сховати меню

Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика, лікування хламідіозу та TORCH-інфекцій

сторінки: 23-28

Огляд конференції

У Києві 29-30 листопада минулого року відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика, лікування хламідіозу та TORCH-інфекцій». Організаторами заходу виступили Українське товариство фахівців з імунології, алергології та імунореабілітації, Асоціація акушерів-гінекологів України, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика та ін. Особливий інтерес аудиторії викликало обговорення: тактики ведення пацієнток з доброякісною та передпухлинною патологією слизової оболонки цервікального каналу; сучасних аспектів антибактеріальної терапії урогенітальних інфекцій; особливостей репродуктивного здоров’я сімейної пари на сучасному етапі; комплексного лікування мікст-інфекцій як етапу прегравідарної підготовки.

Доповідь «Профілактика, діагностика та лікування доброякісної та передпухлинної патології слизової оболонки цервікального каналу у безплідних жінок», підготовлену групою авторів із кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Українського державного інституту репродуктології НМАПО ім. П.Л. Шупика, Київського міського центру репродуктивної і перинатальної медицини (В.В. Камінський, Л.В. Суслікова, О.М. Борис, М.Н. Шалько, І.О. Гак), представив к.мед.н. В.В. Суменко.

Рак шийки матки – вкрай небезпечне злоякісне захворювання. У світі щороку виявляють близько 500 тис. його нових випадків, половина з яких закінчується загибеллю пацієнтки. В Україні щорічно реєструють понад 5 тис. первинних хворих на рак шийки матки. Останнім часом відмічено тенденцію до підвищення частоти тяжкої форми цервікальної залозистої інтраепітеліальної неоплазії (ЦЗІН) та аденокарциноми до 23% (порівняно з 5% у 1960 р.). Крім того, збільшилось число випадків ендоцервікальної патології при кольпо­скопічній і цитологічній нормі екзоцервіксу (Богит М., 2008).

Незакінчена зона трансформації та крипти залозистого епітелію в екзо- та ендоцервіксі є найбільш сприйнятливими до інфікування вірусом папіломи людини (ВПЛ). Стовбурові клітини нижнього базального та метаплазованого шарів в екзоцервіксі при травмі уражаються цим вірусом, що призводить до плоскоепітеліальної дисплазії та раку, а стовбурові субциліндричні клітини в ендоцервіксі після інфікування ВПЛ піддаються трансформації в залозисту патологію.

В інфікованих ВПЛ пацієнток з ендоцервікальною патологією порівняно зі здоровими жінками травматизація епітелію є багаторазовою (аборт, вишкрібання, поліпексцизія, скарифікація), що і стає причиною інфікування ендоцервіксу. Вірус проникає у субциліндричний епітелій, внаслідок чого виникає мікрозалозиста ендоцервікальна гіперплазія та локальна проліферація з цитопатичними змінами циліндричного епітелію.

Цитологічні ознаки ЦЗІН складно виявити, особливо при щадному, не досить повноцінному заборі цервікального матеріалу. При використанні цервіко- та утеробрашу, достатній фіксації матеріалу, застосуванні поліхромних фарбників, дослідженні в препараті > 10 000 клітин значно покращується діагностика ЦЗІН та цервікальної інтраепітеліальної неоплазії (ЦІН).

В Українському державному інституті репродуктології разом із кафедрою акушерства, гінекології та репродуктології НМАПО ім. П.Л. Шупика і Київським міським центром репродуктивної і перинатальної медицини у 1995 р. було розроблено та впроваджено протокол цитологічного висновку, включаючи Бетесдівську термінологічну систему. Даний протокол успішно застосовується спеціалістами як у Києві, так і в регіонах країни, забезпечуючи належний скринінг і діагностику патології екзо- та ендоцервікального епітелію шийки матки.

В ендоцервікальному зразку діагностують ЦІН (1, 2, 3-го ступенів), плоскоклітинний рак, а також ЦЗІН (легку, помірну, тяжку) та аденокарциному. Ці рубрики внесено у бланк розробленого протоколу. При виявленні цитопатологічних змін в екзо- та ендоцервіксі у бланку відмічається необхідність проведення УЗД, цервікоскопії, роздільного лікувально-діагностичного вишкрібання та визначення типу ВПЛ методом ПЛР.

Форми проявів папіломавірусного ураження шийки матки:

• доклінічна:
– легка гіпертрофія циліндричного та плоского епітелію шийки матки;
– цитологічно легкий анізокаріоз;
• клінічна:
– гострокінцеві кондиломи;
– плоскі кондиломи;
• субклінічна:
– проліферуюча лейкоплакія;
– поля дисплазії (мозаїка) атипового епітелію;
– папілярна зона дисплазії (пунктація) атипового епітелію;
– передпухлинна (атипова) зона трансформації;
– ЦЗІН.

До обов’язкових цитопатологічних ознак, пов’язаних з інфікуванням ВПЛ, відносять койлоцитоз, гіперкератоз, дискератоз, дискаріоз, двоядерність, багатоядерність. Койлоцитоз – найбільш яскрава ознака інфікування ВПЛ. Клітини мають виражену перинуклеарну зону просвітлення, яка відмежовує дискаріозне ядро від потовщеної цитоплазми.

У жінок із залозистою цервікальною неоплазією серед папіломавірусів переважають високоонкогенний 18-й тип і йому подібні (45-й, 39-й), при сквамозній цервікальній неоплазії –ВПЛ 16-го типу і йому подібні (31, 33, 35, 52, 58).

За допомогою кольпоцервікоскопії можна визначити:

• види епітеліальної дисплазії;
• зону ураження;
• ділянку для прицільної біопсії;
• характеристику уражених ділянок (рівень розміщення);
• колір;
• мономорфність/поліморфність;
• особливості судин.

При цьому дане контрольне обстеження необхідно проводити після лікування і вакцинації.

Слід зазначити, що такі критерії, як мозаїка та пунктація, характерні для сквамозної патології, не підходять для оцінки залозистих уражень. При ЦЗІН спостерігаються наступні кольпоцервіко­скопічні прояви: нерівномірне побіління епітелію після ацетопроби (найчастіше), пістрявість поєднання червоних і білих ділянок, припідняті пальце- і гроноподібні ацетобілі ділянки.

Автори доповіді вважають, що прослідковується чіткий взаємозв’язок інфікування ВПЛ 18-го, 16-го типів та подібними їм з розвитком легкої, тяжкої ЦЗІН та аденокарциноми, профілактика яких потребує вакцинації бівалентною вакциною.

При тяжкій ЦЗІН, ЦІН та аденокарциномі методом цервікоскопії часто виявляють атипові судини. За результатами УЗД візуалізуються локальні або дифузні з нерівними контурами ехопозитивні потовщення. За допомогою гістероендоцервіко­скопічного дослідження при аденокарциномі визначаються гіпертрофовані ацетобілі поліморфні сосочки.

Пацієнткам з ЦІН-1 слід призначити консервативне лікування (інтерферон α-2b, інтерферон α-n3) тривалістю до 24 міс. Так, на фоні α-2b-інтерферонотерапії та вакцинації у жінок спостерігаються наступні ознаки регресії патології епітелію шийки матки:

• цитоморфологічні: зниження ступеня дискаріозу, зникнення койлоцитозу, двоядерності, зникнення або зменшення кількості дискератоцитів;
• кольпоцервікоскопічні: зменшення або зникнення ділянки ураження, згладження рівня розміщення полів та папілярної зони дисплазії, поява мономорфності малюнка і монохромності кольору.

Здебільшого після вищезазначеного лікування тест на ВПЛ вказує на клінічно малозначне вірусне навантаження.

При процесах з прогресією (ЦІН-2, ЦІН-3) показана активна лікувальна тактика. Цій категорії хворих рекомендовані аблятивні та ексцизійні методи терапії: кріокоагуляція (тактика подвійного та потрійного кріовпливу – заморожування-розморожування-заморожування), конусовидна ексцизія (при помірній, тяжкій ЦЗІН, ЦІН-2, ЦІН-3). Перевагу потрібно надавати кріокоагуляції у неплідних жінок (легка ЦЗІН, ЦІН-1) та ексцизійним методам (тяжка ЦЗІН, ЦІН-3).

При легкій ЦЗІН динамічне спостереження необхідно проходити кожні 2 міс протягом 1 року, при прогресуванні захворювання показана активна лікувальна тактика. Для запобігання ураженню ВПЛ здорових тканин доцільно проводити вакцинацію бівалентною вакциною.

Із доповіддю на тему «Сучасні аспекти антибактеріальної терапії урогенітальних інфекцій» виступила О.М. Борис, к.мед.н., кафедра акушерства, гінекології і репродуктології НМАПО ім. П.Л. Шупика, завідувач клініки репродукції Українського державного інституту репродуктології НМАПО ім. П.Л. Шупика.

Найбільш часто у своїй практиці лікарям-гінекологам доводиться вести пацієнток з вульвовагінітом (13,89%), загрозою переривання вагітності (9,34%), сальпінгоофоритом (5%), що, як правило, пов’язані з інфекціями органів малого таза (Medical Data Management, 2012).

У нозологічній структурі гінекологічної патології перше місце посідають запальні захворювання органів малого таза (до 80%), на неспецифічний вагініт припадає 30%, бактеріальний вагіноз – 24%. Змішані вірусно-бактеріальні інфекції і хвороби, які розвиваються на фоні дисбалансу в складі мікроценозу, мають місце у 25-30% випадків клінічно виражених інфекцій піхви. До мікробних асоціацій при вульвовагінітах і цервіцитах, викликаних умовно-патогенною флорою, часто входять мікоплазми і уреаплазми. Так, при неспецифічному вагініті Mycoplasma hominis виявляють у 17% випадків, Ureaplasma urealyticum – у 52% .

Незважаючи на неоднозначність думок щодо патогенної ролі Ureaplasma spp. і M. hominis, експерти ВООЗ визначили U. urealyticum як потенційний збудник неспецифічних негонококових уретритів у чоловіків і, ймовірно, запальних захворювань органів малого таза у жінок (WHO, 2006).

Щорічно у світі реєструють близько 90 млн нових випадків урогенітального хламідіозу, у Західній Європі – 10 млн, у США – понад 5 млн. В Україні щороку нараховується понад 300 тис. первинних хворих на інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Як свідчать статистичні дані, показник захворюваності на хламідіоз не має тенденції до зниження (рис.).

Epidemiologija_1(64)_1.gif

Щорічно в Європі реєструють 1 млн випадків сальпінгітів, з них близько 600 тис. хламідійної етіології. У 120 тис. пацієнток інфекція закінчується трубно-перитонеальним безпліддям. Кожен новий епізод зумовленого хламідіями запалення підвищує ймовірність розвитку вторинного непліддя у декілька разів.

Хламідійна інфекція підвищує ризик зараження ВІЛ-інфекцією та іншими ІПСШ (Siewert K. et al., 2005; Workowski K.A., Berman S.M., 2006). Так, хворим на хламідіоз слід пройти обстеження і на наявність M. genitalium, яка також передається статевим шляхом і спричиняє схожі з інфекцією, викликаною Chlamydia trachomatis, клінічні прояви та патологічні процеси, в т.ч. запальні захворювання органів малого таза (Ross J.D., 2005; Haggerty C.L., 2008).

Згідно з результатами численних масштабних досліджень (Chandeying V., 2000; Varela-Trejo L.M., 2002; Salari M.H., 2003; Toskine I., Verraes-Derancourt S., 2004; Schlicht M.J., 2004; Elias M., Grzesko J., 2005; Jombo G.T., 2008; Gupta A., 2009), у клінічно здорових осіб U. urealyticum і M. genitalium виділяють рідко, тому думка, що ці умовно-патогенні мікроорганізми зустрічаються у 10-15% практично здорових осіб репродуктивного віку, є хибною.

Серед патологій урогенітального тракту уреаплазмами і мікоплазмами зумовлено 45-75% випадків циститів, 45-64% – запальних захворювань органів малого таза, 47-65% – безпліддя, 25-86% – цервіциту, 35-48% – вагініту (Deguchi T., 2004; Фофанова И.Ю., 2008).

Розкриваючи аспекти лікування ІПСШ, доповідач навела дані з кількох керівництв. Згідно з рекомендаціями Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections (2009), для терапії хламідіозу у дорослих препаратами вибору є: доксициклін 100 мг per os 2 рази/доб протягом 7 днів або азитроміцин 1 г per os одноразово (тільки у випадку очікуваної низької комплаєнтності пацієнта). Альтернативно показаний офлоксацин 300 мг пер­орально 2 рази/доб протягом 7 днів або еритроміцин 2 г/доб per os в розділених дозах протягом 7 днів, або еритроміцин 1 г/доб перорально в розділених дозах протягом 14 днів. Вагітним і жінкам, які годують грудьми, слід призначити амоксицилін 500 мг per os 3 рази/доб протягом 7 днів або еритроміцин 2 г/доб per os в розділених дозах протягом 7 днів, або еритроміцин 1 г/доб перорально в розділених дозах протягом 14 днів, або азитроміцин 1 г per os одноразово (тільки у випадку очікуваної низької комплаєнтності пацієнта).

Згідно з керівництвом щодо лікування ІПСШ (Treatment guidelines for sexually transmitted diseases), розробленим Центром з контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention, 2010), при хламідійній інфекції показаний прийом азитроміцину 1 г одноразово або доксицикліну 100 мг 2 рази/доб протягом 7 днів; альтернативні режими: еритроміцин (в таблетках, вкритих плівковою оболонкою) 500 мг перорально 4 рази/доб протягом 7 днів або еритроміцин етилсукцинат 800 мг перорально 4 рази/доб протягом 7 днів, або левофлоксацин 500 мг перорально 1 раз/доб протягом 7 днів, або офлоксацин 300 мг перорально 2 рази/доб протягом 7 днів.

У європейських настановах з менеджменту інфекцій, викликаних C. trachomatis (European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections, IUSTI, 2010), зазначено, що препаратами вибору при неускладнених урогенітальних інфекціях є азитроміцин 1 г одноразово або доксициклін 100 мг двічі на добу курсом на 7 днів. Альтернативне лікування включає прийом джозаміцину 500-1000 мг 2 рази/доб протягом 7 днів або іншого макроліду у відповідній дозі (виключно при інфекції, спричиненій C. trachomatis як єдиним збудником). У вагітних засобом першої лінії терапії є азитроміцин 1 г однократно; альтернативно – амоксицилін 500 мг 4 рази/доб на 7 днів; еритроміцин не рекомендований. Джозаміцин за наявності реєстрації у країні включається у схеми лікування урогенітальної інфекції, викликаної C. trachomatis.

Згідно з настановами Російського товариства дерматовенерологів і косметологів (2012), лікування хламідійної інфекції нижнього відділу сечостатевого тракту і аноректальної ділянки передбачає прийом доксицикліну моногідрату 100 мг 2 рази на добу протягом 7 днів або джозаміцину 500 мг 3 рази/доб курсом на 7 днів, або азитроміцину 1 г однократно; верхніх відділів сечостатевої системи та органів малого таза – доксицикліну моногідрат 100 мг 2 рази/доб протягом 14-21 днів або джозаміцин 500 мг 3 рази на добу 14-21 днів.

Відповідно до клінічних протоколів Наказу МОЗ України від 8.05.2009 р. № 312 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим на дерматовенерологічні захворювання», виділяють наступні показання до призначення лікування хламідіозу:

• підтвердження наявності очної чи генітальної інфекції, викликаної C. trachomatis;
• наявність інфекції, спричиненої C. trachomatis, у статевого партнера;
• за неможливості проведення лабораторних тестів на C. trachomatis у пацієнта з підтвердженою інфекцією Neisseria gonorrhoeae;
• за неможливості проведення лабораторних досліджень на C. trachomatis в осіб із клінічними ознаками хламідійної інфекції.

Групи антибактеріальних препаратів, які слід призначати хворим на хламідіоз, включають тетрацикліни (доксицикліну гідрохлорид, доксицикліну моногідрат), макроліди (азитроміцин, кларитроміцин, джозаміцин), фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин).

Підбиваючи підсумки, доповідач зазначила, що доксициклін у всіх вищевказаних керівництвах має статус препарату вибору при лікуванні хламідійної інфекції. Джозаміцин – єдиний макролід з універсальною активністю щодо всіх клінічно значущих мікоплазм, хламідій і уреаплазм, прийом якого передбачено як у зарубіжних, так і у віт­чизняних рекомендаціях при лікуванні ІПСШ. У керівництві IUSTI (2010) віднесення джозаміцину до групи альтернативних лікарських засобів зумовлено неможливістю придбання препарату в ряді європейських країн. У канадському керівництві азитроміцин позиціонується як засіб вибору тільки при передбачуваній некомплаєнтності пацієнта, у всіх інших випадках показаний прийом доксицикліну.

Разом з антибіотикотерапією хворим на ІПСШ рекомендовані ферментні препарати (вобензим, флогензим), які покращують транспорт антибіотика в осумковані вогнища інфекції, а також сприяють лізису спайок при трубному безплідді. Варто пам’ятати про доцільність призначення замісної інтерферонотерапії при урогенітальних мікст-інфекціях до моменту утворення ендогенного інтерферону з метою профілактики розвитку аутоімунних процесів.

Доповідь «Репродуктивне здоров’я сімейної пари» виголосив М.В. Поворознюк, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Український державний інститут репродуктології.

Безпліддя у шлюбі – це неспроможність подружньої пари зачати дитину протягом 12 міс регулярного статевого життя без використання контрацепції. Згідно зі статистичними даними, в Україні нараховується до 15-17% безплідних шлюбів, хоча насправді цей показник є вищим. На думку експертів ВООЗ, рівень безпліддя в країні до 15% є критичною величиною і набуває державного значення, оскільки призводить до погіршення демографічних показників у регіоні (старіння нації). На 100 українських жінок народжується 145 дітей, причому для відтворення покоління ця цифра повинна становити 215 дітей.

Традиційно безпліддя вважалося і подекуди продовжує вважатися суто жіночою проблемою, однак насправді воно може спостерігатися в обох партнерів. За даними досліджень (Chan P.T.K. et al., 2006), причиною безпліддя у пари в 40% випадків є порушення фертильності у жінок; чоловічий фактор неплідності має місце у 30% випадків; поєднання жіночого і чоловічого – у 20%. У 10% сімейних пар причина безпліддя залишається не виявленою (ідіопатичне непліддя). Таким чином, стає зрозуміло, що в розвитку непліддя порушення фертильності у чоловіків і жінок відіграють приблизно однакову роль, тобто у половині випадків безпліддя може бути зумовлене чоловічим фактором.

За даними державних статистичних звітів, в Україні поширеність жіночого безпліддя є вищою за чоловіче майже у 5 разів, а частота вперше виявлених випадків непліддя у жінок – в 4 рази. Дані щодо безпліддя у чоловіків в окремих регіонах країни досить неоднорідні і суперечливі. Все це свідчить про низький рівень діагностики та неповноту реєстрації чоловічого безпліддя в нашій країні. Дані щодо поширеності причин безпліддя у чоловіків у звітах Центру медичної статистики МОЗ України повністю відсутні.

Таким чином, обстеження чоловіка в обов’язковому порядку слід включити в алгоритм діагностики сімейної пари, яка страждає на безпліддя або планує вагітність. Численні причини чоловічої неплідності можна усунути, після чого пара може зачати дитину природним шляхом. У невеликій кількості випадків звернення з приводу безпліддя дозволяє первинно діагностувати у чоловіка тяжкі захворювання (рак яєчок, пухлину гіпофіза, цукровий діабет, гормональні порушення).

На базі Українського державного інституту репродуктології було обстежено 357 подружніх (партнерських) пар, які звернулися за медичною допомогою протягом останніх 3,5 років з приводу первинного (53,1%) і вторинного (37,2%) безпліддя, а також з метою планування вагітності (9,7%). Вони претендували на включення в державну програму з екстракорпорального запліднення (основне показання – трубно-перитонеальний фактор). У результаті встановлено, що у 57,8% випадках звернень у клініку безпліддя спостерігалось протягом більше ніж чотирьох років, що, як відомо, вказує на низьку вірогідність настання вагітності без медичної допомоги. Ініціатором візиту до спеціаліста здебільшого (81,3%) були жінки. Понад 48% пацієнток з безпліддям раніше консультувалися з лікарем і навіть отримували терапію, проте при цьому їхні чоловіки або зовсім не обстежувались, або не проходили лікування.

У клінічній практиці при діагностиці чоловічої фертильності центральне місце зберігають за собою класичні дослідження параметрів еякуляту. Аналіз сперми залишається єдиним тестом для виявлення чоловіків з патологічним репродуктивним потенціалом. Кожна шоста спермограма обстежуваних при детальному зборі анамнезу була проведена з явним недотриманням умов підготовки до вказаного дослідження. Нерідко траплялися випадки некоректної оцінки результатів обстеження еякуляту.

Дані дослідження еякуляту свідчили про наявність відхилень у 167 із 357 чоловіків, які звернулися з приводу безпліддя, тобто патоспермія мала місце в 46,8% випадків. Так, у цих пацієнтів були виявлені такі порушення окремих показників спермограми, як астенозооспермія (55,7%), оліго­зооспермія (27,8%), тератозооспермія (25,2%), патоспермія в поєднанні з запальними змінами (32,1%), ізольовані запальні зміни (27,9%).

У 27,9% обстежених отримано спермограми, у яких кількісні і якісні параметри еякуляту не виходять за межі нормативних значень, проте відмічаються виражені ознаки запального процесу: збільшення кількості лейкоцитів, аглютинація сперматозоїдів, підвищення в’язкості еякуляту, знижений вміст лецитинових зерен, наявність слизу, збільшена кількість бактерій. Піоспермія в поєднанні з іншими патологічними змінами еякуляту зафіксована у 32,1% чоловіків.

Співставлення результатів аналізу еякуляту з іншими лабораторними і клінічними дослідженнями дало змогу встановити наступні причини патоспермії:

• хронічний бактеріальний простатит (46,6%);
• хронічний бактеріальний простатит у комбінації з іншою патологією (8,2%);
• хронічний абактеріальний простатит (5,2%);
• перенесений епідпаротит, ускладнений гострим орхітом; орхіт іншої етіології (3,1%);
• варикоцеле (17,3%);
• сперматоцеле, оперований двосторонній крипторхізм, пахово-калиткові грижі (4,1%);
• патоспермія внаслідок загальної астенізації, паління, профшкідливостей (8,2%);
• частковий андрогенний дефіцит старіючих чоловіків (2,1%);
• патоспермія транзиторна чи нез’ясована (5,2%).

Найбільш доведений механізм розвитку безпліддя, пов’язаний з інфекціями статевого тракту у чоловіків, – передача їх партнерці з подальшим виникненням запальних захворювань органів малого таза і непрохідності маткових труб (Сухих Г.Т., Божедомов В.А., 2004). При безплідному шлюбі запальну патологію статевих органів у двох третинах випадків діагностують в обох партнерів (Сметник В.П., 1995).

Згідно із сучасними дослідженнями, у половині випадків мікробні пейзажі подружжя (постійних сексуальних партнерів) не лише не співпадають, а й характеризуються суттєвими відмінностями. Проте якщо у подружньої пари виявляють однакові збудники ІПСШ, у 35% із них чутливість до антибіотиків відрізняється. Не всі високоефективні антибактеріальні препарати, що застосовують для лікування ІПСШ, можна рекомендувати чоловікові через їхню виражену спермотоксичність. Неприпустиме формальне перенесення схеми протизапальної антибактеріальної терапії, яку проходить жінка із запальними захворюваннями органів малого таза, її партнерові як для лікування безпліддя, так і в решті клінічних випадків.

Отже, безплідний шлюб в Україні – не лише складна особистісна і медична, але й соціально-демографічна проблема. Характеризуючи фертильність, слід оцінювати здатність конкретної пари до продовження роду, а у разі безпліддя необхідно призначати комплекс діагностичних і лікувальних заходів, направлених на обох партнерів. Проведені дослідження вказують на значну поширеність запальних процесів урогенітальної сфери як одного з основних чинників, що зумовлюють порушення репродуктивної функції і фертильності подружжя (сексуальних партнерів). У пари, яка страждає на безпліддя чи планує вагітність, обстеження чоловіків слід проводити в обов’язковому порядку професійно підготовленим спеціалістом.

В.В. Бобрицька, к.мед.н., кафедра перинатології, акушерства та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти, представила слухачам доповідь «Комплексна терапія мікст-інфекцій як етап прегравідарної підготовки».

Раціональна прегравідарна підготовка сприяє зниженню частоти гестаційних ускладнень у 6-8 разів, переривання і невиношування вагітності (спонтанних абортів і передчасних пологів) – в 4-4,5 разу, перинатальної патології – в 5-6 разів.

Етапи прегравідарної підготовки:

І етап:

1) виявлення пацієнток з інфекцією – група ризику щодо розвитку таких акушерських ускладнень, як:

• хронічні запальні захворювання органів малого таза;
• хронічні екстрагенітальні вогнища інфекції з частими рецидивами (наприклад хронічні тонзиліти, гайморити);
• порушення репродуктивної функції, безпліддя, дисфункція яєчників (як наслідок перенесених інфекцій тазових органів);

2) виявлення вагітних групи ризику:

• ускладнений перебіг попередніх вагітностей, пологів, післяпологового періоду, в т.ч. самовільні аборти, вагітність, що не розвивається, септичні ускладнення;
• несприятливі перинатальні наслідки;
• хронічні запальні захворювання органів сечовидільної системи (дизуричні розлади невстановленої етіології);
• ІПСШ (вірусні асоціації, хламідіоз, уреаплазмоз).

ІІ етап. Клініко-лабораторне обстеження жінок групи ризику.

ІІІ етап. Проведення комплексного лікування (етіотропна терапія і купірування супутньої патології).

ІV етап. Планування і підготовка до вагітності.

Згідно із сучасними уявленнями, лікування генітальних інфекцій передбачає призначення антибактеріальних препаратів (забезпечення елімінації збудника з обов’язковим лабораторним контролем; тривалість визначається видовим складом збудників) та імунотропних засобів (інтерферонів), після чого пацієнтки проходять курс терапії з відновлення нормобіоценозу піхви. Імунотропне лікування проводиться як паралельно з антибіотикотерапією, так і як самостійний метод. Застосування імунотропних препаратів є терапією вибору при папіломавірусній інфекції, вірусних асоціаціях, хронічних захворюваннях органів малого таза. До цієї групи лікарських засобів належить рекомбінантний інтерферон α-2b. Аналогічно з природним лейкоцитарним інтерфероном препарат має три види біологічної активності – імуномодулюючу, антивірусну та протипухлинну. Механізм дії даного лікарського засобу полягає у зв’язуванні інтерферону зі специфічними рецепторами клітин організму, в результаті чого ініціюється каскад внутрішньоклітинних реакцій і синтез ферментів, що пригнічують реплікацію вірусів, підвищення фагоцитарної активності макрофагів і специфічної цитотоксичності лімфоцитів відносно клітин-мішеней, інгібування проліферації метастатичних клітин.

Показання до призначення рекомбінантого інтерферону α-2b парентерально включають:

• гострі вірусні, бактеріальні і змішані інфекції (в т.ч. у новонароджених);
• гострі і хронічні септичні захворювання вірусної і бактеріальної природи;
• герпетичні інфекції різної локалізації (оперізуючий лишай, множинні шкірні герпетичні висипання, генітальна герпетична інфекція, герпетичний кератокон’юнктивіт і керато­увеїт);
• хронічний урогенітальний хламідіоз;
• папіломатоз гортані;
• вірусні гепатити В і С;
• злоякісні новоутворення (меланома шкіри та ока, рак нирки, сечового міхура, яєчників, молочної залози, саркома Капоші, мієломна хвороба);
• гемобластози;
• розсіяний склероз та ін.

При захворюваннях органів малого таза (мікст-інфекціях) препарат слід призначати по 1 млн МО/доб внутрішньом’язово протягом 10 днів разом з антибактеріальною терапією. За наявності хронічного процесу тривалістю понад 6 міс хворі проходять повторні курси антирецидивного лікування (10 млн МО протягом 2 міс).

При генітальній герпетичній інфекції рекомбінантний інтерферон α-2b призначають по 2 млн МО внутрішньом’язово щоденно в комбінації з локальним застосуванням у вигляді аплікацій на ділянку висипань протягом 10 днів. У пацієнток з хронічним урогенітальним хламідіозом препарат використовують у складі комплексної терапії по 1 млн МО внутрішньом’язово 1 раз на добу ввечері; курс лікування – 10 ін’єкцій.

Ін’єкційне введення рекомбінантного інтерферону α-2b у більшості випадків супроводжується грипоподібним синдромом: підвищенням температури тіла, ознобом, головним і м’язовим болем, артралгією, загальною слабкістю. Ці побічні ефекти є дозозалежними і зазвичай мають місце лише в перші дні лікування, після чого зменшуються і зникають. Для купірування чи значного зменшення симптоматики застосовують парацетамол дозою 0,5-1 г за 30-40 хв до ін’єкції. Для нівелювання більш тяжких грипоподібних симптомів призначають інфузійну терапію 1-1,5 л фізіологічного розчину, реосорбілакту, 5% розчину глюкози.

При лікуванні папіломавірусної інфекції курсова доза рекомбінантного інтерферону α-2b становить не нижче 30 млн МО; при поєднанні з дисплазією шийки матки рекомендовано інтрацервікальне введення 10 млн МО препарату. За наявності позитивних результатів після проведення контрольної ПЛР на ВПЛ курс терапії слід продовжити (10-20 млн МО). У хворих з кондиломами статевих органів рекомбінантний інтерферон α-2b призначають курсовою дозою 30 млн МО (10 флаконів по 3 млн + аплікації розчину інтерферону). Лікування статевого партнера є обов’язковим.

Таким чином, В.В. Бобрицька наголосила, що застосування інтерферону патогенетично обгрунтовано, зменшує тривалість лікування, покращує його клінічні результати у випадках мікст-інфекцій і вірусних асоціацій. Інтерферонотерапію слід призначати при інфекційних захворюваннях, у т.ч. ІПСШ, як етап прегравідарної підготовки.

Підготувала Марина Малєй

Поділитися з друзями: