Історичні аспекти вивчення проблеми нетримання сечі у жінок


У статті відображено етапи впровадження методів діагностики та лікування нетримання сечі у жінок. Представлено основні гіпотези та теорії розвитку стресового нетримання сечі, а також описано становлення хірургічних підходів до лікування цього захворювання. Надано відомості про створення міжнародних організацій із вивчення проблеми нетримання сечі у жінок.

Ключові слова: нетримання сечі у жінок, сечовий міхур, кольпосуспензія, кольпопексія, слінгова операція.

Не слід нехтувати працею попередників, на основі якої ґрунтуються твої власні здобутки. Найбільшою втратою для кожного є зневажання вивчення життів тих, за ким він слідує
Howard Kelly

Проблема нетримання сечі (НС) (мимовільного виділення сечі – incontinencia) у жінок комплексно розглядалась нашими попередниками у сферах урології, акушерства та гінекології з моменту появи перших письмових джерел. До кінця XIX ст. її вивчення було зосереджене на описанні екстрауретрального НС (виділення сечі не через сечівник), спричиненого пологовою травмою з утворенням міхурово-піхвової нориці (мимовільне виділення сечі через піхву). В єгипетських рукописах ІІ тисячоліття до н.е. Papyrus Smith та Papyrus Ebers, у яких представлено близько 900 рекомендацій з лікування різних, неточно визначених хвороб, згадуються прилади для збору сечі у чоловіків та песарії у жінок [1, 2, 20, 21, 47, 55]. Пацієнткам з НС, зокрема, рекомендували застосовувати песарій у вигляді золотого фалоса, який вводили та залишали у піхві [8]. При огляді мумії Henhenit (близько 2050 р. до н.е.) D. E. Derry за допомогою рентгенологічного дослідження 1935 р. виявив велику міхурово-піхвову норицю, яка була результатом пологової травми і поєднувалась із пошкодженням промежини [47]. Знаменитий перський лікар Авіценна (Ібн Сіна) (980-1037) першим визнав, що НС у жінок асоційоване з тяжкими пологами [9, 55]. Грецька медицина пов’язана з видатними працями Гіппократа (460-377 рр. до н.е.), у яких описані захворювання сечовивідних шляхів, промежинна літотомія, а також випадіння матки та НС [55]. Claudius Galen (129-201) із Pergamon висунув постулат про те, що сечовипускання зумовлене скороченням черевних м’язів, а затримка сечі пов’язана з наявністю каменів сечового міхура чи паралічу м’язів сечового міхура внаслідок травми хребта [47]. Гінекологічні та урологічні інструменти (вагінальні дзеркала, затискачі, катетери, скальпелі) вже застосовували у І ст. н.е. і були виявлені при розкопках Помпеї [55].

У період Ренесанса розвиток науки сприяв появі й урогінекологічних праць, у т.ч. з вивчення проблеми НС у жінок. Леонардо да Вінчі (1452-1519) після виконання розтинів людини та за 25 років своєї роботи створив велику кількість анатомічних малюнків, включаючи зображення плода в матці, нижніх сечовивідних шляхів – шийки сечового міхура та її сфінктерного апарату [47]. Військовий хірург Ambrose Pare (1510-1590) виявив великий інтерес до дослідження сечовивідних шляхів, описав пристрої для збору сечі, механізм сечовипускання з релаксацією сфінктера та скороченням детрузора, а також запропонував накладати лігатури на магістральні артеріальні стовбури з метою гемостазу [47]. Andreas Vesalius (1514-1564) рекомендував виконувати розтин людини для кращого розуміння анатомії, мистецтва (малювання) та навчання. Він відтворив у малюнках анатомію сечостатевих органів жінки та магістральні судини (входження лівої яєчникової вени в ліву ниркову вену) [55]. Розвитком анатомії та фізіології, у т.ч. здобутками у вивченні сечостатевих органів жінки, ознаменувались ХVІІ та ХVІІІ ст. У цей період часу була розповсюдженою емпірична медикаментозна терапія різних видів НС у жінок, яка перейшла у спадщину з античних часів. Популярністю користувалися антидіуретичні, холінергічні та антихолінергічні препарати. У працях Samuel Hahnemann (1755-1843) описано види НС та адекватні медикаментозні методи його лікування. Популярними були холодні та ароматизовані ванни, душ, а також вагінальні зрошення. Пацієнтки з НС зазнавали не лише фізичних, але й душевних страждань через постійний запах сечі, необхідність користуватись підкладками. Тому вони приховували хворобу від оточуючих, уникали відвідування громадських місць. Так, перша дружина Наполеона Жозефіна, яка була старшою за нього та мала двох дорослих дітей, страждала на тяжку форму імперативного НС. Щоб приховати цей недуг, вона часто покидала важливі державні прийоми, і таке її регулярне зникнення розцінювали як ігнорування гордою імператрицею вищого товариства [9]. У 1762 р. N. Dickson застосовував спеціальні пластирі на ділянку криж (рефлекторна терапія) для купірування ургентного НС у жінок. Fernand Cathelin (1873-1960) із госпіталя Necker (Париж) запропонував використовувати сакральну епідуральну анестезію (із сольовим розчином чи кокаїном) з метою лікування різних форм НС у жінок [47].

Рис. 1. Песарії, винайдені у ХІХ ст. [55]

Рис. 1. Песарії, винайдені у ХІХ ст. [55]

У 1826 р. британець T. Brown змайстрував інструмент зі слонової кістки, що самостійно утримується і видаляється, який вводив жінкам у зовнішній отвір уретри для запобігання НС. Німець Lorenz Heisten (1683-1758) займався проблемами НС як у чоловіків, так і у жінок. У останніх він запропонував застосовувати вагінальні песарії у вигляді кільця для стиснення уретри. У 1860 р. Hugh Lenox Hodge (1796-1873) детально описав використання песаріїв при випадінні матки та НС у жінок (рис. 1) [47].

У другій половині ХIХ ст. хірургія зробила впевнений крок вперед в результаті впровадження в практику асептики, антисептики та анестезії. Це дало поштовх для розвитку урогінекології, а саме хірургічної корекції міхурово-піхвових нориць. Перші два клінічні випадки успішного зашивання міхурово-піхвової нориці черезпіхвовим доступом були описані Johann Fatio 1675 р. [39]. Пізніше Franz C. Naegele із Heidelberg 1812 р. виконав на трупах зашивання міхурово-піхвової нориці черезпіхвовим доступом [47]. Засновник сучасної пластичної хірургії Johann Friedrich Dieffenbach (1792-1847) 1845 р. писав, що повне одужання від міхурово-піхвової нориці настає вкрай рідко і є надзвичайно щасливою подією у житті жінки. При цьому гінеколог John Peter Mettauer (1787-1875) із Вірджинії за період з 1838 по 1847 р. доповів про шість випадків успішного лікування жінок із міхурово-піхвовими норицями шляхом фістулопластики. Він використовував як шовний матеріал металевий дріт, а сечовий міхур дренував катетером [21, 55]. Проте вищезгадана публікація не викликала великої зацікавленості серед медичної спільноти.

Рис. 2. James Marion Sims (1813-1883)

Рис. 2. James Marion Sims (1813-1883)

У 1852 р. американець James Marion Sims (1813-1883) вперше опублікував свою класичну працю, присвячену успішній фістулопластиці міхурово-піх­вових нориць у трьох темношкірих рабинь, одна з яких раніше перенесла 29 безуспішних трансвагінальних спроб хірургічного закриття нориці (рис. 2). Оперативне втручання він проводив при колінно-лік­тьовому положенні пацієнтки, використовуючи спеціальні дзеркала та срібний дріт із фіксаторами, які були виготовлені його ювеліром (рис. 3). J. M. Sims успішно пролікував 252 жінки із норицями, виконавши при цьому 320 операцій [55]. Тому його заслужено вважають основоположником хірургії сечостатевих нориць та батьком сучасної гінекології. У 1876 р. J. M. Sims стає президентом Американської медичної асоціації, і в цьому ж році з колегами створює Американську гінекологічну асоціацію. За внесок у медицину в одному з центральних парків Нью-Йорка йому встановлено пам’ятник [8].

Рис. 3. Трансвагінальна фістулопластика за допомогою срібного дроту з фіксаторами за James Marion Sims (On the
treatment of vesico-vaginal fistula, 1852) [47]

Рис. 3. Трансвагінальна фістулопластика за допомогою срібного дроту з фіксаторами за James Marion Sims (On the
treatment of vesico-vaginal fistula, 1852) [47]

У 1854 р. Gustav Simon (1824-1876) запропонував «німецький» метод фістулопластики міхурово-піх­вової нориці за допомогою дворядних швів. Перший ряд швів накладався на стінку сечового міхура, другий – на піхву [47]. Gustav Simon був автором кольпоклейзису, при якому піхва повністю зашивалася нижче міхурово-піхвової нориці. Однак у той час метод не набув популярності (рис. 4). У 1890 р. німецький хірург Friedrich Trendelenburg (1844-1924) вперше опублікував випадок проведення фістулопластики міхурово-піхвової нориці надлобковим транс­перитонеально-черезміхуровим доступом. У 1893 р. vоn Dittel запропонував надлобковий екстраперитонеальний доступ зашивання нориці [39, 55]. Концепцію інтерпозиції клаптя при зашиванні сечостатевих нориць вперше висунув Martius (1928), використавши жировий клапоть статевої губи [47]. Перше успішне зашивання міхурово-піхвової нориці лапароскопічним доступом виконав C. H. Nezhat et al. (1994), а першу пластику міхурово-піхвової нориці за допомогою роботизованої системи da Vinci – O. Melamud et al. (2005) [39].

Рис. 4. Кольпоклейзис за Gustav Simon (Uber die Operation der Blasen-Scheidenfistein durch die blutige Naht, 1862) [47]

Рис. 4. Кольпоклейзис за Gustav Simon (Uber die Operation der Blasen-Scheidenfistein durch die blutige Naht, 1862) [47]

У 1881 р. A. Mosso та P. Pellacani опублікували оригінальну статтю, в якій описали прилад для реєстрації внутрішньоміхурового тиску. Автори виявили, що сечовий міхур адаптується до зростання його об’єму без підвищення внутрішньоміхурового тиску. Цим самим вони перекреслили вчення Галея про першочергову роль внутрішньочеревного тиску в акті сечовипускання і довели, що скорочення детрузора та розслаблення сфінктера сечового міхура не обов’язково відбуваються одночасно [14]. Проблемами уродинаміки та фізіології сечовипускання у той час активно займався Felix Guyon (1831-1920), завдяки якому з 1882 по 1892 р. у Парижі було опубліковано десять дисертацій з фізіології сечового міхура [47].

Значним досягненням в урології стало впровадження 1877 р. цистоскопа з електричним освітленням Max Nitze (1848-1906), який виконав першу цистоскопію на трупі в міській лікарні м. Дрездена. Французький уролог кубинського походження Joaquin Albarran (1860-1912) в 1887 р. винайшов пристрій до цистоскопа (підйомник Альбаррана) для полегшення введення сечовідного катетрика у вічко сечовода при виконанні катетеризації сечовода [7, 13]. У 1893 р. Howard Atwood Kelly (1858-1943) запровадив повітряний цистоскоп і надрукував бюлетень по повітряній цистоскопії у жінок із катетеризацією сечоводів під контролем зору (рис. 5, 6).

Рис. 5. Howard Atwood Kelly (1858-1943)

Рис. 5. Howard Atwood Kelly (1858-1943)

Рис. 6. Катетеризація лівого сечовода за допомогою повітряного цистоскопа в колінно-локтьовому положенні пацієнтки [55]

Рис. 6. Катетеризація лівого сечовода за допомогою повітряного цистоскопа в колінно-локтьовому положенні пацієнтки [55]

Будучи першим професором гінекології Університету Джонса Гопкінса (США), H. Kelly зазначав, що гінекологія та жіноча урологія є нероздільними – неможливо бути спеціалістом в одній галузі, не вивчивши іншу. Його книги «Оперативна гінекологія» (1878), «Медична гінекологія» (1908), а також «Хвороби нирок, сечоводів та сечового міхура» (1914) були майстерно ілюстровані великим німецьким анатомічним художником Max Brodel (1870-1941) (рис. 7).

Рис. 7. Будова сфінктерного апарату уретри у жінок (колекція Max Brodel, Університет Джонса Гопкінса, Балтимор, США) [51]

Рис. 7. Будова сфінктерного апарату уретри у жінок (колекція Max Brodel, Університет Джонса Гопкінса, Балтимор, США) [51]

На відміну від фістулопластики міхурово-піхвових нориць, до 1900 р. не існувало стандартів лікування стресового НС (НС при напруженні). Однією з ранніх спроб купірування стресового НС була праця Frank з Німеччини (1881), який оперував 37-річну жінку трансвагінальним доступом з висіченням задньої стінки уретри на відстані 1 см від зовнішнього отвору уретри до шийки сечового міхура з плікацією шийки сечового міхура та стінки піхви [47] (рис. 8). Дефект уретри Frank зашив у поперечному напрямку зі встановленням уретрального катетера Фолея Сh 9. При контрольному огляді через 4 міс пацієнтка утримувала сечу.

Рис. 8. Трансвагінальне висіченням задньої стінки уретри (відстань від е до с) з плікацією передньої стінки піхви та шийки сечового міхура за Frank (Uber die operative Behandlung der Incontinentia urinae beim Weibe, Zentralbl Gynacol., 1882) [47]

Рис. 8. Трансвагінальне висіченням задньої стінки уретри (відстань від е до с) з плікацією передньої стінки піхви та шийки сечового міхура за Frank (Uber die operative Behandlung der Incontinentia urinae beim Weibe, Zentralbl Gynacol., 1882) [47]

У 1883 р. Karl Pawlik (1849-1914) з метою лікування НС у жінок запропонував переміщувати зовнішній отвір уретри у бік клітора. R. Gersuni (1888) вперше виконав перекручування уретри як модифікацію операції K. Pawlik [47]. Першу пацієнтку він оперував тричі з виділенням усієї уретри та перекручуванням її на 180°, а потім на 90° та 180° (загальна ротація – 450°). Через 5 міс R. Gersuni досяг успіху – жінка утримувала сечу, однак сечовипускання у неї тривало близько 4 хв об’ємом 500 мл. Перекручування уретри та переміщення її до клітора ще виконували Hefred Pausson і J. Albarran (1892), а також E. C. Dudley (1895) [47].

Рис. 9. Оригінальна техніка лікування стресового НС у жінок зі швами за Kelly (Kelly H.A. Incontinence of urine in women, 1913) [55]

Рис. 9. Оригінальна техніка лікування стресового НС у жінок зі швами за Kelly (Kelly H.A. Incontinence of urine in women, 1913) [55]

Першу хірургічну техніку лікування стресового НС у жінок, яка стала рутинною процедурою, запропонував H. A. Kelly (1900). Він виконав передню кольпорафію з плікацією шийки сечового міхура глибокими матрацними швами (рис. 9). У 1913 р. H. A. Kelly опублікував результати лікування 12 пацієнток зі стресовим НС. З того часу ця методика стала стандартом лікування даної категорії хворих протягом 60 років [55].

Рис. 10. Залонний пірамідальний м’язово-фасціальний слінг за W. Stoeckel з його оригінальної праці (1917) [47]

Рис. 10. Залонний пірамідальний м’язово-фасціальний слінг за W. Stoeckel з його оригінальної праці (1917) [47]

Наступним кроком у лікуванні стресового НС стало впровадження D. Giordano в 1907 р. залoнного слінга з використанням тонкого м’яза стегна (m. gracilis) [39, 47, 53]. У 1910 р. R. Goebell виконав залонний слінг пірамідальними м’язами двом дівчаткам із НС. Він відділив м’яз від фасції і огорнув ним уретру для підсилення м’язового затульного ефекту закриття уретри. У 1914 р. Paul Frangenheim (1876-1934) використовував також пірамідальний м’яз, але з фасцією. У 1917 р. Walter Stoeckel (1871-1961) виконав також залонну та трансвагінальну м’язову плікацію шийки сечового міхура пірамідальними м’язами з фасцією (рис. 10).

Albert M. Aldridge (CША) 1942 р. використав лише білатеральні смужки фасції прямих м’язів живота (без м’яза) як пубовагінальний слінг з фіксацією смужок до прямих м’язів живота. Це, крім підвішувального ефекту, сприяло також і затульному ефекту закриття уретри під час скорочення прямих м’язів живота. Видатний уролог Terence Millin (1903-1980) з Великої Британії (популяризував залонний доступ при хірургічному лікуванні доброякісної гіперплазії передміхурової залози в 1945-1947 рр.) також використовував метод A. M. Aldridge для лікування жінок зі стресовим НС та популяризував його у своїй країні. У 1933 р. P. B. Price запропонував використовувати як слінг широку фасцію стегна, метод набув розповсюдження лише 1973 р. завдяки R. P. Beck et al. (рис. 11) [39]. Синтетичні матеріали (Silastic, Gore-Tex, Mersilene, Marlex, Prolen тощо) як субуретральний слінг почали застосовувати з 1962 р. Так, T. J. Williams та R. W. Te Linde у тому ж році виконали субуретральний слінг із застосуванням мерсиленової стрічки у 12 жінок [39].

Рис. 11. Пубовагінальний слінг з використання широкої фасції стегна [35, 36]

Рис. 11. Пубовагінальний слінг з використання широкої фасції стегна [35, 36]

Рис. 12. Сагітальний вигляд операції залобкової
уретроцервікопексії при лікуванні стресового НС у жінок (рисунки з оригінальної праці Marshall V.F., Marchetti A.A. та Krantz K.E., 1949) [42]

Рис. 12. Сагітальний вигляд операції залобкової
уретроцервікопексії при лікуванні стресового НС у жінок (рисунки з оригінальної праці Marshall V.F., Marchetti A.A. та Krantz K.E., 1949) [42]

Рис. 13. Залобкова кольпопексія при лікування стресового НС у жінок (рисунки з оригінальної праці Burch J.C., 1961) [25]

Рис. 13. Залобкова кольпопексія при лікування стресового НС у жінок (рисунки з оригінальної праці Burch J.C., 1961) [25]

Уролог V. F. Marshall та гінекологи A. A. Marchetti і K. E. Krantz 1949 р. [42] запропонували залонну цистоуретропексію для лікування стресового НС у жінок (рис. 12), а J. C. Burch 1961 р. [25] – залонну кольпопексію до клубово-гребінних зв’язок Купера (рис. 13). Ці операції і сьогодні виконують для лікування пацієнток зі стресовим НС без значного пролапсу тазових органів, з гіпермобільністю уретри та збереженою функцією сфінктерного апарату уретри. При цьому фіксують чи підвішують не уретру і сечовий міхур, а лише передню стінку піхви (кольпопексія чи кольпосуспензія), що знаходиться поряд з уретрою та сечовим міхуром. У 1991 р. гінеколог T. G. Vancaille та уролог W. Schuessler виконали уретропексію до лобкового симфізу за Marshall – Marchetti – Krantz лапароскопічним доступом дев’яти жінкам (при цьому пошкодження сечового міхура мало місце у двох випадках), а 1992 р. D. M. Albala – лапаро­скопічну кольпосуспензію до зв’язок Купера за Burch (рис. 14) [50].

Рис. 14. Схематичне зображення лапароскопічної кольпосуспензії за Burch

Рис. 14. Схематичне зображення лапароскопічної кольпосуспензії за Burch

Малоінвазивні операції для лікування стресового НС (пубовагінальні голкові підвішування піхви) були запропоновані A. J. Pereyra (1959), T. A. Stamey (1973) та S. Raz (1981) (рис. 15-17). T. A. Stamey для профілактики пошкодження сечового міхура виконував цистоскопію після кожного проколу голкою тазового дна [49]. S. Raz при проведенні пубовагінального голкового підвішування піхви використовував двобранкову голку [16, 39, 46]. На жаль, з плином часу вагінальні голкові підвішування не знайшли широкого застосування через значну (до 50 %) частоту рецидивів захворювання протягом перших 5-10 років після операції.

Рис. 15. Етапи голкової кольпосуспензії за A.J. Pereyra (1959) [18, 51, 52]

Рис. 15. Етапи голкової кольпосуспензії за A.J. Pereyra (1959) [18, 51, 52]

Рис. 16. Цистоскопія при виконанні голкової кольпосуспензії за T.A. Stamey (1973) з метою виявлення можливої перфорації голкою сечового міхура [49]

Рис. 16. Цистоскопія при виконанні голкової кольпосуспензії за T.A. Stamey (1973) з метою виявлення можливої перфорації голкою сечового міхура [49]

Паравагінальну пластику (паравагінальну кольпопексію) залобковим доступом для лікування латерального цистоцеле та стресового НС запропонував A. C. Richardson (1976). Така операція у США набула більшої популярності, ніж у Європі [51, 52]. Її принцип полягає у зашиванні розриву внутрішньотазової фасції та паравагінальних структур до сухожилкової дуги тазової фасції та затульної фасції (м’яза) (рис. 18).

Рис. 17. Пубовагінальне голкове підвішування піхви з використанням двобранкової голки за S. Raz (1981) [46]

Рис. 17. Пубовагінальне голкове підвішування піхви з використанням двобранкової голки за S. Raz (1981) [46]

Рис. 18. Фіксація розірваної внутрішньотазової фасції до сухожилкової дуги тазової фасції [27, 51]

Рис. 18. Фіксація розірваної внутрішньотазової фасції до сухожилкової дуги тазової фасції [27, 51]

Рис. 19. Пара- (а, б) та інтрауретральне (в) введення колагену навколо шийки сечового міхура з метою стиснення уретри та утримання сечі при стресовому НС у жінок [43, 51]

Рис. 19. Пара- (а, б) та інтрауретральне (в) введення колагену навколо шийки сечового міхура з метою стиснення уретри та утримання сечі при стресовому НС у жінок [43, 51]

Рис. 20. Пристрій для введення Durasphere для стиснення уретри у жінок зі стресовим НС [36]

Рис. 20. Пристрій для введення Durasphere для стиснення уретри у жінок зі стресовим НС [36]

Рис. 21. Пристрій для пара- та інтрауретрального введення GAX collagen (Bard) для стиснення уретри у жінок зі стресовим НС [36]

Рис. 21. Пристрій для пара- та інтрауретрального введення GAX collagen (Bard) для стиснення уретри у жінок зі стресовим НС [36]

Ін’єкційну терапію стресового НС почали проводити ще наприкінці ХIХ ст. Так, R. Gersuny з Відня запропонував вводити парауретрально парафін для стиснення уретри та посилення уретральної резистентності при лікуванні жінок зі стре­совим НС. H. A. Kelly наголосив на ризику виникнення емболії при введенні цієї речовини, а також на частковому тимчасовому покращенні після проведення процедури. У 1938 р. B. C. Murless представив доповідь про введення масла печінки тріски в передню стінку піхви 20 хворим. Із 1955 р. (Quackels R., 1955; Saches H., 1963) почали застосовувати парауретрально та трансуретрально склерозуючі агенти, які містили парафін та інші склерозуючі речовини [27, 39, 47]. S. Berg (1973) та Victor A. Politano et al. (1974) вводили політетрафлюороетилен (Teflon); Linda Shortlitte (1989) – бичачий колаген (ін’єкційний агент Contigen був дозволений до застосування у 1993 р. Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими препаратами, FDA, США); A. S. Conzalez de Gariby (1990) – аутологічний жир (рис. 19). Силіконові мікроімплантати (Macroplastique, Нідерланди) почали використовувати на початку 90-х років минулого століття, проте дозволу FDA до сих пір ще не отримано, як і на Zuidex (Швеція) (містить полісахариди та гіалуронову кислоту). Карбонові зерна з цирконієвим покриттям (Durasphere EXP, США) були дозволені до застосування FDA для лікування стресового НС 1999 р.; Tegress (США, містить етиленвініл, розведений диметилсульфоксидом) – 2005 р.; Coaptite (кальцію гідроксилапатит) – 2006 р. Дозвіл для застосування хірургічного імплантату Permacol (Велика Британія, колагеновий матрикс) наразі розглядається FDA (рис. 20, 21) [27, 48, 53, 55].

Продовження в наступному номері