сховати меню

Клінічний протокол з акушерської допомоги «Кесарів розтин»

сторінки: 47-67

Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 27.12.2011 р. № 977

Шкала рівнів доказовості досліджень, що склали основу клінічних рекомендацій

 

А
Результати отримані із систематичного огляду, метааналізу рандомізованих контрольованих досліджень або одного рандомізованого контрольованого дослідження.
В
Дані отримані з якісних контрольованих досліджень без проведення рандомізації, квазі-експериментальні дослідження або когортні дослідження.
С
Добре організовані неекспериментальні описові дослідження: порівняльні, корелятивні, дослідження випадок-контроль та серії випадків.
D
Звіти експертних комітетів або точка зору та/або клінічний досвід експертів.

 

Кесарів розтин

А1.2. Коди стану та захворювання (класифікація за МКХ-Х)
О82.0 – Проведення елективного кесарева розтину
О82.1 – Проведення термінового кесарева розтину
О82.2 – Проведення кесарева розтину з гістеректомією
О82.8 – Інші одноплідні пологи шляхом кесарева розтину
О82.9 – Пологи шляхом кесарева розтину неуточнені

Категорії ургентності

  • 1 – існує значна загроза життю матері та/або плода (дистрес плода, розрив матки тощо) (О82.1) – операцію слід розпочати за 15 хв від визначення показань (С);
  • 2 – стан матері та/або плода порушені, але безпосередньої загрози їм немає (аномалії пологової діяльності в разі порушеного стану матері чи плода) (О82.1) – операцію необхідно розпочати не пізніше ніж за 30 хв від визначення показань (С);
  • 3 – стан матері та плода не порушені, однак потребують абдомінального розродження (допологове вилиття вод у разі запланованого кесарева розтину [КР], аномалії пологової діяльності за відсутності скомпрометованого стану матері чи плода) (О82.1) – операцію рекомендовано розпочати упродовж 75 хв (С);
  • 4 – за попереднім планом у запланований день та час.

 

А.3.1. Консультування вагітної перед операцією КР
При консультуванні жінки перед КР їй необхідно повідомити наступне:
1. Кесарів розтин – це хірургічна операція, під час якої лікар вилучає дитину через розріз черевної стінки та матки. Частіше обидва розрізи поперечні. Якщо розглядається можливість нижньосерединного розрізу черевної стінки або класичного корпорального на матці, жінку необхідно поінформувати про причини і додаткові ризики.
2. Вагітну необхідно поінформувати про можливі види анестезії, вона повинна мати можливість зробити свідомий вибір. Анестезіолог має надати загальну інформацію про обраний метод, його ризики, переваги та можливі ускладнення.
3. Перед операцією здійснюються катетеризація периферичної вени і сечового міхура (D), обробка антисептиками передньої черевної стінки.
4. Високі ризики, що пов’язані з операцією кесарева розтину.

Для матері:

  • гістеректомія (7-8 на 1000);
  • повторні хірургічні втручання (5 на 1000);
  • перебування у відділенні інтенсивного спостереження (залежить від причини операції) (9 на 1000);
  • тромбоемболічні ускладнення (4-16 на 10 000);
  • пошкодження сечового міхура (1 на 1000);
  • пошкодження сечоводу (3 на 10 000);
  • смерть (1 на 12 000).

 

. Для наступних вагітностей:

  • розрив матки під час наступних пологів (2-7 на 1000);
  • ризик антенатальної загибелі плода (4 на 1000);
  • передлежання та прирощення плаценти (4-8 на 1000).

5. Часті явища та можливі ускладнення.
З боку матері:

  • біль внизу живота у перші дні після операції;
  • абдомінальний дискомфорт та/або дискомфорт у ділянці рани упродовж кількох місяців (9 на 100);
  • повторний КР при наступній вагітності (1 з 4);
  • повторна госпіталізація з різних причин (5 на 100);
  • підвищена крововтрата у порівняні з ВП – кровотеча (5 на 1000); приблизно 12 з 1000 жінок можуть потребувати переливання крові;
  • інфекція (6 на 100).

З боку плода:

  • пошкодження шкіри (2 на 100);
  • дихальні розлади (35 на 1000) (С).

У жінок з ожирінням, тяжкою соматичною патологією, з оперативними (абдомінальними) втручаннями в анамнезі ризик ускладнень підвищується.
Додаткова інформація:

  • перебування у лікарні після операції триватиме на 2-3 доби довше, ніж після ВП;
  • рання ініціація грудного вигодовування;
  • доцільно здійснювати контакт «шкіра до шкіри» батька та немовляти.

Результатом проведеного консультування повинно стати підписання жінкою поінформованої згоди на медичне втручання (додаток 1).
Консультування з питань планування сім’ї в разі КР
Жінка, якій пропонується КР має бути проінформована про наступне.

  • Повторна вагітність, яка виникає протягом 2 років після попереднього КР супроводжується підвищеним ризиком передлежання плаценти (за наявності одного КР в анамнезі у 1,5 разу, за наявності двох – у 2 рази), відшарування плаценти (у 1,3 разу) у порівнянні з повторною вагітністю після попередніх ВП (B), а також підвищеним ризиком розриву матки при спробі ВП після КР (B). Найвищий ризик виникнення цих ускладнень спостерігається у разі настання вагітності протягом першого року після КР.
  • Повторна вагітність протягом 2 років після попереднього КР не є показанням до переривання вагітності.
  • Методи контрацепції для жінок, які перенесли КР, не відрізняються від контрацепції, що рекомендується жінкам в післяпологовому періоді. ВМК може застосовуватися у жінок після КР.
  • При запланованому КР до оперативного втручання з жінкою потрібно обговорити методи контрацепції, які вона планує застосувати у майбутньому. У разі бажання жінки виконати хірургічну стерилізацію під час КР слід провести додаткове консультування. Отримання поінформованої згоди на розширення оперативного втручання є обов’язковим. У разі ургентного КР (категорії 1, 2) питання щодо хірургічної стерилізації є недоцільним, тому що жінка не має достатнього часу для прийняття рішення щодо втручання, яке призводить до необоротної втрати фертильності.
  • Вибір методу контрацепції є рішенням жінки, яке вона приймає після консультування з питань планування сім’ї.

Під час консультування необхідно надати інформацію про засоби та методи, що існують, їх переваги та недоліки. Медичний працівник повинен допомогти жінці обрати метод контрацепції, що найбільше їй підходить, а також навчити жінку та її партнера використовувати цей метод ефективно.
А.3.2. Плановий КР
А.3.2.1. Показання до планового КР
1. Передлежання плаценти, підтверджене при УЗД після 36 тиж (край плаценти менше ніж на 2 см від внутрішнього вічка) (D).
2. Рубець на матці за наявності протипоказань до ВП:

  • наявність будь-яких протипоказань для ВП;
  • попередній корпоральний КР;
  • попередній Т- та J-подібний розріз на матці (В);
  • розрив матки в анамнезі;
  • попередні реконструктивні операції на матці, резекція кута матки, гістеротомія, міомектомія з проникненням у порожнину матки в анамнезі (С), лапароскопічна міомектомія за відсутності ушивання матки сучасним шовним матеріалом (D);
  • більше одного КР в анамнезі (серед жінок, які мають в анамнезі два КР, можуть бути відібрані як кандидати для спроби ВП після КР тільки ті, хто має в анамнезі хоча б одні ВП);
  • відмова жінки від спроби ВП.

3. Тазове передлежання плода після невдалої спроби зовнішнього повороту плода в 36 тиж за наявності протипоказань до нього (А) чи за наполяганням жінки (D).
4. Тазове передлежання або неправильне положення першого плода при багатоплідній вагітності (D).
5. Поперечне положення плода.
6. Моноамніотична двійня (D) (найкращим методом розродження є операція КР у 32 тиж вагітності після проведення профілактики РДС) у ЗОЗ III рівня акредитації.
7. Синдром затримки росту одного з плодів при багатоплідній вагітності.
8. ВІЛ-інфіковані:

  • жінки, які отримують антиретровірусну терапію трьома препаратами та мають вірусне навантаження понад 50 копій в 1 мл (А);
  • пацієнтки, які отримують монотерапію зидовудином (А);
  • ко-інфіковані жінки ВІЛ та вірусним гепатитом С (D).

Операція має бути виконана на строках вагітності 38 тиж до початку пологової діяльності та/або розриву навколоплідних оболонок.
9. Первинний генітальний герпес за 6 тиж до пологів (В).
10. Екстрагенітальна патологія (після встановлення діагнозу профільним експертом):

  • кардіологічна – артеріальна гіпертензія ІІІ стадії, коарктація аорти (без оперативної корекції вади), аневризма аорти чи іншої великої артерії, систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду < 40%, констриктивний перикардит;
  • офтальмологічна – геморагічна форма ретинопатії, перфоративна виразка рогівки, поранення очного яблука з проникненням, «свіжий» опік. Інша, окрім вищеперерахованих, патологія органу зору не є показанням до КР;
  • пульмонологічна – захворювання легень, що зумовлюють загрозу пневмотораксу, легенева кровотеча менше ніж за 4 тиж до розродження;
  • органів травлення – портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу та шлунка, спленомегалія, діафрагмальна кила;
  • неврологічна – гіпертензійно-лікворний синдром, стан після геморагічного інсульту, артеріо-венозні мальформації мозку (D).

11. Пухлини органів малого таза або наслідки травми таза, що перешкоджають народженню дитини (D).
12. Рак шийки матки (D).
13. Стани після розриву промежини ІІІ ступеня або пластичних операцій на промежині (D).
14. Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць (D).
15. Гастрошизіс, діафрагмальна кила, spina bifida, тератома у плода, зрощення близнюків – за умови можливості надання оперативної допомоги новонародженому (за наявності рішення перинатального консиліуму або консультативного висновку профільного експерта) (D).
КР за бажанням жінки за відсутності перелічених показань не проводиться.
У разі відмови вагітної від показаної операції вона має власноручно підписати поінформовану відмову (D).
За відмови пацієнтки від документування власного рішення, даний факт документується в історії пологів медичними працівниками у складі не менше трьох осіб.

Термін виконання планового КР

  • Плановий елективний КР виконують після повних 39 тиж вагітності.
  • У разі багатоплідної вагітності плановий елективний КР виконують після 38 тиж.
  • З метою профілактики вертикальної трансмісії при ВІЛ-інфікуванні матері – у 38 тиж вагітності до відходження навколоплідних вод та/або до початку пологів.
  • У разі моноамніотичної двійні операція КР повинна бути виконана у 32 тиж після попередньої профілактики РДС у ЗОЗ III рівня акредитації.

 

А.3.2.2. Ургентний КР
Ургентний КР виконується відповідно до клінічної ситуації за наявності показань та інформованої згоди пацієнтки.

Показання до операції ургентного КР (D)

  1. Кровотеча до пологів або в першому періоді пологів за відсутності умов для швидкого розродження природними пологовими шляхами.
  2. Розрив матки (загроза або початок).
  3. Тяжка прееклампсія або еклампсія за відсутності умов для екстреного розродження через природні пологові шляхи.
  4. Дистрес плода, підтверджений об'єктивними методами обстеження (КТГ, рН передлежачої частини, фетальна пульсоксиметрія за наявності умов, доплерометрія), за відсутності умов для термінового розродження природними пологовими шляхами.
  5. Випадіння пульсуючих петель пуповини.
  6. Обструктивні пологи:

 

  • асинклітичні вставлення голівки плода (задній асинклітизм);
  • поперечне та косе положення плода при відходженні навколоплідних вод;
  • розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицьового)
  • клінічно вузький таз.
  1. Аномалії пологової діяльності за даними партограми, що не піддаються медикаментозній корекції.
  2. Невдала спроба індукції пологів.
  3. Агональний стан або клінічна смерть вагітної при живому плоді.

Фактори, що сприяють зниженню частоти ургентного КР

  • Психологічна підтримка жінки під час пологів (А).
  • Індукція пологової діяльності по досягненні строку вагітності 41 тиж (А).
  • Використання партограми для моніторингу прогресу пологів (А).
  • Прийняття рішення щодо КР консиліумом (С).
  • Використання додаткових методів оцінки стану плода (визначення рН зі шкіри передлежачої голівки та фетальна пульсоксиметрія за наявності умов для їх проведення), що доповнює електронний фетальний моніторинг, який ізольовано асоціюється з підвищенням частоти КР (В).
  • Перегляд показань до КР в операційній (переоцінка стану плода та положення передлежачої частини).

А.3.2.3. Передопераційне обстеження та підготовка до КР
Обстеження
1. Визначення показників гемоглобіну, гематокриту, тромбоцитів у аналізі крові напередодні планового КР або безпосередньо перед операцією КР категорії ургентності 2, 3 (С). У разі КР категорії ургентності 1 лабораторне обстеження проводиться під час операції (D).
2. Визначення групи крові та резус-фактора.
3. Додаткове клініко-лабораторне обстеження проводиться лише за наявності показань.
Підготовка до КР
1. Катетеризація периферичної вени.
2. Катетеризація сечового міхура за показаннями.
А.3.3. Схема медикаментозного лікування
А.3.3.1. Профілактика інфекції

  • Усі жінки, яким роблять плановий чи ургентний КР, повинні отримати антибіотикопрофілактику (А).
  • Препаратом вибору є ампіцилін або цефалоспорини 1-го покоління, які вводять одноразово внутрішньовенно середньою терапевтичною дозою. Необхідно враховувати рівень контамінації пологових шляхів та фоновий рівень контамінації стаціонару, зокрема при тривалому перебуванні жінки в даному стаціонарі.
  • Немає потреби рутинно застосовувати антибіотики більш широкого спектра дії та призначати повторні дози препаратів (А).
  • У разі алергії на β-лактамні антибіотики можна ввести кліндаміцин або еритроміцин внутрішньовенно (А).
  • Антибіотикопрофілактику необхідно проводити за 15-60 хв до розрізу шкіри (А).
  • Якщо оперативне втручання продовжується понад 3 год або крововтрата перевищує 1500 мл, додаткова доза профілактичного антибіотика може бути призначена через 3-4 год після початкової дози (D).
  • При ожирінні (індекс маси тіла [ІМТ] > 35), наявності ризику реалізації інфікування в післяопераційному періоді (хронічні запальні процеси) антибактеріальна терапія має бути розширена.
  • Проводиться санація піхви повідон-йодом безпосередньо перед КР, що знижує ризик післяопераційного ендометриту, зокрема у жінок, яким КР проводиться після розриву плідних оболонок (А).

А.3.3.2. Профілактика аспіраційного пневмоніту
За 6-8 год перед плановою операцією необхідно обмежити вживання їжі, а за 2 год – питва (води, спортивних напоїв, соків без м’якоті тощо). У пацієнток з підвищеним ризиком аспірації (ожиріння, цукровий діабет, складні дихальні шляхи) взагалі необхідно обмежувати вживання рідини. Вживання рідини під час пологів не підвищує ризик материнських ускладнень, а їжі, навпаки, підвищує (В).
З метою запобігання аспіраційного пневмоніту жінкам слід призначати метоклопрамід окремо або в комбінації з H2-антагоністом (ранітидин) чи антагоністом протонної помпи (омепразол).
Доцільно призначати протиблювотні засоби з метою зменшення вираженості нудоти та блювання (А).
А.3.3.3. Профілактика тромбоемболії
В усіх випадках, коли прийнято рішення стосовно виконання КР, слід провести оцінку ризику розвитку легеневої тромбоемболії згідно з чинними нормативними документами. Для профілактики цього ускладнення застосовують механічні методи (еластична компресія нижніх кінцівок, рання післяопераційна активізація жінки) та залежно від ступеня ризику – низькомолекулярні гепарини у відповідному режимі (D).
А.3.3.4. Профілактика гіпотензії у матері
1. Положення жінки на операційному столі з нахилом у лівий бік на 15° (А).
2. Передопераційна інфузія кристалоїдів, використання ефедрину чи фенілефрину при застосуванні регіонарної анестезії (А).
А.3.3.5. Анестезіологічне забезпечення КР
Вибір методу анестезіологічного забезпечення (додаток 3, 4).
КР може бути виконаний під загальною, регіонарною (спінальною, епідуральною) або комбінованою (спінально-епідуральною) чи місцевою інфільтраційною анестезією.
Вибір методу анестезії визначається багатьма факторами:

  • ступенем терміновості операції (категорії ургентності);
  • станом матері та плода;
  • досвідом, кваліфікацією анестезіолога та хірурга;
  • бажанням пацієнтки.

При виборі методу анестезії необхідно враховувати розвиток тих чи інших потенційних ускладнень: складна інтубація (частота 1:300 анестезій), неадекватна аналгезія, розвиток артеріальної гіпотензіїї, респіраторна депресія, нудота, блювота, свербіж шкіри.
Жінкам, які потребують КР, слід запропонувати регіонарну анестезію (за відсутності протипоказань) з метою підвищення безпеки, зниження материнської та перинатальної захворюваності (А). У разі спінальної анестезії може знадобитися лікування гіпотензії.
У більшості випадків перевагу слід надавати нейроаксіальним методам анестезії, які дозволяють жінці бути більш активною та раніше контактувати з немовлям.
За наявності тяжкої брадикардії у плода, розвитку геморагічного шоку (розрив матки, значне відшарування плаценти), екламптичних судом, алергії на місцеві анестетики, гіпокоагуляції, значних анатомічних аномалій хребта, генералізованої інфекції та відсутності обладнання для постійного моніторингу слід проводити загальну анестезію.
Післяопераційна аналгезія
Жінка має бути поінформована щодо різних типів післяопераційної аналгезії.
Додавання 3-4 мг морфіну в епідуральний простір забезпечує аналгезію упродовж 18-24 год після операції. Для покращення якості аналгезії у ранньому післяопераційному періоді в цих випадках необхідно додаткове введення НПЗ.
Знеболення після операції, яка проводилась із застосуванням загальної або спінальної анестезії, полягає у поєднаному введенні опіоїдів у комбінації з НПЗ. Застосування самоконтрольованої аналгезії більш ефективне (C).
А.3.3.6. Техніка виконання КР
На сьогоднішній день у світі існують декілька технологій виконання операцій КР (додатки 2, 8).
Поперечний абдомінальний розріз асоціюється зі зменшенням післяопераційного болю, кращим косметичним ефектом у порівнянні з нижньосерединною лапаротомією (В).
Поперечний розріз за Джоел-Кохеном у порівнянні з розрізом за Пфанненштилем має наступні переваги (А):

  • на 65% знижує післяопераційну захворюваність;
  • на 45% зменшує потребу у використанні аналгетиків у післяопераційному періоді;
  • скорочує час операції в середньому на 18,6 хв;
  • скорочує час вилучення плода на 1,9 хв;
  • зменшує крововтрату на 64 мл;
  • зменшує тривалість перебування в стаціонарі на 1,5 дня.

Немає різниці в частоті виникнення:

  • лихоманки;
  • інфекції рани;
  • необхідності гемотрансфузії;
  • фізичної сили м’язів через 3 міс після операції.

За наявності розгорнутого нижнього сегмента перевагу слід надавати розведенню рани на матці тупим способом, який асоціюється зі зменшенням крововтрати, зниженням частоти післяпологових кровотеч та потреби у гемотрансфузії (А).
Акушерські щипці можуть бути використані лише у разі утруднень при виведенні голівки (С).
Уведення 5 ОД окситоцину (внутрішньовенно повільно) після народження дитини сприяє досягненню ефективних скорочень матки та зменшенню крововтрати (С).
Необхідно надавати перевагу народженню плаценти шляхом тракції за пуповину, оскільки рутинне ручне відокремлення плаценти та виділення посліду асоціюється з (A):

  • достовірно вищим ризиком ендометриту;
  • більш високою частотою крововтрати;
  • більшою тривалістю госпіталізації.

Рутинне виведення матки в рану з метою ушивання у порівнянні з відсутністю виведення не має достовірної різниці у більшості наслідків (А).
Однорядний шов порівнянно з дворядним асоціюється з достовірним зменшенням тривалості операції на 7,43 хв, об’єму крововтрати на 70 мл та післяопераційного болю на 31% (A).
Однорядний шов у порівнянні з дворядним асоціюється з вищою ймовірністю розриву матки у разі спроби ВП після попереднього КР (за даними різних авторів у 2,69-3,95 разу) (B).
Відмова від ушивання очеревини (парієтальної та вісцеральної) зменшує (А):

  • час операції на 6 хв;
  • частоту лихоманки у післяопераційному періоді;
  • тривалість перебування у стаціонарі;
  • кількість доз аналгетиків у післяопераційному періоді.

Рутинне дренування черевної порожнини не рекомендується (C). Однак необхідність дренування може бути зумовлена особливостями операції, тому остаточне рішення залишається на розсуд хірурга.
Рутинне дренування підапоневротичного простору та підшкірної клітковини не рекомендується, оскільки немає переваг над відсутністю дренування з огляду на частоту інфікування рани, лихоманки та ендометриту (A). Однак необхідність дренування може бути зумовлена особливостями операції, тому остаточне рішення залишається за хірургом.
Рутинне ушивання підшкірної клітковини є необов’язковим за винятком випадків, коли її товщина > 2 см (А).
Ушивання підшкірної клітковини знижує комплексний ризик ускладнень з боку післяопераційної рани (гематома, серома, інфекція рани, розходження країв рани) на 32% (A). Ризик виникнення гематоми та сероми у разі ушивання підшкірної клітковини на 48% нижчий порівняно з відсутністю ушивання (A).
Дані відносно того, яка техніка ушивання шкіри є оптимальною, наразі відсутні. Вибір методики ушивання шкіри залишається на розсуд хірурга.
Техніка оперативного втручання, рекомендована ВООЗ, представлена у додатку 4. Можливе застосування окремих компонентів зазначеної методики за вибором хірурга.
А.3.3.7. Доказова база післяопераційного догляду
Після закінчення КР здійснюється випорожнення сечового міхура (D).
Після КР догляд за породіллею має здійснювати спеціально підготовлений персонал. Протягом перших 30 хв після проведення оперативного втручання за станом жінки слід спостерігати кожні 5 хв в операційній або в палаті інтенсивного нагляду. Необхідно здійснювати контроль за кардіореспіраторною стабільністю (додаток 5).
Подальший нагляд здійснюється у палаті спільного перебування за попереднім узгодженням пацієнтки з адміністрацією. Протягом 2 год кожні півгодини проводиться контроль частоти дихання, частоти серцевих скорочень (ЧСС), артеріального тиску (АТ); після цього періоду – кожну годину впродовж 6 год у разі стабільного стану жінки (додаток 5).
Якщо використовуються інтратекально опіоїди, необхідним є погодинне спостереження за частотою дихання, рівнем седації та болю протягом перших 24 год (морфін).
Жінкам, яким вводили опіоїди в епідуральний простір, контроль частоти дихання, рівня седації та болю необхідно проводити кожну годину та принаймні 2 год після закінчення введення.
Пацієнтці слід запропоновувати морфін (0,15-0,25 мг інтратекально) для інтра- та післяопераційної аналгезії, тому що це зменшує потребу в додатковій аналгезії після КР. Морфін 2,5-5,0 мг можна пропонувати альтернативно в епідуральний простір (А).
За відсутності протипоказань до застосування НПЗ їх можна призначати в післяопераційному періоді, оскільки при цьому зменшується необхідність в опіоїдних препаратах (А).
Жінкам в післяопераційному періоді за відсутності ускладнень пропонується вживання рідини та їжі за бажанням (А).
Видалення сечового катетера проводиться після регіональної анестезії не раніше ніж через 12 год після останнього введення знеболюючих препаратів (D).
Догляд за післяопераційною раною: пов’язка знімається через 24 год після проведення КР, щоденно контролюється стан рани (біль, почервоніння, виділення з рани), здійснюється її обробка, контролюється температура тіла (D).
Тривалість госпіталізації в разі КР на 3-4 доби більша, ніж після ВП (1-2 доби) (А).

А.3.3.8. Догляд за дитиною, яка народилася шляхом операції КР

  • Догляд за дитиною, яка народилася шляхом КР, проводиться у відповідності до догляду за немовлям, яке народилося природними пологовими шляхами, але має деякі особливості.
  • З метою профілактики анемії та внутрішньошлуночкових крововиливів у новонароджених доцільним є розтин пуповини не раніше ніж через 30 с після вилучення дитини (за відсутністю показань до проведення реанімаційних заходів). Дитина під час КР повинна знаходитися нижче рівня розрізу (А).
  • У разі проведення операції КР із застосуванням епідуральної анестезії контакт «шкіра до шкіри» здійснюється в операційній за умови задовільного стану матері та дитини протягом 2 год. У разі проведення операції КР під загальним знеболенням або за відсутності умов з боку матері в разі епідуральної анестезії контакт «шкіра до шкіри» дитини проводиться з батьком або з одним із членів родини протягом 2 год (В).
  • При застосуванні регіональної анестезії перше прикладання дитини до грудей відбувається при появі у неї ознак готовності до початку годування незалежно від моменту закінчення оперативного втручання. Перше прикладання дитини до грудей у випадку загального знеболення жінки повинно відбуватися одразу після відновлення свідомості матері у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) або палаті спільного перебування. Акушерка допомагає здійснити перше прикладання дитини до грудей.
  • Перед траспортуванням медичні працівники зобов’язані забезпечити підтримку та контроль температури тіла для запобігання виникненню гіпотермії. У ВІТ або палату спільного перебування новонароджений повинен транспортуватися на грудях у матері або в кювезі чи в дитячому ліжечку з підігрівом, вкритий теплою ковдрою.
  • Грудне вигодовування після оперативного втручання відбувається за вимогою дитини.
  • Якщо стан дитини не дозволяє прикладати її до грудей, акушерка допомагає матері розпочати зціджування грудного молока після становлення лактації.

 

p. А.3.4. Алгоритм виписки зі стаціонару

  • Тривалість госпіталізації на 3-4 доби довша за ВП.
  • Критерій виписки: відсутність ознак післяопераційних ускладнень.
  • У жінок з тяжкою екстрагенітальною патологією час виписки узгоджується з терапевтом (профільним спеціалістом).
  • За необхідності мають бути виконані додаткові обстеження.

А.3.5. Алгоритм реабілітації

  • Надання інформації про режим жінки в післяопераційному післяпологовому періоді, початок статевого життя, рекомендації щодо контрацепції.
  • Для жінок з тяжкою екстрагенітальною патологією спостереження у профільного спеціаліста з виконанням його рекомендацій.

А.3.6. Алгоритм профілактики

  • Огляд акушером-гінекологом або сімейним лікарем в післяопераційному періоді.
  • Для жінок з тяжкою екстрагенітальною патологією у разі необхідності проводиться профілактика ускладнень основного захворювання, узгоджена з профільним спеціалістом.
  • Дотримання принципів індивідуальної гігієни в післяопераційному періоді.
  • Дотримання ефективної контрацепції протягом 1 року після операції, включаючи метод лактаційної аменореї.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу
А.4.1. Вимоги до установ, які надають амбулаторну медичну допомогу.
А.4.1.1. Кадрові ресурси (перелік персоналу та вимоги до них).
Забезпечення медичним персоналом (лікар акушер-гінеколог, сімейний лікар, акушерка), який пройшов навчання і володіє медико-організаційними технологіями антенатального догляду за вагітними.
А.4.2. Вимоги для установ, які надають стаціонарну допомогу.
А.4.2.1. Кадрові ресурси (кваліфікаційні вимоги).
Цілодобова наявність персоналу (акушер-гінеколог, анестезіолог, неонатолог, акушерка, медичні сестри, лаборант), який пройшов навчання і володіє технологіями виконання та анестезіологічного забезпечення КР, ведення післяопераційного періоду, надання екстреної акушерської та неонатальної допомоги.
Цілодобова доступність кровозамінників та препаратів крові у достатній кількості.

Принципи організації медичної допомоги при операції КР

 

А.2.1. Для установ, що надають первинну медичну допомогу
Положення протоколу
Обгрунтування
Необхідні дії
1. Первинна профілактика
1.1. Догоспітальний етап
Організація та забезпечення діючої системи інформаційно-просвітницьких, організаційних заходів з метою визначення когорти жінок, яким показаний плановий КР, та направлення їх до закладу охорони здоров'я (ЗОЗ) належного рівня для надання медичної допомоги.
Вагітним протягом антенатального періоду надаватиметься інформація, що базується на доказах, з метою допомогти їм зробити правильний вибір відносно методу розродження. Думка жінки має бути важливою складовою у прийнятті рішення про оперативне розродження.
КР проводиться в родопомічних закладах II-III рівня надання стаціонарної допомоги, незалежно від їх форми власності та підпорядкування.
Обов’язкові
Забезпечується відбір жінок для планового КР суворо у відповідності до показань, викладених у даному протоколі, за її інформованою згодою (додаток 1).
Бажані
Консультування щодо планованого оперативного розродження, післяпологової контрацепції (С).
2. Діагностика
2.1. Установлення показань до планового КР та оцінка ступеня перинатального ризику. Визначення ЗОЗ відповідного рівня акредитації для надання адекватної медичної допомоги. Встановлення жінок групи високого перинатального ризику для направлення до ЗОЗ ІІ-ІІІ рівня надання спеціалізованої стаціонарної допомоги.
Положення протоколу Обгрунтування Необхідні дії
3. Методи лікування
Направлення на планову госпіталізацію до ЗОЗ ІІ-ІІІ рівня надання спеціалізованої стаціонарної допомоги. Розродження шляхом КР можливе в медичних установах, де забезпечено цілодобове чергування акушера-гінеколога, анестезіолога, неонатолога. Розродження шляхом КР можливе у ЗОЗ ІІ-ІІІ рівня надання спеціалізованої стаціонарної допомоги.
4. Подальше спостереження
Догляд за дитиною, яка народилася шляхом КР, такий же, як за дитиною, народженою природними пологовими шляхами.
Жінка, якій проведено КР, має бути поінформована, що
повторна вагітність, яка виникає протягом 2 років після попереднього КР, супроводжується підвищеним ризиком передлежання плаценти, відшарування плаценти, а також підвищеним ризиком розриву матки при спробі вагінальних пологів (ВП) після КР. Найвищий ризик виникнення цих ускладнень спостерігається у разі настання вагітності протягом першого року після КР.
Повторна вагітність протягом 2 років після попереднього КР не є показанням до переривання вагітності.
Методи контрацепції для жінок із КР такі ж, що рекомендуються жінкам в післяпологовому періоді, в т.ч. внутрішньоматкові контрацептиви (ВМК). Огляд породіллі після проведення КР та виписки зі стаціонару.
Рекомендації щодо диспансерного спостереження, контрацепції та грудного вигодовування.
Обов’язкові
Метод контрацепції вибирає жінка після консультування з питань планування сім’ї.
Бажані
Під час консультування необхідно надати інформацію щодо засобів і методів контрацепції. Медичний працівник повинен допомогти жінці обрати метод контрацепції, що найбільше їй підходить, а також навчити жінку та її партнера використовувати цей метод ефективно.

 

А.2.2. Для установ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу
Положення протоколу
Обгрунтування
Необхідні дії
1. Первинна профілактика
Забезпечується відбір жінок для планового КР.
Жінки з тяжкою екстрагенітальною патологією направляються до ЗОЗ ІІІ рівня акредитації для надання спеціалізованої медичної допомоги.
Пацієнткам з екстрагенітальною патологією необхідно отримати висновок, який містить діагноз та рекомендації зі способу розродження профільного експерта ЗОЗ ІІІ рівня (згідно з показаннями з екстрагенітальної патології). Обо’вязкові
Вагітним протягом антенатального періоду надаватиметься інформація, заснована на доказах, з метою допомогти їм зробити правильний вибір відносно методу розродження. Думка жінки має бути важливою складовою
у прийнятті рішення.
Бажані
Консультування щодо планового оперативного розродження і післяпологової контрацепції.
2. Діагностика
Обов’язковий огляд терапевта, профільних спеціалістів.
Проведення перинатального консиліуму при встановленні діагнозу вроджених вад розвитку (ВВР) у плода.
Обстеження вагітної згідно
з діючим Наказом МОЗ України
з надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги.
При проведенні перинатального консиліуму визначається вітальність або летальність ВВР, можливість, місце та час проведення розродження з подальшим наданням відповідної хірургічної корекції у новонародженого. Обов’язкові
Надання жінці інформації щодо можливості хірургічної корекції виявлених ВВР у визначеному медичному закладі після проведеного КР.
Бажані
Консультування жінки щодо нормативної правової бази з переривання вагітності за медичними показаннями у разі визнання летальності ВВР.
3. Лікування
Виявлення та санація вогнищ інфекції (патологія сечовивідних шляхів, санація порожнини рота, санація статевих шляхів та ін.) На думку експертів, наявність несанованих вогнищ інфекції призводить до ускладнень в післяопераційному періоді та виникнення необхідності додаткового обстеження, призначення антибіотиків, збільшення тривалості перебування в стаціонарі. Обов’язкові
Враховується згода жінки на проведення КР.
У разі відмови жінки від запропонованого планового КР (за її особистим підписом), цей факт документується не менш ніж трьома лікарями за участю керівника ЗОЗ. У разі вихідних або святкових днів керівник ЗОЗ має бути поінформованим по телефону.
Бажані
У разі відмови жінки від планового КР має бути поінформована її родина.
4. Подальше спостереження
Догляд за дитиною, яка народилась шляхом КР, проводиться у відповідності до догляду за новонародженим, який народився через природні пологові шляхи.
Жінка, якій проведено КР, має бути поінформована, що
повторна вагітність, яка виникає протягом 2 років після попереднього КР супроводжується підвищеним ризиком передлежання плаценти, відшарування плаценти, а також підвищеним ризиком розриву матки при спробі ВП після КР. Найвищий ризик виникнення цих ускладнень спостерігається у разі настання вагітності протягом першого року після КР.
Повторна вагітність протягом 2 років після попереднього КР не є показанням до переривання вагітності.
Методи контрацепції для жінок, які перенесли КР, не відрізняються від контрацепції, що рекомендується жінкам в післяпологовому періоді. ВМК може застосовуватися у жінок після КР. Огляд породіллі після проведення КР та виписки зі стаціонару.
Рекомендації з диспансерного спостереження, контрацепції та грудного вигодовування.
Обов’язкові
Вибір методу контрацепції є рішенням жінки, яке вона приймає після консультування з питань планування сім’ї.
Бажані
Під час консультування необхідно надати інформацію про засоби та методи контрацепції, що існують, їх переваги та недоліки. Медичний працівник повинен допомогти жінці обрати метод контрацепції, що найбільше їй підходить, а також навчити використовувати цей метод ефективно.


caption.

А.2.3. Для установ, що надають вторинну (третинну) стаціонарну медичну допомогу
Положення протоколу
Обгрунтування
Необхідні дії
1. Догоспітальний етап
Організація та забезпечення діючої системи інформаційно-просвітницьких, організаційних заходів з метою визначення когорти жінок, яким показаний плановий КР, та направлення їх до ЗОЗ належного рівня надання медичної допомоги. Вагітним протягом антенатального періоду надаватиметься інформація, заснована на доказах, з метою допомогти їм зробити правильний вибір відносно методу розродження. Думка жінки має бути важливою складовою прийняття рішення про оперативне розродження.
Госпіталізацію для планового КР бажано здійснювати за добу до планованого оперативного втручання.
Обов’язкові
Забезпечується відбір жінок для планового КР.
Бажані
Консультування щодо планованого оперативного розродження і післяпологової контрацепції.
2. Госпіталізація
Госпіталізацію для планового КР бажано здійснювати за добу до оперативного втручання.
Плановий елективний КР виконують після повних 39 тиж вагітності.
У разі багатоплідної вагітності плановий елективний КР виконують після 38 тиж.
З метою профілактики вертикальної трансмісії при ВІЛ-інфікуванні матері на строках вагітності 38 тиж до відходження навколоплідних вод та/або до початку пологів.
У разі моноамніотичної двійні операція КР повинна бути виконана на строках 32 тиж після попередньої профілактики респіраторного дистрес-синдрому (РДС) у ЗОЗ
III рівня акредитації.
Проводиться консиліум лікарів для прийняття остаточного рішення щодо доцільності та терміну проведення КР з визначенням складності оперативного втручання та складу операційної бригади (додаток 7).
Своєчасне проведення обгрунтованого КР зменшує кількість післяопераційних ускладнень та оптимізує перинатальні наслідки.
Обов’язкові
Вагітній при проведенні ургентного КР слід надати доказову інформацію про можливі ускладнення для прийняття свідомого рішення щодо методу розродження. Отримати поінформовану згоду жінки на проведення оперативного розродження. У разі неможливості її консультування, отримання інформованої згоди (непритомний стан та ін.) за наявності ургентної ситуації категорії 1 прийняття рішення залишається за консиліумом лікарів.
Забезпечити огляд вагітної анестезіологом та визначити вибір методу анестезії.
Рішення про розширення обсягу оперативного втручання приймається консиліумом у складі операційної бригади.
3. Діагностика
Визначити ризик тромбоемболічних ускладнень та методику їх профілактики.
Провести профілактику аспіраційного пневмоніту.
Визначення характеру антибіотикопрофілактики.
За рішенням експертів. Обов’язкові
Визначення показників гемоглобіну, гематокриту, тромбоцитів у аналізі крові напередодні планового КР або безпосередньо перед операцією ургентного КР категорії 2-3.
У разі ургентного КР категорії 1 лабораторне обстеження проводиться під час операції.
Визначення групи крові та резус-фактора.
Додаткове клініко-лабораторне обстеження проводиться лише за наявності показань.
Бажані
Консультування вагітної з питань планування сім’ї в разі проведення КР.
4. Лікування
Жінкам, які направлені до ЗОЗ ІІ-ІІІ рівня надання спеціалізованої медичної допомоги, проводиться операція КР за однією з методик згідно з додатками 2, 8.
Анестезіологічне забезпечення проводиться згідно з додатком 4 та алгоритмом проведення анестезії.
На думку експертів, жінкам та їх партнерам за наявності показань необхідно рекомендувати плановий КР.
У разі виникнення показань до ургентного КР жінка та за можливості її партнер інформуються про наявність показань до оперативного розродження.
Обов’язкові
Катетеризація периферичної вени.
Катетеризація сечового міхура за показаннями.
Профілактика інфекцій.
Профілактика аспіраційного пневмоніту.
Профілактика тромбоемболічних ускладнень.
Профілактика гіпотензії у матері.
Післяопераційна аналгезія.
Післяопераційний нагляд згідно з додатком 5.
Бажані
Раннє прикладання до грудей, грудне вигодовування, відкрите ведення післяопераційної рани через 24 год, застосування самоконтрольованої аналгезії.
Катетеризація периферичної вени, сечового міхура.
У разі втрати свідомості або недієздатності показання до операції встановлюються не менш ніж трьома лікарями; керівник ЗОЗ має бути поінформованим по телефону.
Післяопераційне знеболення
Додавання 3-4 мг морфіну в епідуральний простір забезпечує аналгезію упродовж 18-24 год після операції. Для покращення якості аналгезії у ранньому післяопераційному періоді в цих випадках необхідно додаткове введення нестероїдних протизапальних засобів (НПЗ).
Знеболення після операції, яка проводилася із застосуванням загальної або спінальної анестезії, полягає у поєднаному введенні опіоїдів у комбінації з НПЗ. Застосування самоконтрольованої аналгезії більш ефективне.
5. Виписка з рекомендаціями
Виписка з рекомендаціями на післягоспітальному етапі.
Необхідність огляду в акушера-гінеколога або сімейного лікаря
у післяпологовому періоді.
На думку експертів, операція КР пов’язана з можливістю виникнення таких ускладнень:
• повторні хірургічні втручання;
• тромбоемболічні ускладнення;
• інфекційні ускладнення.
Обов’язкові
Тривалість госпіталізації на 3-4 доби довша за ВП.
Заповнення епікризу (додаток 6).
Критерій виписки – відсутність ознак післяопераційних ускладнень.
Бажані
Надання інформації про режим жінки в післяопераційному післяпологовому періоді, початок статевого життя, рекомендації щодо контрацепції.

 

 

Додаток 1

Інформована згода на КР

Я,_____________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
була поінформована лікарем _________________ (прізвище, ім’я, по батькові)
про те, що для мого здоров’я та здоров’я моєї дитини кращим способом розродження є кесарів розтин. Лікар пояснив у доступній для мене формі про очікувані переваги, ризики та додаткові процедури під час проведення операції кесарева розтину, а саме:
Очікувані переваги: народження дитини/дітей через розріз на передній черевній стінці (животі) та матці у ситуації, коли є загроза для мене або моєї майбутньої дитини під час вагінальних пологів.

Вагомі ризики:

  • видалення матки, 7-8 жінок на 1000;
  • потреба в повторній хірургічний операції, 5 жінок на 1000;
  • госпіталізація у відділення інтенсивної терапії, 9 жінок на 1000;
  • підвищення ризику розриву матки при подальших вагітностях, 2-7 на 1000;
  • кровотеча, 4-16 жінок на 10 000;
  • мертвонародження, 1-4 жінки на 1000;
  • при подальших вагітностях плацента закриває вхід в матку (передлежання плаценти), 4-8 жінок на 1000;
  • травми сечовидільної системи, 1 жінка на 1000;
  • смерть, приблизно 1 жінка на 12 000.

 

Часті ризики:

  • часто: постійний дискомфорт у ділянці рани та живота, повторний кесарів розтин при подальших вагітностях, повторна госпіталізація, незначні пошкодження шкіри дитини;
  • нечасто: кровотеча, інфекція.

Я даю свою згоду на проведення додаткових процедур, які можуть знадобитися під час проведення цієї операції, а саме:
переливання крові Ϗтак Ϗні
Також мені пояснили, з чого складатиметься це оперативне втручання та можливі методи знеболення, їх переваги та ризики.
Ця процедура включатиме:
Ϗзагальну анестезію Ϗрегіональну анестезію Ϗмісцеву анестезію.
Лікар також поінформував мене, що після проведення цієї операції можливі ранні та віддалені ускладнення:

  • гнійно-запальні захворювання (ендометрит, сепсис);
  • розходження хірургічних швів;
  • гематоми;
  • лігатурні нориці;
  • спайки малого таза;
  • порушення менструальної функції;
  • вторинне безпліддя;
  • синдром хронічного тазового болю.

Знаючи усю вищенаведену інформацію, я свідомо даю згоду на розродження шляхом кесарева розтину.
Підпис ............................................ Дата ..............
Підпис лікаря ................................ Дата ...............

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Додаток 4

Анестезія при кесаревому розтині

Підготовчі заходи
  • Для запобігання розвитку аспіраційного синдрому внутрішньовенно вводять метоклопрамід 10 мг або ранітидин 50 мг безпосередньо перед оперативним втручанням.
  • Пацієнтку укладають на спину на операційний стіл з нахилом у лівий бік на 15°.
  • Моніторинг: вимірювання АТ кожні 5 хв, ЧСС, SpO2 та РЕТСО2 постійно. За необхідності проводять ЕКГ-моніторинг.
  • Необхідно забезпечити надійний доступ до венозного русла шляхом катетеризації периферичної, а при необхідності, і центральної вени. Катетери повинні мати широкий просвіт (G 16-14), тому що в будь-який момент може виникнути необхідність у проведенні масивної інфузійно-трансфузійної терапії.
  • Перевірку наявності всього необхідного комплексу медикаментів для проведення анестезії і реанімації та обладнання (наркозний апарат, ларингоскоп, відсмоктувач) необхідно обов'язково здійснити перед початком анестезії.
Загальна анестезія
  • Після виконання підготовчих заходів, розпочинають проведення попередньої оксигенації шляхом інгаляції 100% кисню протягом 3 хв через носо-лицеву маску наркозного апарату або 5-6 глибоких вдихів 100% кисню.
  • Індукція в наркоз має бути швидкою із застосуванням прийому Селліка. Для індукції використовують тіопентал натрію (4-5 мг/кг). У пацієнток з нестабільною гемодинамікою та бронхіальною астмою слід застосовувати кетамін (1-1,5 мг/кг).
  • У випадках значної вихідної артеріальної гіпертензії (АТ > 190/130 мм рт. ст.) у вагітних з прееклампсією/еклампсією допускається застосування фентанілу 50-100 мкг до народження дитини. Міорелаксація забезпечується сукцинілхоліном (1,5 мг/кг).
  • У разі виникнення складної інтубації можливе альтернативне проведення штучної вентиляції легенів (ШВЛ) через ларингеальну маску.
  • До вилучення плода анестезію підтримують інгаляцією діазоту оксиду у комбінації з киснем 1:1. Можлива комбінація з енфлураном (0,5-0,75 об%) або ізофлураном (0,75 об%). У разі відсутності інгаляційних анестетиків можливе підтримання анестезії тим анестетиком, яким проводилась індукція. Сукцинілхолін вводять за необхідності підтримання міорелаксації, не перевищуючи дози 500 мг.
  • ШВЛ проводять у режимі нормовентиляції. Бажано уникати гіпервентиляції, що порушує матково-плацентарний кровообіг (В).
  • Після перетискання пуповини підтримку анестезії проводять за загальними правилами, міорелаксація досягається введенням атракуріуму 0,5 мкг або верокуріуму 0,05 мг/кг. Після вилучення плаценти за необхідності вводять інші утеротонічні засоби (метилергометрин).
Регіонарна анестезія
  • Положення жінки для спінальної або епідуральної пункції може бути сидячим або лежачи на лівому боці. Не доведено переваг використання тієї чи іншої позиції, тому її вибір залежить від преференцій анестезіолога.
  • Після виконання підготовчих заходів розпочинають інфузію кристалоїдних і/або колоїдних розчинів. Оптимальний об’єм преінфузії натепер не визначено, так само як і переваги інфузії колоїдів чи кристалоїдів у запобіганні розвитку артеріальної гіпотензії при виконанні регіонарної анестезії, тим не менше перевагу надають використанню колоїдів.
  • До проведення регіонарної анестезії слід підготувати вазопресори (фенілефрин або ефедрин).
  • Після розвитку анестезії у разі зниження вихідного систолічного АТ на 30% або нижче 90 мм рт. ст. необхідно збільшити темп інфузії та змістити матку у лівий бік. У випадках рефракторності АТ до проведених заходів внутрішньовенно вводять 5-15 мг ефедрину або 1-3 мг фенілефрину.
  • У разі розвитку недостатньої анестезії проводять додаткову седацію неінгаляційними анестетиками (наприклад кетамін 10-20 мг) і/або атарактиками (діазепам 5-10 мг). Якщо анестезія залишається неадекватною, переходять до проведення загальної анестезії з ШВЛ.
  • Після розвитку анестезії проводять контроль її розповсюдження (не вище Th5) з обов’язковою відміткою у протоколі анестезії.
  • До народження дитини необхідно проведення інгаляції 100% киснем через носові канюлі або маску наркозного апарату; після народження виконання оксигенотерапії бажано продовжити, якщо немає заперечень з боку пацієнтки. Проведення інгаляції кисню під час регіонарної анестезії знижує частоту інтраопераційної нудоти та блювання (C).
  • Після вилучення плода проводять внутрішньовенну інфузію окситоцину. Застосування метилергометрину асоціюється з підвищенням частоти інтраопераційної нудоти та блювання.
  • Для запобігання розвитку інтра- та післяопераційної нудоти та блювання бажано використання блокаторів 5-НТ рецепторів (ондасетрон).
Спінальна анестезія
Для спінальної пункції бажано використовувати голки розміром 25-26G олівцевого (Sprotte чи Whitacre) або різального (Quincke) типу. Застосування голок олівцевого типу асоціюється з більш низькою частотою постпункційної цефалгії. Техніка спінальної пункції стандартна.
Для спінальної анестезії можливе застосування гіпербаричного бупівакаїну 0,5% 10-15 мг (в середньому 12,5 мг) або лідокаїну 2-5% (60-80 мг). Використання лідокаїну 5% асоціюється з більш високою частотою артеріальної гіпотензії та розвитком транзиторних неврологічних порушень. Для поліпшення якості аналгезії можливе додавання до розчину місцевого анестетика – 25 мкг фентанілу.
Епідуральна анестезія
Техніка виконання пункції епідурального простору стандартна.
Після катетеризації епідурального простору обов’язкове виконання аспіраційної проби з відміткою у протоколі анестезії. Для епідуральної анестезії використовують 18-20 мл розчинів місцевих анестетиків: бупівакаїну 0,5%, ропівакаїну 0,75% та лідокаїну 2%. Використання ропівакаїну більш безпечне, ніж бупівакаїну.
Введення анестетика проводять переривчасто по 5 мл з паузами між введеннями до 1 хв та проведенням аспіраційної проби. За такої методики розвиток адекватної анестезії зазвичай настає через 10-15 хв. Для поліпшення якості аналгезії можливе додавання до розчину місцевого анестетика фентанілу 100 мкг, а після народження дитини для ефективної післяопераційної аналгезії – епідуральне введення морфіну.

Спостереження за станом матері після операції КР
Час (хв)
5
10
15
20
25
30
Рівень свідомості (+так; - ні)            
АТ, мм рт. ст.            
Пульс, уд/хв            
SpO2, %            
Частота дихання, за хв            
Кровотеча (+ так; - ні)            
Щільність матки (Щ – щільна, М – м’яка)            
Масаж матки (+ так; - ні)            
Біль за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ), від 0 до10            
Лікарські призначення (додатково до карти інтенсивного спостереження)            
Підпис анестезіолога/анестезистки,
акушера-гінеколога/акушерки
           

 

Час (год)
1
1,5
2
3
4
5
6
АТ, мм рт. ст.              
Пульс, уд/хв              
Температура, °C              
Частота дихання, за хв              
Крововтрата, мл              
Щільність матки (Щ – щільна, М – м’яка)              
Масаж матки (+ так; - ні)              
Біль за ВАШ, від 0 до 10              
Діурез, мл              
Лікарські призначення (додатково до карти інтенсивного спостереження)              
Підпис акушера-гінеколога/ акушерки              

 

Дата
 
Розтин матки
Вагітність № _____   У нижньому сегменті поперечний  
Пологи № _____   Корпоральний  
Передчасні (до 37 тиж)   Інше ____________________________________
Профілактика інфекції
Препарат, доза
Кратність
___________________________________
Термінові (37-42 тиж)  
Після 42 тиж   Ушивання розтину матки
Плановий кесарів розтин   Шовний матеріал ___________________________
Ургентний кесарів розтин
Категорія ургентності: 1, 2, 3
    Однорядний шов  
Показання
__________________________________________
Дворядний шов  
  Загальна крововтрата
500-999 мл
>1000 мл
 
Анестезія загальна     Переливання  
      плазми  
      еритроцитарної маси  
спінальна     Жінку переведено до:
епідуральна    
Інше ___________________________ післяпологової палати разом з дитиною (дітьми)  
    післяпологової палати лише саму  
  Ускладнення палати інтенсивної терапії  
Кровотеча     іншого закладу  
Інше _________________________________________ Призначені лікарські засоби
Гістеректомія, уточніть _________________________________ ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Інші втручання _________________________________
Тривалість операції    

 

Інформація про новонародженого
Новонароджений
1-ша дитина
2-га дитина
3-тя дитина
Стан при народженні Жива Антенатальна загибель плода Інтранатальна загибель плода Жива Антенатальна загибель плода Інтранатальна загибель плода Жива Антенатальна загибель плода Інтранатальна загибель плода
Оцінка за Апгар 1 хв      
5 хв      
Первинна реанімація Так Ні Так Ні Так НІ
За наявності видимих вад, уточніть:      
Маса/довжина тіла [_]_]_]_]/[_]_] [_]_]_]_]/[_]_] [_]_]_]_]/[_]_]
Стать Ч Ж Ч Ж Ч Ж
Новонародженого переведено до:      
відділення спільного перебування      
палати інтенсивної терапії      
дитячого відділення      
іншого стаціонару      

 

.

Перебіг післяопераційного періоду
Тривалість перебування
в стаціонарі
Температура тіла породіллі ≥ 37,6 °С через 48 год після операції
Призначення антибіотиків більше однієї доби
Дренування черевної порожнини
Інфекція рани
Кюретаж матки
           

 

 

 

 

 

Типи розрізів та ушивання тканин при різних техніках КР (Бібліотека репродуктивного здоров’я, ВООЗ)
Техніка КР
Розріз
Ушивання
Інше
Шкіра
Підшкірна клітковина
Апоневроз
Прямі м’язи
Очеревина
Матка
Матка
Очеревина
Апоневроз
Підшкірна клітковина
Шкіра
За Пфанненштилем
• поперечний
• гострий
Не уточнено • поперечний
• гострий (відокремлення м’язів від апоневрозу)
Не уточнено • поздовжній • гострий • поперечний
• нижній сегмент
• дворядний
• безперервний шов
• ушивання обох листків
• безперервний шов
безперервний або окремі шви Не уточнено окремі шви або безперервний внутрішньошкірний шов  
За Пелозі
• поперечний
• гострий
• електрокоагуляція
• поперечний
• електрокоагуляція
• поперечний
тупий метод розведення тупий метод
розведення
• поперечний
• нижній сегмент
• тупий або гострий метод розведення
• однорядний
• безперервний шов
не ушивається безперервний шов окремі шви за показаннями клеми Мішеля • сечовий міхур не опускається донизу
• спонтанне народження плаценти
За Джоел-Кохеном
• поперечний
• гострий
• вище, ніж за Пфанненштилем
розріз у середині, потім тупе розведення разом з апоневрозом розріз у середині, потім тупе розведення разом з підшкірною клітковиною тупий метод розведення тупий метод розведення • поперечний
• нижній сегмент
• тупий метод розведення
окремі шви не ушивається безперервний шов Не уточнено Не уточнено сечовий міхур опускається донизу
За
Місгав-Ладах
• поперечний
• гострий
• вище, ніж за Пфанненштилем
Не уточнено сліпий метод розведення кінчиками частково відкритих ножиць Не уточнено тупий метод розведення • поперечний
• нижній сегмент
• тупий метод розведення
• однорядний
• безперервний шов
не ушивається безперервний шов Не уточнено два-три матрацних шви • плацента видаляється рукою
• матка виводиться в рану для ушивання
Модифікований Місгав- Ладах
• поперечний
• гострий
• вище, ніж за Пфанненштилем
може бути на рівні Пфанненштиля з косметичних причин
Не уточнено сліпий метод розведення кінчиками частково відкритих ножиць Не уточнено вісцеральна очеревина не розтинається • поперечний
• нижній сегмент
• тупий метод розведення
• однорядний безперервний шов без перекиду або
• дворядний безперервний шов без перекиду
не ушивається безперервний шов Не уточнено підшкірний шов або різні методики ушивання  
Вертикальний
• вертикальний
• гострий
• вертикальний
• гострий
• вертикальний
• гострий
тупий або гострий метод розведення • поздовжній
• гострий
• поперечний
• нижній сегмент
• тупий або гострий метод розведення
• однорядний або дворядний
• безперервний або окремі шви
• ушивання обох листків
• безперервний шов
безперервний або окремі шви окремі шви окремі шви або безперервний шов сечовий міхур опускається донизу

 

 

* Із повною версією наказу можна ознайомитися на сайті www.moz.gov.ua.

Поділитися з друзями: