Венозный тромбоэмболизм в акушерстве: диагностика и интенсивная терапия

* Государственное управление делами Президента Украины «Научно-практический центр профилактической и практической медицины»

Понятие венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) объединяет тромбоз в системах верхней и/или нижней полых вен и проявляется тромбозом глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Тромбоэмболические осложнения в акушерстве встречаются примерно у 1 женщины на 1000 беременных. Риск ТГВ и ТЭЛА, ассоциируемый с беременностью, примерно в 5-10 раз выше, чем вне таковой. Наиболее высокий риск отмечается в течение первых 6 нед после родов, когда он повышается в 20 раз.

Тромбогенное состояние при беременности обусловлено:

• значительным замедлением кровотока в глубоких венах;
• повышением в 2-3 раза гидростатического давления в венах нижних конечностей;
• гиперэстрогенемией;
• значительным повышением концентрации фиб­риногена и фактора свертывания крови VIII;
• умеренным повышением концентрации протромбина, факторов XI и XIII;
• снижением фибринолитической активности крови (в конце беременности и в первом периоде родов);
• поступлением в кровь тканевого фактора после отделения плаценты.

Факторы риска развития ВТЭ у беременных

• Предсуществующие (постоянные):
  • рецидивы тромбоэмболии в прошлом;
  • тромбоэмболия, неспровоцированная или связанная с приемом эстрогенов, в т.ч. возникшая при предыдущей беременности или после родов;
  • тромбоэмболия спровоцированная;
  • семейный анамнез тромбоэмболии;
  • диагностированная тромбофилия;
  • сопутствующие заболевания (сердечно-со­судистые, бронхолегочные, системная красная волчанка, рак, нефротический синдром, серповидноклеточная анемия, внутривенное введение медикаментов);
  • возраст > 35 лет;
  • ожирение (индекс массы тела > 30 кг/м²);
  • количество беременностей ≥ 3;
  • курение;
  • выраженное варикозное расширение вен.
• Акушерские:
  • преэклампсия;
  • обезвоживание (рвота, синдром гиперстимуляции яичников);
  • многоплодная беременность и применение вспомогательных репродуктивных технологий;
  • кесарево сечение;
  • длительность родов > 24 ч;
  • послеродовое кровотечение (кровопотеря > 1 л или гемотрансфузия).
• Транзиторные:
  • текущая системная инфекция;
  • иммобилизация;
  • хирургические вмешательства во время беременности или в первые 6 нед после родов.

Выделяют пять клинических вариантов тромбофлебита.

Тип I. Тромбоз дистальных отделов большой или малой подкожной вены либо их притоков. Угроза ТЭЛА отсутствует.

Тип II. Тромбоз распространяется до сафе­но-феморального или сафено-поплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену.

Тип III. Тромбоз через устье подкожной вены переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, носит неокклюзивный характер и флотирует (плавает) в кровотоке бедренной или подколенной вены.

Тип IV. Тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему.

Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубокой венозной системы как пораженной, так и контралатеральной конечности.

ТГВ разделяют на окклюзивный и неокклюзивный (флотирующий, пристеночный). Флотирующий тромб считают эмболоопасным, так как он имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе, а проксимальная его часть располагается свободно в потоке крови, может превратиться в эмбол и вызвать ТЭЛА.

В комплекс мероприятий по диагностике ВТЭ входят общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, определение D-димера, коагулограмма, УЗИ вен нижних конечностей, ЭКГ. Для диагностики ТГВ используются ультразвуковая допплерография (дуплексное ангиосканирование); ТЭЛА – дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей, эхокардиография; ангиография легочной артерии; компьютерная томография; вентиляционно-перфузионное сканирование легких.

В соответствии с рекомендациями Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2009) выделяют три степени риска развития ВТЭ во время беременности (таблица).

Таблица. Оценка риска ВТЭ во время беременности и после родов (RCOG, 2009)

Общая тактика профилактики и лечения ВТЭ в акушерстве

• Для предупреждения ВТЭ беременным рекомендуется назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) вместо нефракционированного гепарина (НФГ) (степень рекомендаций 1В).
• Женщинам, получающим антикоагулянты для лечения ВТЭ при наступлении беременности, показано принимать НМГ вместо антагонистов витамина К в течение I триместра (1А), во II и III триместрах (1В) и на поздних сроках беременности непосредственно перед самыми родами (1А);
• Ограничить использование фондапаринукса и парентерального прямого ингибитора тромбина рекомендуется тем беременным, у которых выражены аллергические реакции на гепарин (например гепарин-индуцированная тромбоцитопения) и которые не могут получать данапароид (2С).
• Беременным рекомендовано избегать применения орального прямого ингибитора тромбина (например дабигатрана) и ингиботоров Ха-фактора (ривароксабана, апиксабана) (1С).
• В период лактации женщинам, использующим варфарин, аценокумарол или НФГ и желающим кормить грудью, следует продолжать принимать эти препараты (1А).
• Во время лактации пациенткам, которые принимают НМГ, данапароид или р-гирудин и желают кормить грудью, необходимо продолжать прием этих препаратов (1В).
• Кормящим матерям предлагаются альтернативные антикоагулянты вместо фондапаринукса натрия (2С).
• Женщинам, кормящим грудью, рекомендованы альтернативные антикоагулянты, а не оральный прямой ингибитор тромбина (например дабигатран) и ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, апиксабан) (1С).
• Во время лактации лицам, которые принимают аспирин в низких дозах по сосудистым показаниям и желают кормить грудью, предлагается продолжать принимать аспирин (2С).
• Женщинам с повышенным риском ВТЭ, перенесшим кесарево сечение из-за наличия одного серьезного или минимум двух незначительных факторов риска, рекомендуется фармакологическая тромбопрофилактика (НМГ) (2В).
• Для пациенток, у которых имеются противопоказания к антикоагулянтам, во время ведения родов необходима механическая профилактика (эластичные чулки или прерывистая пневматическая компрессия) (2В).
• При оперативном родоразрешении у женщин очень высокого риска ВТЭ, который сохраняется в послеродовом периоде, рекомендовано сочетание профилактики НМГ с использованием эластичных чулок и/или прерывистой пневматической компрессии (2С).
• Беременным:
  • с острой ВТЭ необходимо проводить терапию с подобранной дозой НМГ, вводимого подкожно, вместо НФГ (1В);
  • с острой ВТЭ следует назначить НМГ вместо антенатального лечения антагонистами витамина К (1А);
  • с острой ВТЭ рекомендуется продолжать прием антикоагулянтов минимум в течение 6 нед после родов (2С);
  • получающим терапию корректированной дозой НМГ и у которых запланированы роды, следует приостановить применение НМГ как минимум за 24 ч до индукции родов/кесарева сечения (или продленного времени нейроаксиальной анестезии) вместо того, чтобы продолжать НМГ до самих родов (1В);
  • с первичной ВТЭ рекомендуется послеродовая профилактика в течение 6 нед (НМГ/антагонисты витамина К).

У женщин, перенесших кесарево сечение по неотложным показаниям, и у тех, кому была произведена плановая операция при наличии факторов риска развития ВТЭ (возраст старше 35 лет, ожирение, курение), целесообразно профилактическое назначение НМГ в течение 5-7 дней в сочетании с компрессионными методами.

Профилактика ВТЭ при наличии протезированных сердечных клапанов

При наличии у беременной искусственных клапанов нельзя назначать непрямые антикоагулянты ввиду их эмбриотоксичности. НФГ является альтернативным средством тромбопрофилактики, однако его использование требует лабораторного мониторинга и может вызвать как повышение частоты тромбозов (при недостаточной дозировке), так и развитие кровотечений при назначении избыточных доз. Предполагается, что НМГ в этом случае более предпочтительны, однако клинических исследований об эффективности и безопасности длительного их применения у беременных недостаточно. В соответствии с рекомендациями Американского колледжа торакальных врачей (уровень доказательности 1А) следует использовать НМГ 2 раза в сутки с мониторингом уровней анти-Ха-активности плазмы или НФГ каждые 12 ч под контролем активированного частичного тромбопластинового времени. Возможен вариант применения НМГ или НФГ по предложенной методике до 13 нед гестации с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина К), а ближе к ожидаемой дате родов – возврат к НМГ или НФГ.

Одним из побочных эффектов применения антикоагулянтов является развитие геморрагических осложнений. Если у беременной, получающей тромбопрофилактику гепаринами, развивается кровотечение, наиболее целесообразно назначение транексамовой кислоты (препарат Сангера производства компании «Юрия-Фарм»).

Транексамовая кислота конкурентно ингибирует активатор плазминогена, в более высоких концентрациях связывает плазмин. Удлиняет тромбиновое время; тормозит образование кининов и других пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях. Кроме антифибринолитического действия, данное лекарственное средство обладает плейотропными (дополнительными) эффектами – противоаллергическим и противовоспалительным. Применение препарата Сангера способствует существенному (в 2-3 раза) снижению порога болевой чувствительности.

Показания к применению транексамовой кислоты:

• кровотечение или риск кровотечения;
• хирургические вмешательства при наследственных коагулопатиях (гемофилия, болезнь Виллебранда, тромбоцитопения);
• хирургические вмешательства при системной воспалительной реакции (перитонит, сепсис, шок, панкреонекроз);
• геморрагические осложнения тромболитической терапии;
• диффузная кровоточивость, которую невоз­можно устранить хирургическим путем (рана сочится кровью).

В акушерстве транексамовая кислота назначается в случаях начавшегося аборта в I триместре беременности; начавшегося аборта при низком расположении или предлежании плаценты; краевой отслойке нормально расположенной плаценты; послеродового, интра- и послеоперационного кровотечения.

Таким образом, проблема лечения ВТЭ у беременных требует тщательного подхода к выбору препаратов с учетом соотношения рисков тромбоза и кровотечения.