Інфекції сечової системи у жінок

сторінки: 28-34

Рекомендації Європейської асоціації урологів – 2010

Д.Д. Іванов, д.м.н., професор, завідувач кафедри нефрології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

Ivanov_7_3(36).jpg Інфекції сечової системи (ІСС) посідають друге місце в переліку всіх інфекцій людини. До 40% усіх госпіталізацій з приводу інфекційної патології становлять пієлонефрити. Залежно від статі пацієнта перебіг захворювання має свої особливості. Так, кожна друга жінка протягом свого життя переносить ІСС. Із підвищенням захворюваності на доброякісну гіперплазію передміхурової залози (аденому простати) збільшується кількість пацієнтів чоловічої статі з ІСС. Таким чином, проблемою лікування ІСС займаються як лікарі загальної практики – терапевти, так і вузькі спеціалісти, зокрема урологи та нефрологи.
Прогресування ІСС з розвитком нефросклерозу призводить до виникнення артеріальної гіпертензії та необхідності призначення нирковозамісної терапії (рівень доказовості [РД] 2). Тому якісна діагностика та лікування ІСС є актуальним завданням сучасної медичної практики.
Сьогодні застосовують наступні визначення захворювань сечостатевих органів.
ІСС – мікробнозапальні захворювання органів сечового тракту без уточнення топічного рівня ураження.
Цистит – неспецифічне мікробне запалення слизової оболонки сечового міхура.
Пієлонефрит – неспецифічне мікробнозапальне захворювання нирок із переважним вогнищевим ін-фекційно-запальним ушкодженням тубулоінтерсти-ційної тканини, пов'язане з інфекцією сечових шляхів, яка потрапляє в нирки гематогенним, лімфогенним чи висхідним шляхом. Європейська асоціація урологів (EAU, 2010) визначає такі симптоми гострого пієлонефриту, як біль у попереку, інтоксикація, температура понад 38 °С, підвищена чутливість у костовертебральному куті за відсутності симптомів циститу (дизурії, збільшення кількості сечовипускань).

Коди стану або захворювання

Шифр за МКХ-10:
N10-11.1 Інфекції нирок, в тому числі:
N10 Гострий тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит
N11 Хронічний тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит
N11.0 Необструктивний хронічний пієлонефрит
N11.1 Хронічний обструктивний пієлонефрит
N11.9 Хронічний тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит, неуточнений
N12 Тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит, неуточнений як гострий чи хронічний
N13 Обструктивна уропатія та рефлюкс-уропатія
N30 Цистит
N30.0 Гострий цистит
Згідно з рішенням 2-го з’їзду нефрологів України (2005), в нашій країні використовують наступну класифікацію ІСС таблице:

Діагноз
Клінічна характеристика
Лабораторні ознаки
Гострий цистит у жінок
Дизурія, імперативні позиви до сечовипускання, підвищення частоти сечовипускань, біль над лоном, відсутність таких симптомів протягом останніх 4 тиж
≥ 10 лейкоцитів у полі зору (збільшення х 400) або в 1 мм3
≥ 103 МТ/мл
Гострий неускладнений пієлонефрит
Лихоманка, що не має очевидної причини, інтоксикація, біль у спині, відсутність урологічного анамнезу
≥ 10 лейкоцитів у полі зору
≥ 104 МТ/мл
Ускладнена ІСС
Симптоми ІСС на фоні урологічних або інших ускладнюючих факторів
≥ 10 лейкоцитів у полі зору
≥ 105 МТ/мл у жінок
≥ 104 МТ/мл у чоловіків або за наявності катетера у жінок
Асимптоматична бактеріурія
Відсутність симптомів з боку сечовивідної системи
≥ 10 лейкоцитів у полі зору
≥ 105 МТ/мл у двох послідовних культуральних дослідженнях, проведених з інтервалом у 24 год
Рецидивуючі інфекції
Три епізоди ІСС протягом року або два – за останніх півроку
≥ 104 МТ/мл

.
Терапію гострого циститу проводять короткими курсами уроантисептика або антибіотика таблице:

Препарат (РД 1a, СР A)
Добова доза
Тривалість терапії
Фурамаг
100 мг тричі
5 днів
Нітрофурантоїн
50 мг 4 рази
7 днів
Нітрофурантоїну макрокристали
100 мг двічі
5-7 днів
Фосфоміцину трометамол
3 г одноразово
1 день
Альтернативно (РД 1b, СР B)
Ципрофлоксацин
250 мг двічі
3 дні
Левофлоксацин
250 мг одноразово
3 дні
Норфлоксацин
400 мг двічі
3 дні
Цефіксим
400 мг одноразово
3 дні
Цефподоксиму проксетил
100 мг двічі
3 дні
При доведеній резистеності до E. coli < 20% (РД 1b, СР B)
Триметоприм-сульфаметоксазол (TMP/SMX)
160/800 мг двічі
3 дні
Триметоприм
200 мг двічі
5 днів

.
Використання зазначених лікарських засобів, дотримання рекомендованих режимів дозування та тривалості курсу терапії, встановлення їх побічних дій – це важливі складові успішного лікування гострого циститу. Критеріями ефективності терапії гострого циститу є досягнення нормалізації показників аналізів сечі та відсутність клінічних проявів захворювання.
Гострий цистит не потребує стаціонарного лікування. У пацієнток зі збереженням змін в аналізах сечі наприкінці терапії потрібно виконувати посів сечі з чутливістю до антибіотиків (РД 4, СР B), проводити 7-денний повторний курс лікування згідно з результатами культурального дослідження (РД 4, СР C) та за необхідності здійснювати додаткові методи до-слідження, насамперед діагностику інфекцій, що передаються статевим шляхом. Доцільність подальшого рутинного контролю за аналізами сечі та культурального дослідження сечі не встановлена (РД 2b, СР B).
Видужання від гострого циститу оцінюється як від-сутність рецидивів протягом року після лікування. Згідно з вищевказаними настановами, профілактика уроантисептиками не є необхідною. Разом із тим, на наш погляд, вона рекомендована для пацієнок із груп ризику, у яких можуть виникнути рецидиви циститу або розвинутися його ускладнення. З метою профілактики протягом 3-6 міс призначають ті ж самі препарати, що і при ускладненому циститі таблице:

Препарат
Доза
Фурамаг
50-100 мг на ніч
TMP/SMX
40/200 мг на ніч
TMP/SMX
40/200 мг тричі на тиждень
Триметоприм
100 мг на ніч
Нітрофурантоїн
50-100 мг на ніч
Ципрофлоксацин
125 мг на ніч
Фосфоміцин
3 г кожні 10 днів

.
Зняття з диспансерного обліку пацієнта з гострим циститом в Україні проводиться через рік після завершення лікування.
Для хронічного циститу нерідко є необхідним застосування діагностичних процедур для верифікації, наприклад лейкоплакії, туберкульозу або при цукровому діабеті. Проведення диференціальної діагностики при захворюваннях сечової системи з невизначеною топікою потребує застосування променевої діагностики, інструментальних методів (цистоскопії) та консультацій вузьких спеціалістів (уролога, ендокринолога, фтизіатра).
Лікування хронічного циститу або рецидиву гострого процесу не потребує перебування в стаціонарі таблице:

Препарат (РД 1а, СР А)
Добова доза
Тривалість терапії
Фурамаг
100 мг тричі
7 днів
Нітрофурантоїну макрокристали
100 мг двічі
7 днів
Альтернативно (РД 1b, СР B)
Ципрофлоксацин
250 мг двічі
5 днів
Левофлоксацин
250 мг одноразово
5 днів
Норфлоксацин
400 мг двічі
5 днів
Цефікс
400 мг одноразово
5 днів
Цефподоксиму проксетил
100 мг двічі
5 днів
При доведеній резистеності до E. coli < 20% (РД 1b, СР B)
TMP/SMX
160/800 мг двічі
5 днів
Триметоприм
200 мг двічі
7 днів
Зміна препарату попереднього лікування

. Немедикаментозні методи лікування у вигляді зігріваючих процедур не мають доказової бази та не вважаються доцільними до застосування. Також не відноситься до обов’язкових заходів призначення М3-холінолітиків (дриптану, везикару, детрузитолу), які можуть покращити суб’єктивні відчуття пацієнтки. Феназопіридин, що знижує частоту імперативних позивів до сечовипускання, в Україні не зареєстрований. Застосування дротаверину та інших спазмолітиків є неефективним.
Госпіталізація проводиться лише в разі тривалого неефективного лікування або при підозрі на специфічну патологію.
При реабілітації після хронічного циститу доціль-ним є рутинний контроль результатів аналізів сечі та культурального дослідження сечі. Видужанням від гострого циститу вважається відсутність рецидивів протягом року після лікування. Для профілактики рецидивів циститу використовують препарати, подані в таблице:

Для профілактики рецидивів циститу (РД 1а, СР A) за відсутності бактеріурії (РД 4, СР A)
Режими
Частота загострень на рік
TMP/SMX 40/200 мг на ніч
0-0,2
TMP/SMX 40/200 мг тричі на тиждень
0,1
Триметоприм 100 мг на ніч
0-1,5**
Фурамаг 50-100 мг на ніч
0-0,6
Нітрофурантоїн 50-100 мг на ніч
0-0,7
Цефаклор 250 мг на ніч
0,0
Цефалексин 125 мг на ніч
0,1
Цефалексин 250 мг на ніч
0,2
Норфлоксацин 200 мг на ніч
0,0
Ципрофлоксацин 125 мг на ніч
0,0
Фосфоміцин 3 г кожні 10 днів
0,14
** Висока частота виникнення рецидивів спостерігається при використанні триметоприму, що пов'язано з резистентністю до цього препарату.

Для посткоїтальної профілактики рецидивів циститу у жінок
Режими
Частота загострень на рік
TMP/SMX 40/200 мг
0,30
TMP/SMX 80/400 мг
0,00
Нітрофурантоїн 50-100 мг
0,10
Цефалексин 250 мг
0,03
Ципрофлоксацин 125 мг
0,00
Норфлоксацин 200 мг
0,00
Офлоксацин 100 мг
0,06

.
Імунопрофілактику можуть проводити за умов реєстрації в Україні імунотерапевтичних засобів Uro-Vaxom (РД 1a, СР B), StroVac і Solco-Urovac (РД 1a, СР C). На сьогоднішній день застосування UrostIM та Urvakol не має твердої доказової бази. Препарати, що містять лактобацили, можуть бути використані для профілактики бактеріального вагінозу (РД 1b, СР C).
Хоча застосування методу фітопрофілактики не визначено настановами, в Україні вона традиційно використовується: Канефрон Н в терапевтичній дозі та журавлина в складі проантоціанідину А дозою не менше 36 мг/доб (РД 1b, СР C). Перевагою фітопрепарату Канефрон Н є його стандартизований склад завдяки технології виробництва та оптимальному комплексу лікувальних ефектів на нирки та сечовивідні шляхи. Тому прийом Канефрону Н в комплексі з антибактеріальними препаратами прискорює нормалізацію показників аналізу сечі, а з метою профілактики – сприяє зменшенню кількості рецидивів.
Подальше спостереження за хворими на хронічний цистит передбачає диспансерний облік протягом року. У харчуванні доцільно обмежити вживання продуктів, що подразнюють слизову сечового міхура (лише для пацієнтів із чутливістю до таких продуктів). Режим праці та фізичної активності повинен сприяти укріпленню м’язів тазового дна та збереженню естрадіолового статусу. Узагальнення вищесказаного наведено у таблице:

Діагноз
Емпірична стартова терапія
Профілактична терапія
Примітка
Гострий цистит неускладнений
Уроантисептик або антибіотик
1/4 дози уроантисептика на ніч або посткоїтальна профілактика
Профілактичну терапію призначають у разі наявності факторів ризику
Хронічний цистит неускладнений
Уроантисептик або антибіотик
1/4 дози уроантисептика на ніч або посткоїтальна профілактика
Профілактичну терапію комбінують із імунопрофілактикою

таблице:

Діагноз
Збудник
Емпірична стартова терапія
Тривалість терапії
Гострий цистит неускладнений
E. Coli
• Klebsiella
• Proteus
• Staphylococci

 

• Фосфоміцину трометамол
• Фурамаг
• Нітрофурантоїн
Альтернативно:
• фторхінолони, цефікс, цефподоксиму проксетил
При доведеній резистентності до E. coli < 20%:
• TMP/SMX
• Триметоприм

 

1 день
5 днів
5-7 днів

3 дні

3 дні
5 днів

Хронічний цистит неускладнений
E. Coli
• Klebsiella
• Proteus
• Staphylococci
• Pseudomonas
• Enterobacteriaceae

Зміна препарату в порівнянні з попереднім лікуванням

• Фурамаг
• Нітрофурантоїн
Альтернативно:
• фторхінолони, цефікс, цефподоксиму проксетил
При доведеній
резистентності до E. coli < 20%:
• TMP/SMX
• Триметоприм

 

7 днів
7 днів

5 днів

5 днів
7 днів

.
Лікування гострого пієлонефриту в Україні включає такі основні складові таблице:

Вид терапії
Препарат
Схема лікування
Дезинтоксикація та цитопротекція
Реосорбілакт
6-8 мл/кг 3-4 дні в/в
Протизапальна
Парацетамол + інгібітори ЦОГ-2
3-4 дні
Німесулід
10 днів
Протимікробна
див. табл. 9-11
10 днів (ступінчаста)
Профілактична терапія (схема 3+)
Уроантиcептик або Канефрон Н
3-12 міс (профдоза)
Резерв: вакцинація, аутовакцинація, фаги

.
При легких формах неускладненого пієлонефриту проводять 10-14-денний курс антибіотикотерапії (РД 1b, СР B). Фторхінолони розглядаються як препарати першого ряду вибору при резистентності до E. coli < 10% (курс лікування становить 7-10 діб) (РД 1b, СР A). При підвищенні дози фторхінолонів тривалість терапії може бути зменшена до 5 діб (РД 1b, СР B). Разом із тим зростаюча резистентність до фторхінолонів зменшує їх широке використання. Так, цефалоспорини III генерації (цефподоксим, цефтібутен, цефіксим) є їм вдалою альтернативою (РД 1b, СР B). Проте доступні дослідження демонструють лише еквівалентний терапевтичний, але не мікробіологічний ефект у порівнянні з ципрофлоксацином. Із цих же причин не використовують ко-тримоксазол для лікування пієлонефриту (РД 1b, СР B). Ко-амоксиклав не рекомендується як препарат першого ряду вибору (РД 4, СР B). Його призначення виправдане лише за наявності грампозитивної флори (РД 4, СР C). У пацієнтів із високою резистентністю до фторхінолонів та β-лактамних антибіотиків виправдано призначення аміноглікозидів або карбопенемів (РД 4, СР B).
Пацієнти, які за клінічним станом не можуть отримувати антибактеріальну терапію per os, отримують її парантерально. Якщо рівень резистентності до E.coli нижче 10%, призначають фторхінолони (РД 1b, СР B). За тих же умов використовують ІІІ генерацію цефалоспоринів (РД 1b, СР B). Амінопеніцилін (ампіцилін/сульбактам) призначають за наявності грампозитивних патогенів (РД 4, СР B). У разі резистентності до E.coli понад 10% до перелічених антибіотиків додають аміноглікозиди або карбопенеми таблице:

Антибіотик
Добова доза
Тривалість терапії
Ципрофлоксацин¹
500-750 мг двічі
7-10 днів
Левофлоксацин¹
250-500 мг 1 раз
7-10 днів
Левофлоксацин
750 мг 1 раз
5 днів
Альтернативно (клінічно, але не еквівалентно фторхінолонам за мікробіологічною активністю)
Цефподоксиму проксетил
200 мг двічі
10 днів
Цефтібутен
400 мг 1 раз
10 днів
Тільки при доведеній чутливості мікроба до цих препаратів (не для емпіричної терапії)
TMP/SMX
160/800 мг двічі
14 днів
Ко-амоксиклав2,3
0,5/0,125 г тричі
14 днів
1 Нижчі дози досліджено, але вищі – рекомендовано спеціалістами;
2,3 активний здебільшого відносно грампозитивних мікроорганізмів, не вивчався як монотерапія при гострому неускладненому пієлонефриті.

таблице:

Антибіотик
Добова доза
Ципрофлоксацин
400 мг двічі
Левофлоксацин¹
250-500 мг 1 раз
Левофлоксацин
750 мг 1 раз
Альтернативно:
Цефотаксим2
2 г тричі
Цефтриаксон1,4
1-2 г 1 раз
Цефтазидим2
1-2 г тричі
Цефепім1,4
1-2 г двічі
Ко-амоксиклав2,3
1,5 г тричі
Піперацилін/тазобактам1,4
2,5-4,5 г тричі
Гентаміцин2
5 мг/кг 1 раз
Амікацин2
15 мг/кг 1 раз
Ертапенем4
1 г 1 раз
Іміпенем/циластатин4
0,5/0,5 г тричі
Меропенем4
1 г тричі
Доріпенем4
0,5 г тричі
1 Нижчі дози досліджено, але вищі – рекомендовано спеціалістами;
2 не вивчались як монотерапія при гострому неускладненому пієлонефриті;
3 активні здебільшого відносно грампозитивних мікроорганізмів;
4 аналогічне призначення як для гострого неускладненого пієлонефриту, так і для ускладнених ІСС.

).
Показанням до госпіталізації є неможливість ліквідації ускладнюючих факторів або наявність клінічних симптомів сепсису (РД 4, СР B). Після покращання стану пацієнтів переводять на пероральний прийом вищезазначених антибіотиків (якщо виявлений мікроорганізм чутливий до них) до завершення 1-2-тижневого курсу лікування (РД 1b, СР B).
У подальшому спостереженні після видужання пацієнток за відсутності у них скарг не доведена доцільність проведення культуральних досліджень сечі (РД 4, СР C). Лише за відсутності позитивної динаміки симптомів протягом трьох діб або при рецидиві захворювання упродовж двох тижнів необхідно провести культуральне дослідження сечі та УЗД нирок, комп’ютерну томографію або реносцинтіграфію (РД 4, СР B). Якщо урологічна патологія не діагностована, слід призначити інший антибіотик за виявленою чутливістю культурального дослідження сечі (РД 4, СР B). У разі повтору пієлонефриту з тим самим збудником інфекції слід провести додаткові дослідження для виявлення факторів, що ускладнюють перебіг захворювання (РД 4, СР C).
Антибактеріальні препарати, рекомендовані до застосування у вагітних, подані у таблице:

Антибіотик
Доза
Цефтриаксон
1-2 г в/в або в/м 1 раз на добу
Азтреонам
1 г в/в 2-3 рази
Піперацилін/тазобактам
3,375-4,5 г в/в 4 рази на добу
Цефепім
1 г в/в двічі
Іміпенем/циластатин
500 мг в/в 4 рази на добу
Ампіцилін +
2 г в/в 4 рази на добу
Гентаміцин
3-5 мг/кг/доб в/в в три дози

.
Особливості лікування ІСС в постменопаузальному періоді представлені у таблице:

Рекомендації
РД
СР
Лікування гострого циститу в пост- і пременопаузальному періодах є аналогічним, але ефективність коротких курсів терапії в постменопаузальному періоді, на відміну від пременопаузи, не доведена
1b
C
Лікування пієлонефриту в пост- і пременопаузі є аналогічним
4
C
Безсимптомну бактеріурію у жінок похилого віку не рекомендовано лікувати антибіотиками
2b
A
Дози та режими призначення антибіотиків однакові для жінок похилого та молодшого постменопаузального віку
4
C
Естрогени, особливо вагінальні, можуть бути призначені для профілактики ІСС, проте результати такого лікування є суперечливими
1b
C
Застосування альтернативних засобів (журавлина або лактобацили) як пробіотиків для лікування інфекцій сечового тракту може бути ефективним, проте успішність профілактики рецидивів ІСС ними є сумнівною
1b
C
За наявності ускладнюючих факторів, таких як обструкція сечових шляхів або нейрогенний сечовий міхур, профілактичний прийом антибіотиків слід призначати аналогічно режиму в пременопаузі
4
C

.
Таким чином, наведені рекомендації EAU (2010) містять цілу низку уточнень та доповнень у лікування ІСС, які до отримання відповідних протоколів в Україні, на наш погляд, доцільно використовувати в практиці.

Література
1. M. Grabe (Chairman) Guidelines on Urological Infections / M. Grabe (Chairman), T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, K.G. Naber, P. Tenke, F. Wagenlehner. – European Association of Urology 2010. http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/

Поділитися з друзями: