Сучасні аспекти туберкульозу у вагітних

сторінки: 56-60

С.П. Польова, д.мед.н., доцент кафедри акушерства та гінекології ФПО Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова
Untitled
Проблема туберкульозу при вагітності за наявності епідемії цього захворювання в Україні є дуже актуальною, посідає одне з провідних місць в акушерстві та охоплює декілька складних за своєю значимістю питань. Передусім це вплив туберкульозу різноманітної локалізації на перебіг гестації, тактика лікаря щодо необхідності переривання або пролонгування вагітності, а також вплив хіміотерапії на функцію фетоплацентарного комплексу (ФПК) та виношування плода.
У процесі дослідження патогенезу звичного невиношування вагітності, внутрішньоутробної загибелі плода, завмерлої вагітності у хворих на туберкульоз було виявлено тісний зв’язок указаних ускладнень з цією інфекцією.
Аналіз причин загибелі плода у пацієнток з даним діагнозом та неонатальних смертельних випадків показав, що гіпоксія плода, асфіксія новонародженого, пологова травма та інша акушерська патологія зумовлені туберкульозною інфекцією. Одним із патогенетичних механізмів, які обумовлюють репродуктивні втрати, є туберкульозне ураження хоріона плаценти і органів плода з розвитком запальної реакції та появою некротичного компонента (продуктивний або продуктивно-некротичний плацентит на ранніх строках гестації).
Високу частоту ускладнень вагітності пояснюють туберкульозною інтоксикацією, наявністю у цих жінок зниженої генеративної функції (тривале безпліддя, настання вагітності після стимуляції овуляції або екстракорпорального запліднення), народження першої дитини після 30 років.
Особливого значення для практичної медицини набуває формування груп ризику щодо розвитку туберкульозу серед вагітних, покращання діагностики цього захворювання за допомогою імунологічних та молекулярно-генетичних методів дослідження, розробка індивідуальних схем протитуберкульозного лікування.
Туберкульозний процес викликає низку акушерських ускладнень під час вагітності у жінок: гестози, невиношування вагітності, передчасне вилиття навколоплідних вод, післяпологові кровотечі тощо. Підвищення в 1,6 разу частоти гестозів у жінок, хворих на туберкульоз, науковці пояснюють накопиченням недоокислених продуктів у крові при одночасному зниженні вмісту ендогенних антиоксидантів, що відіграє вагому роль у патогенезі гестозів.
Пусковим механізмом розвитку ускладнень вагітності вважають інтоксикацію на фоні активного туберкульозу легень, що поєднується з легенево-серцевою недостатністю та застосуванням гепатотоксичних туберкулостатиків.
У пацієнток з туберкульозом невиношування вагітності на ранніх строках зустрічається частіше в 23,7 разу, загроза передчасних пологів – у 27,1 разу у порівнянні зі здоровими вагітними. Одним із найбільш поширених патологічних станів протягом вагітності є передчасне вилиття навколоплідних вод, що становить 45,8% випадків. Це пов’язано з активним туберкульозним процесом, що призводить до біохімічних змін у плідних оболонках та до їхнього розриву. Основна причина передчасних пологів – тканинна гіпоксія внаслідок легенево-серцевої недостатності, яка має місце практично у всіх хворих на туберкульоз, а туберкульозна інтоксикація посилює гіпоксію та гіпоксемію.
У пацієнток з активним туберкульозом протягом вагітності частіше спостерігають наступні патології:
  • ранній токсикоз (78,2%);
  • анемію (74,5%);
  • хронічну внутрішньоутробну гіпоксію плода – (38,2%);
  • загрозу викидня (29,1%);
  • загрозу передчасних пологів (20%);
  • внутрішньоутробну затримку розвитку плода (14,5%) тощо.
Разом із тим частка акушерських ускладнень під час вагітності залежить від клінічної форми туберкульозного процесу. Найтяжчий перебіг спостерігається за наявності фіброзно-кавернозної та дисемінованої форм, а також туберкуломи легень. Крім того, у пацієнток з даними формами туберкульозу має місце найбільша кількість ускладнень: ранній гестоз, загроза передчасних пологів, передчасний розрив плідних оболонок.
Специфічні та неспецифічні прояви туберкульозного запалення у плаценті залишаються предметом грунтовних досліджень, тим часом як результати спостереження за змінами у структурах посліду поза межами ділянок з інфламаційним процесом, а також за ураженнями плаценти без запальних змін при туберкульозі у вагітних висвітлені в науковій літературі недостатньо.
Характерним ускладненням вагітності у пацієнток з туберкульозом є розвиток хронічної фетоплацентарної недостатності (ФПН), що проявляється порушенням матково-плацентарного кровообігу і виключенням окремих зон плаценти з кровотоку.
Слід зазначити, що ФПН у вагітних з активними формами туберкульозу формується на ранніх строках гестації, що пов’язано з порушенням інвазії трофобласта і формуванням імунних комплексів, які ушкоджують структуру плаценти. За літературними даними, у вагітних з туберкульозом ФПН розвивається у 8,4 разу частіше, ніж у здорових, анемія вагітних – у 6,1 разу, загроза передчасних пологів – у 11,2 разу, токсикоз першої половини вагітності – у 3,2 разу.
Запальний процес у плаценті хворих на туберкульоз переважно локалізується в децидуальній тканині у вигляді неспецифічних запальних проліфератів лімфоцитарно-макрофагального складу та запальних інфільтратів з переважанням лімфоїдних клітин.
Характерною особливістю плаценти, ураженої туберкульозом на ранніх строках гестації, є гальмування дозрівання хоріальних ворсин, що проявляється у переважанні їхніх проміжних незрілих форм над проміжними зрілими; у половині спостережень відмічається підвищене відкладання інтервільозного фібриноїду. Також за наявності туберкульозного ураження плаценти спостерігають кальцинати, не властиві даному періоду вагітності.
Імуногістохімічними дослідженнями у трофобласті хоріальних ворсин було виявлено знижену концентрацію плацентарного лактогену, тоді як рівень хоріонічного гонадотропіну залишався незмінним. Результати імуногістохімічної діагностики повністю узгоджуються з висновком щодо гальмування розвитку хоріальних ворсин, а також підтверджують порушення дозрівання хоріального дерева за наявності туберкульозу у вагітних на ранніх строках гестації.
При туберкульозному запаленні плаценти, окрім порушень дозрівання хоріальних ворсин, відмічають підвищене відкладання інтервільозного та перибазального фібриноїду, збільшення кількості та розмірів кальцинатів, виражений склероз стовбурових, а також окремих дрібних ворсин. У разі відсутності специфічного запалення також спостерігаються зазначені вище явища. У всіх породіль, хворих на туберкульоз, у плаценті відбувається підвищене утворення синцитіальних вузликів, структура яких за даними останніх досліджень є морфологічним підтвердженням апоптозу синцитіотрофобласта, що часто призводить до переривання вагітності.
Вивчення апоптозу в поєднанні з визначенням клітинної проліферації в хоріальних ворсинах може також пояснити зменшення загальних розмірів плаценти за наявності туберкульозу і відповідно перейти до розробки нових методів корекції плацентарної недостатності.
Зазначені морфологічні зміни у плаценті жінок, хворих на туберкульоз, призводять до відповідних клінічних та функціональних порушень у системі мати-плацента-плід.
На підставі цих даних можна припустити, що на проліферацію цитотрофобласта хоріальних ворсин за умов туберкульозу у вагітних впливають не лише місцеві запальні процеси, а й загальна дія туберкульозної інфекції на організм вагітної.
Однак перед спеціалістами постає питання, яке слід у перспективі вирішити. Йдеться про посилену проліферацію в плаценті, яка повинна була б привести до збільшення її об’єму. При цьому у багатьох дослідженнях встановлено, що об’єм плаценти у жінок, хворих на туберкульоз, суттєво менший, аніж під час фізіологічної вагітності. Очевидно, що в плацентах, уражених туберкульозом, порушуються процеси регуляції чисельності клітин, коли одночасно зі зростанням проліферації активуються процеси відмирання клітин хоріальних ворсин у бік втрати клітинної маси.
Клінічно-морфологічним аналізом встановлено, що у вагітних із залізодефіцитною анемією і туберкульозом плацентарна недостатність характеризується поєднанням ознак незрілості хоріального дерева та тривалої альтерації різних плацентарних структур на фоні специфічного або неспецифічного туберкульозного запалення посліду. Зазначені морфологічні зміни є проявом хронічної недостатності плаценти з порушенням в першу чергу гормональної функції трофобласта та несприятливими змінами з боку фетального і материнського кровоносного русла плаценти, що призводить до перинатальних ускладнень.
Аналіз функціонального стану легень та кислотно-лужної рівноваги артеріальної крові вагітних, хворих на туберкульоз, показав наявність респіраторного ацидозу крові, що супроводжується підвищенням парціального тиску вуглекислого газу (рСО2), дефіцитом основ і зниженням парціального тиску кисню (рО2) та рН крові. Ці чинники призводять до гіперкапнії, гіпоксемії та інших ускладнень, що негативно впливають на антенатальний розвиток плода.
Існує небагато даних щодо показників кровотоку в плаценті за умов туберкульозної інтоксикації, також недостатньо вивчені особливості внутрішньоплацентарної гемодинаміки.
Результати доплерометрії засвідчили, що у 35,5% вагітних, хворих на туберкульоз, реєструються зміни індексів матково-плацентарного кровотоку ще на 23-26 тиж вагітності, які вказують на ймовірний розвиток плацентарної недостатності. Доплерометричні дослідження у пацієнток з активним туберкульозом легень показали поступове зниження індексів судинного опору в артерії пуповини упродовж усього строку гестації. Характер змін гемодинаміки в пуповинній артерії пов’язаний із підвищенням периферичного судинного опору та зниженням діастолічного кровотоку, що патогенетично зумовлено у вагітних, хворих на туберкульоз легень, порушенням дозрівання хоріальних ворсин внаслідок посиленої інтенсивності апоптозу їхніх клітин. За неускладненого перебігу вагітності у контрольній групі жінок доплерометричні показники кровотоку свідчать про формування низькорезистентної гемодинамічної системи у матково-плацентарному та фетоплацентарному кровообігу.
Наукові дослідження вказують на значні порушення функціонування ФПК за наявності туберкульозу. При цьому спостерігається зниження рівня естріолу, прогестерону та плацентарного лактогену, що зумовлено тяжким перебігом туберкульозу легень та негативним впливом туберкульозної інтоксикації на формування ФПК. Ці несприятливі чинники призводять до зниження гормонального фону жінок, порушення гемодинаміки в системі мати-плацента-плід та розвитку здебільшого ФПН.
Частота анемій у вагітних, хворих на активний туберкульоз легень, у три рази вища за середній показник у популяції і, за літературними даними, сягає 15-20%. Це є суттєвим фактором ризику перинатальної патології у даного контингенту пацієнток.
Останні дослідження вказують на вагомі зміни психоемоційного стану у жінок, хворих на туберкульоз легень, із тривалим первинним безпліддям, лікованим туберкульозом легень та обтяженим акушерським анамнезом (спонтанні викидні, кровотечі, пологовий травматизм, уроджені вади розвитку в дітей та мертвонародження). У цих пацієнток спостерігається високий рівень внутрішнього напруження і тривоги, тому наявна тенденція до переривання вагітності. Тривожне ставлення до захворюваності на туберкульоз виявляється у переживаннях за неповноцінність плода, у страху інфікування немовляти, виникнення уроджених вад розвитку та ускладнень пологів і післяпологового періоду. Вказані чинники клінічно трансформуються у загрозу переривання вагітності.
Питання щодо стану специфічного і неспецифічного імунітету вагітних за наявності у них туберкульозу вимагає всебічного вивчення впливу хвороби на виношування вагітності. На фоні імуносупресії, спричиненої вагітністю, значно поглиблюється пригнічення імунної відповіді, зумовлене туберкульозною інфекцією.
Імунологічні дослідження вагітних, хворих на туберкульоз, мають прогностичне значення для визначення їхнього імунологічного статусу, прогнозу перебігу туберкульозного процесу та наслідків вагітності. Аналіз неспецифічних і специфічних показників захисту, наявність виражених порушень під час вагітності мають особливе значення для прогнозу вагітності на фоні туберкульозу.
Загроза передчасних пологів у хворих на активний туберкульоз виникає у 2-9 разів частіше, ніж у здорових вагітних. Здебільшого це трапляється у випадку пізньої діагностики туберкульозу з прогресуванням легеневої недостатності. Основною причиною передчасних пологів вважають тканинну гіпоксію як наслідок легенево-серцевої недостатності, що посилюється туберкульозною інтоксикацією.
Допологове вилиття навколоплідних вод у жінок, хворих на туберкульоз, спостерігається в 2,7 разу (28,1%), а раннє вилиття вод – у 1,8 разу (20,8%) частіше, ніж у здорових вагітних. Це пов’язано з туберкульозною інтоксикацією, в результаті чого зменшується щільність плідних оболонок і підвищується ризик їх розриву.
Високий рівень ураження туберкульозом жінок та зміни біологічних властивостей збудника вимагають покращання профілактичних і лікувальних заходів щодо ускладнень вагітності, оскільки в умовах епідемії туберкульозу їхню ефективність слід визнати недостатньою.
Результати молекулярно-біологічних досліджень генетичних чинників НLA-системи у вагітних, хворих на туберкульоз легень, показали, що останні визначають схильність або стійкість до інфікування мікобактеріями туберкульозу на алельному рівні.
Застосування молекулярно-генетичних технологій відкриває перспективи для попередження розвитку акушерських та перинатальних ускладнень за наявності туберкульозу у вагітної. Генотипування мікобактерій дає можливість відповісти на низку питань, вирішення яких було б неможливим при використанні методів класичної діагностики в акушерській практиці.
Таким чином, дослідження науковців щодо ефективних соціально-медичних заходів профілактики, діагностики та лікування ускладнень вагітності у жінок, хворих на туберкульоз, потребують поглибленого вивчення.

Література

  1. Бажора Ю.І. Молекулярна епідеміологія туберкульозу / Ю.І. Бажора, М.М. Чеснокова, С.П. Польова // Клінічна та експериментальна патологія. – 2010. – Т. 9, № 2 (32). – С. 136-140.
  2. Базелюк О.М. Оптимізація ведення вагітності та пологів у жінок, хворих на активний туберкульоз легень: автореф. дис. к. мед. н. – К., 2008. – 22 с.
  3. Глазкова И.В. Факторы риска развития туберкулеза у женщин репродуктивного возраста / И.В.Глазкова, Е.Н.Волкова, Л.Ф.Молчанова // Туберкулез и болезни легких. – 2010. – № 4. – С. 14-17.
  4. Запорожан В.М. Репродуктивне здоров’я жінок в умовах епідемії туберкульозу / В.М. Запорожан, С.П. Польова, Ю.І. Бажора // Журн. акад. мед. наук України. – 2007. – Т. 13, № 4. – С. 734-742.
  5. Жученко О.Г. Репродуктивное здоровье женщин, страдающих легочным и урогенитальным туберкулезом / О.Г. Жученко // Проблемы туберкулеза. – 2004. – № 4. – С. 58-62.
  6. Сенчук А.Я. Ведення вагітності та лікування активного туберкульозу легень з бацило- виділенням, ускладненого туберкульозом гортані/ А.Я. Сенчук, О.М. Базелюк, М.І. Павлюченко // ПАГ. – 2010. – № 3. – С. 109-112.
  7. Польова С.П. Порушення репродуктивного здоров’я та психоемоційного стану у жінок, хворих на туберкульоз / С.П. Польова // Клінічна та експериментальна патологія. – 2006. – Т. 5, № 4. – С. 70-72.
  8. Польова С.П. Морфологічні ознаки незрілості хоріальних ворсин плаценти та проліферативна активність їх цитотрофобласта при туберкульозі у вагітних / С.П. Польова, І.С. Давиденко // Патологія. – 2006. – Т. 3, № 3. – С. 66-69.
  9. Польова С.П. Анемія як фактор ризику ускладнень вагітності у жінок, хворих на туберкульоз / С.П. Польова // Інтегративна антропологія. – 2007. – № 1 (9). – С. 41-45.
  10. Польова С.П. Морфофункціональні зміни фетоплацентарного комплексу хворих на туберкульоз / С.П. Польова // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. – 2007. – Т. 6, № 1. – С. 33-36.
  11. Польова С.П. Клінічно-морфологічні особливості перебігу пологів у жінок, інфікованих мікобактеріями туберкульозу / С.П. Польова, І.С. Давиденко // Буковинський медичний вісник. – 2007. – Т. 11, № 2. – С. 67-70.
  12. Польова С.П. Порушення гуморальної ланки імунітету у вагітних, хворих на туберкульоз // С.П. Польова, Ю.І. Бажора, О.Д. Малетич // Буковинський медичний вісник. – 2009. – Т. 13, № 2. – С. 32-34.
  13. Польова С.П. Порушення імунної системи у вагітних, хворих на туберкульоз / С.П. Польова, Ю. І. Бажора, О. Д. Малетич // Клінічна та експериментальна патологія. – 2009. – Т. 8, № 1. – С. 59-63.
  14. Савула М.М. Туберкульоз вагітних: перебіг, лікування / М.М.Савула, М.І.Сахелашвілі // Укр. пульмонол. журнал. – 2004. – № 1. – С.60-62.

Поділитися з друзями: