Разделы: Гинекология | Обзор |

Современный подход практического врача к диагностике и лечению инфекционных заболеваний влагалища

страницы: 45-54

П.Н. Веропотвелян1, к.мед.н., заведующий отделением патологии репродуктивной функции человека; И.С. Цехмистренко2; Н.П. Веропотвелян1, к.мед.н., главный врач; Н.Н. Литвинчук3. 1ОКУ «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики», г. Кривой Рог. 2Перинатальный центр, г. Киев. 3Городской клинический родильный дом № 1, г. Кривой Рог

В статье рассматривается ряд публикаций касательно роли бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза в возникновении нарушений сексуального и репродуктивного здоровья женщины. Описаны современные подходы к их диагностике и терапии. Ввиду того, что в большинстве случаев наблюдается сочетание этих болезней, применение комбинированных препаратов является оптимальной тактикой ведения данной категории пациенток.

Ключевые слова: бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз, микрофлора влагалища, Can­dida spp., антимикотики.

В последние годы проблема диагностики и лечения инфекционных заболеваний влагалища все чаще привлекает внимание практических врачей акушеров-гинекологов. Как отмечают J. Mylonas et al. [13], наиболее распространенными инфекционными заболеваниями влагалища являются бактериальный вагиноз (БВ) и вульвовагинальный кандидоз (ВВК). В 60-75 % случаев пациентки жалуются на выделения из половых путей.

В последнее десятилетие частота инфекцион­ных заболеваний влагалища возросла почти в 2 раза. Безусловно, ВВК и БВ существенно нарушают качество жизни женщины, сопряжены с рядом воспалительных заболеваний органов мочеполового тракта и являются одной из частых причин развития инфекционных осложнений беременности. В большинстве случаев, как информируют J. Sherrard et al., течение данной патологии приобретает рецидивирующий характер [14]. Исследователи [15] сообщают, что зачастую имеет место сочетание БВ и ВВК, поэтому назначение комплексной терапии этой категории больных с применением комбинированных препаратов представляется оптимальным подходом.

Цель настоящего исследования заключалась в изучении имеющихся в литературе современных данных по диагностике и лечению БВ и ВВК.

Этиологические и патогенетические факторы

вверх

Инфекционные заболевания влагалища представляют серьезную проблему для женщин репродуктивного возраста. Частота БВ колеблется от 40 до 50 %, ВВК – от 20 до 25 % [13]. Их возникновение связано с различными причинными факторами, приводящими к развитию дисбиоза влагалища (табл. 1). Рассматривают нарушения системного и местного иммунитета, способствующие возрастанию частоты хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной, эндокринной, дыхательной систем, ЛОР-органов, а также широкое применение антибактериальных и иммуносупрессивных препаратов. Отрицательными факторами также являются частая смена половых партнеров и редкое использование барьерных методов контрацепции [1].

Состояние (тип) биоценоза

Характеристика

Нозологические формы

Нормоценоз

Доминирование лактобактерий, отсутствие грамотрицательной флоры, спор, мицелия, псевдогифов, лейкоцитов, единичные «чистые» эпителиальные клетки

Типичное состояние нормального биоценоза влагалища

Промежуточный тип

Умеренное или уменьшенное количество лактобактерий, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек. Обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки

Часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями

Дисбиоз влагалища

Незначительное количество или полное отсутствие лактобактерий, обильная полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлора, наличие ключевых клеток. Количество лейкоцитов вариабельно, отсутствие или незавершенность фагоцитоза. Полимикробная картина мазка

БВ

Вагинит (воспалительный тип мазка)

Большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, выраженный фагоцитоз. Обнаружение гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор

Неспецифический вагинит, гонорея, трихомониаз, микотический вагинит

 

В своей работе C. Spiegel [16] показал, что БВ – это полимикробный клинический синдром, характеризующийся замещением физиологической лактобациллярной микрофлоры влагалища, спектром других микроорганизмов, главным образом, анаэробных. Автор [16] при применении культуральных методов продемонстрировал, что в развитие БВ может быть вовлечено множество микроорганизмов, в частности Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis (табл. 2). В то же время D. Fredricks et al. [17] информируют, что истинное разнообразие микрофлоры при БВ открылось только с внедрением молекулярно-биологических методов диагностики, с помощью которых было описано много новых (часто некультивируемых) микроорганизмов, таких как Atopobium vaginae, Megasphaera spp., Leptotrichia spp., Dialister spp., бактерии, ассоциированные с БВ (bacterial vaginosis associated bacteria): BVAB1, BVAB2, BVAB3, принадлежащие к порядку Clostridiales.

Микроорганизмы

Частотавыделения, %

К-во,КОЕ/мл

Микроаэрофильные бактерии

Lactobacillus spp.

G. vaginalis

0-11

90-100

< 104

107-109

Облигатно-анаэробные грамположительные бактерии

Lactobacillus spp.

Mobiluncus spp.

Peptostreptococcus spp.

0-35

8-35 и до 50

29-95

< 104

≥ 1010

≥ 105

Облигатно-анаэробные грамотрицательные бактерии

Prevotella spp.

Bacteroides spp.

Fusobacterium spp.

< 80

53-97

 

≥ 105

≥ 105

≥ 104

Факультативно-анаэробные грамположительные бактерии

Staphylococcus spp.

Streptococcus spp.

Enterococcus faecalis

Enterococcus faecium

45-65

5-25

 

 

> 105

 

 

 

M. hominis

Ureaplasma urealyticum

50-80

10-30

≥ 104

≥ 104

 

ВВК занимает одно из ведущих мест в структуре инфекционных заболеваний влагалища [2]; представляет собой инфекционное поражение слизистой оболочки вульвы и влагалища, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Согласно данным ряда авторов, ВВК регистрируется у 30-40 % пациенток с жалобами на выделения из половых путей.

Исследователи [18, 19] считают, что клинические симптомы ВВК возникают по меньшей мере один раз в жизни у каждой второй женщины (50 %), при этом у 20-30 % здоровых женщин репродуктивного возраста в составе микробиоценоза влагалища обнаруживаются грибы рода Candida при отсутствии у них симптомов кандидоза.

Другие авторы [11] указывают на то, что хотя бы один эпизод ВВК диагностируется в течение жизни у 70-75 % женщин.

Несмотря на то что грибы Candida spp. являются комменсалами и в норме колонизируют кожу и слизистые оболочки человека, при наличии факторов риска (иммуносупрессивное состояние, некомпенсированный сахарный диабет, прием антибиотиков, комбинированных оральных контрацептивов, беременность и пр.) они могут привести к их локальному поражению и/или развитию генерализированной инфекции [20, 21].

При воздействии факторов риска может наблюдаться хроническое/рецидивирующее течение кандидоза. Тем не менее в некоторых случаях такая форма ВВК имеет место при отсутствии очевидных факторов риска, что позволяет предположить роль генетических нарушений в реализации противокандидозного иммунного ответа [22, 23]. Наиболее часто (50-80 %) возбудителем ВВК является Candida albicans, второе место (5-10 %) занимает штамм Сandida glabrata; реже заболевание обусловлено Сandida krusei, Сandida tropicalis и другими видами дрожжеподобных грибов (табл. 3).

Наиболее распространенные

Редко регистрируемые

Единичные случаи

C. albicans

С. glabrata

С. tropicalis

Candida parapsilosis

С. krusei

Candida kefyr

Candida guilliermondii

Candida lusitaniae

Candida catenulata

Candida ciferrii

Candida famata

Candida haemulonii

Candida inconspicua

Candida lambica

Candida lipolytica

Candida norvegensis

Candida pelliculosa

Candida rugosa

Candida utilis

Candida viswanathii

Candida zeylanoides

 

Грибы рода Сandida относятся к условно-­патогенным микроорганизмам. M. Staniszewska et al. [24] сообщают, что они обладают рядом предполагаемых факторов патогенности и вирулентности, из которых наиболее широко изучены аспартил-протеиназы, кодируемые генами SAP (secreted aspartyl proteinases – секретируемые аспартил-протеиназы) (SAP1-10).

Согласно результатам исследования J. Naglik et al. [25], SAP4-6 экспрессируются в процессе формирования гиф, а сами регулируются транскрипционными факторами EFG1 (elongation factor G – фактор элонгации G) и Cphl. Авторы пришли к выводу, что подсемейство SAP4-6, в частности SAP5, может разрушить Е-кадгерин, который является основным белком, соединяющим эпителиальные клетки, и тем самым облегчить вторжение микроорганизма. Многие предполагают, что SAP5 способствует проникновению C. albicans в слизистую оболочку. Ученые [25] указывают, что гистологическое исследование влагалищной RHE-модели ВВК показало, что, возможно, в процессе инвазии решающую роль играют EFG1 и Cphl, а не SAP5. Так, при наличии мутантного гена SAP5 гифообразование и инвазия находились на тех же уровнях, что и при наличии нормального (дикий тип) гена SAP5, а в присутствии мутантных EFG1 и/или Cphl гифообразование и инвазия практически отсутствовали.

Клинические симптомы

вверх

Ведущим и часто встречающимся симптомом БВ являются жалобы на обильные выделения с неприятным запахом. В начале заболевания бели имеют жидкую консистенцию, белый или с сероватым оттенком цвет. Затем при длительном (хроническом) течении заболевания они приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, часто напоминают творожистую массу, обладают свойством пениться, слегка тягучие, липкие. У некоторых пациенток отмечаются локальный дискомфорт, чувство зуда и жжения вульвы, диспареуния. Особенностью БВ является отсутствие признаков воспаления (отека, гиперемии) стенок влагалища, слизистая оболочка обычно розового цвета. При кольпоскопии наблюдаются дистрофические изменения.

Результаты исследований [14, 16] показывают, что признаки вульвовагинита для БВ нехарактерны, если он не сопровождается трихомониазом или кандидозом (табл. 4).

Симптомы и признаки

Результаты осмотра

рН

Анализ нативного мазка

Комментарии

БВ

Увеличение количества выделений (белые, жидкие), усиленный запах

Жидкие белесовато-серые гомогенные выделения, иногда пенистые

>4,5

Ключевые клетки (> 20 %), сдвиг во флоре, аминовый (рыбный) запах после добавления гидроксида калия

Значительно уменьшено количество лактобацилл и увеличено число кокков, палочковидных и мелких изогнутых бактерий

Кандидоз

Увеличение количества выделений (белые, густые), зуд, дизурия, жжение

Густые творожистые выделения, вагинальная эритема

<4,5

Гифы или споры

Возможна смешанная инфекция (+ БВ и/или трихомониаз) с повышенным рН влагалища

Трихомониаз

Увеличение количества выделений (желтые, пенистые), усиленный запах, зуд, дизурия

Желтые пенистые выделения, которые могут сопровождаться вагинальной и цервикальной эритемой

>4,5

Подвижные трихомонады, увеличенное количество лейкоцитов

Жалобы усиливаются при повышении уровня рН влагалища

 

Проведенные исследования J. Sсhwebke, B. Taylor et al. [26, 27] показывают, что БВ значительно ассоциирован с такими нарушениями репродуктивного здоровья женщины, как цервицит, воспалительные заболевания органов малого таза, а также с повышенным риском инфекций, передающихся половым путем. Кроме того, согласно ряду исследований [28-30], БВ во время беременности, сопряжен с множеством осложнений, включая ранние и поздние выкидыши, преждевременные роды, преждевременное отхождение околоплодных вод, низкую массу тела плода, хориоамнионит, послеродовой эндометрит.

БВ присущи высокие показатели рецидивирования (примерно в 30 % случаев в течение 90 дней после лечения) [31]. Симптомы БВ проявляются на фоне недостаточной лейкоцитарной реакции. Предполагается, что гарднереллы, определяемые в высоких концентрациях у таких пациенток, продуцируют лейкотоксический фактор, способный воздействовать на лейкоциты, вызывая их структурные и функциональные нарушения [12]. Как указывают В. В. Каминский и соавт. [3], глубокие нарушения вагинальной микрофлоры при БВ значительно повышают риск развития эндометрита (в 3-7 раз) и сальпингоофорита (в 3 раза).

Больные ВВК, как правило, обращаются к гинекологу с жалобой на дискомфорт во влагалище, возникающий после широкого применения антибиотиков и кортикостероидов, при нерациональном употреблении противозачаточных средств, эндокринных заболеваниях. Наиболее часто встречаются клинические формы ВВК: уретриты, циститы, эндоцервициты.

Клинические проявления генитального кандидоза в основном сводятся к жалобам на бели и зуд. Бели могут быть как жидкими, профузными с примесью творожисто-крошковатых включений, так и густыми зеленовато-белого цвета. Отмечается зависимость между степенью распространенности процесса и количеством выделений из влагалища с неприятным запахом. Зуд бывает постоянным или беспокоящим во второй половине дня, вечером и ночью. Сильный зуд при поражении вульвы ведет к бессоннице и связанным с ней дисфункциональным расстройствам нервной системы. Зуд усиливается после длительной ходьбы и во время менструации.

Зуд и жжение при мочеиспускании (вульвит, расчесы) могут вызвать задержку мочи и инфицирование мочевых путей. У некоторых пациенток зуд бывает единственной жалобой при вагините и цервиците, обусловленных кандидомикозом. При влагалищном осмотре в большинстве случаев определяются гиперемия, отечность в области вульвы, влагалища, белые, желтовато-белые творожистые, густые или сливкообразные вагинальные выделения. Могут присутствовать трещины кожных покровов и слизистых оболочек в области вульвы, задней спайки и перианальной области [11].

D. Eschenbach [32] отмечает, что рецидивирующий ВВК характеризуется наличием не менее четырех эпизодов обострения инфекции в течение года и регистрируется у 5-8 % женщин репродуктивного возраста.

Исследователи [11] указывают, что при рецидивирующем ВВК могут наблюдаться сухость, атрофичность, лихенификация в области поражения, скудные беловатые вагинальные выделения. К осложнениям относят кандидозное поражение органов мочевыделительной системы (уретрит, цистит) [33]. Во время беременности частота ВВК возрастает, достигая 10-20 %. Это заболевание связано с повышенным риском развития осложнений беременности, анте- или интранатального инфицирования плода.

А. Л. Тихомиров [34] сообщает, что у новорожденных кандидоз может протекать в виде локализованной (конъюнктивит, омфалит, поражение ротовой полости, гортани, легких, кожи) и диссеминированной инфекции, развившейся в результате кандидемии.

Бактериальный вагиноз

вверх

Диагностика. Наиболее информативным лабораторным методом диагностики БВ является обнаружение в мазках, окрашенных по Граму, ключевых клеток (слущенных клеток эпителия влагалища, покрытых небольшими грамотрицательными палочками). Эти клетки выявляются у 94,2 % пациенток с БВ, в то время как у здоровых женщин не определяются [35]. Для стандартизованной оценки [36] результатов исследования микропрепаратов, полученных из отделяемого влагалища и окрашенных по Граму, применяется метод Ньюджента. Он предполагает использование стандартной десятибалльной системы, основанной на определении трех бактериальных морфотипов [11], а именно:

  • крупные грамположительные бактерии (лактобациллы);
  • небольшие грамотрицательные или грамвариабельные бактерии (G. vaginalis и анаэробные бактерии);
  • изогнутые грамотрицательные или грамвариабельные бактерии (Mobiluncus).

Эта система позволяет определить изменения бактериальных морфотипов, проявляющиеся в исчезновении лактобацилл и доминировании G. vaginalis, анаэробов и Mobiluncus. Состояние первого и второго морфотипов оценивается в интервале от 0 до 4 баллов, третьего – от 0 до 2, затем баллы суммируются. Если количество баллов в сумме по всем трем морфотипам варьируется в пределах от 7 до 10, то по такому результату микроскопического исследования можно диагностировать БВ.

Культуральный метод исследования для верификации диагноза БВ в последние годы рутинно не используется, но в то же время может применяться для определения видового и количественного состава микробиоты влагалища. Комплексная система выявления нарушений микрофлоры влагалища «Интегральная оценка состояния микробиоты влагалища» может использоваться для трактовки результатов микроскопического и культурального исследования, особенно при подозрении на оппортунистические инфекции.

Рис. 1. Ключевая клетка (указана стрелкой) при БВ и нормальные эпителиальные клетки [44]

Предложенный R. Amsel et al. [37] метод для диа­гностики БВ предполагает использование четырех критериев. Если выполняются как минимум три из них, устанавливается диагноз БВ. К критериям Амселя относятся:

  • наличие специфических вагинальных выделений (однородных, серовато-белых, жидких, с неприятным запахом);
  • pH отделяемого влагалища > 4,5 (используют индикаторные полоски со шкалой или специальные индикаторные перчатки);
  • положительный аминный тест (каплю отделяемого влагалища помещают на предметное стекло, затем к ней добавляют каплю 10 % раствора КОН; появляющийся после добавления щелочи запах оценивают немедленно, поскольку он быстро рассеивается);
  • выявление ключевых клеток (отслоившихся клеток эпителия влагалища, поверхность которых усеяна бактериями, за счет чего они имеют зернистый вид) при микроскопическом исследовании нативного препарата (рис. 1).

Преимущество метода Амселя заключается в возможности диагностировать БВ во время приема и сразу назначить терапию. Недостатками являются субъективность и отсутствие возможности для микроскопии нативного препарата у большинства врачей.

Согласно данным публикаций [11], молекулярно-биологические методы исследования направлены на выявление специфических фрагментов ДНК микроорганизмов с применением тест-систем для обнаружения лактобацилл, A. vaginae, G. vaginalis и др., в т.ч. трудно культивируемых бактерий.

Лечение БВ состоит из двух последовательных этапов: этиотропной терапии и восстановления естественного микробного биоценоза влагалища. Ведущим направлением в лечении БВ является элиминация увеличенного количества анаэробных микроорганизмов посредством применения этиотропных препаратов группы 5-нитроимидазола или клиндамицина.

Проведенные J. Sherrarel et al. исследования [14] иллюстрируют, что метронидазол и клиндамицин имеют сопоставимую эффективность в лечении БВ, однако при применении клиндамицина побочные эффекты развиваются реже. Принимая во внимание, что штамм А. vaginae часто обнаруживается при длительном, рецидивирующем течении БВ и в большей степени он чувствителен к клиндамицину, авторы [14] при таких формах заболевания отдают предпочтение местной терапии этим препаратом.

Частота рецидивов БВ не зависит от проведенного профилактического лечения половых партнеров. Безусловно, целесообразно назначать обследование половым партнерам и при необходимости лечение при наличии у них баланопостита, уретрита и других урогенитальных заболеваний.

Лечащему врачу нельзя забывать, что у 54,2 % пациенток, страдающих БВ, имеет место дисбактериоз кишечника (единый дисбиотический процесс в организме с доминирующим проявлением в либо генитальной, либо пищеварительной системе) [35].

При назначении терапии БВ следует учитывать, что гарднереллы чувствительны к метронидазолу, орнидазолу, клиндамицину, ампициллину и устойчивы к тетрациклинам, аминогликозидам, цефалоспоринам, сульфаниламидам. Контроль излеченности БВ необходимо осуществлять через 2 нед после окончания лечения.

Препараты выбора:

1. Метронидазол – гель 0,75 % 5 г (разовая доза) интравагинально перед сном в течение 5 дней.

2. Клиндамицин – крем 2 % в аппликаторе (разовая доза) интравагинально 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней.

3. Метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней, тинидазол 2 г per os 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Альтернативные схемы лечения:

1. Клиндамицин (овули) 100 мг интравагинально перед сном в течение 3 дней.

2. Клиндамицин (капсулы) 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней.

3. Тинидазол 1 г внутрь в течение 5 дней.

Метронидазол, принимаемый как перорально, так и интравагинально, является эффективным препаратом для эрадикации большинства анаэробов. Однако результаты исследований in vitro показали, что метронидазол и другие нитроимидазолы в значительной степени неэффективны в отношении G. vaginalis, Mobiluncus spp, M. hominis, Ureaplasma spp. и A. vaginae (Xiao J. C. et al., 2006; De Backer E. et al, 2010). Кроме того, этот препарат малоэффективен против стрептококков и Staphylococcus aureus. Преимуществом метронидазола является то, что он неактивен в отношении лактобацилл [43].

Клиндамицин имеет более широкий по сравнению с метронидазолом спектр антибактериальной активности (Spiegel C. A. et al., 1987; Hillier S.et al., 1990). Этот препарат активен в отношении G. vaginalis, Mobiluncus spp., а также стрептококков и N. gonorrhoeaе.

Лечение беременных

В настоящее время не существует единого мнения относительно выбора антибактериального препарата, пути введения (перорального или интравагинального) и оптимального срока гестации для проведения терапии БВ при беременности. Согласно литературным данным, лечение БВ назначается со ІІ триместра беременности. На наш взгляд, его лучше начинать с середины ІІ триместра.

1. Метронидазол 500 мг per os 2 раза в сутки или 250 мг per os 3 раза в сутки в течение 7 дней.

2. Клиндамицин 300 мг per os 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Одним из наиболее активных местных антисептических средств, которые применяют в лечении БВ является Гексикон (вагинальные суппозитории, содержащие хлоргексидин). Препарат обладает широким спектром антимикробного действия путем нарушения синтеза и разрушения ДНК патогенов, что препятствует дальнейшему их размножению. Хлоргексидин обладает выраженной длительной персистентной антимикробной активностью в отношении анаэробной, факультативно-анаэробной и аэробной микрофлоры влагалища, а также активен в отношении некоторых возбудителей инфекций, передающихся половым путем – трепонем, гонококков, трихомонад, хламидий. Следует отметить, что применение препарата Гексикон не приводит к развитию резистентности патогенной микрофлоры, при этом нормальная микрофлора влагалища, в т.ч. лактобактерии, сохраняется (Мальцева И. Л. и соавт., 2004; Кира Е. Ф., 2006). Кроме того, Гексикон безопасен при беремености и кормлении грудью.

В связи с идентификацией новых микроорганизмов, ассоциированных с БВ, таких как A. vaginae, которые характеризуются резистентностью к метронидазолу, что может обусловливать неэффективность терапии, представляют интерес результаты следующего исследования (Рахматулина М. Р., Плахова К. И., 2012). С целью оптимизации лечения БВ, ассоциированного с A. vaginae, сравнивали эффективность и безопасность препарата Гексикон с традиционными лекарственными средствами (метронидазол гель 0,75 %, клиндамицин крем 2 %). Так, согласно результатам исследования, клинико-лабораторная эффективность терапии вагинальными суппозиториями Гексикон составила 95 %, была сопоставимой с препаратом выбора – клиндамицином (95 %) и превышала таковую при использовании метронидазола (80 %). Авторы исследования отметили, что нормальные показатели лактобациллярной микрофлоры после терапии Гексиконом наблюдались у 70 % пациенток, после применения клиндамицина – у 40 %, после лечения метронидазолом – у 15 % женщин.

Вульвовагинальный кандидоз

вверх

Диагностика. Распознаванию ВВК способствуют типичные клинические симптомы (зуд, бели, характерные налеты и др.), выявляемые при опросе, осмотре при помощи зеркал и кольпоскопии.

Самым распространенным методом диагностики является микроскопическое исследование налетов, которые снимают с пораженных слизистых оболочек металлической петлей (анализируют препараты неокрашенные и окрашенные по Граму, Романовскому, метиленовым синим и др.). Применяют также метод посева материала на питательную среду с последующей идентификацией полученной культуры грибов (по морфологическим и другим свойствам).

Рис. 2. Гифы в вагинальном нативном мазке при кандидозном вульвовагините [44]

Микроскопический метод предпочтителен для диагностики ВВК, так как у 20 % здоровых женщин во влагалище присутствуют грибы рода Candida, которые также вырастают при посеве [11]. В основе постановки диагноза лежит обнаружение при микроскопии вегетирующих форм грибов Candida: почкующихся клеток, псевдомицелия, других морфологических структур (бластоконидии, псевдогифы) (рис. 2).

В практике врача культуральный метод применяется, как правило, при отрицательном результате микроскопического исследования, наличии клинических симптомов заболевания, хроническом рецидивирующем течении ВВК с целью видовой идентификации дрожжеподобных грибов (особенно для выявления штаммов, не относящихся к С. albicans) и определения тактики терапии. Необходимость видовой идентификации возбудителя в практическом отношении об­условлена устойчивостью некоторых видов Candida к антимикотическим препаратам. При неэффективности проведенной терапии культуральное исследование может применяться с целью определения чувствительности выделенных грибов Candida spp. к анти­микотическим средствам. Для подтверждения диагноза рецидивирующего ВВК [11] необходимо выделение микроорганизма в культуре с идентификацией редких видов, особенно С. glabrata.

Как отмечают ученые [11], С. glabrata и другие представители Candida spp., не относящиеся к С. albicans, выделяются у 10-20 % пациентов с рецидивирующим ВВК. При этом С. glabrata не формирует псевдогифы или гифы и поэтому сложно визуализируется с применением микроскопического метода. Традиционные схемы не так эффективны в отношении этих видов по сравнению с С. albicans [11].

Авторы [11] указывают, что для детекции грибов рода Candida могут быть применены молекулярно-биологические методы, направленные на выявление специфических фрагментов ДНК возбудителя, с использованием тест-систем. Однако они имеют ограничения из-за возможного присутствия дрожжеподобных грибов у здоровых женщин.

Лечение ВВК. Несмотря на то что методы терапии ВВК постоянно совершенствуются, разработка новых лечебных подходов по-прежнему остается актуальной, что обусловлено прежде всего повышением частоты рецидивов инфекции даже после проведения повторных курсов этиотропной терапии.

Показанием к проведению терапии является установленный на основании клинических симптомов и результатов лабораторных исследований диагноз ВВК. Практическому врачу необходимо помнить, что обнаружение элементов Candida spp. при микроскопическом исследовании или культуральная идентификация этих возбудителей при отсутствии воспалительных симптомов заболевания не является показанием к назначению лечения, поскольку 10-20 % женщин выступают в качестве бессимптомных носителей Candida spp. [11]

В ходе многочисленных научных исследований [11] доказано, что частота рецидивов ВВК не зависит от проведенного профилактического лечения половых партнеров. В случаях диагностирования у полового партнера кандидозного баланопостита и уретрита целесообразно провести обследование и направить его на лечение к врачу-­урологу. В связи с ростом устойчивости грибов рода Candida к системным антимикотическим препаратам при лечении острого ВВК предпочтительнее назначать местнодействующие лекарственные средства и только при невозможности их применения – препараты системного действия.

Лечение спорадического ВВК предполагает назначение следующих препаратов выбора:

1. Натамицин (пимафуцин) – вагинальные свечи 100 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней.

2. Кетоконазол (Ливарол) по 1 свече (400 мг) на ночь на протяжении 3-5 дней.

3. Клотримазол (канестен, кандибене) – вагинальные таблетки 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней или 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней.

4. Клотримазол – крем 1 % 5 г 1 раз в сутки интравагинально перед сном в течение 7-14 дней.

5. Итраконазол (орунгал) – вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 10 дней.

6. Миконазол (гинезол, нео-пенотран) – вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки перед сном на протяжении 7 дней.

7. Бутоконазол (гинофорт) – крем 5 г интравагинально 1 раз в сутки перед сном однократно.

8. Итраконазол 200 мг внутрь 1 раз в день в течение 3 дней.

9. Флуконазол (дифлюкан) 150 мг per os однократно.

Широкое применение в клинической практике нашел кетоконазол (Ливарол), который обладает широким спектром противогрибковой активности, оказывая фунгицидное и фунгистатическое действие в отношении дерматофитов и дрожжей, включая всех возбудителей ВВК (C. albicans и C. non-albicans). Препарат также активен в отношении широко распространенных бактериальных возбудителей стафилококков и стрептококков. В состав препарата, помимо кетоконазола, входит полиэтиленоксидная основа, которая адсорбирует экссудат и очищает влагалище от патологических выделений, способствует увлажнению слизистой оболочки и улучшает взаимодействие активного компонента препарата с вагинальными эпителиоцитами. По результатам проспективного открытого клинического исследования эффективности Ливарола при лечении острого ВВК, клинико-­лабораторная излеченность через 7 дней после окончания терапии составила 100 %, через 30 дней – 96 % (Мирзабалаева А. К. и соавт., 2006).

Лечение хронического рецидивирующего ВВК проводится в два этапа. Цель первого этапа заключается в купировании рецидива заболевания. Для этого применяется вышеуказанная схема лечения.

При хроническом рецидивирующем ВВК, вызванном чувствительными к азолам Candida, показаны: кетоконазол (Ливарол), клотримазол, миконазол, бутоконазол 2 %, омоконазола нитрат, изоконазол.

Таким пациенткам рекомендовано применение местнодействующих азольных препаратов курсом от 10 до 14 дней или флуконазола 150 мг перорально трижды с интервалом в 72 ч.

При выявлении Candida non-albicans проводят терапию натамицином: 100 мг во влагалище 1 раз в сутки перед сном в течение 7-12 дней. После достижения клинического и микробиологического эффекта следует второй этап лечения поддерживающий, на протяжении 6 мес одним из антимикотиков: натамицин – влагалищные свечи 100 мг 1 раз в неделю; клотримазол – вагинальные таблетки 500 мг 1 раз в неделю; флуконазол 150 per os 1 раз в неделю.

В случае развития рецидивов заболевания после отмены поддерживающей терапии менее 4 раз в течение года лечение проводится по схеме отдельного эпизода ВВК; если рецидивы наблюдались более 4 раз в год, следует возобновить курс поддерживающей терапии.

Клиническое значение заболеваний, обусловленных не-albicans Candida spp., связано со сниженной эффективностью антимикотической терапии. Известно, что чувствительность возбудителя к антимикотикам in vitro зависит от его вида. Так, практически все штаммы C.krusei первично устойчивы к флуконазолу in vitro, а большинство изолятов C.glabrata отличаются дозозависимой чувствительностью или резистентностью к флуконазолу и итраконазолу. В исследованиях, проведенных А. К. Мирзабалаевой и соавт. (2009), после клинико-лабораторного подтверждения диагноза обострения хронического рецидивирующего кандидоза гениталий пациенткам был назначен кетоконазол по 1 свече на ночь интравагинально в течение 10 дней. Клинико-лабораторную эффективность купирования рецидива заболевания, обусловленного C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsilosis, оценивали по результатам клинико-лабораторного обследования через 7 дней после окончания терапии. Авторы исследования отмечают, что применение препарата Ливарол для лечения рецидива заболевания, обусловленного не-albicans Candida spp., было эффективным у 96,7 % больных и характеризовалось хорошей переносимостью.

Препараты выбора при лечении беременных:

1. Натамицин – влагалищные свечи 100 мг 1 раз в сутки в течение 3-6 дней (разрешен к применению с I триместра беременности) [11];

2. Клотримазол – влагалищная таблетка 100 мг в сутки перед сном в течение 7 дней или крем 1 % 5 г 1 раз в сутки интравагинально на ночь в течение 7 дней (лучше начинать с середины II триместра беременности).

Лечение смешанной инфекции

В соответствии с множеством публикаций [38-40], роль смешанных вульвовагинальных инфекций в инфекционной патологии женских гениталий существенна. В ходе исследований [39] было установлено, что частота выявления дрожжеподобных грибов рода Candida у женщин с БВ составляет 33 %. Рядом авторов [11, 40] показано, что от 24 до 45 % случаев БВ протекают в ассоциации с ВВК. Таким образом, возникает необходимость одновременной терапии БВ и ВВК.

В настоящий период времени при смешанной инфекции применяются комбинированные противомикробные препараты: метрогил плюс (клотримазол и метронидазол), клион-д (миконазол и метронидазол), тержинан (нистатин, нео­мицин, тернидазол), макмирор комплекс (нистатин и нифурател), Полижинакс (нистатин, неомицин, полимиксин В), гайномакс (тиоконазол и тинидазол), нео-пенотран (миконазол и метронидазол).

Полижинакс в форме вагинальных капсул – многокомпонентный препарат с поливалентным терапевтическим действием, включающий два бактерицидных антибиотика (неомицин и полимиксин В), противогрибковый препарат нистатин, гель диметилполисилоксана (обладает обволакиваю­щим и противозудным эффектами, обеспечивает комфортное введение и быстрое распределение лекарственного средства по слизистой влагалища). Широкий спектр действия Полижинакса и его щадящее действие на микрофлору влагалища позволяет применять его при вагините, вызванном смешанной бактериально-грибковой инфекцией. Этот препарат также рекомендуют при рецидивирующем неспецифическом вагините, поскольку резистентность к действующим веществам препарата развивается редко.

Выгодным отличием Полижинакса от аналогичных по действию комплексных препаратов, используемых для лечения микст-инфекций, является его минимальное действие на нормальную микрофлору (Савичева А. М., 2012). Согласно результатам исследований, даже при сниженном исходном уровне лактобацилл на фоне проводимого Полижинаксом лечения не происходит уменьшения их количества. В таких условиях риск повторного возникновения вагинальных инфекций после окончания лечения снижается (Белоцерковцева Л. Д., 2009). Это свойство препарата способствует более быстрому восстановлению лактофлоры после завершения лечения.

Назначение Полижинакса беременным (ІІ и ІІІ триместр) при лечении бактериальных и/или бактериально-кандидозных вульвовагинитов обеспечивает профилактику инфекционно-воспалительных заболеваний у них в послеродовом периоде (Спиридонова Н. В., 2012).

Именно у этой категории женщин восстановление микроценоза влагалища и функциональной активности эпителия, является крайне важным для обеспечения местного иммунитета и защиты слизистой оболочки влагалища от патогенных микроорганизмов. Выраженный терапевтический эффект в отношении возбудителей вагинита наряду с щадящим действием Полижинакса на лактофлору значительно снижает риск рецидивов заболевания.

Таким образом, в ходе многочисленных исследований установлено, что БВ и ВВК являются частыми инфекционными заболеваниями влагалища. Принимая во внимание, что в большинстве случаев имеет место сочетание этих патологий, данной категории пациенток целесообразно проводить этиотропную комплексную терапию БВ и ВВК.

Список использованной литературы

1. Hillier S. L. Clindamycin treatment of bacterial vaginosis / Rev. ContemP. Pharmacother. 1992; № 3, P. 263-268.

2. Balish E., Wagner R. D. Probiotic bacteria for prophylaxis and therapy of candidiasis. RIAM 1998; 15: 261-264.

3. Каминский В. В., Суханова А. А., Зеленс­кая М. В. Современные подходы к терапии бактериальных вагинозов. К. – 2007. – С. 30.

4. Seidman L. S., Skokos C. K. An evaluation of butoconazole nitrate 2 % site release vaginal cream (Gynazole-1) compared to fluconazole 150 mg tablets (Diflucan) in the time to relief of symptoms in patients with vulvovaginal candidiasis. Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2005; 13 (4): 197-206.

5. Brown D., Henzl M. R., Kaufman R. H. Butoconazole nitrate 2 % for vulvovaginal candidiasis. New, single-dose vaginal cream formulation vs. seven-day treatment with miconazole nitrate. Gynazole 1 Study GrouP. J. Reprod. Med. 1999; 44 (11): 933-8.

6. Levinson R. S., Mitan S. J., Steinmetz J. I., Gattermeir D. J., Schumacher R. J., Joffrion J. L. An open-label, two-period, crossover study of the systemic bioavailability in healthy women of clindamycin phosphate from two vaginal cream formulations. Clin. Ther. 2005; 27 (12): 1894-900.

7. McCormack W. M., Covino J. M., Thomason J. L., Eschenbach D. A., Mou S., Kapernick P. et al. Comparison of clindamycin phosphate vaginal cream with triple sulfonamide vaginal cream in the treatment of bacterial vaginosis. Sex. Transm. Dis. 2001; 28 (10): 569-75.

8. Sobel J., Peipert J. F., McGregor J. A., Livengood C., Martin M., Robbins J. et al. Efficacy of clindamycin vaginal ovule (3-day treatment) vs. clindamycin vaginal cream (7-day treatment) in bacterial vaginosis. Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2001; 9 (1): 9-15.

9. Savicheva A. M., Shipitsyna E. V. Bacterial vaginosis and pregnancy: a literature review. Gynecology. 2012; 14 (3): 38-43.

10. Tikhomirov A. L., Oleynik Ch. G. Modern principles of treatment of bacterial vaginosis. Farmateka. 2005; 15: 34-7.

11. Savicheva A. M., Shipitsyna E. V., Vorobyov N. E. Infectious diseases of the vagina and modern approaches to diagnosis and treatment. Journal of Obstetrics and Gynecolo­gy. 2016; № 2, p.121-126.

12. Likhachev V. K. Practical gynecology emergency. M.,2013, P. 72.

13. Mylonas I., Bergauer F. Diagnosis of vaginal discharge by wet mount microscopy: a simple and underrated method. Obstet. Gynecol. Surv. 2011; 66 (6): 359-68.

14. Sherrard J., Donders G., White D., Jensen J. S. European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011. Int. J. STD & AIDS. 2011; 22 (8): 421-9.

15. Merabet J., Thompson D., Saul Levinson R. Advan­cing vaginal drug delivery. Expert Opin. Drug Deliv. 2005; 2 (4): 769-77.

16. Spiegel C. A. Bacterial vaginosis. Rev. Med. Microbiol. 2002; 13 (2): 43-51.

17. Fredricks D. N., Fiedler T. L., Marrazzo J. M. Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis. N. Engl. J. Med. 2005; 353 (18): 1899-911.

18. Foxman B., Muraglia R., Dietz J. P., Sobel J. D., Wagner J. Prevalence of recurrent vulvovaginal candidiasis in 5 European countries and the United States: results from an internet panel survey. J. Low. Genit. Tract Dis. 2013; 17 (3): 340-5.

19. Beikert F. C., Le M. T., Koeninger A., Technau K., Clad A. Recurrent vulvovaginal candidosis: focus on the vulva. Mycoses. 2011; 54 (6): e807-10.

20. Wang L., Tong Z., Wang Z., Xu L., Wu Y., Liu Y., Wu L. Single-center retrospective study of the incidence of, and risk factors for, non-C. albicans invasive candidiasis in hospitalized patients in China. Med. Mycol. 2014; 52 (2): 115-22.

21. Yapar N. Epidemiology and risk factors for invasive candidiasis. Ther. Clin. Risk Manag. 2014; 10: 95-105.

22. Mezhevitinova E. A., Prilepskaya V. N., Donnikov A. E., Poghosyan Sh. M., Abakarova P. R., Brovkina T. V., Pavlov A. A., Hlebkova Yu. S. Molecular genetic markers of recurrence of candidiasis // Journal of Obstetrics and gynecology № 9-2014 р.16-23

23. Веропотвелян П. Н., Цехмистренко И. С., Веропотвелян Н. П., Журавлева С. А., Гужевская И. В., Пухальская И. Н. Современная концепция рецидивирования кандидоза – молекулярно-генетические аспекты // Жіночий лікар, 2015; 4 (60): 56-61.

24. Staniszewska M., Bondaryk M., Pilat J., Siennicka K., Magda U., Kurzatkowski W. Virulence factors of Candida albicans. Przegl. Epidemiol. 2012; 66 (4): 629-33.

25. Naglik J. R., Moyes D., Makwana J., Kanzaria P., Tsichlaki E., Weindl G. et al. Quantitative expression of the Candida albicans secreted aspartyl proteinase gene family in human oral and vaginal candidiasis. Microbiology. 2008; 154 (11): 3266-80.

26. Schwebke J. R., Weiss H. L. Interrelationships of bacterial vaginosis and cervical inflammation. Sex. Transm. Dis. 2002; 29 (1): 59-64.

27. Taylor B. D., Darville T., Haggerty C. L. Does bacterial vaginosis cause pelvic inflammatory disease. Sex. Transm. Dis. 2013; 40 (2): 117-22.

28. Denney J. M., Culhane J. F. Bacterial vaginosis: a ­problematic infection from both a perinatal and neonatal perspective. Semin. Fetal Neonatal Med. 2009; 14 (4): 200-3.

29. Donati L., Di Vico A., Nucci M., Quagliozzi L., Spagnuolo T., Labianca A. et al. Vaginal microbial flora and outcome of pregnancy. Arch. Gynecol. Obstet. 2010; 281 (4): 589-600.

30. Romero R., Chaiworapongsa T., Kuivaniemi H., Tromp G. Bacterial vaginosis, the inflammatory response and the risk of preterm birth: a role for genetic epidemiology in the prevention of preterm birth. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004; 190 (6): 1509-19.

31. Hay P. Recurrent bacterial vaginosis. Curr. Infect. Dis. ReP. 2000; 2 (6): 506-12.

32. Eschenbach D. A. Chronic vulvovaginal candidiasis. N. Engl. J. Med. 2004; 351 (9): 851-2.

33. Behzadi P., Behzadi E., Ranjbar R. Urinary tract infections and Candida albicans. Cent. Eur. J. Urol. 2015; 68 (1): 96-101.

34. Tikhomirov A. L., Sarsaniya S. I. Features of vulvovaginal candidiasis in pregnant women at the present stage. Farmateka. 2009; 9: 68-74.

35. Smetnik V. P., Tumilovich V. G. Non-operative gynecology, 2005, P. 531.

36. Nugent R. P., Krohn M. A., Hillier S. L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J. Clin. Microbiol. 1991; 29 (2): 297-301.

37. Amsel R., Totten P. A., Spiegel C. A., Chen K. C., Eschenbach D., Holmes K. K. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am. J. Med. 1983; 74 (1): 14-22.

38. Tikhomirov A. L., Oleynik Ch. G. Vaginal Infections: look of gynecologist. Rational Therapy of Candida vaginitis and mixed. Venereologist. 2006; 2: 22-4.

39. Rivers C. A., Adaramola O. O., Schwebke J. R. Prevalence of bacterial vaginosis and vulvovaginal candidiasis mixed infection in a southeastern American STD clinic. Sex. Transm. Dis. 2011; 38 (7): 672-4.

40. Moodley P., Connolly C., Sturm A. W. Interrelationships among human immunodeficiency virus type 1 infection, bacterial vaginosis, trichomoniasis, and the presence of yeasts. J. Infect. Dis. 2002; 185 (1): 69-73.

41. Никонюк Т. Р., Бенюк В. О. Бактериальный вагиноз. Современные подходы к диагностике и лечению // Новости медицины и фармации, 1 (205), 2007.

42. Рудакова Е. Б., Мозговой С. И., Лазарева О. В. Бактериальный вагиноз // Лечащий Врач. 2008, № 6, с. 61-65.

43. Шелковая Н. Г. Вульвовагинальный кандидоз: современный взгляд на проблему // Новости медицины и фармации. 2008; 15 (252).

44. Eckert L. O. Acute vulvovaginitis. The New England Journal of Medicine 2006; 355 (12): 1244-52.

Сучасний підхід практичного лікаря до діагностики та лікування інфекційних захворювань піхви

П. М. Веропотвелян, І. С. Цехмістренко, М. П. Веропотвелян, Н. М. Литвинчук

У статті розглянуто ряд публікацій щодо ролі бактеріального вагінозу і вульвовагінального кандидозу у виникненні порушень сексуального і репродуктивного здоров’я жінки. Описано сучасні підходи до їх діагностики та терапії. Зважаючи на те, що в більшості випадків спостерігається поєднання цих хвороб, застосування комбінованих препаратів є оптимальною тактикою ведення даної категорії пацієнток.

Ключові слова: бактеріальний вагіноз, вульвовагінальний кандидоз, мікрофлора піхви, Candida spp., антимікотики.

Modern approach of practitioners to diagnosis and treatment of vaginal infections

P. N. Veropotvelyan, I. S. Tsehmistrenko, N. P. Veropotvelyan, N. N. Litvinchuk

The article discusses a number of publications concerning the role of bacterial vaginosis and vulvovaginal candidiasis in the occurrence of the impairments of sexual and reproductive health in women. The current approaches to its diagnosis and therapy were described. Due to the fact that in most cases there is diagnosed a combination of these diseases, the use of combined drugs is the optimal treatment tactic for this category of patients.

Keywords: bacterial vaginosis, vulvovaginal candidiasis, vaginal flora, Candida spp., antimycotics.

Поделиться с друзьями: