Профілактика та діагностика дисгормональних захворювань молочної залози

Наказ МОЗ України № 676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги»

Профілактика пухлин молочної залози (МЗ) поділяється на первинну та вторинну. Первинна – зводиться до попередження тютюнопаління, надмірного вживання алкоголю, зайвої ваги, гіподинамії, стресових ситуацій, надмірного сонячного опромінення.
Вторинна профілактика полягає у ранньому виявленні доброякісних дисгормональних захворювань молочної залози (ДЗМЗ) та своєчасній корекції гормональних розладів, що є передумовою розвитку пухлин.
Кратність та методи обстеження МЗ визначаються віком жінки.

Скринінг патології МЗ

Діагностика
Клінічне обстеження МЗ, окрім пальпації, включає ретельний збір анамнезу з урахуванням факторів ризику розвитку раку молочної залози (РМЗ).
Фактори ризику розвитку РМЗ:
• вік понад 35 років;
• сімейний анамнез: за наявності онкопатології у родичів;
• вік менархе до 12 років;
• перші пологи після 30 років;
• менопауза після 55 років;
• атипія у результатах попередніх біопсійних матеріалів;
• зловживання алкоголем (вживання понад 100 мл міцних напоїв або 200 мл вина на день);
• призначення екзогенних гормонів: при безперервному застосуванні комбінованих оральних контрацептивів (КОК) або замісної гормональної терапії (ЗГТ) понад 10 років.
При клінічному обстеженні МЗ визначальним є принцип онконастороженості.
Клінічними ознаками малігнізації є:
• пухлина, виявлена при пальпації;
• втягування соска або шкіри соска;
• асиметрія соска;
• ерозія соска;
• біль у МЗ;
• аксилярна лімфаденопатія;
• набряк верхньої кінцівки;
• набряк шкіри МЗ – «лимонна шкірка»;
• біль в аксилярній ділянці.
Під час обстеження МЗ та ведення хворої при виявленні їх патології застосовується правило «семи позицій»:
положення – проводять обстеження жінки спочатку у положенні сидячи, далі – стоячи, після цього – лежачи з піднятими руками;
розміру – звертають увагу на асиметрію розмірів залоз;
пальпації – виконують «за часовою стрілкою» подушечками пальців;
тиску – визначають щільність МЗ, за наявності новоутворення – його щільність та зміщення;
методики обстеження – повинна відповідати алгоритму;
зворотного зв’язку – передбачає узгодженість та наступність дій спеціалістів різного фаху;
диспансерного спостереження.
При виявленні патології під час проведення скринінгу здійснюється подальше обстеження стану МЗ з використанням «потрійного тесту», що включає:
• клінічне обстеження МЗ;
• білатеральну мамографію;
• за наявності об’ємних утворень – тонкоголчасту аспіраційну біопсію під контролем ультразвукового дослідження (УЗД) з наступною цитологією (маніпуляція проводиться досвідченим фахівцем УЗД).
Інтерпретація результатів тонкоголчастої аспіраційної біопсії виконується патоморфологом.
У жінок віком до 35 років, з метою зниження променевого навантаження на організм, при пальпаторному виявленні об’ємного новоутворення у МЗ для діагностики доцільно використовувати замість мамографії УЗД МЗ.
Показання для проведення УЗД:
• скринінг МЗ у молодих жінок (до 40 років);
• моніторинг стану МЗ у жінок, які застосовують гормональні препарати (гестагени, КОК, ЗГТ);
• інтерпретація мамографічних даних щодо визначення структури об’ємних новоутворень;
• динамічне спостереження за розмірами об’ємних новоутворень у молодих жінок;
• контрольне обстеження після пункційної біопсії та хірургічних втручань на МЗ.
Обстеження може проводитись у будь-якій фазі менструального циклу (МЦ), проте необхідно враховувати, що при УЗД недостатня візуалізація ранніх доклінічних форм, невеликих за розміром РМЗ.
Золотим стандартом обстеження МЗ є білатеральна мамографія, що обумовлена: радіорезистентністю тканини зрілої МЗ, низькою дозою опромінення сучасних апаратів, високою ефективністю діагностики безсимптомних злоякісних пухлин – 85-90%.
Інформативність та діагностична цінність мамографії визначаються мамографічною щільністю.
Мамографічна щільність – це ступінь рентгенологічної щільності тканини МЗ.
Висока мамографічна щільність спостерігається при переважанні фіброзної тканини, низька – при жировій інволюції МЗ, проміжна – при тому або іншому ступені візуалізації протокових структур.
Оцінка мамографічної щільності при інтерпретації мамограм виконується рентгенологом відповідно до класифікації мамографічної щільності МЗ (J.N. Wolfe, 1987; C. Byrne, C. Schairer, 1995), згідно з якою виокремлюють чотири типи мамограм:
N1 – паренхіма представлена повністю або майже повністю жировою тканиною; можуть бути поодинокі фіброзні сполучнотканинні тяжі.
Р1 – візуалізуються протокові структури, що займають не більше 25% обсягу МЗ.
Р2 – протокові структури займають понад 25% обсягу МЗ.
DY – надзвичайно щільна (непрозора) паренхіма (дисплазія), що зазвичай вказує на гіперплазію сполучної тканини.
Встановлення мамографічної щільності має важливе діагностично-прогностичне значення: ризик розвитку РМЗ у жінок із підвищеною мамографічною щільністю у 3 рази вищий, ніж у хворих із нормальною мамографічною щільністю.

Алгоритм (1) ведення жінок старше 35 років при виявленні об’ємного новоутворення у МЗ

Алгоритм (2) ведення пацієнток віком до 35 років при виявленні об`ємного новоутворення МЗ

Алгоритм (3) ведення пацієнток віком до 35 років з кістою МЗ

Алгоритм (4) взаємодії лікарів різного фаху щодо обстеження жінок групи ризику розвитку дисгормональних захворювань МЗ та визначення тактики їх лікування

Медикаментозні засоби, що рекомендуються пацієнткам з дисгормональними розладами в репродуктивній системі з метою запобігання розвитку пухлин МЗ

Застосування екзогенних естрогенів та гестагенів підвищує щільність тканини МЗ на мамограмі, за рахунок чого знижуються діагностичні можливості мамографії при виявленні ранніх стадій РМЗ. Це вимагає більш уважного підходу до оцінки мамограм при обстеженні пацієнток, які застосовують гормональні препарати.
При визначенні тактики ведення пацієнток із ДЗМЗ велике значення має узгоджена взаємодія спеціалістів різного фаху, що показано у вигляді алгоритму 4.
Взаємодія спеціалістів може допомогти виявити причинно-наслідкові зв’язки у розвитку цієї патології, особливо в разі поєднання її з гінекологічними захворюваннями, призначити патогенетичну терапію, а також визначити ризик виникнення онкологічного захворювання та забезпечити своєчасне лікування.
Завданням акушера-гінеколога є профілактика захворювань МЗ шляхом надання акушерсько-гінекологічної допомоги відповідно до затверджених нормативів та пропаганди грудного вигодовування дітей, своєчасне виявлення ранніх проявів патології МЗ та скеровування пацієнтки на поглиблене обстеження з урахуванням факторів ризику розвитку РМЗ.
Відповідно до сучасних принципів ведення хворих із ДЗМЖ здійснюється одночасно з дослідженням особливостей гормонального гомеостазу з подальшою корекцією виявлених дисфункцій гіпоталамо-гіпофізарно-оваріальної системи на фоні лікування наявної соматичної патології з періодичним УЗД і мамографічним контролем з метою запобігання онкопатології.

Обстеження жінок із ДЗМЗ включає:
• гормональне обстеження гіпоталамо-гіпофізарно-оваріальної системи;
• обстеження функції щитоподібної залози;
• дослідження на інсулінрезистентність;
• обстеження функції печінки;
• обстеження функції ВНС (вегетативної нервової системи) та ЦНС;
• дослідження функції надниркових залоз.

При виявленні відхилень проводять комплекс патогенетичних профілактичних заходів, спрямованих на стабілізацію гормонального та імунного гомеостазу, функції ШКТ, стану ВНС та ЦНС.

Поділитися з друзями: