Інфекції сечових шляхів у жінок та сучасна антибактеріальна терапія

сторінки: 33-42

Д.Д. Іванов, д.мед.н., професор, завідувач кафедри нефрології та нирково-замісної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Ivanov_10(63).jpg

Інфекції сечової системи (ІСС) посідають друге-третє місце у переліку всіх інфекцій людини. Нераціональна антибактеріальна терапія може призводити до зниження функцій нирок за рахунок тубулоінтерстиціального ушкодження, що в поєднанні із порушеннями уродинаміки є фактором ризику прогресуючого ураження цих органів. Таким чином, актуальність проблеми інфекцій сечових шляхів і нирок зумовлена значною їх поширеністю та високим ризиком хронізації патології.

Коди стану або захворювання

Шифр за МКХ-10:

N10-11.1 Інфекції нирок, в тому числі:

N10 Гострий тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит

N11 Хронічний тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит

N11.0 Необструктивний хронічний пієлонефрит

N11.1 Хронічний обструктивний пієлонефрит

N11.9 Хронічний тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит, неуточнений

N12 Тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит, неуточнений як гострий чи хронічний

N13 Обструктивна уропатія та рефлюкс-уропатія

N30 Цистит

N30.0 Гострий цистит

Рівень доказовості та ступінь рекомендацій, що використані в представленому матеріалі, наведені у настановах Європейської асоціації урологів (EAU, 2010).

Згідно з настановами Європейської асоціації урологів останнього перегляду (EAU, 2011), існує наступна класифікація ІСС за рівнем інфекції:
• уретрит;
• цистит;
• пієлонефрит;
• уросепсис.

Рівні доказовості (Sackett et al.)
РД
Тип доказовості
1a
Докази, отримані в результаті метааналізу рандомізованих досліджень
1b
Докази, отримані в результаті проведення хоча б одного рандомізованого дослідження
2a
Докази, отримані в результаті проведення хоча б одного добре розробленого і контрольованого дослідження без рандомізації
2b
Докази, отримані в результаті проведення хоча б одного іншого типу добре розробленого квазіекспериментального дослідження
3
Докази, отримані в результаті проведення добре розроблених неекспериментальних досліджень (порівняльних, кореляційних, ситуативних)
4
Докази, отримані зі звітів чи висновків експертних комітетів або на підставі клінічного досвіду авторитетних спеціалістів

Ступені рекомендацій (Sackett et al.)
СР
Характер рекомендацій
А
На основі клінічних досліджень, що відзначаються належною якістю та логічною узгодженістю, обгрунтовують дані конкретні рекомендації та включають принаймні одне рандомізоване дослідження
В
На основі добре розроблених клінічних досліджень без рандомізації
С
Запропоновані попри відсутність клінічних досліджень належної якості, з яких ці рекомендації безпосередньо випливали б

Інтегральний аналіз станів при ІСС представлено на схемі 1.

Ivanov_10(63)_1.gif

Наявність інфекцій у дитинстві, попередніх урологічних операцій та сечокам’яної хвороби свідчить про ускладнені ІСС. Рецидивуючий пієлонефрит та цистит слід вважати ускладненими або хронічними ІСС, якщо має місце більше трьох епізодів на рік або двох за півроку (National Guideline Clearinghouse. Guideline synthesis, UTI, 2008).

Збудники ІСС

Збудником інфекцій сечових шляхів найчастіше (80%) є мікробна грамнегативна флора (переважно кишкова паличка, протей, клебсієла, ентерокок), рідше – грампозитивна (стафілококи, що виявляють при хронічних латентних процесах).

У дорослому віці найчастіше спостерігається висхідний шлях інфікування вищевказаними мікробними агентами, нерідко в асоціації зі збудниками інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). При цьому, наприклад, кишкова паличка може досягати нирок навіть за відсутності уродинамічних порушень.

Однократна постановка катетера в сечовий міхур в амбулаторних пацієнтів викликає сечову інфекцію в 1-2% випадків. Перебування катетера з відкритою дренажною системою протягом 3-4 днів призводить до бактеріурії майже в 100% випадків. Використання закритих дренажних систем, у т.ч. обладнаних клапаном для запобігання ретроградному току, затримує розвиток інфекції, але не запобігає цьому. Вважається, що бактерії мігрують між уретрою і катетером, що й спричиняє розвиток бактеріурії майже в усіх пацієнтів протягом 4 тиж.

Діагностичні критерії інфекції сечових шляхів

Аналіз сечі, в т.ч. з використанням тест-смужки (рис. 1), з оцінкою наявності лейкоцитів, еритроцитів та визначення нітритів рекомендується як рутинний метод для встановлення діагнозу ІСС (РД 4, СР C). Кількість КУО > 104/мл є ознакою діагностично значущої бактеріурії (РД 2b, СР C).

Ivanov_10(63)_2.jpg

Цистит діагностується на підставі частих болючих сечовипускань (особливо наприкінці акта сечопуску), дизурії, імперативних позивів до сечовипускання, болю внизу живота та бактеріурії > 103 МТ/мл в середній порції сечі або будь-якої бактеріурії, визначеної методом надлобкової пункції (табл. 1). Нерідко при циститі спостерігається термінальна еритроцитурія. Наявність клінічних проявів при меншій бактеріурії може свідчити про латентну інфекцію сечових шляхів.

Таблиця 1. Критерії постановки діагнозу ІСС у відповідності з протоколами IDSA/ESCMID*
Нозологія
Клінічні симптоми
Лабораторні дані
Гострий цистит
Дизурія, часті болючі сечовипускання, відсутність клінічних симптомів протягом останнього місяця
• Лейкоцитурія ≥ 10/мм3
• КУО ≥ 103/мл
Гострий неускладнений пієлонефрит
Лихоманка, озноб, біль у животі або попереку за відсутності інших діагнозів та вад розвитку
• Лейкоцитурія ≥ 10/мм3
• КУО ≥ 103/мл
Ускладнені інфекції сечових шляхів
Різні комбінації вищенаведених симтомів за наявності факторів ризику
• Лейкоцитурія ≥ 10/мм3
• КУО ≥ 103/мл
* IDSA/ESCMID – Infectious Diseases Society of America (Американське товариство інфекційних захворювань), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (Європейське товариство з клінічної мікробіології та інфекційних захворювань).

У 25-50% жінок, які перенесли гострий цистит, протягом року виникають спорадичні рецидиви циститу.

Пієлонефрит належить до інфекцій верхніх сечових шляхів. Діагноз встановлюється на підставі екстраренальних (фебрильна температура тіла, інтоксикація, біль у ділянці живота або попереку, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ) і ренальних (бактеріурія > 104 КУО/мл, нейтрофільна лейкоцитурія, мікропротеїнурія, pH сечі ≥ 6,5, позитивний тест на нітрити) симптомів. Рецидив гострого пієлонефриту документується за наявності клініко-лабораторної симптоматики та при виявленні того ж самого збудника, що й у дебюті захворювання. Реінфекцію визначають за наявністю ознак пієлонефриту при виявленні іншого серотипу або іншого інфекційного агента при бактеріологічному аналізі сечі.

Для верифікації аномалій розвитку, сечокам’яної хвороби та обструктивних порушень проводиться УЗД (РД 4, СР C). Виконання таких додаткових досліджень, як спіральна томографія, екскреторна урографія або реносцинтиграфія з технецієм (Tc99m DMSA), слід розглядати як необхідну опцію, якщо у пацієнтів зберігається фебрильна температура тіла протягом 72 год від початку лікування АБ (РД 4, СР C).

Лікування інфекцій сечових шляхів

Основою лікування ІСС є антимікробна терапія. Немає доказових даних щодо ефективності інших методів купірування ІСС.

Терапію уретриту/уретрального синдрому проводять одноразовою добовою дозою фосфоміцину (монурал) або 3-денним курсом фторхінолону чи цефалоспорину 3-ї генерації. Доцільність вибору терапевтичного підходу визначається трьома головними факторами:
• наявністю в анамнезі ознак, що вказують на зменшення захисних властивостей сечових шляхів;
• наявністю елементів обструкції та відокремлених вогнищ бактеріовиділення;
• виявленням окремих мікроорганізмів – анаеробів, мікроаерофілів, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, найпростіших.

Для лікування гострого циститу призначають 3-денний курс фторхінолоном (ципрофлоксацин, левофлоксацин) або цефалоспорином 3-ї генерації (цефікс) або 5-денний курс уроантисептиком (триметоприм/сульфаметоксазол, фурадонін). При рецидиві циститу рекомендовані заміна препарату, збільшення тривалості лікування на 2 дні (5 діб фторхінолоном або цефалоспорином, 7 діб уроантисептиком), діагностика ІПСШ і призначення профілактичної тривалої терапії (табл. 2).

Таблиця 2. Емпірична антибактеріальна терапія гострого неускладненого циститу у жінок в перименопаузі без супутніх патологій
Препарат
Денна добова доза АБ
Тривалість лікування
Фосфоміцину трометамол
3 г одноразово
1 день
Нітрофурантоїн
50 мг кожні 6 год
Протягом 7 днів
Нітрофурантоїн мікрокристалічний
100 мг
Протягом 5-7 днів
Триметоприм/сульфаметоксазол
960 мг 2 рази на добу
Протягом 5 днів
Альтернативно:
Ципрофлоксацин
250 мг 2 рази на добу
Протягом 3 днів
Левофлоксацин
250 мг одноразово
Протягом 3 днів
Норфлоксацин
400 мг 2 рази на добу
Протягом 3 днів
Офлоксацин
200 мг 2 рази на добу
Протягом 3 днів
Цефподоксим проксетил
100 мг 2 рази на добу
Протягом 3 днів
Цефіксим
400 мг одноразово
Протягом 3 днів

У випадку виявлення найпростіших, мікроаерофілів, анаеробів або збудників із невизначеним положенням у таксономічному ряді раціональним є наступний підхід. У першу чергу слід призначити лікування ІСС, викликаних найпростішими (наприклад Trichomonas vaginalis) або кліщами, які можуть бути факультативними господарями для інших збудників; потім (або одночасно) купірування інфікування гарднерелами, анаеробами або бактеріями і в останню чергу – хламідіями, уреаплазмами та мікоплазмами.

Таким чином, тривалість лікування циститу збільшується до 3 тиж та потребує призначення імідазолових і хінолонових похідних (метронідазолу, орнідазолу, ципрофлоксацину, офлоксацину, левофлоксацину, моксифлоксацину) чи азитроміцину. Після ліквідації проявів циститу у хворих жіночої статі з метою профілактики повторних епізодів хвороби доцільне застосовування уроантисептика дозою, що становить 1/3-1/4 від терапевтичної, на ніч протягом 1-6 міс.

У терапії ІПСШ препаратами першого вибору є: для U. urealyticum – рокситроміцин, кларитроміцин протягом 7-10 діб; C. trachomatis – азитроміцин, левофлоксацин протягом 7 діб; M. genitalium (M. hominis) – рокситроміцин, кларитроміцин, моксифлоксацин протягом 7 діб; T. vaginalis – орнідазол протягом 5 діб.

У жінок із початком настання клімаксу, окрім перерахованих вище препаратів, доцільно використовувати замісну місцеву або системну гормональну терапію (овестин, менорест, естрожель та ін.) після консультації гінеколога.

Критерієм одужання при циститі вважається відсутність скарг та нормальні показники аналізів сечі протягом одного року диспансерного спостереження.

Принципи лікування пієлонефриту

Етіотропна терапія передбачає призначення АБ, патогенетична – дезінтоксикаційних розчинів, симптоматична – жарознижувальних препаратів; профілактичне лікування уроантисептиком або препаратом Канефрон Н призначається після досягнення ремісії – так звана схема 3+ (рис. 2).

Ivanov_10(63)_Shema.gif

Лікування пієлонефриту можна проводити як в амбулаторних, так і в стаціонарних умовах. Показанням для стаціонарної терапії є необхідність парентерального (внутрішньовенного) введення АБ, жарознижувальних препаратів та дезінтоксикаційних розчинів. Слід зазначити, що сьогодні внутрішньом’язове введення АБ не практикується.

При легкому і середньому ступені тяжкості гострого неускладненого пієлонефриту зазвичай достатньо пероральної терапії протягом 10-14 діб (РД 1b, СР B).

Фторхінолони упродовж 7-10 днів можуть бути рекомендовані як препарати першого вибору, якщо резистентність Escherichia coli до них нижче 10% (РД 1b, СР A). Із фторхінолонів найчастіше призначають ципрофлоксацин та левофлоксацин, гатифлоксацин.

Якщо використовувати підвищену дозу фторхінолону, курс лікування може бути скорочений до 5 днів, наприклад ципрофлоксацин 0,75 г двічі або левофлоксацин 0,75 г/доб (РД 1b, СР B). Проте зростання резистентності E. coli до фторхінолонів обмежує їх емпіричне використання. Пероральні цефалоспорини 3-го покоління, наприклад цефіксим або цефтибутен, є альтернативою фторхінолонам (РД 1b, СР B) (табл. 3).

Таблиця 3. Класифікація цефалоспоринів
Генерація
Пероральні
Парентеральні
2-га
Цефуроксим аксетил
Цефуроксим
3-тя
Цефіксим (цефікс)
Цефтибутен (цедекс)
Цефподоксим (цефодокс)
Цефотаксим (клафоран)
Цефтріаксон / сульбактам
Цефоперазон (цефобід) + сульбактам (сульперазон)
Цефтазидим (фортум)
4-та
Максипім

Найчастіше як стартову терапію використовують цефалоспорин 3-ї генерації протягом 3 діб із переходом на цефіксим протягом 7 діб або фторхінолони. Курс лікування при неускладненому пієлонефриті триває 10 діб. Так, при гострому пієлонефриті можна призначити наступне лікування: цефтазидим внутрішньовенно протягом 3 днів, потім цефіксим протягом 7 днів (СР А). Низькодозова профілактика здійснюється фурамагом (50 мг), триметопримом/сульфаметоксазолом (480 мг), нітрофурантоїном (50 мг) на ніч або призначенням цій категорії пацієнтів фітопрофілактики протягом 3-12 міс.

Амоксицилін/клавуланат не рекомендується як препарат першого вибору для емпіричної пероральної терапії гострого пієлонефриту (РД 4, СР B). Його призначають при підтвердженні наявності чутливого до нього грампозитивного збудника (РД 4, СР C).

У регіонах з високою (> 10%) резистентністю продукуючих β-лактамазу штамів E. coli до фторхінолонів початкову емпіричну терапію аміноглікозидом або карбапенемом слід розглядати як пріоритетну, доки після проведення мікробіологічних досліджень не будуть рекомендовані до використання інші пероральні препарати (РД 4, СР B).

Хворих на тяжкий пієлонефрит, які не можуть приймати препарати per os за наявності системних симптомів, наприклад нудоти або блювоти, доводиться лікувати спочатку одним з парентеральних АБ.

При рівні резистентності E. coli < 10% призначають фторхінолони (РД 1b, СР B) або цефалоспорини 3-го покоління (РД 1b, СР B). У разі резистентності E. coli > 10% до вищезазначених АБ рекомендовано аміноглікозиди або карбапенеми (РД 1b, СР B). Амінопеніцилін/сульбактам призначають за наявності грампозитивних патогенів (РД 4, СР B).

Показанням до госпіталізації є неможливість ліквідації ускладнень пієлонефриту або наявність клінічних симптомів сепсису (РД 4, СР B). Для його верифікації виконують тест на прокальцитонін. При покращенні стану пацієнта переводять на пероральний прийом перелічених вище АБ, якщо виявлений мікроорганізм чутливий до них, до завершення 1-2-тижневого курсу лікування (РД 1b, СР B) (табл. 4, 5).

Таблиця 4. Рекомендовані препарати для емпіричної пероральної терапії гострого неускладненого пієлонефриту
АБ
Добова доза
Тривалість терапії
Ципрофлоксацин1
500-750 мг двічі
Протягом 7-10 днів
Левофлоксацин1
250-500 мг одноразово
Протягом 7-10 днів
Левофлоксацин
750 мг одноразово
Протягом 5 днів
Альтернативно (клінічно, але не еквівалентно фторхінолонам за мікробіологічною активністю)
Цефподоксим проксетил
200 мг двічі
Протягом 10 днів
Цефіксим
400 мг одноразово
Протягом 10 днів
Тільки при визначеній чутливості мікроба до цих препаратів (не для емпіричної терапії)
Триметоприм + сульфаметоксазол
160/800 мг двічі
Протягом 14 днів
Амоксицилін/клавуланат2,3
0,5/0,125 г одноразово
Протягом 14 днів
1Нижчі дози досліджено, але вищі – рекомендовано спеціалістами.
2,3Активний здебільшого відносно грампозитивних мікроорганізмів, не вивчався як монотерапія при гострому неускладненому пієлонефриті.

Таблиця 5. Початкова парентеральна терапія при тяжкому перебігу пієлонефриту
АБ
Добова доза
Ципрофлоксацин
400 мг двічі
Левофлоксацин1
250-500 мг 1 раз
Левофлоксацин
750 мг 1 раз
Альтернативно:
Цефотаксим2
2 г тричі
Цефтріаксон1,4
1-2 г 1 раз
Цефтазидим2
1-2 г тричі
Цефепім1,4
1-2 г двічі
Амоксицилін/клавуланат2,3
1,5 г тричі
Піперацилін + тазобактам1,4
2,5-4,5 г тричі
Гентаміцин2
5 мг/кг 1 раз
Амікацин2
15 мг/кг 1 раз
Ертапенем4
1 г 1 раз
Іміпенем + циластатин4
0,5/0,5 г тричі
Меропенем4
1 г тричі
Дорипенем4
0,5 г тричі
1Нижчі дози досліджено, але вищі – рекомендовано спеціалістами.
2Не вивчались як монотерапія при гострому неускладненому пієлонефриті.
3Активні здебільшого відносно грампозитивних мікроорганізмів.
4Аналогічне призначення як для гострого неускладненого пієлонефриту, так і для ускладнених ІСС.

У випадках, коли пієлонефрит викликаний специфічними збудниками, наприклад Corynebacterium urealyticum (пієлонефрит з лужною сечею, еритроцитами, струвітними кристалами та інкрустацією мисок і сечоводів) або туберкульозною паличкою (абактеріальна лейкоцитурія), потрібно призначити відповідні препарати (ванкоміцин, протитуберкульозні засоби тощо). Наявність ентеробактера або резистентного стафілокока потребує призначення лінезоліду (лізолід) 600 мг двічі на добу.

Критер cellspacing=brcentertr іями перех cellspacing=spantr/su0pоду на пероральний прийом АБ є нормалізація температури тіла, регресія ознак інтоксикації та локальної симптоматики, покращення показників аналізів крові та сечі.

Лікування дегідратації здійснюється шляхом водного навантаження, явища дезінтоксикації усувають застосуванням дезінтоксикаційних препаратів (реосорбілакт, ксилат). При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину натрію хлориду.

При гіпертермії застосовуються жарознижувальні засоби – парацетамол, німесулід, у т.ч. парацетамол для внутрішньовенного введення – інфулган (в 1 мл розчину міститься 10 мг парацетамолу). При больовому синдромі призначаються антиспастичні препарати, наприклад ріабал.

При подальшому спостереженні після одужання від пієлонефриту за відсутності у пацієнта скарг не доведена доцільність регулярного проведення загального аналізу сечі і її культурального дослідження (РД 4, СР C). У разі відсутності позитивної динаміки симптомів протягом 3 діб або при рецидиві захворювання протягом 2 тиж необхідно провести посів сечі та УЗД нирок, комп’ютерну томографію або реносцинтиграфію (РД 4, СР B). Якщо урологічна патологія не виявлена, слід призначити інший АБ за визначеною чутливістю за допомогою культурального дослідження сечі (РД 4, СР B). При рецидиві пієлонефриту, спричиненого тим самим інфекційним збудником, рекомендовано провести додаткові дослідження для виявлення факторів, що ускладнюють перебіг захворювання (РД 4, СР C) (схема 2).

Ivanov_10(63)_3.gif

Антимікробна профілактика

Антимікробна профілактика рецидивуючих ІСС може бути рекомендована після неефективності поведінкової модифікації способу життя (запобігання переохолодженням, профілактика вульвовагінітів, гігієна статевих відносин) (РД 4, СР A). Постійна антибіотикопрофілактика призначається за наявності постійного ризик-фактора (наприклад рефлюксу), посткоїтальна – коли рецидиви ІСС виникають після сексу. Тривалість антибіотикопрофілактики загалом становить 3-12 міс і визначається конкретним ризик-фактором (при вульвовагініті – 1-3 міс, при рефлюксі – 6-12 міс. Перед ініціацією будь-якого з режимів профілактики необхідно підтвердити одужання пацієнта з ІСС за результатами негативного культурального аналізу сечі через 1-2 тиж після лікування (РД 4, СР A) (табл. 6, 7).

Таблиця 6. Режими постійної антибіотикопрофілактики рецидивних гострих неускладнених ІСС у жінок
Препарат
Доза
Очікувана частота рецидивів ІСС на рік
ТМП/СМК
40/200 мг/доб
0-0,2
ТМП/СМК
40/200 мг/доб 3 рази на тиждень
0,1
Триметоприм
100 мг/доб
0-1,5
Нітрофурантоїн
50 мг/доб
0-0,6
Нітрофурантоїн
100 мг/доб
0-0,7
Цефаклор
250 мг/доб
0,0
Цефалексин
125 мг/доб
0,1
Цефалексин
250 мг/доб
0,2
Норфлоксацин
200 мг/доб
0,0
Ципрофлоксацин
125 мг/доб
0,0
Фосфоміцину трометамол
3 г 1 раз кожні 10 днів
0,14

Таблиця 7. Режими посткоїтальної антибіотикопрофілактики рецидивних гострих неускладнених ІСС у жінок
Препарат
Доза
Очікувана частота рецидивів ІСС на рік
ТМП/СМК
40/200 мг
0,30
ТМП/СМК
80/400 мг
0
Нітрофурантоїн
50-100 мг
0,10
Цефалексин
250 мг
0,03
Норфлоксацин
200 мг
0
Ципрофлоксацин
125 мг
0
Офлоксацин
100 мг
0,06

При виборі АБ слід спиратися на результати мікробіологічної діагностики ІСС (виділений збудник та його чутливість до препарату), а також на наявність алергічних реакцій у пацієнта.

Імуноактивна профілактика

Застосування вакцини Uro-Vaxom належно задокументоване, і в кількох рандомізованих дослідженнях було показано, що цей засіб є ефективнішим за плацебо. Тому його можна рекомендувати для імунопрофілактики у пацієнток з рецидивною неускладненою ІСС (РД 1a, СР B). Його ефективність серед інших груп пацієнтів, а також дієвість в аспекті антимікробної профілактики поки що залишаються не доведеними.

Що стосується інших імунотерапевтичних продуктів на фармринку, то все ще відсутні результати досліджень ІІІ фази. У менших за обсягом дослідженнях ІІ фази було доведено ефективність StroVac та Solco-Urovac у випадку циклу реімунізації (з використанням тих самих препаратів) (РД 1a, СР C).

Дані щодо проведення будь-яких контрольованих досліджень вакцин Urostim та Urvakol поки що відсутні. Отже, жодні рекомендації не є можливими.

Профілактика з використанням пробіотиків

Клінічно перевірені пробіотики, які використовуються для профілактики ІСС, нині не є загальнодоступними. Із профілактичною метою слід застосовувати лише конкретно перевірені у ході досліджень штами лактобактерій.

Штами Lactobacillus acidophilus та Lactobacillus crispatus CTV05 не можуть бути використані для профілактики. Продукти Lactobacillus rhamnosus GR-1 та Lactobacillus reuteri RC-14 у вигляді капсул, що приймаються ентерально, доцільно вводити і вагінально, проте не з метою профілактики ІСС.

Є сенс розглянути можливість застосування (у разі наявності їх у продажу) інтравагінальних пробіотиків, що містять L. rhamnosus GR-1 та L. reuteri RC-14, для запобігання рецидивним ІСС. Ці продукти можна використовувати з профілактичною метою 1-2 рази на тиждень (РД 4, СР C).

Варто контролювати щоденне використання орального засобу зі штамами GR-1 та RC-14 з огляду на те, що він здатен відновлювати вагінальні лактобацили, діяти проти урогенітальних патогенів та запобігати бактеріальному вагінозу – стану, що підвищує ризик ІСС (РД 1b, СР C).

Фітотерапія ІСС

Застосування препаратів рослинного походження в терапії інфекцій нижніх сечовивідних шляхів

Попри брак фармакологічних даних та малу кількість клінічних досліджень невисокого рівня доказовості, існують свідчення, що журавлина (Vaccinium macrocarpon) є корисною в плані зменшення захворюваності на інфекції нижніх сечовивідних шляхів у жінок (РД 1b, СР C). Рекомендується щодня вживати продукти на основі журавлини з розрахунку мінімально 36 мг активної речовини проантоціанідину А (proanthocyanidin А) на добу (РД 1b, СР C).

На українському фармринку присутній препарат афлазин на основі екстракту гібіскусу, в якому кількість проантоціанідину А наближається до рекомендованої в настанові EAU для пацієнтів з ІСС. Цей препарат можливо застосовувати за призначенням лікаря з І, а без такого (за інструкцією) – з ІІ триместру вагітності, а також він дозволений пацієнткам з цукровим діабетом. Його прийом приводить до підкислення сечі.

Також в Україні традиційно призначають хворим на ІСС фітонірінговий препарат Канефрон Н, активною субстанцією якого є спеціальний екстракт BNO 1040, стандартизований за вмістом біологічно активних речовин лікарських рослин: трави золототисячника, кореня любистку, листя розмарину. Крім стандартизованого складу, важливою перевагою Канефрону Н є комплексний вплив на нирки і сечовивідні шляхи (протизапальна, спазмолітична, антибактеріальна, сечогінна та антипротеїнурична дія), а також наявність доказової бази.

Застосування від кількох тижнів до кількох місяців як при гестаційному пієлонефриті, так і при загостренні хронічного запального процесу підтвердило ефективність та безпечність Канефрону Н у вагітних щодо здатності значно знижувати частоту рецидивів ІСС. Препарат приймають як з лікувальною, так і з профілактичною метою по 2 таблетки або 50 крапель тричі на добу.

Слід зазначити, що Канефрон Н виявляє м’який сечогінний ефект, а у пацієнтів з діабетичною нефропатією – антипротеїнуричну дію (Іванов Д.Д. і співавт., 2005).

У разі застосування тривалої або комбінованої антибактеріальної терапії може виникати необхідність корекції дисбіозу, що проводиться у двох напрямах: організація функціонального харчування (харчові волокна, пребіотики, молочні суміші, які містять живі мікроорганізми [біокефір, наріне, кефір]) та призначення пробіотиків (лінекс, біогайя, йогурт, хілак, біоспорин, біфіформ) і симбіотиків (симбітер).

Застосування антигістамінних препаратів в лікуванні пієлонефриту вважається недоцільним. Ця група препаратів показана пацієнтам з обтяженим алергологічним анамнезом (бронхіальна астма, атопічний дерматит та ін.).

Питання щодо доцільності застосування протигрибкових препаратів (флуконазол, ітраконазол, кетоконазол) у кожному конкретному випадку вирішується індивідуально.

Для ліквідації дизурії призначають феназопіридин (рyridium); при гіперактивному сечовому міхурі – оксибутинін, гідроксибутинін (дриптан) 5 мг 1-3 рази на добу, толтеродин (детрузитол) 2 мг двічі на день для дорослих. У разі хронічного нетримання сечі найефективнішим методом є тренування м’язів тазового дна, відносну ефективність проявляють препарати замісної гормональної терапії.

При тривалому перебігу вторинного пієлонефриту у дітей та дорослих доцільно призначати препарати з антипроліферативною і антисклеротичною дією з метою покращення гемодинаміки нирок, збереження їхньої функції і подовження періоду формування хронічно ниркової недостатності. До таких препаратів належать інгібітори АПФ (еналаприл, раміприл), блокатори рецепторів ангіотензину ІІ 1-го типу (ірбесартан, олмесартан).

У разі наявності пієлонефриту при полікістозі нирок препаратами вибору є триметоприм/сульфаметоксазол (бісептол), амоксицилін/клавуланат (аугментин), метронідазол, кліндаміцин, цефтріаксон, фторхінолони, ванкоміцин, тейкопланін (таргоцид). Останній також застосовується при пієлонефриті трансплантованої нирки. Повний курс лікування пієлонефриту трансплантованої нирки може тривати до 6 тиж.

Залишається невирішеним питання щодо лікування осумкованих (відокремлених від оточуючих тканин) вогнищ бактеріовиділення. Високі дози антибактеріальних препаратів не дозволяють досягнути повної ремісії пієлонефриту, що потребує пошуку інших методичних підходів. Застосування одного-двох 10-14-денних курсів аутовакцини приводить до стійкої елімінації збудника у 60-75% випадків за умови коректного виготовлення препарату та призначення лікування за антибіотикограмою, якій належить вирішальна роль при рецидивах мікробного процесу. Можливе застосування офіцинальних вакцин проти збудників ІСС тривалістю до 3 міс.

Використання симптоматичних та патогенетично обгрунтованих препаратів (протизапальних засобів селективної дії [німесуліду], мембраностабілізуючих, дезінтоксикуючих) покращує клінічний перебіг захворювання та створює більш комфортні умови для лікування пацієнта. Разом із тим вирішальною є адекватність протимікробної терапії причинному збуднику запального процесу – тільки за умови коректно призначених АБ і уроантисептиків можна сподіватись на стійкий терапевтичний ефект.

Аналіз результатів лікування проводять з урахуванням стійкого терапевтичного ефекту: відсутність скарг і рецидивів мікробного процесу протягом не менше 2 років; часткового ефекту: наявність рецидивів або збереження часткової клініко-лабораторної ремісії мікробно-запального процесу в нирках. Підтримання ремісії протягом 3 років дозволяє констатувати одужання.

Особливості лікування ІСС у вагітних

У 90% вагітних виявляють дилатацію сечовивідних шляхів (гідронефроз вагітних, дилатація сечоводів). У 20-40% жінок із безсимптомною бактеріурією під час вагітності розвивається пієлонефрит.

Безсимптомна бактеріурія у вагітної вважається діагностично значущою, якщо дві послідовні порції сечі містять ≥ 105 КУО/мл ідентичних мікроорганізмів або має місце бактеріурія ≥ 105 КУО/мл із порції сечі, отриманої катетером (РД 2a, СР A). У вагітних із симптомами ІСС бактеріурія вважається діагностично значущою за наявності ≥ 103 КУО/мл в порції сечі, отриманій катетером або при самостійному сечовипусканні (РД 4, СР B). Таких пацієнток слід обстежувати на наявність бактеріурії упродовж І триместру (РД 1a, СР A).

Діагностовану у вагітної безсимптомну бактеріурію необхідно лікувати антимікробними засобами (РД 1a, СР A). Рекомендовані режими антибіотикотерапії наведені в таблиці 8.

Таблиця 8. Режими лікування безсимптомної бактеріурії та циститу у вагітних
АБ
Доза і тривалість терапії
Коментарі
Нітрофурантоїн
100 мг двічі на добу протягом 3-5 діб
Не застосовувати при дефіциті глюкозо-6-фосфатдегідрогенази
Амоксицилін
500 мг тричі на добу протягом 3-5 діб
Зростаюча резистентність
Амоксицилін/клавуланат
500 мг двічі на добу протягом 3-5 діб
Цефалексин
500 мг тричі на добу протягом 3-5 діб
Зростаюча резистентність
Фосфоміцин
3 г одноразово
Триметоприм-сульфаметоксазол
960 мг двічі на добу протягом 3-5 діб
Не застосовувати триметроприм в І та сульфаметаксазол в ІІІ триместрах

Для лікування безсимптомної бактеріурії і циститу у вагітних слід призначати короткі курси антимікробної терапії (протягом 3-5 діб) (РД 1a, СР A). Культуральне дослідження сечі необхідно проводити після завершення лікування безсимптомної бактеріурії або ІСС (РД 4, СР A). Посткоїтальна профілактика вважається доцільною у вагітних із попереднім анамнезом частих ІСС до вагітності, щоб знизити у них ризик цієї патології (РД 2b, СР B).

При легкому перебігу пієлонефриту у вагітних проводять амбулаторне лікування із застосуванням АБ (РД 1b, СР A) (табл. 9).

Таблиця 9. Режими лікування пієлонефриту у вагітних
АБ
Доза
Цефтріаксон
1-2 г в/в або в/м 1 раз на добу
Азтреонам
1 г в/в 2-3 рази
Піперацилін + тазобактам
3,375-4,5 г в/в 4 рази на добу
Цефепім
1 г в/в двічі
Іміпенем + циластатин
500 мг в/в 4 рази на добу
Ампіцилін
2 г в/в 4 рази на добу
Гентаміцин
3-5 мг/кг/доб в/в три дози

Згідно з Кокранівським оглядом, препаратом вибору у цієї категорії хворих є цефуроксим. Тривалість антибіотикотерапії пієлонефриту у вагітних становить 7-10 днів (РД 4, СР B). За необхідності виконують УЗД або МРТ для уникнення радіаційного впливу на плід (РД 4, СР B).

ІСС у жінок в постменопаузі

Факторами ризику ІСС у жінок в постменопаузальному періоді виступають катетеризація сечового міхура, погіршення функціонального статусу, атрофічний вагініт, нетримання сечі, цистоцеле, ІСС в пременопаузі (РД 2a). Діагноз ІСС базується на анамнезі, даних медичного огляду, результатах аналізів сечі, в т.ч. культурального (РД 4, СР B). Симптоми з боку сечостатевої системи не обов’язково асоціюються з ІСС і не є прямим показанням до антимікробної терапії (РД 1b, СР B).

Особливості лікування ІСС в постменопаузі представлені в таблиці 10.

Таблиця 10. Особливості лікування ІСС у постменопаузі
Особливості лікування
РД
СР
Лікування гострого циститу в пост- і пременопаузальному періодах є аналогічним, але ефективність коротких курсів терапії у постменопаузі недостатньо добре вивчено
1b
C
Лікування пієлонефриту в пост- і пременопаузі є аналогічним
4
C
Безсимптомну бактеріурію у жінок похилого віку не рекомендовано лікувати АБ
2b
A
Дози та режими призначення АБ однакові для жінок похилого віку в пост- і пременопаузі
4
C
Естрогени, особливо вагінальні, можуть бути призначені для профілактики ІСС, проте результати такого лікування є суперечливими
1b
C
Альтернативні засоби (журавлина, пробіотики з лактобацилами) можуть застосовуватись, але не є ефективними у профілактиці рецидивів ІСС
1b
C
За наявності ускладнюючих факторів, таких як обструкція сечових шляхів або нейрогенний сечовий міхур, профілактичне лікування АБ слід призначати відповідно до режиму в пременопаузі
4
C

У періоді гіпертермії хворим на пієлонефрит рекомендований ліжковий режим, потім – кімнатний; під час ремісії – загальний режим за віком з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження. Крім того, цим пацієнтам слід уникати переохолодження. Дієтотерапія полягає у дотриманні рекомендацій стола № 5 і лише при дисфункції нирок – стола № 7а чи № 7. Обмеження вживання солі потрібне лише за наявності порушення функції нирок і артеріальної гіпертензії.

Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/доб (адекватність питного режиму оцінюється за величиною діурезу – 1,0-1,5 л) під контролем своєчасного спорожнення сечового міхура (не рідше ніж 1 раз на 2-3 год). Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (із сухофруктів). При лужній реакції сечі показано збільшення кислих валентностей – морс, напої з журавлини або брусниці.

Література

1. Grabe M., Bjerklund-Johansen T.E., Botto H., Wullt B., Cek M., Naber K.G., Pickard R.S., Tenke P., Wagenlehner F. (2011). Guidelines on Urological Infections. http://www.uroweb.org/gls/pdf/15_Urological_Infections.pdf
2. www.nephrology.kiev.ua
3. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. Issue 3, Albert X., Huertas I., Pereiro I., Sanfélix J., Gosalbes V., Perrotta C. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women.
4. Cody J.D., Jacobs M.L., Richardson K. et al. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10: CD001405.
5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 17443502.
6. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 11, Vazquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy.

Поділитися з друзями: