Розділи: Гінекологія

Комплексна медична допомога під час небажаної вагітності

сторінки: 11-30

Наказ МОЗ України від 31.12.2010 р. №1177*

А.1.2. Шифр за МКХ-10:

O04 Медичний аборт
Включено: переривання вагітності:
  • легальне
  • за медичними показаннями
O05 Інші види аборту
O06 Неуточнений аборт
Включено: штучний аборт без додаткового визначення (БДВ)
O07 Невдала спроба аборту
Включено: невдала спроба штучного аборту
Виключено: неповний аборт (O03-O06)
O08.0 Інфекція статевих шляхів і тазових органів внаслідок аборту, позаматкової та молярної вагітності
Виключено:
  • септична або септикопіємічна емболія (O08.2)
  • інфекція сечових шляхів (O08.8)
таблице:
Положення протоколу
Обгрунтування
Необхідні дії
1. Первинна профілактика
1.1. Організація та забезпечення діючої системи інформаційно-просвітницьких заходів щодо профілактики небажаної вагітності
Жінкам та їх партнерам необхідно рекомендувати дотримуватися правил поведінки щодо профілактики небажаної вагітності, використовуючи сучасні засоби контрацепції
Обов’язкові
Розробити та розповсюджувати інформаційні матеріали для жінок і чоловіків, в яких вказати правила поведінки щодо профілактики небажаної вагітності, факторів ризику і можливих ускладнень, методів переривання вагітності, прав пацієнтки при перериванні небажаної вагітності
Бажані
Шляхом доброзичливої і довірливої бесіди виявити репродуктивні плани жінки з метою надання допомоги у прийнятті виваженого рішення
2. Діагностика
2.1. Діагностика вагітності та обстеження
Надмірне, необгрунтоване призначення лабораторних, інструментальних та інших досліджень знижує доступність проведення операції (процедури) переривання небажаної вагітності на ранніх строках (А)
Обов’язкові
Загальне та гінекологічне обстеження (розділ А.3.3.)
Бажані
Застосування тест-систем для ранньої діагностики вагітності (у разі сумніву щодо її наявності)
3. Переривання вагітності
3.1. Вирішення питання щодо термінів і методів штучного переривання небажаної вагітності
Установити ефективну систему направлень, за якою гарантується висока якість послуг, регулярно забезпечується подальше спостереження за пацієнткою
Переривання вагітності здійснюється в закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), які надають вторинну (третинну) стаціонарну допомогу незалежно від їхньої форми власності та підпорядкування, за місцем звернення пацієнтки
Обов’язкові
Для переривання небажаної вагітності направити пацієнтку до ЗОЗ ІІ-ІІІ рівня акредитації
4. Подальше спостереження
4.1. Організація роботи центрів і кабінетів планування сім’ї, клінік сімейної медицини та інших ЗОЗ щодо спостереження жінок після переривання небажаної вагітності, профілактики небажаної вагітності, консультування з інших питань планування сім’ї
За даними ВООЗ, у разі кваліфікованого проведення процедури (операції) штучного переривання небажаної вагітності безпечними методами здебільшого відсутні негативні наслідки порушення стану репродуктивного здоров’я. Жінкам та їхнім партнерам рекомендовано дотримуватися правил поведінки щодо профілактики небажаної вагітності, використовуючи засоби сучасної контрацепції
Обов’язкові
Сприяти виконанню пацієнтками, у яких переривання вагітності ускладнилось, всіх рекомендацій фахівців
Бажані
Надати інформацію щодо кожного сучасного методу контрацепції, яка включає:
• механізм дії обраного методу;
• правила використання;
• ефективність методу;
• переваги і недоліки;
• неконтрацептивні властивості;
• зворотність методу;
• можливі побічні ефекти;
• стани, що потребують звернення до лікаря
таблице:
Положення протоколу
Обгрунтування
Необхідні дії
1. Догоспітальний етап
1.1. Організація та забезпечення діючої системи інформаційно-просвітницьких заходів щодо профілактики небажаної вагітності
Жінкам та їхнім партнерам необхідно рекомендувати дотримуватися правил поведінки щодо профілактики небажаної вагітності, використовуючи засоби сучасної контрацепції
Обов’язкові
Розробити та розповсюдити інформаційні матеріали для жінок та чоловіків, в яких вказати правила поведінки стосовно профілактики небажаної вагітності, факторів ризику і можливих ускладнень, методів переривання вагітності, прав пацієнтки при перериванні небажаної вагітності
1.2. Розробка та впровадження чіткої інформаційно-просвітницької стратегії з метою інформування населення стосовно запропонованих послуг
ЗОЗ повинні надавати послуги щодо штучного переривання вагітності з використанням безпечних сучасних методик та дотриманням репродуктивних прав (надання інформації, конфіденційність, повага до пацієнтки та ін.)
Обов’язкові
1. Заохочувати звернення жінок до ЗОЗ на ранніх строках вагітності.
2. При проведенні процедури (операції) переривання небажаної вагітності використовувати безпечні сучасні методики
Бажані
Шляхом доброзичливої і довірливої бесіди виявити репродуктивні плани жінки з метою надання допомоги у прийнятті виваженого рішення
1.3. Вирішення питання щодо термінів і методів штучного переривання небажаної вагітності
Штучне переривання небажаної вагітності на строках до 12 тиж здійснюється в ЗОЗ ІІ-ІІІ рівня акредитації за поінформованим бажанням жінки згідно з Наказом МОЗ України від 20.07.2006 р. № 508 «Про затвердження Інструкції про порядок проведення операції штучного переривання вагітності, форм первинної облікової документації та інструкції щодо їх заповнення»
Обов’язкові
1. Ознайомити з інформаційним листком «Пам’ятка для пацієнтки» перед штучним перериванням вагітності.
2. Проводити консультування щодо факторів ризику і можливих ускладнень переривання небажаної вагітності, методів переривання вагітності з метою прийняття жінкою особистого рішення без будь-якого тиску
2. Госпіталізація
2.1. Штучне переривання небажаної вагітності. Умови. Необхідна документація.
2.2. Госпіталізація пацієнтки до гінекологічного стаціонару у разі ускладнень, можливих під час і після проведення процедури (операції) в амбулаторних умовах
Створити умови для забезпечення приватної обстановки для спілкування жінки з медичним працівником та виконання процедури, наприклад в одному приміщенні за певний проміжок часу. Штучне переривання вагітності здійснюється якомога раніше, в залежності від обраного методу у денному стаціонарі жіночої консультації або в гінекологічному стаціонарі
Обов’язкові
1. Дані обстеження та відомості про переривання вагітності в І триместрі у денному стаціонарі жіночої консультації заносяться до медичної карти амбулаторного хворого (форма № 025-о); журналу запису амбулаторних операцій (форма № 069/о), затвердженого наказом МОЗ України від 27.12.99 № 302, та до медичної карти переривання вагітності (форма № 003-1/о).
2. У гінекологічному стаціонарі відомості про переривання вагітності в І триместрі реєструються в журналі обліку прийому хворих у стаціонарі (форма № 001/о), медичній карті переривання вагітності (форма № 003-1/о), журналі запису оперативних втручань у стаціонарі, затверджених наказом МОЗ України від 26.07.99 № 184.
3. Кожну пацієнтку, яка госпіталізується для штучного переривання вагітності у ІІ триместрі, реєструють у журналі обліку прийому вагітних, роділь та породіль (форма № 002/о), затвердженому наказом МОЗ України від 13.02.2006 № 67. На кожну пацієнтку заводять медичну карту стаціонарного хворого (ф. № 003/о), затверджену наказом МОЗ України від 26.07.99 № 184. Відомості про проведену операцію штучного переривання вагітності у ІІ триместрі заносяться до журналу запису оперативних втручань у стаціонарі (ф. № 008/о). Результат патологоанатомічного висновку підклеюється до медичної карти стаціонарного хворого (ф. № 003/о) та зазначається у виписному епікризі. 4. Необхідно своєчасно забезпечити госпіталізацію пацієнтки до гінекологічного стаціонару у разі ускладнень, можливих під час та після проведення процедури (операції) в амбулаторних умовах (розділ А.3.4.5). 5. За наявності ускладнень після переривання вагітності заповнюється статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів (ф. № 025-2/о), затверджений наказом МОЗ України від 27.12.99 № 302 Бажані Виконувати процедуру (операцію) штучного переривання вагітності без затримки (за можливості в день звернення пацієнтки), але не пізніше трьох днів після отримання результатів обстеження
3. Діагностика
3.1. Діагностика вагітності та обстеження
в І триместрі
Надмірне, необгрунтоване призначення лабораторних, інструментальних та інших досліджень знижує доступність проведення операції (процедури) переривання небажаної вагітності на малих строках (А)
Обов’язкові
1. Загальне та гінекологічне обстеження (розділ А.3.3).
2. Необхідні лабораторні та інструментальні дослідження (А):
• визначення складу мікробіоценозу піхви (мазок на флору), групи крові та резус-фактора у першовагітної
За показаннями
• загальний аналіз крові;
• аналіз крові на RW;
• визначення групи крові та резус-фактора;
• аналіз крові на ВІЛ (за добровільною згодою після дотестового консультування);
• цитологічне дослідження клітин шийки матки (при першому зверненні у поточному році);
• за наявності екстрагенітальної патології – обстеження згідно з відповідним протоколом;
• визначення рівня хоріонічного гонадотропіну (ХГ) у крові (при підозрі на позаматкову або завмерлу вагітність);
• УЗД (у разі необхідності для підтвердження строку вагітності, при підозрі на позаматкову вагітність або міхуровий занос)
3.2. Обстеження у разі перериванні вагітності в ІІ триместрі
Штучне переривання вагітності на строках від 12 до 22 тиж за наявності підстав, затверджених Постановою Кабінету Міністрів України від 15.02.2006 р. № 144 «Про реалізацію статті 281 Цивільного кодексу України», зазначених у Переліку (додаток), здійснюється в стаціонарному відділенні ЗОЗ III рівня та проводиться лікарем акушером-гінекологом, який пройшов відповідну підготовку та має навички
Обов’язкові
1. Загальне та гінекологічне обстеження (розділ А.3.3).
2. Лабораторні та інструментальні дослідження:
• визначення мікробіоценозу піхви (мазок на флору);
• групи крові та резус-фактора;
• крові на RW та HBs Ag;
• аналіз крові на ВІЛ (за добровільною згодою після дотестового консультування);
• загальний аналіз крові;
• коагулограма;
• біохімічне дослідження крові (глюкоза, білірубін, загальний білок, холестерин, сечовина, креатинін);
• загальний аналіз сечі;
• огляд терапевтом; за наявності екстрагенітальної патології – консультація відповідних спеціалістів з додатковим обстеженням;
• УЗД (для визначення строку вагітності перед процедурою [операцією] та перед випискою)
4. Переривання вагітності
4.1. Штучне переривання вагітності у І триместрі (до 12 повних тижнів)

4.1.1. Медикаментозний аборт (МА)
МА – безпечний та ефективний метод переривання вагітності до 9 тиж (до 63 днів з першого дня останньої менструації) за допомогою медикаментозних препаратів антипрогестагенної дії (міфепристон) та простагландинів (мізопростол)
На сучасному етапі організації акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні проведення МА на строках 7-9 тиж (з 49 до 63 днів з першого дня останньої менструації) є оптимальним в умовах гінекологічного стаціонару
Ефективність МА залежить від якісного консультування та чіткого взаєморозуміння між лікарем та пацієнткою протягом всієї процедури
Обов’язкові
1. Провести передабортне консультування щодо особливостей застосування лікарських засобів, перебігу процедури та знеболювання.
2. Підтвердити відсутність протипоказань до проведення процедури.
3. Виконати процедуру відповідно до методики.
4. Запропонувати препарати для знеболення (розділ А.3.4.3).
5. Для підтвердження факту завершення аборту – огляд через 10-14 днів.
6. За відсутності ефекту – хірургічне втручання (вакуум-аспірація, ВА).
7. Після переривання першої вагітності (якщо строк гестації понад 6 тиж) жінкам із резус-негативним типом крові провести імунізацію антирезусним імуноглобуліном за відповідною методикою
4.1.2. Метод ВА: мануальна (МВА) та електрична (ЕВА)
ВА є одним із безпечних хірургічних методів штучного переривання вагітності до 12 тиж. Його застосовують на заміну методу вишкрібання (кюретажу) стінок порожнини матки, який є травматичним і небезпечним для здоров'я жінки. Перевагою методу є низький відсоток ускладнень, зокрема: травматизму шийки та матки, кровотечі, інфекційних ускладнень. ВА виключає необхідність проведення рутинного кюретажу стінок порожнини матки. Методика МВА є більш пріоритетною за рахунок використання шприца-аспіратора та гнучких пластикових канюль, зниження ризику перфорації стінки матки та пошкодження базального шару ендометрія
Переваги місцевої анестезії перед внутрішньовенним наркозом полягають у зменшенні часу відновлення функцій організму, а постійне перебування жінки в свідомому стані дозволяє медичному фахівцю запобігти виникненню можливих ускладнень. Загальна анестезія не рекомендується як рутинний метод, оскільки пов’язана з високим ризиком побічних ефектів у порівнянні з іншими методами знеболювання (ВООЗ, 2004)
Обов’язкові
1. Провести передабортне консультування стосовно особливостей перебігу процедури та знеболювання.
2. Підтвердити відсутність протипоказань до проведення процедури.
3. Призначити антибіотикопрофілактику (розділ А.3.4.4).
4. Виконати процедуру відповідно до методики зі знеболюванням (розділ А.3.4.3).
5. Дослідити видалені тканини.
6. Організувати нагляд медичного персоналу за пацієнткою не менше 2 год після процедури.
7. Після переривання першої вагітності (якщо строк гестації понад 6 тиж) провести жінкам із резус-негативним типом крові імунізацію антирезусним імуноглобуліном за відповідною методикою
4.1.3. Метод дилатації та кюретажу (ДК). Операція розширення шийки матки (дилатація) та вишкрібання стінок порожнини матки (кюретаж)
Метод ДК передбачає розширення шийки матки за допомогою розширювачів Гегара або фармакологічних засобів з наступним використанням металевих кюреток для вишкрібання стінок порожнини матки. Використання методу ДК допустиме лише за відсутності можливості проведення переривання вагітності медикаментозними засобами або методом МВА чи ЕВА
Обов’язкові
1. Провести передабортне консультування щодо особливостей перебігу операції та знеболювання.
2. Підтвердити відсутність протипоказань до проведення операції (розділ А.3.4.2.2).
3. Призначити антибіотикопрофілактику (розділ А.3.4.4).
4. Виконати операцію відповідно до методики зі знеболюванням (розділ А.3.4.3).
5. Дослідити видалені тканини.
6. Організувати нагляд медичного персоналу за пацієнткою не менше 2 год після процедури.
7. Жінкам із резус-негативним типом крові після переривання першої вагітності (якщо строк гестації понад 6 тиж) провести імунізацію антирезусним імуноглобуліном за відповідною методикою
4.2. Штучне переривання вагітності у ІІ триместрі (від 12 до 22 тиж)
4.2.1. МА
За даними ВООЗ, найбезпечнішим та найбільш ефективним методом переривання вагітності у ІІ триместрі є МА
Обов’язкові
1. Провести передабортне консультування щодо особливостей застосування лікарських засобів і перебігу процедури.
2. Підтвердити відсутність протипоказань до проведення процедури.
3. Призначити антибіотикопрофілактику (розділ А.3.4.4).
4. Запропонувати препарати для знеболення (розділ А.3.4.3).
5. Виконати процедуру відповідно до методики.
6. Жінкам із резус-негативним типом крові після переривання першої вагітності провести імунізацію антирезусним імуноглобуліном за відповідною методикою
Бажані
Кюретаж стінок порожнини матки проводиться за наявності клінічних ознак, що вказують на факт неповного аборту
4.2.2. Хірургічний метод – дилатація/евакуація (ДЕ) з попередньою підготовкою шийки матки
Використання методу ДЕ рекомендоване за відсутності можливості проведення переривання вагітності МА
Обов’язкові
1. Провести передабортне консультування стосовно особливостей підготовки, перебігу операції та знеболювання.
2. Підтвердити відсутність протипоказань до проведення операції.
3. Підготувати шийку матки (розділ А.3.4.2.2).
4. Призначити антибіотикопрофілактику (розділ А.3.4.4).
5. Виконати операцію відповідно до методики зі знеболюванням (розділ А.3.4.3).
6. Дослідити видалені тканини.
7. Організувати нагляд медичного персоналу за пацієнткою не менше 24 год після процедури.
8. Жінкам із резус-негативним типом крові після переривання першої вагітності провести імунізацію антирезусним імуноглобуліном за відповідною методикою
4.2.3. Інші методи переривання вагітності
Використання інших методів рекомендовано лише за відсутності можливості проведення переривання вагітності МА
Бажані
Введення ендоцервікально гелю з дінопростоном (з метою підготовки шийки матки) з наступною індукцією скоротливої діяльності матки шляхом внутрішньовенного введення розчину дінопростону відповідно до способу застосування та доз, затверджених інструкцією фірми-виробника
5. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період
5.1. Організація роботи центрів і кабінетів планування сім’ї, клінік сімейної медицини та інших ЗОЗ щодо спостереження жінок після переривання небажаної вагітності, профілактики небажаної вагітності, консультування з інших питань планування сім’ї

Працівники ЗОЗ мають надати чітку інформацію (адресу, контактні телефони) у разі необхідності звернення пацієнтки при виникненні ускладнень
Слід установити ефективну систему взаємодії між ЗОЗ всіх рівнів, що забезпечує подальше спостереження за пацієнткою
Жінкам та їхнім партнерам рекомендувати дотримуватися правил поведінки щодо профілактики небажаної вагітності, використовуючи засоби сучасної контрацепції

Обов’язкові
Використовувати інформаційний листок «Пам’ятка для пацієнтки» після штучного переривання вагітності.
Бажані
Надати інформацію щодо кожного сучасного методу контрацепції:
• механізм дії обраного методу;
• правила використання;
• ефективність методу;
• переваги і недоліки методу;
• неконтрацептивні властивості;
• зворотність методу;
• можливі побічні ефекти;
• стани, що потребують звернення до лікаря
6. Реабілітація
6.1. Диспансеризація жінок, які мали ускладнення після переривання небажаної вагітності
За даними ВООЗ, у більшості випадків кваліфіковане проведення процедури (операції) штучного переривання небажаної вагітності безпечними методами, як правило, не має негативних наслідків порушення стану репродуктивного здоров’я
Обов’язкові
1. Взяти на диспансерний облік.
2. Розробити індивідуальний план реабілітації.
3. Провести відповідні лікувально- профілактичні заходи згідно з планом
Бажані
При порушенні менструальної функції слід вжити заходи щодо її відновлення за допомогою відповідних гормональних засобів, насамперед КОК

А.3. Етапи діагностики та лікування

А.3.1. Правові та етичні засади проведення процедури штучного переривання вагітності
Дотримання чинного законодавства
Штучне переривання вагітності у І триместрі (на строках до 12 тиж) здійснюється за поінформованим бажанням жінки (ст. 281 Цивільного кодексу [ЦК] України).
Штучне переривання вагітності у пацієнтки віком до 14 років або у недієздатної особи здійснюється за заявою її законних представників (ст. 284 ЦК України).
Штучне переривання вагітності у пацієнтки, яка досягла 14 років, здійснюється за її згодою (ст. 284 ЦК України).
У зв'язку з процедурою (операцією) штучного переривання вагітності за бажанням жінки листок непрацездатності видається на 3 дні з урахуванням дня операції. У разі виникнення ускладнень під час процедури (операції) чи у післяабортному періоді листок непрацездатності видається на весь період тимчасової непрацездатності.

Kompeksna_5(45)_1.gif
У випадках переривання вагітності з інших причин листок непрацездатності видається для госпіталізації жінки на весь період непрацездатності.
Штучне переривання вагітності у ІІ триместрі здійснюється відповідно до Переліку підстав, за наявності яких можливе штучне переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тиж, затвердженого Постановою Кабінету Міністрів України від 15.02.2006 № 144 «Про реалізацію статті 281 Цивільного кодексу України» (додаток).
Незаконне штучне переривання вагітності особою, яка не має спеціальної медичної освіти, карається штрафом від 50 до 100 неоподаткованих мінімумів доходів громадян або громадськими роботами на строк від 100 до 240 год, або виправними роботами строком до 2 років, або обмеженням свободи строком до 2 років. У випадку незаконного штучного переривання вагітності, наслідком якого є тривалі розлади здоров’я жінки, безпліддя або смерть потерпілої, особа, яка зробила аборт, карається обмеженням свободи строком до 5 років із позбавленням права обіймати певні посади або займатися визначеною діяльністю строком до 3 років або без такого (ст. 134 Кримінального кодексу України).
Дотримання конфіденційності/лікарської таємниці
Медичні працівники зобов’язані забезпечити збереження інформації, отриманої від пацієнтки, та не допустити її розголосу іншим особам.
Медичні працівники та інші особи, яким у зв’язку з виконанням професійних або службових обов’язків стало відомо про хворобу, медичне обстеження, огляд та їх результати, інтимний і сімейний бік життя пацієнтки, не мають права розголошувати ці відомості, крім передбачених законодавчими актами випадків (ст. 40 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я»).
Не підлягають розголошенню відомості, що стосуються лікарської таємниці, крім випадків, передбачених законом (ст. 46 Закону України «Про інформацію»).
Дотримання етики
Медичні працівники повинні поважати гідність пацієнтки, пам`ятати про ставлення до неї з повагою і зуміти допомогти їй зберегти свою гідність.
Прийняття вільного та інформованого рішення
Пацієнтка має право висловити свою точку зору та прийняти самостійне рішення після одержання повної, достовірної та чіткої інформації щодо процедури (операції), ризиків та можливих ускладнень. Необхідно усвідомлювати, що жінки не завжди розуміють надану їм інформацію повною мірою.
Дуже важливо приділити пацієнтці достатньо уваги, проводити консультування за таких умов, коли вона може запитувати та одержувати роз'яснення незрозумілих для неї положень стосовно непланованої вагітності.
Інформація не повинна містити залякування, засудження та спонукання жінки до примусового рішення.
А.3.2. Принципи консультування пацієнтки до і після проведення процедури штучного переривання вагітності
Принципи спілкування
Відношення до пацієнтки має бути доброзичливим, уважним, підтримуючим незалежно від її репродуктивного вибору, віку, соціального та матеріального статусу.
Спілкування повинно базуватися на повазі до жінки та її репродуктивного вибору.
Недопустимим є ставлення, що засуджує та принижує гідність жінки.
Первинне консультування обов’язково проводиться при першому зверненні пацієнтки з приводу небажаної вагітності.
Необхідно враховувати вразливість незаміжніх жінок, дівчат-підлітків та ВІЛ-позитивних пацієнток. Слід пам’ятати, що для консультування дівчат-підлітків можливе залучення психолога.
А.3.2.1. Передабортне консультування
Уточнення наступних питань:
  • жінка планує зберегти вагітність чи віддати дитину на усиновлення, чи зробити штучне переривання?
  • чи матиме підтримку, якщо вирішить зберегти вагітність або зробить штучне переривання?
  • чи не примушують жінку до штучного переривання вагітності?
  • чи відомі їй юридичні (правові) аспекти штучного переривання вагітності та чи знає вона про необхідність підписання форми інформованої згоди?
  • які причини підштовхнули її до штучного переривання вагітності, включаючи соціально-економічні, культурні обставини?
Уточнення цих причин необов’язкове та проводиться лише в тому разі, коли про це заходить розмова.
Більшість жінок не бажають відповідати на подібні запитання, і їх думку варто враховувати.
Алгоритм проведення бесіди
У процесі консультування важливо пояснити, наскільки безпечніше й ефективніше робити переривання вагітності на ранніх строках.
Усіх жінок із позитивною реакцією на ВІЛ-інфекцію необхідно поінформувати про небезпеку передачі інфекції новонародженим, про наявність профілактики вертикальної трансмісії та здатність народити здорову дитину, щоб вони змогли прийняти інформоване рішення щодо збереження або переривання вагітності.
Слід пам’ятати, що дієздатна особа для звернення по медичну допомогу не потребує отримання згоди (дозволу) від будь-якої третьої сторони, зокрема від чоловіка або партнера.
Під час консультування необхідно надати інформацію щодо методів планування сім`ї, які жінка може використовувати після операції (процедури) переривання вагітності.
Потрібно враховувати, що згода жінки скористатися тим або іншим методом контрацепції в жодному разі не повинна бути попередньою умовою для виконання переривання вагітності на її прохання.
Після проведеного консультування для ухвалення інформованого рішення у жінки не повинно залишитись будь-яких сумнівів або запитань стосовно отриманої інформації.
Консультування щодо методу переривання вагітності, знеболювання та антибіотикопрофілактики
Консультування відносно вибору методики переривання вагітності, знеболювання та антибіотикопрофілактики при застосуванні хірургічних методів проводиться лікарем акушером-гінекологом, який здійснює процедуру (операцію) переривання вагітності.
Під час консультування пацієнтці необхідно надати наступну інформацію з урахуванням строку вагітності та стану здоров’я, зокрема:
  • всі доступні методики, позитивний і негативний бік кожної з них;
  • види знеболювання;
  • тривалість процедури (операції);
  • технології виконання процедури (операції);
  • можливі ризики й ускладнення;
  • схеми антибіотикопрофілактики;
  • особливості перебігу післяабортного періоду;
  • відновлення менструальної функції;
  • можливості та строки наступної вагітності;
  • термін наступного (контрольного) візиту до лікаря.
Жінкам, які звернулися з приводу переривання небажаної вагітності, повідомляють про можливість використання медикаментів та певних методів знеболювання під час процедури (операції) та в післяабортному періоді.
Пацієнтка має право вибору методу знеболювання та прийняття самостійного рішення після одержання повної, достовірної та чіткої інформації щодо методик місцевої анестезії або внутрішньовенного наркозу (в разі необхідності – консультація лікаря-анестезіолога), ризиків та можливих ускладнень, пов’язаних зі знеболюванням. Цей вибір підтверджується письмово в інформаційній згоді.
А.3.2.2 Післяабортне консультування
Післяабортне консультування слід проводити, коли пацієнтка може адекватно сприймати інформацію. Момент, коли вона переживає сильний стрес і занепокоєння під час проведення медичного втручання або коли відчуває біль, не є ідеальним для обговорення методів контрацепції.
Післяабортне консультування, пов`язане зі штучним перериванням вагітності, проводиться для надання інформації про фертильність і контрацепцію з метою запобігання наступній небажаній вагітності.
Головним в консультації є забезпечення психологічної підтримки жінки, уміння лікаря зацікавити пацієнтку та допомогти їй сприйняти інформацію щодо повторного візиту до спеціаліста з планування сім`ї як необхідність.
Пацієнтка повинна отримати точну і доступну інформацію, що сприятиме вибору найбільш прийнятного методу контрацепції з урахуванням індивідуальних потреб. Під час консультування необхідно надати їй інформацію про існуючі засоби та методи контрацепції, їхні переваги та недоліки.
Медичний працівник повинен допомогти жінці обрати той метод контрацепції, що найбільше їй підходить, а також навчити її та партнера використовувати цей метод ефективно.
Слід звернути увагу на такі ключові моменти.
Жінка може завагітніти знову, ще до появи чергової менструації. Фертильність може відновитися протягом 2 тиж після аборту, у більшості жінок (75%) овуляція відбувається протягом 6 тиж.
З метою профілактики інфекції їй слід утримуватися від статевих контактів до повної зупинки кровотечі, тобто приблизно 3-5 днів.
Пацієнтка повинна знати, що їй обов’язково потрібно почати використовувати контрацепцію після поновлення сексуальної активності.
Якщо жінка зробила аборт після контрацептивної невдачі, то з нею варто обговорити ситуацію про те, що були допущені помилки у використанні самого методу контрацепції. Слід пояснити причину контрацептивної невдачі, щоб у неї не формувався стереотип негативного ставлення до методів контрацепції, а також як цим методом правильно користуватись, або як перейти на інший метод контрацепції.
Пацієнтку необхідно поінформувати про методи невідкладної контрацепції.
Слід обговорити питання щодо профілактики інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), включаючи ВІЛ, а також звернути її увагу на використання бар’єрних засобів контрацепції.
Варто пропагувати метод подвійного захисту або використання таких методів, які забезпечують запобігання не тільки вагітності, а й ІПСШ.
Консультант і пацієнтка повинні обговорити по кожному методу контрацепції наступну інформацію:
  • механізм дії обраного методу;
  • правила використання;
  • ефективність методу;
  • переваги і недоліки методу;
  • неконтрацептивні властивості;
  • зворотність методу;
  • можливі побічні ефекти;
  • стани, що потребують звернення до лікаря.
Після проведеного післяабортного консультування у жінки не повинно залишитись будь-яких сумнівів або запитань стосовно отриманої інформації.
А.3.3. Загальний алгоритм діагностики та диференціальної діагностики
Збір анамнезу та внесення відповідного запису до медичної документації:
  • скарги на ранні ознаки вагітності, такі як: набряк молочних залоз, зміна апетиту, нудота, блювання, втома та ін.;
  • дата останньої менструації та особливості менструальної функції;
  • наслідки попередніх вагітностей (кількість попередніх вагітностей та їх перебіг; кількість, дата та особливості пологів і післяпологового періоду);
  • спроби перервати поточну вагітність (якщо були спроби, деталі);
  • перенесені в минулому хвороби, які можуть вплинути на виконання процедури переривання вагітності (порушення згортання крові, ІПСШ та ін.);
  • перенесені операції на органах репродуктивної системи (абдомінальні, вагінальні), що можуть викликати ускладнення процедури;
  • використання засобів контрацепції в минулому та плани щодо подальшого їх застосування;
  • алергія на медикаменти;
  • дані гінекологічного огляду;
  • строк даної вагітності (від першого дня останньої менструації);
  • додаткове обстеження (розділ А.2.3);
  • дата наступного візиту.
Діагностика/обстеження
Загальне обстеження
Зовнішній вигляд (колір шкірного покриву).
Вимірювання пульсу, артеріального тиску, температури тіла.
У разі необхідності (наявність тяжкої форми екстрагенітальної патології) пацієнтку слід направити до ЗОЗ вищого рівня для подальшого обстеження і вирішення питання стосовно строків та варіантів штучного переривання вагітності, методів знеболювання, уточнення ризику можливих ускладнень і особливостей їх профілактики.
Гінекологічне обстеження
Обстеження проводять в одноразових стерильних оглядових рукавичках.
Зовнішній огляд геніталій. Огляд ділянки промежини на наявність ознак ІПСШ (виразок, кондилом, патологічних виділень).
Огляд у дзеркалах стінки піхви та шийки матки на наявність патологічних виділень або деформацій (у разі виявлення ознак ІПСШ чи запального захворювання призначають лікування згідно із затвердженим протоколом).
Оцінка ознак вагітності (м’яка ціанотична шийка, збільшена, розм’якшена матка).
Позиція матки (аnte- або retrofleхio, ante- або retroversio).
Відповідність розмірів матки строку вагітності.Якщо матка більша за очікувані розміри, можлива наявність багатоплідної вагітності, міхурового заносу або лейоміоми матки. Якщо матка менша за очікувані розміри, можна припустити, що вагітність відсутня, відбувся самовільний викидень або вагітність позаматкова.
Якщо пройшло більше 6 тиж від дати останньої менструації, є підозра на наявність вагітності, але матка не збільшена у розмірах, рекомендовано провести УЗД, визначити вміст ХГ в крові або направити жінку до ЗОЗ вищого рівня для уточнення діагнозу.
У разі позаматкової вагітності слід виконувати дії згідно з чинним протоколом.
А.3.4. Алгоритм виконання втручання
А.3.4.1. Переривання вагітності у І триместрі (до 12 повних тижнів)
А.3.4.1.1. Медикаментозний аборт
Безпечний та ефективний метод переривання вагітності до 9 тиж (до 63 днів з першого дня останньої менструації) за допомогою медикаментозних препаратів антипрогестагенової дії (міфепристон) та простагландинів (мізопростол).
Ефективність МА залежить від якісного консультування та чіткого взаєморозуміння між лікарем та пацієнткою протягом всієї процедури.
Консультування
Обговорити з пацієнткою можливі схеми МА та особливості використання кожної з них. Поінформувати про можливі побічні ефекти та ускладнення.
Звернути увагу на те, що побічні ефекти, пов’язані з прийомом препаратів, зустрічаються рідко та проявляються головним болем, нудотою, блюванням, лихоманкою й іноді алергічними реакціями.
Пояснити, що кров’янисті виділення та маткові скорочення (іноді болісні) є наслідком дії препаратів. Зазвичай кров’янисті виділення після прийому препаратів більш значні, ніж при нормальній менструації, та можуть супроводжуватися виділенням згустків крові. Окрім того, при МА незначні кров’янисті виділення (мажучі) можуть продовжуватися до 30 днів. У 50% пацієнток кровотеча може розпочатися до прийому мізопростолу, однак останній рекомендується прийняти для завершення процедури.
Слід обов’язково поінформувати, що з метою знеболювання пацієнтці можуть бути призначені знеболювальні препарати, зокрема ібупрофен (розділ 2.8). Біль може проявлятися спазмами, інтенсивність яких зростає у період вигнання плідного яйця, триває від 2 до 4 год і поступово припиняється.
Основними ускладненнями МА є кровотеча, неповний аборт, прогресуюча вагітність.
Необхідно звернути увагу пацієнтки на те, що ризик тяжких ускладнень вкрай низький; обов’язково наголосити на тому, що при виникненні наступних симптомів, які насторожують, вона терміново повинна звернутися по медичну допомогу.
  • Значна кровотеча. Основними критеріями значної кровотечі є просякнення двох або більше великих тампонів чи прокладок за годину, і яка не припиняється протягом 2 год. У разі значної кровотечі можливе термінове хірургічне втручання (МВА або ЕВА).
  • Відсутність кров’янистих виділень. Якщо кров’янисті виділення відсутні протягом 24 год після прийому мізопростолу, необхідно звернутися до лікаря з метою виявлення причини (прогресуюча вагітність).
  • Лихоманка. Температура тіла вище 38° С, що не знижується, або підвищення температури тіла протягом декількох днів після прийому мізопростолу.
  • Вагінальні виділення з неприємним запахом.
  • Різкий, тривалий біль у животі, що посилюється.
  • Почуття загальної слабкості, у т.ч. нудота, блювання або пронос, що тривають понад 24 год після прийому мізопростолу.
Важливо поінформувати пацієнтку щодо тривалості та ознак переривання вагітності.
Слід пояснити, що на строках вагітності до 7 тиж розміри плідного яйця невеликі і можуть чітко не візуалізуватись.
Обговорити можливість повторних візитів до лікаря. Обов’язковим є звернення через 14 днів для підтвердження факту завершення вагітності. У разі появи будь-яких сумнівних симптомів необхідно звернутися терміново.
Незважаючи на те що тератогенна дія міфепристону не доведена, у деяких випадках після невдалого МА були визначені вади розвитку плода. Ці дані необхідно пояснити жінці та рекомендувати завершити переривання вагітності іншим методом (МВА або ЕВА). При МА антибіотикопрофілактика не проводиться.
Обговорити питання щодо використання методів контрацепції для запобігання небажаної вагітності.
Надається додаткова інформація:
  • пероральне використання препаратів – проковтування таблеток;
  • трансбукальне використання – утримування таблеток протягом 30 хв за щокою перед проковтуванням;
  • сублінгвальне використання – розташування таблеток під язиком до повного розчинення;
  • вагінальне введення (в піхву) мізопростолу проводиться лікарем.
Після проведеного консультування при МА у жінки не повинно залишитись будь-яких сумнівів або запитань щодо отриманої інформації.
Протипоказання для проведення процедури:
  • нездатність пацієнтки адекватно сприймати інформацію та виконувати лікарські призначення і рекомендації;
  • відсутність достовірних даних про наявність вагітності;
  • позаматкова вагітність або підозра на неї;
  • хронічна ниркова та печінкова недостатність;
  • наднирникова недостатність;
  • тривале лікування кортикостероїдами;
  • бронхіальна астма в стадії загострення;
  • тяжкі серцево-судинні захворювання у стадії субкомпенсації та декомпенсації;
  • анемія середнього та тяжкого ступенів (рівень Hb менше 90 г/л);
  • порфірія;
  • захворювання крові, що загрожують кровотечею;
  • терапія антикоагулянтами та порушення системи гемостазу;
  • пухлини придатків матки;
  • алергічні реакції на міфепристон та мізопростол в анамнезі;
  • гострі запальні захворювання органів малого таза*;
  • гострі запальні захворювання іншої локалізації*.
Рубець на матці після оперативного втручання не є протипоказанням (А).
* Переривання вагітності проводиться після лікування.
Схеми застосування лікарських засобів таблице:
Таблиця 1. Схеми застосування лікарських засобів
Препарати, доза
Умови прийому препарату
Міфепристон дозою відповідно до затвердженої інструкції фірми-виробника для застосування цього лікарського засобу*
Жінка приймає препарат у присутності лікаря акушера-гінеколога
Через 24-48 год:
• мізопростол 400 мкг перорально, трансбукально або сублінгвально на строках вагітності до 7 повних тижнів (до 49 днів з першого дня останньої менструації)
або
• мізопростол 800 мкг вагінально на строках вагітності до 9 повних тижнів (до 63 днів з першого дня останньої менструації)**
Жінка приймає препарат під наглядом лікаря або самостійно в домашніх умовах
Препарат вводить лікар акушер-гінеколог
*За рекомендаціями ВООЗ, оптимальною дозою є 200 мг (А).
**За рекомендаціями ВООЗ, лікарський засіб мізопростол ефективніший та краще переноситься при вагінальному введенні (А).
: Методика проведення МА
Після прийому перорально міфепристону у присутності лікаря пацієнтку можна залишити на 2 год у ЗОЗ з метою контролю за її станом.
При задовільному стані її відправляють додому після обов’язкового консультування з питань особливостей вигнання плідного яйця та можливих ускладнень, зокрема кровотечі, а також як їх розпізнати, коли і куди звернутися по допомогу. Через 24-48 год жінка повертається до лікаря для прийому мізопростолу. Шляхи застосування препаратів (пероральний, трансбукальний, сублінгвальний або вагінальний) та місце прийому (в умовах лікувального закладу чи у домашніх умовах) призначає лікар індивідуально для кожної пацієнтки.
У більшості жінок вигнання плідного яйця відбувається протягом 4-6 год після прийому препарату (мізопростолу). Лікар повинен упевнитися, що відбулося вигнання плідного яйця. У разі сумніву щодо завершення процедури необхідно призначити УЗД органів малого таза.
З метою знеболювання пацієнтці слід призначити нестероїдні протизапальні препарати, зокрема ібупрофен.
При МА антибіотикопрофілактика не проводиться (А).
У разі необхідності надання невідкладної медичної допомоги жінці слід надати відомості стосовно ЗОЗ, куди вона може звернусь у будь-який час (адреса, контактні телефони).
За умов неповного аборту можливе додаткове використання 400 мкг мізопростолу сублінгвально або 600 мкг мізопростолу перорально. Також жінці можна запропонувати хірургічне втручання методом МВА або ЕВА.
При відсутності ефекту від повторного прийому мізопростолу показане хірургічне втручання методом МВА або ЕВА.
За умови прогресуючої вагітності у разі невдалого МА жінка повинна бути поінформована про високу ймовірність вад розвитку плода у зв’язку з використанням мізопростолу. Бажано здійснювати переривання вагітності іншим безпечним методом (МВА або ЕВА).
Для підтвердження факту завершення аборту рекомендується обов’язковий повторний візит до лікаря через 10-14 днів.
А.3.4.1.2. Метод вакуумної аспірації
ВА є одним із безпечних хірургічних методів штучного переривання вагітності до 12 тиж. Його застосовують на заміну методу вишкрібання (кюретажу) стінок порожнини матки, який є травматичним та небезпечним для здоров'я жінки.
Перевагою ВА є низький відсоток ускладнень, зокрема травматизму шийки та матки, кровотечі, інфекційних ускладнень.
ВА виключає необхідність проведення рутинного кюретажу стінок порожнини матки.
При виконанні штучного переривання вагітності методом ВА обов’язково проводиться антибіотикопрофілактика.
Видами ВА є МВА та ЕВА.
Протипоказання для проведення ВА:
  • відсутність достовірних даних про наявність вагітності;
  • позаматкова вагітність або підозра на неї;
  • гострі запальні захворювання органів малого таза*;
  • гострі запальні захворювання іншої локалізації*;
  • гострі інфекційні захворювання*.
* Переривання вагітності проводиться після лікування.
За наявності інших протипоказань (захворювання, стани, при яких переривання вагітності становить загрозу для життя чи завдає значної шкоди здоров’ю) питання вирішуються індивідуально в кожному конкретному випадку.
Мануальна вакуум-аспірація
МВА передбачає використання портативного пластикового шприца-аспіратора об’ємом 60 мл або шприца з одним чи двома клапанами, що створюють вакуум 55 мм рт. cт. до початку процедури.
До шприца-аспіратора приєднуються пластикові канюлі різного діаметра від 4 до 12 мм одноразового або багаторазового використання за умови можливості їх промивання, високорівневої дезінфекції та стерилізації.
Відповідність розмірів матки та канюль для МВА:
Розміри матки, тиж
Розміри канюль, мм
5-6
5-6
7-8
7
9-10
7-10
10-12
9-12
Шприц-аспіратор дає можливість обстежити видалені тканини після проведеної процедури, при цьому відпадає потреба у додатковому втручанні.
Методика МВА виключає необхідність проведення рутинного кюретажу.
Після проведення операції штучного переривання вагітності методами ЕВА та МВА без ускладнень пацієнтка має бути під наглядом медичного персоналу не менше 2 год.
Переваги МВА
Атравматичність методу, що зумовлено використанням шприца-аспіратора та гнучких пластикових канюль.
Зниження ризику перфорації стінки матки та пошкодження базального шару ендометрія.
Зниження ризику травматизації шийки матки, що призводить до розвитку цервікальної недостатності, оскільки розмір канюль підбирається залежно від ступеня відкриття цервікального каналу. При цьому на строках вагітності до 7-8 тиж відсутня необхідність у розширенні шийки матки розширювачами Гегара.
Можливість візуалізації та контролю видалених тканин (плідне яйце, хоріальна тканина), оскільки видалені тканини збираються в індивідуальний резервуар.
Зниження ризику інфікування завдяки одноразовому використанню канюлі та безконтактній методиці проведення процедури (немає необхідності у виведенні канюлі з порожнини матки до закінчення процедури).
Зменшення витрат на придбання обладнання завдяки можливості багаторазового використання шприца-аспіратора.
Методика проведення МВА
Провести бімануальне обстеження для визначення розмірів матки та її позиції.
Підготувати шприц та канюлю відповідно до розміру матки. Бажано мати ще один шприц-аспіратор та декілька канюль для можливості їх заміни в разі необхідності (втрата здатності створювати вакуум та ін.).
Попросити пацієнтку розслабитись (якщо використовується місцеве знеболення), обережно ввести теплі стерильні дзеркала (Сімса) та вивести шийку матки, яка повинна розташуватися між ложками дзеркал. Обробити її розчином антисептика за допомогою тампону.
Зафіксувати шийку матки пульовими щипцями у проекції 12 год та обережно підтягнути її.
У разі обрання пацієнткою місцевого знеболювання провести парацервікальну блокаду (розділ А.3.4.3)
Обережно, без зусиль, ввести канюлю у матку. Якщо це неможливо, використовувати розширювачі Гегара для поступового розкриття шийки матки.
Після введення канюлі в порожнину матки необхідно провести аспірацію тканин шприцом-аспіратором, виконуючи обережні рухи назад-вперед без застосування сили, щоб запобігти перфорації матки.
Важливо пам’ятати:
  • канюля під час процедури знаходиться у порожнині матки. Не потрібно проводити вишкрібання за допомогою канюлі, оскільки ендометрій відокремлюється самостійно під дією від’ємного тиску;
  • сильні скорочення матки та відчуття стиснення канюлі свідчать про спорожнення матки. У цей момент процес аспірації ускладнюється і в канюлі з’являються пухирці та червона піна. Відчувається шорсткість у порожнині матки, що свідчить про завершення процедури. Останній вміст аспірату складається з крапель чистої крові;
  • необхідно завершити аспірацію та лише після цього вивести канюлю з порожнини матки;
  • категорично забороняється «перевірка» порожнини матки за допомогою кюретки;
  • видалені тканини плідного яйця обов’язково слід дослідити з метою підтвердження повної аспірації або наявності ознак міхурного заносу;
  • у разі підозри на міхурний занос видалені тканини необхідно направити на гістологічне дослідження. При відсутності залишків плідного яйця слід упевнитись у відсутності помилок при проведенні самої процедури, а також виключити подвоєння матки, перфорацію та позаматкову вагітність.
Обов’язковим для МВА є візуальний огляд видалених тканин після кожної процедури.
Електрична вакуумна аспірація
Виконання методики ЕВА не відрізняється від МВА, але передбачає використання електричного вакуумного насоса при від'ємному тиску до 0,8-1,0 атмосфери.
Методика ЕВА виключає необхідність проведення рутинного кюретажу.
Обов’язковим для ЕВА є дослідження видалених тканин після кожної процедури.
А.3.4.1.3. Операція розширення каналу шийки матки (дилатація) та вишкрібання стінок порожнини матки (кюретаж)
Передбачає розширення шийки матки за допомогою механічних розширювачів Гегара або фармакологічних засобів із наступним використанням металевих кюреток для вишкрібання стінок порожнини матки.
Використання цього методу допустиме лише за відсутності можливості проведення переривання вагітності медикаментозними засобами або методом МВА чи ЕВА.
При виконанні штучного переривання небажаної вагітності методом ДК обов’язково проводять антибіотикопрофілактику.
Протипоказання до ДК:
  • позаматкова вагітність або підозра на неї;
  • гострі запальні захворювання органів малого таза*;
  • гострі запальні захворювання іншої локалізації*;
  • гострі інфекційні захворювання*.
* Переривання вагітності проводиться після лікування.
За наявності інших протипоказань (захворювання, стани, при яких переривання вагітності становить загрозу для життя або завдає значної шкоди здоров’ю) питання вирішуються індивідуально в кожному конкретному випадку.
Підготовка шийки матки
Підготовка шийки матки перед перериванням вагітності методом ДК проводиться в усіх випадках.
Пріоритетними групами є:
  • жінки, які не народжували;
  • жінки, які мали попередні операції або втручання на шийці матки;
  • дівчатка-підлітки з високим ризиком травмування та кровотеч.
Підготовка шийки матки проводиться одним з наступних методів:
  • вагінальне введення 400 мкг мізопростолу за 3-4 год до операції;
  • пероральний прийом 400 мкг мізопростолу за 3-4 год до операції;
  • пероральний прийом 200 мг міфепристону за 36 год до операції;
  • введення паличок ламінарії або іншого аналогічного гідрофільного розширювача шийки матки за 12-24 год до початку операції в умовах стаціонару.
Методика проведення операції ДК
Попросити пацієнтку розслабитись (якщо вона перебуває при свідомості).
Ввести у піхву теплі стерильні дзеркала (Сімса) адекватного розміру.
Розкрити ложки дзеркал для виведення та розташування шийки матки між ними.
Тричі обробити шийку матки розчином антисептика за допомогою тампону.
Накласти пульові щипці на шийку матки в позиції на 12 год.
У разі обрання пацієнткою місцевого знеболювання провести парацервікальну блокаду (розділ А.3.4.3. Знеболення та анестезія).
Провести зондування порожнини матки: обережно ввести зігнутий матковий зонд для визначення довжини та кута згину. Зонд вводити обережно, до появи почуття опору, при цьому слід враховувати строк вагітності та положення матки.
Розширення шийки матки необхідно розпочати з найменшого розміру розширювача Гегара та обережно ввести його у цервікальний канал. Поступово вводити розширювачі більших розмірів доти, поки зовнішнє вічко цервікального каналу буде відповідати діаметру кюретки, яка використовуватиметься. Як правило, розміри розширювачів відповідають строку вагітності у тижнях.
Обережно провести вишкрібання внутрішньої поверхні матки рухами всередину та назад з урахуванням довжини матки по зонду.
Непотрібно надмірно вишкрібати, оскільки це призводить до виникнення синехій та інших ускладнень.
Упевнитись у відсутності кровотечі з матки та шийки матки у місці накладання щипців (у разі кровотечі притиснути тампонами на декілька хвилин).
Після операції необхідно відразу дослідити залишки плідного яйця для відповідності строку вагітності та виключення вірогідності позаматкової вагітності.
Після проведення операції штучного переривання вагітності методом ДК без ускладнень пацієнтка має перебувати під наглядом медичного персоналу не менше 2 год.
А.3.4.2. Переривання вагітності у ІІ триместрі (від 12 до 22 тиж)
Здійснюється відповідно до Переліку підстав, за наявності яких можливе штучне переривання вагітності на строках від 12 до 22 тиж, наведених у додатку до Постанови Кабінету Міністрів України від 15.02.2006 р. № 144 «Про реалізацію статті 281 Цивільного кодексу України» (додаток).
У разі наявності у вагітної медичних показань, не зазначених у Переліку, але за яких продовження вагітності та пологи становлять загрозу для її здоров'я або життя (невідкладного стану), переривання вагітності здійснюється на основі висновку консиліуму лікарів.
Штучне переривання вагітності на строках від 12 до 22 тиж за наявності підстав немедичного характеру, зазначених у Переліку, здійснюють за заявою вагітної або її законних представників (у разі неповноліття, недієздатності особи) та наданими документами, що підтверджують ці обставини.
Штучне переривання вагітності на строках від 12 до 22 тиж за наявності підстав, зазначених у Переліку, немедичного характеру (вагітна молодше 15 років або старше 45 років, вагітність внаслідок згвалтування або настання інвалідності під час цієї вагітності) здійснюють за заявою вагітної або її законних представників (у разі неповноліття, недієздатності особи) та наданими документами, що підтверджують ці обставини.
Після встановлення показань до переривання вагітності у ІІ триместрі та проведення обстеження пацієнтку направляють на комісію МОЗ АР Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій (форма № 028-2/о, затверджена наказом МОЗ від 20.07.2006 р. № 508), яка видає направлення на госпіталізацію вагітної для штучного переривання вагітності до стаціонару, де буде здійснена дана процедура.
Штучне переривання вагітності на строках від 12 до 22 тиж здійснюється в стаціонарному відділенні ЗОЗ III рівня та проводиться лікарем акушером-гінекологом першої або вищої кваліфікаційної категорії, який пройшов відповідну підготовку та має навички.
Завідувачем відділення здійснюється огляд пацієнтки, госпіталізованої для переривання вагітності після 12 тиж, протягом першої доби перебування у стаціонарі.
Лікуючий лікар разом із завідувачем відділення визначають оптимальну для цієї пацієнтки методику переривання вагітності.
За даними ВООЗ, найбезпечнішими та найбільш ефективними методами переривання вагітності у ІІ триместрі є МА та хірургічний метод ВА з попередньою підготовкою шийки матки (А).
За неможливості переривання вагітності на строках від 12 до 22 тиж медикаментозними методами або ВА допустиме використання інших методик.
У разі встановлення вроджених вад розвитку плода, несумісних з життям, в обов’язковому порядку проводиться його патологоанатомічний розтин.
При штучному перериванні вагітності у ІІ триместрі обов’язково застосовують антибіотикопрофілактику, а за необхідності – антибіотикотерапію.
Після завершення процедури (операції) штучного переривання вагітності у ІІ триместрі без ускладнень пацієнтка повинна знаходитися під наглядом медичного персоналу не менше 24 год. Тривалість подальшого перебування у стаціонарі після завершення процедури (операції) штучного переривання вагітності у ІІ триместрі визначається лікуючим лікарем індивідуально залежно від стану здоров’я жінки.
А.3.4.2.1. Медикаментозний аборт у ІІ триместрі
1. Протипоказання (див. розділ А.3.4.1.1)
2. Схеми застосування лікарських заходів таблице:
Таблиця 2. Схеми застосування лікарських засобів
Препарати, доза
Умови прийому препарату
1.
Міфепристон (дозою відповідно до затвердженої інструкції фірми-виробника для застосування цього лікарського засобу)*
Через 36-48 год мізопростол дозою 400 мкг вагінально з подальшим пероральним введенням 400 мкг мізопростолу через кожні 3 год; максимальне число доз 5
Жінка приймає препарат перорально у присутності лікаря акушера-гінеколога з наступним спостереженням
Препарат вводиться лікарем в умовах гінекологічного стаціонару
2.
Мізопростол 400 мкг перорально через кожні 3 год**; максимальне число доз 5 (за неможливості застосування міфепристону)
Застосовується під наглядом лікаря в умовах стаціонару
* За рекомендаціями ВООЗ, доза міфепристону становить 200 мг (А).
** Зазвичай переривання вагітності відбувається після введення 2-3 доз (А).

3. Інструментальна ревізія стінок порожнини матки (кюретаж) після МА
Проведення рутинної інструментальної ревізії стінок порожнини матки (кюретажу) після МА необов’язкове.
Кюретаж виконується за наявності клінічних ознак, що вказують на факт неповного аборту.
За відсутності ознак відділення та виділення посліду, наявності умов можлива очікувальна тактика протягом 6 год (В).
А.3.4.2.2. Хірургічний метод дилатації та евакуації у ІІ триместрі
Протипоказання до переривання:
  • гострі запальні захворювання органів малого таза*;
  • гострі запальні захворювання іншої локалізації*;
  • гострі інфекційні захворювання*.
* Переривання вагітності проводиться після лікування.
За наявності інших протипоказань (захворювання та стани, при яких переривання вагітності становить загрозу для життя або завдає значної шкоди здоров’ю) питання вирішується індивідуально в кожному конкретному випадку.
Підготовка шийки матки
Перед операцією штучного переривання вагітності (хірургічним методом) обов’язково проводиться підготовка шийки матки (розширення/дилатація) одним із наступних методів:
  • вагінальне введення 400 мкг мізопростолу за 3 год до операції*;
  • сублінгвально прийом 400 мкг мізопростолу за 2-3 год до операції*;
  • введення паличок ламінарії або іншого аналогічного гідрофільного розширювача шийки матки за 12-24 год до початку операції в умовах стаціонару.
Методика переривання вагітності
Попросити пацієнтку розслабитись, якщо вона перебуває при свідомості.
Ввести у піхву теплі стерильні дзеркала (Сімса) адекватного розміру.
Для виведення шийки матки розкрити ложки дзеркал та розташувати її між ними.
Тричі протерти шийку матку тампоном з антисептиком.
Накласти пульові щипці на шийку матки в позиції 12 год.
У разі обрання пацієнткою місцевого знеболювання провести парацервікальну блокаду (розділ А.3.4.3).
Розширити шийку матки (до більшого розміру, ніж канюля).
Обережно ввести канюлю у порожнину матки. Приєднати її до вакуумного аспіратора та провести видалення тканин плідного яйця з порожнини матки.
У разі необхідності застосувати вікончастий затискач для видалення більших шматочків тканин плідного яйця з порожнини матки.
Провести обережно кюретаж стінок порожнини матки для видалення залишків тканин плідного яйця.
Не слід надмірно вишкрібати, оскільки це сприяє виникненню синехій!
Провести ВА залишків продукту зачаття для впевненості щодо повного закінчення операції.
За необхідності ввести препарати, що скорочують матку, для зменшення кровотечі.
Обов’язково оглянути видалені з порожнини матки тканини (варто переконатися, що всі тканини наявні).
Провести огляд, оцінити загальний стан жінки, переконатися, що матка скоротилась і відсутня кровотеча.
Під час операції штучного переривання вагітності та після її закінчення можливе використання апарата для УЗД з метою контролю проведення операції та виключення залишків тканин.
А.3.4.2.3. Інші методи переривання вагітності у ІІ триместрі
Введення ендоцервікально гелю з дінопростоном (з метою підготовки шийки матки) з наступною індукцією скоротливої діяльності матки шляхом внутрішньовенного введення розчину дінопростону відповідно до способу застосування та доз, затверджених інструкцією фірми-виробника.
А.3.4.3. Знеболення та анестезія
Знеболювання під час процедури (операції) штучного переривання вагітності та в післяабортному періоді є досить важливою складовою при наданні комплексної медичної допомоги.
При проведенні МА рекомендується прийом ненаркотичних анальгетиків, зокрема нестероїдного протизапального засобу ібупрофену.
При перериванні вагітності хірургічними методами (МВА, ЕВА, ДК) за відсутності протипоказань жінка може вибирати місцеву анестезію, комбінацію місцевої анестезії з анальгетиками або з атаралгезією, різновиди внутрішньовенного наркозу.
Переваги місцевої анестезії перед внутрішньовенним наркозом полягають у зменшенні часу відновлення функцій організму, а постійне перебування жінки в свідомому стані дозволяє медичному фахівцю запобігти виникненню можливих ускладнень (ВООЗ, 2004).
Поширеною місцевою анестезією є парацервікальна блокада місцевим анальгетиком: прокаїном (0,5-1%), лідокаїном (0,5-1%) та комбінованим препаратом артикаїн + епінефрин (1% розчин).
Перед проведенням місцевої анестезії рекомендується ретельно зібрати алергологічний анамнез та провести внутрішньошкірну пробу на чутливість до препарату.
Місцевий анальгетик вводиться під слизову оболонку по окружності шийки матки, зокрема в ділянці на 4 та 8 год (за часовою стрілкою), включаючи місце прикріплення пульових щипців.
Введення препарату необхідно проводити обережно (з обов’язковим періодичним відтягуванням поршня шприца на себе), щоб виключити вірогідність проникнення речовини у судинне русло.
Проміжок часу між введенням місцевого анальгетика та початком виконання операції повинен становити не менше 2 хв.
Місцева анестезія можлива в поєднанні із застосуванням ненаркотичних анальгетиків за 4 год до початку операції, зокрема нестероїдних протизапальних засобів (ібупрофен, диклофенак), що мають достатню знеболювальну дію.
Місцева анестезія можлива в поєднанні з атаралгезією (стан пригнічення свідомості та больової чутливості, що виникає у результаті поєднаної дії анальгетиків та транквілізаторів). Застосовують препарат діазепам або мідазолам 10-15 мг внутрішньовенно в комбінації з короткодіючим наркотичним анальгетиком (фентаніл 0,05-0,1 мг внутрішньовенно). Призначення анальгетиків наркотичного походження може бути іноді доцільним, однак існує вірогідність появи таких ускладнень, як пригнічення дихальної функції, що потребує використання реанімаційного обладнання.
За наявності кваліфікованого персоналу (лікаря-анестезіолога та анастезиста) та місця, обладнаного апаратурою для спостереження за станом пацієнтки (монітором) і всім необхідним для терапії ускладнень цієї методики (респіраторна або медикаментозна підтримка), можливе використання різновидів внутрішньовенного наркозу. Зокрема, здійснюють внутрішньовенний наркоз пропофолом 1,5-2,5 мг/кг; в премедикації можливе використання ненаркотичних анальгетиків та мідазоламу. Внутрішньовенний наркоз кетаміном 2-3 мг/кг та діазепам або мідазолам 10-15 мг..
Після внутрішньовенного наркозу жінка повинна залишатися під наглядом кваліфікованого персоналу.
Загальна анестезія як рутинний метод не рекомендується при виконанні переривання вагітності у І триместрі, оскільки пов’язана з високим ризиком виникнення побічних ефектів у порівнянні з іншими методами знеболювання.
Під час процедури (операції) штучного переривання вагітності у ІІ триместрі можливе використання регіональних нейроаксіальних методик.
З метою знеболювання в післяабортному періоді рекомендується застосування нестероїдних протизапальних засобів, зокрема: ібупрофену (ефективніший до 12 тиж вагітності), диклофенаку (більш ефективний у ІІ триместрі).
А.3.4.4 Профілактика інфекційних ускладнень
Однією з важливих умов безпеки та зменшення кількості ускладнень при наданні комплексної медичної допомоги при небажаній вагітності є антибіотикопрофілактика, при необхідності – антибіотикотерапія та впровадження комплексу універсальних заходів профілактики інфекцій.
Антибіотикопрофілактика
Антибіотикопрофілактика полягає у створенні необхідної концентрації антимікробного засобу в тканинах матки з моменту можливої мікробної контамінації, підтримання цього рівня протягом операції та 3-4 год після операції (час генерації бактерій). Це досягається шляхом призначення до або під час операції антимікробних засобів, зокрема антибіотиків широкого спектра дії (пеніцилінового або тетрациклінового ряду) чи протимікробних і протипротозойних засобів, похідних 5-нітроімідазолу (метронідозол).
За рекомендаціями ВООЗ, антибіотикопрофілактику при штучному перериванні небажаної вагітності хірургічними методами (МВА, ЕВА, ДК) слід проводити шляхом призначення доксицикліну дозою 200 мг перорально за 1-3 год до втручання або одноразового введення метронідазолу дозою 100 мл внутрішньовенно (можливо під час проведення внутрішньовенного наркозу).
Антибіотикотерапія
Антибіотикотерапія (тривалий курс застосування антимікробних засобів) після штучного переривання небажаної вагітності призначається у випадку неефективності антибіотикопрофілактики або виникнення у пацієнтки ускладнень під час та після процедури (операції) переривання вагітності.
Препарати, які вживають для антибіотикопрофілактики, для лікування не застосовують.
Тривалість та дозу подальшого прийому антимікробних засобів визначають індивідуально.
За наявності хронічної інфекції при призначенні антибіотикотерапії слід враховувати дані бактеріологічних досліджень.
А.3.4.5 Ускладнення під час та після штучного переривання вагітності таблице:
Таблиця 3. Ускладнення під час операції штучного переривання вагітності та ранні ускладнення
Ознаки
Підтвердження
Дії лікаря
Відсутність вагітності
Мінімальна кількість абортивного матеріалу або його відсутність
УЗД органів малого таза
Визначення ХГ в крові
У разі підтвердженої маткової вагітності – повторна МВА або ЕВА лише досвідченим спеціалістом
Антибіотикотерапія
Спостереження
У випадку позаматкової вагітності – госпіталізація до гінекологічного стаціонару
Лапаротомія або лапароскопія
Неповний аборт
Видалені тканини при огляді не відповідають строку вагітності
Маткова кровотеча або біль у животі
УЗД органів малого таза
Диференціальна діагностика больового синдрому або кровотечі іншого генезу
У разі підтвердженого неповного аборту – повторна МВА або ЕВА лише досвідченим спеціалістом
Антибіотикотерапія
Симптоматична терапія
Спостереження
Перфорація в ході зондування
Зонд проникає за межі стінок матки або шийки матки
Відчуття провалювання
УЗД органів малого таза
Зупинка операції
Госпіталізація
Спостереження за життєвими (АТ, пульс, температура тіла) та лабораторними (Hb, Ht та ін.) показниками протягом 24 год
Антибіотикотерапія
При задовільному стані – повторна МВА або ЕВА лише досвідченим спеціалістом
При погіршанні стану – лапаротомія або лапароскопія
Перфорація у поєднанні з неповним абортом
Канюля (кюретка) проходить у порожнину матки без опору або проникає за межі передбачуваних розмірів матки, ледве виводиться, відчуття провалювання
УЗД органів малого таза та черевної порожнини
Зупинка операції
Госпіталізація
Спостереження за життєвими (АТ, пульс, температура тіла) та лабораторними (Hb, Ht та ін.) показниками протягом 24 год
Антибіотикотерапія
У разі задовільного стану – повторна МВА або ЕВА лише досвідченим спеціалістом
При погіршанні стану – лапаротомія або лапароскопія
Перфорація у поєднанні з неповним абортом та пошкодження внутрішніх органів
Наявність фрагментів сальника або тонкого кишечника
Зупинка операції
Госпіталізація
Негайна лапаротомія
Підозра на перфорацію при повному спорожненні матки
Канюля або кюретка проникла за передбачувані межі матки Спостерігається зниження показника вакууму при знаходженні канюлі в порожнині матки
Відчуття провалювання
Інколи атиповий біль
УЗД органів малого таза та черевної порожнини
Зупинка операції
Госпіталізація
Спостереження за життєвими (АТ, пульс, температура тіла) та лабораторними (Hb, Ht та ін.) показниками протягом 24 год
Антибіотикотерапія
Симптоматична терапія
При погіршанні стану – лапаротомія або лапароскопія
Кровотеча
Зовнішня кровотеча
Огляд у дзеркалах
УЗД органів малого таза
Коагулограма
За наявності залишків тканин плідного яйця – повторна МВА або ЕВА
У разі травми шийки матки або піхви накладання гемостатичних швів або компресія протягом 3-5 хв
При гіпотонії або атонії матки – застосування утеротоніків, мізопростолу ректально (до 800 мг)
У разі коагулопатії – проведення симптоматичної терапії
За необхідності – госпіталізація
Вегетосудинні реакції
Слабкість
Пітливість
Повільний пульс
Сповільнене дихання
Нудота
Понижений рівень АТ
Вимірювання АТ, пульсу, частоти дихання
Зупинка операції
Покласти пацієнтку на бік (з метою попередження аспірації)
Симптоматична терапія
Спостереження
Після поліпшання стану – продовження операції
Гематометра
Спостерігається через декілька годин і протягом декількох днів
Матка надмірно напружена, переповнена, тисне на пряму кишку
Спастичні скорочення
Блідість, брадикардія, зниження АТ, сповільнене дихання, пітливість
Огляд у дзеркалах та бімануальне дослідження
Відсутність кров’янистих виділень із піхви або їх мінімальна кількість
УЗД органів малого таза
МВА або ЕВА вмісту матки
Антибіотикотерапія
Симптоматична терапія
Аборт, що не відбувся
При повторному візиті підтверджується факт прогресування вагітності
УЗД органів малого таза
Здійснюється повторна процедура (операція)
таблице:
Таблиця 4. Пізні ускладнення після процедури (операції) штучного переривання вагітності
Ознаки
Підтвердження
Дії лікаря
Плацентарний поліп
Кров'янисті мажучі виділення з піхви протягом тривалого періоду
УЗД органів малого таза
Гістероскопія
За неможливості – лікувально-діагностичне вишкрібання стінок матки
Гнійно-септичні ускладнення
Підвищення температури тіла, лихоманка
Слабкість
Тазовий біль
Виділення з піхви з неприємним запахом або гнійні
Гінекологічний огляд у дзеркалах та бімануальне дослідження
УЗД органів малого таза та черевної порожнини
Розгорнутий аналіз крові
Антибіотикотерапія
Симптоматична терапія
За необхідності – госпіталізація
У разі виникнення тяжких невідкладних станів (наприклад інфекційно-токсичний шок, сепсис та ін.) надання ургентної медичної допомоги проводиться спільно з лікарем-реаніматологом в умовах відділення інтенсивної терапії та реанімації.
Віддалені ускладнення
За даними ВООЗ, у разі кваліфікованого проведення процедури (операції) штучного переривання небажаної вагітності безпечними методами, як правило, у більшості випадків не буває негативних наслідків порушення стану репродуктивного здоров’я (А).
А.3.5 Алгоритм реабілітації пацієнтки після штучного переривання вагітності з ускладненнями
Реабілітація – комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на відновлення здоров’я і функцій усіх систем організму, порушених при проведенні штучного переривання вагітності та в результаті його ускладнень.
Жінки, що перенесли переривання вагітності і мали ускладнення, знаходяться на диспансерному спостереженні протягом 6-12 міс після процедури (операції) переривання вагітності залежно від перенесеного ускладнення.
Пацієнток, які перенесли гнійно-запальні захворювання, необхідно цілеспрямовано обстежити і поставити на диспансерний облік для проведення лікувально-оздоровчих заходів за участю відповідних фахівців.
При порушенні менструальної функції слід вжити заходів для її відновлення за допомогою відповідних гормональних засобів, насамперед КОК.
Проведення заходів, пов’язаних із реабілітацією репродуктивної функції жінки, яка перенесла штучне переривання вагітності, за показаннями здійснюється фахівцями в кабінетах або центрах планування сім’ї, а також у спеціалізованих ЗОЗ.

таблице:

Перелік підстав, за наявності яких можливе штучне переривання вагітності на строках від 12 до 22 тиж
(затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 15.02.2006 р. № 144)
Рубрики та підрубрики Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я (Х перегляд)
Підстава
Форма, стадія, ступінь хвороби
Умови перенесення хвороби
Деякі інфекційні та паразитарні хвороби
В06
Краснуха
Перенесена під час вагітності
В20-В24
Хвороба, зумовлена ВІЛ
ВІЛ-інфекція IV стадії
А15, А16, А18, А19
Туберкульоз
Тяжкі форми:
поширена, прогресуюча, хіміорезистентна,
з тяжкими ускладненнями
Крім туберкульозу нервової системи та мозкових оболонок у гострій стадії, міліарного туберкульозу
Новоутворення
С00-С97
Злоякісні новоутворення будь-якої локалізації
Хвороби ендокринної системи, розлад харчування та порушення обміну речовин
Е10
Цукровий діабет
Тяжка форма
Прогресування діабетичної нефропатії (неконтрольована гіпертензія, ниркова
недостатність)
Е21
Гіперпаратиреоз та інші порушення при дисфункції щитоподібної залози
Тяжка форма
Е26
Гіперальдостеронізм
E70-E85
Народження дітей з підтвердженим діагнозом спадкових захворювань і гетерозиготне носійство подружжям мутантних генів, що зумовлюють спадкові захворювання
Летальні, сублетальні
захворювання, а також такі, що не піддаються або слабо піддаються корекції та/або
супроводжуються тяжкими порушеннями психічного розвитку
Пренатальне підтвердження діагнозу в плода із застосуванням інвазивних досліджень;
Х-зчеплене
успадкування у разі неможливості пренатального підтвердження діагнозу і встановлення чоловічої статі плода
Хвороби крові і кровотворних органів та окремі порушення із залученням імунного механізму
D60 - D61
Апластична анемія
Розлади психіки та поведінки
F01
Судинна деменція
Стійкий виражений розлад когнітивних функцій, сприйняття, мислення, емоційно-вольової сфери та соціальної дезадаптації
F03
Неуточнена деменція
-”-
F04
Органічний амнестичний синдром, не спричинений алкоголем чи іншими психоактивними речовинами
-”-
F06
Інші психічні розлади внаслідок ураження чи дисфункції головного мозку або внаслідок соматичної хвороби
-”-
F07
Розлади особистості та поведінки внаслідок хвороби, ушкодження та дисфункції головного мозку
-”-
F09
Неуточнений органічний або симптоматичний психічний розлад
-”-
F10-F19
Розлади психіки та поведінки внаслідок вживання психоактивних речовин
-”-
F20
Шизофренія
-”-
F22
Хронічні маячні розлади
-”-
F25
Шизоафективні розлади
Стійкий виражений розлад когнітивних функцій, сприйняття, мислення, емоційно-вольової
сфери та соціальної дезадаптації
F28
Інші неорганічні
психотичні розлади
-”-
F29
Неорганічний психоз, неуточнений
-”-
F60-F69
Розлади особистості та поведінки у пацієнток зрілого віку
Стійка виражена соціальна дезадаптація
F70-F79
Розумова відсталість
Хвороби нервової системи
G30
Хвороба Альцгеймера
Стійкий виражений розлад когнітивних функцій, сприйняття, мислення, емоційно-вольової сфери та соціальної дезадаптації
G37
Інші демієлінізуючі хвороби центральної нервової системи
G71-G72
М’язова дистрофія
та інші міопатії
Хвороби системи кровообігу
I05-I08,
I34-I36
Вади мітрального,
аортального, тристулкового клапанів
IV-V стадія
I10-I13
Гіпертензивна
(гіпертонічна) хвороба
III стадія
I15
Вторинна гіпертензія
Тяжкий ступінь
Неконтрольована гіпертензія
I25
Хронічна ішемічна хвороба серця
Крім гострих форм, коли показане інтенсивне лікування, включаючи інвазивні
втручання
I27.0
Первинна легенева гіпертензія
I27.1
Кіфосколіотична хвороба серця
Тяжка форма
I27.9
Легеневе серце
(хронічне) БДВ
Із серцевою
недостатністю IIБ-III стадії
I31
Інші хвороби перикарда
Відмова вагітної від хірургічного лікування
I42.0
Дилатаційна кардіоміопатія
Із фракцією викиду < 40%
I42.1
Обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія
Обструктивна форма
Прогресування декомпенсації та неефективність лікування
I42.3-I42.9
Кардіоміопатія
Тяжка форма
I50
Серцева недостатність
IIБ-III стадії (IV функціональний клас)
Незалежно від основного діагнозу
I71
Аневризма та розшарування аорти
Лише одночасно або після кардіохірургічної операції
Q20-Q28
Уроджені вади розвитку системи кровообігу
Із серцевою
недостатністю IIБ-III стадії; з ціанозом; з високою легеневою гіпертензією
Неможливість хірургічної корекції при прогресуючому погіршанні стану за неефективності здійснюваної терапії
Хвороби органів дихання
J44.8
Інша уточнена
хронічна обструктивна легенева хвороба
III-IV стадія
J96.1
Хронічна респіраторна недостатність
III ступеня
Незалежно від основного діагнозу
Хвороби органів травлення
K22.2
Непрохідність стравоходу
Не піддається
бужуванню
K72.9
Печінкова недостатність, неуточнена
K74
Фіброз і цироз печінки
K76.6
Портальна гіпертензія
У разі рецидивуючих кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу та кардіального відділу шлунка
Хвороби сечостатевої системи
N13.0-N13.3
Гідронефроз
Двобічний, єдиної нирки, уроджений
N17
Гостра ниркова недостатність
Незалежно від причин
N18
Хронічна ниркова недостатність
-”-
Хвороби шкіри та підшкірної клітковини
L10
Пухирчатка (пемфігус)
Хвороби кістково-м’язової системи та сполучної тканини
М30-М36
Системні захворювання
сполучної тканини
Тяжкі вісцеральні прояви, прогресування хвороби і неефективність здійснюваної
терапії
М40
Кіфоз і лордоз
IV ступеня
Дихальна недостатність, кіфосколіотична хвороба серця
Уроджені вади розвитку, деформації та хромосомні аномалії
Q00-Q89
Уроджені вади розвитку
Летальні, деякі вітальні та такі, що супроводжуються інвалідністю і тяжкими порушеннями психічного розвитку
Пренатальне підтвердження діагнозу в плода
Q91-Q93, Q99,8
Хромосомні аномалії
Летальна, сублетальна та вітальна, що супроводжується тяжкими порушеннями психічного розвитку
Підтвердження інвазивною пренатальною діагностикою
Вік вагітної жінки: молодше 15 та старше 45 років
Вагітність внаслідок згвалтування
Настання інвалідності під час цієї вагітності
* З повним текстом наказу можна ознайомитися на сайті www.moz.gov.ua

Поділитися з друзями: