищилась у порівнянні із початковими показниками і дорівнювала 4,45 ± 0,05 мл/хв до сексуальної стимуляції та 7,12 ± 0,07 мл/хв після неї і зберігалась майже на такому рівні у 38 (73,1%) осіб на 28-30-й день спостереження (5,10 ± 0,07 і 7,9 ± 0,06 мл/хв (р < 0,05). Індекс резистентності на фоні проведення PRP-терапії знизився у порівнянні з показниками до початку терапії (на 7-й день після проведення PRP-терапії IR = 0,65 ± 0,003 до сексуальної стимуляції та 0,62 ± 0,002 після, а на 28-й день терапії ІR = 0,67 + 0,004 та 0,7 + 0,004 відповідно). Після лікування зазначеним методом залишкова сеча визначалась в об’ємі 29,8-37,7 см3, що достовірно менше у порівнянні з початковими даними.

Ми переконались, що у жінок за наявності ГУМС уже на 7-й день після проведення PRP-терапії відмічалась позитивна клінічна динаміка (покращення любрикації; тенденція до усунення атрофічного вагініту та цистоуретриту; зниження частоти сечовипускання як вдень, так і вночі; зменшення проявів диспаревнії та коїтальної недостатності) на фоні покращення кровотоку з боку урогенітального тракту.

Усвідомлюючи, що тромбоцити є природним резервуаром факторів росту і забезпечують звільнення останніх у фізіологічних кількостях та співвідношеннях із властивою для них провідною роллю у процесах регенерації тканин, стимуляції хемоатракції, проліферації та диференціювання клітин, видаленні клітинного детриту, неоангіогенезі та формуванні екстрацелюлярного матрикса [24], ми пояснили високий терапевтичний ефект усунення генітоуринарних менопаузальних розладів у обстежених жінок за рахунок покращення ангіогенезу.

Враховуючи особливості використання даної терапевтичної методики і доцільність стабілізації терапевтичного ефекту, нами було проведено другий курс PRP-терапії через 28-30 днів.

Через 2 міс від початку лікування вищий та маніфестований ступінь атрофії не спостерігався, помірну атрофію відмічено у трьох (5,8%), а слабку – у семи (13,5%) жінок у відповідності до ознак її прояву, представлених в таблиці. До того ж вивчення рН піхви серед обстежених осіб було в межах від 4,9 до 5,5, що збігається з референтними показниками відповідно до даного вікового періоду. За таких умов помірний ступінь диспаревнії зберігався лише у двох (3,8%) жінок. На фоні покращення любрикації, усунення атрофічних змін з боку піхви та диспаревнії відновились сексуальні стосунки пар.

У п’яти (9,6%) осіб з гіперактивним сечовим міхуром без ознак ургентного нетримання сечі відмічено зниження частоти сечовипускання протягом дня та вночі. Стресове нетримання сечі з нижчим ступенем вираженості ознак спостерігалось у 19 (36,5%) жінок, тобто в 2,5 разу рідше, ніж до лікування.

Отримані клінічні результати були доповнені даними, отриманими при проведенні ультрасонографічного дослідження із залученням методу доплерографії судин зони клітора до та після сексуальної стимуляції.

Так, на 58-60-й день спостереження (після двох курсів PRP-терапії) максимальна систолічна швидкість кровотоку судин зони клітора становила 7,05 ± 0,11 см/с до сексуальної стимуляції та 8,05 ± 0,09 см/с після неї, об’ємна швидкість кровотоку – 4,50 ± 0,07 і 6,79 ± 0,09 мл/хв відповідно, а індекс резистентності стабілізувався і залишався на рівні 0,62 ± 0,003 до сексуальної стимуляції та 0,68 ± 0,002 після неї.

Залишкова сеча визначалась в об’ємі 27,5-35,4 см3, що достовірно нижче у порівнянні з початковими даними (64,2-105,3 см3).

Висновки

вгору

Отже, проведені дослідження показали, що використання PRP-терапії за методикою компанії RegеnLab у жінок з ГУМС супроводжувалось покращенням систолічної та об’ємної швидкості кровотоку та зниженням індексу резистентності, що сприяло досягненню рівноваги між вазоконстрикторним і вазодилататорним впливом на судини. Також в динаміці спостереження прослідковано достовірне зниження показників залишкової сечі, що є свідченням позитивного ефекту при усуненні цистоуретральної атрофії.

Можна передбачити, що зниження рівнів естрогенів і активності β-естрогенних рецепторів тканин урогенітального тракту у жінок менопаузального віку сприяє формуванню домінуючого вазоконстрикторного фактора судин, що так само пригнічує ендотеліальну NO-синтазу, порушує продукцію оксиду азоту у бік зниження його рівня і таким чином сприяє формуванню однієї із патогенетичних ланок розвитку ГУР.

Даними щодо відновлення кровопостачання статевих органів, отриманими нами за допомогою ультразвукової доплерографії, підтверджено це припущення, а відновлення ангіогенезу та нівелювання проявів вагінальної та цистоуретральної атрофії пов’язане з регенеруючою дією на тканини при використанні плазми, збагаченої тромбоцитами.

Отримані результати свідчать про терапевтичну ефективність PRP-терапії стосовно нормалізації судинної реакції з боку сечової та статевої систем, усунення ГУМС. На особливу увагу заслуговує перспектива профілактичного використання цього терапевтичного підходу для запобігання формуванню ГУР у жінок, що вступають в період якісної гормональної перебудови. Дослідження в даному напрямку продовжуються і потребують ретельного клінічного аналізу в динаміці спостереження.

Список використаної літератури

1. Doshani A., Pitchforth E. The value of qualitative research in urogynecology. BJOG 2013; 116: 3-6.

2. Nappi R. Clinical biologic pathophysiologies of women’s sexual dysfunction. R. Nappi, A. Salonia, A. Traish. J Sex Med. 2008. Vol. 2. P. 25.

3. Tan O., Bradshaw K., Carr B. Management of vulvovaginal atrophy-related sexual dusfunction in postmenopausal womens: An up-to-date review. Menopause 2012; 19: 109-117.

4. RoosA. M., SultanA. H., Thakar R. Sexual problems in the gynecology clinic: Are we making a mountain out of a molehill? Int Urogynecol J 2012; 23: 145-152.

5. LueT. F., Basson R., Rosen R., et al. Sexual Medicine. Sexual Dysfunction in Men and Women. 2nd International Consultation on Sexual Dysfunction. Paris. Edition. 2004. 991 p.

6. Балан В. Е. Урогенитальные расстройства в климактерии. Акушерство и гинекология. 1998. № 6. C. 12-15.

7. BurgerH. G. Androgen production in women. Fertil. Steril. 2002; 77: 3-5.

8. Ромащенко О. В., Мельников С. М., Білоголовська В. В., Ходжава М. М., Бабич О. В.Генітоуринарний менопаузальний синдром та сексуальне здоров’я жінок елегантного віку. Матеріали науково – практичної конференції «Урологія, андрологія, нефрологія – досягнення, проблеми, шляхи вирішення». Харків. 2018. С. 164-167.

9. Herbenick B., Reece M., SchichV., SandersS. A. Women’s use and perceptions of commercial lubricants: Prevalence and characteristics in a nationally representative sample of American adults. J. Sex Med 2014; 11: 642-652.

10. BurgerH. G. Androgen production in women. Fertil. Steril. 2002; 77: 3-5

11. Musicki B., Liu T., Lagoda G., Bivalacqua T., StrongT., Burnett A. Endothelial nitric oxide synthase regulation in female genital tract structures. J. Sex. Med. 2009; Suppl 3: 247-53.

12. Loewy A.D., McKellar S. (1981) Serotonergic projections from the ventral medulla to the intermediolateral cell column in the rat. Brain Res 211: 146-152.

13. Wagner G. (1992) Aspects of genital physiology and pathology. Semin Neurol 12: 87-97.

14. Tiritilli A. Nitric oxide (NO), vascular protection factor. Biology, physiological role and biochemistry of NO. Presse Med. 1998. № 27 (21). Р. 1061-1065.

15. Пушкарь Д. Ю., Дьяков В. В., Годунов Б. Н.Овестин в подготовке к трансвагинальным операциям. Урология. 2002. № 5. С. 34-36.

16. Прилепская В. Н., Кулаков В. И., Тизини Г. Лечение урогенитальных нарушений у женщин в постменопаузе препаратом овестин. Акушерство и гинекология. 1996. № 32. С. 37-39.

17. Samsiol G. Menopause Review. 1998. Vol. 3. № 1. Р. 9-17.

18. Sun J., ZhangX., Broderick M, FeinH. Measurement of nitric oxide production in biological systems by using Griess reaction assay. Sensors. 2003. – 3. – Р. 276-284.

19. Коцюруба А. В., Семикопна Т. В., Вікторов О. П. Спосіб кількісного визначення нітрит-аніону в біологічній рідині. Патент України UA 31600 A, G 01 N33/52. Бюл. № 7-11 від 15.12.2000 р.

20. BradfordM. M. A rapid and sensitive method for the quantitation of microgram quantities of protein utilizing the principle of proteing-dye binding // Anal. Biochem. 1976. 72. P. 248-254.

17. R. J. Baber, N. Panay et al, Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy, Climacteric. 2016.19: 2, 109-150.

18. Wu, You Maria, and Blayne Welk. Revisiting current treatment options for stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse: a contemporary literature review. Research and Reports in Urology 11 (2019): 179. doi: 10.2147/RRU.S191555. eCollection 2019.

21. Marx RE. Platelet-rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? Implant Dent. 2001; 10 (4):225-8.

22. Graziani F.1., Ivanovski S., Cei S., Ducci F., Tonetti M., Gabriele M. The in vitro effect of different PRP concentrations on osteoblasts and fibroblasts. Clin Oral Implants Res. 2006 Apr; 17(2): 212-9.

23. Yoshida R., Cheng M., MurrayM. M. Increasing platelet concentration in platelet-rich plasma inhibits anterior cruciate ligament cell function in three-dimensional culture. J Orthop Res. 2014 Feb; 32 (2): 291-5. doi: 10.1002/jor.22493.

24. Mehta S., Watson J. T. Platelet rich concentrate: basic science and current clinical applications. J Orthop Trauma. 2008 Jul; 22 (6): 432-8. doi: 10.1097/BOT.0b013e31817e793f.

25. Yuan, Zhang, Wang. Augmenting tendon and liga­ment repair with platelet-rich plasma (PRP). Muscles Ligaments Tendons J. 2013 Jul-Sep; 3(3): 139-149.

26. Marques L. F., Stessuk T., Camargo I. C., Sabeh Junior N., dos Santos L., Ribeiro-Paes J.T. Platelet-rich plasma (PRP): methodological aspects and clinical applications. Platelets. 2015; 26(2):.101-13. doi: 10.3109/09537104.2014.881991.

27. Degen R. M., Bernard J. A., Oliver K. S., Dines J. S. Commercial Separation Systems Designed for Preparation of Platelet-Rich Plasma Yield Differences in Cellular Composition. HSS J. 2017 Feb;13 (1):75-80. doi: 10.1007/s11420-016-9519-3.

Профилактика и лечение проявлений генитоуринарного менопаузального синдрома у женщин с использованием терапевтической методики на основе плазмы, обогащенной тромбоцитами

О. В. Ромащенко, В. Н. Григоренко, В. В. Белоголовский, А. В. Бабич

В статье отражена роль дефицита эстрогенов в манифестации и развитии урогенитальных атрофических процессов, связанных с наступлением менопаузы. Показана эффективность плазмотерапии относительно нормализации сосудистой реакции со стороны мочевой и половой систем, устранения генитоуринарного менопаузального синдрома.

Особого внимания заслуживает перспектива использования плазмы, обогащенной тромбоцитами, как с целью профилактики, так и лечения генитоуринарних расстройств у женщин.

В динамике наблюдения прослежено достоверное снижение показателей остаточной мочи, что является свидетельством положительного эффекта при устранении цистоуретральной атрофии.

Ключевые слова: дефицит эстрогенов, вульвовагинальная атрофия, индекс вагинального здоровья, стрессовое недержание мочи, PRP-терапия.

Prevention and treatment of manifestations of genitourinar menopausal syndrome in women using a therapeutic technique based on a platelet-rich plasma

O.V. Romashchenko, V.N. Grigorenko, V.V. Bilogolovska, A.V. Babych

The article presents the role of estrogen deficiency in the manifestation and development of urogenital atrophic processes associated with the onset of menopause. The effectiveness of plasma therapy with respect to the normalization of the vascular reaction from the urinary and reproductive systems, elimination of genitourinar menopausal syndrome.

Particularly noteworthy is the prospect of using plasma enriched with platelets, both for the prevention and treatment of genitourinar disorders in women.

In the dynamics of observation, a significant decrease in residual urine was observed, which is evidence of a positive effect in the elimination of cystourethral atrophy.

Keywords: estrogen deficiency, vulvovaginal atrophy, vaginal health index, stress urinary incontinence, PRP therapy.

Share with friends: