Вагітність і пневмонія: сучасний погляд на проблему

Т.О. Перцева, член-кореспондент АМН України, д.м.н., професор,завідувачка кафедри факультетської терапії та ендокринологіїДніпропетровської державної медичної академії
Т.О. Перцева Інфекційні захворювання нижніх дихальних шляхів – це розповсюджена гостра патологія людини, що є найчастішою причиною тимчасової непрацездатності. Спектр цих захворювань досить різноманітний – від малосимптомної колонізації/інфекції слизової оболонки дихальних шляхів до тяжкої пневмонії.

Негоспітальна пневмонія (НП) – важлива медико-соціальна проблема, що характеризується високим рівнем захворюваності та смертності, а також значними економічними витратами на лікування. Порівняно з 2005 р. кількість захворювань зменшилася на 9,8% (у 2005 – 425,9 на 100 тис. чоловік дорослого населення, нині – 384,3) [4], але все ж таки залишається на досить високому рівні.
НП є актуальною проблемою у вагітних жінок. У США захворюваність на пневмонію серед них становить 0,12-0,13% [9], у той час як в Україні розповсюдженість цієї хвороби у період вагітності становить 0,78-2,7 випадку на 1 тис. пологів незалежно від терміну вагітності [4]. Так, у лікувальних закладах Дніпропетровська зареєстровано такі показники госпіталізації вагітних, хворих на НП, за період з 2005 по 2007 р.: у 2005 – 36 випадків, у 2006 – 54 та 75 випадків у 2007 р.
Слід зауважити, що кількість вагітних жінок зростає щороку, проте можна вважати, що показники захворюваності залишаються на стабільному рівні. Останніми роками зростає захворюваність на пневмонію тяжкого перебігу (за наявності алкоголізму, цукрового діабету, ВІЛ-інфекції та гепатиту). У Дніпропетровську кількість тяжких пневмоній з 2005 по 2007 р. зросла майже удвічі (з 2-3 до 5-6 випадків). Пневмонія у вагітних супроводжується акушерсько-гінекологічними ускладненнями: передчасними пологами (44%), недоношеністю плода (22%) та його гіпотрофією (33%) [4].
Вагітність не збільшує ризику захворювання на пневмонію. Завдяки застосуванню антибактеріальних препаратів смертність від пневмонії зменшилася з майже 30 до 3-4%. Проте вона залишається однією з найважливіших причин материнської смертності [9].
Захворювання легень у вагітних – особлива проблема. Вагітна «дихає за двох», тому внаслідок ураження легень з’являється загроза гіпоксії для плода. Зважаючи на ризик та можливість несприятливого впливу на плід, не менш важливим є правильне призначення необхідних фармакологічних препаратів.
Захворюваність на пневмонію як серед загального населення, так і серед вагітних, має сезонний характер: частіше захворювання виникає у холодну пору року. Провокуючим чинником постає переохолодження. Частіше виникнення пневмоній спричиняють віруси грипу А, В, С, парагрипу, аденовіруси, а також епідемія грипу. Однак наявність вірусних пневмоній визнають не всі фахівці. Вважається, що віруси є кондукторами у приєднанні бактеріальної флори до мікоплазмової [1].
Відомо, що етіологія пневмоній у вагітних суттєво не відрізняється від такої у дорослого населення (табл.1) [2, 3, 8]. Частіше збудником виступає S. pneumoniae, частка якого становить 30-35% від усіх випадків. Винятком є хворі з тяжким перебігом пневмонії та з нозокоміальною пневмонією. За наявності тяжкої пневмонії із супутніми захворюваннями найчастіше збудниками є H. influenzae, S. aureus та грамнегативні мікроорганізми.
Ступінь тяжкості пневмонії може бути різним і визначається ступенем дихальної недостатності, тяжкістю інтоксикаційного синдрому, наявністю ускладнень, декомпенсацією супутніх захворювань.
У зв’язку зі зниженням дихальної поверхні легень, високим стоянням діафрагми, що обмежує екскурсійні рухи легень; збільшенням поперечного розміру та окружності грудної клітки; зменшенням хвилинної вентиляції легень (на 30-50%), споживанням кисню (на 15-20%), резервного об’єму видиху (на 20%), вмісту води в легеневій тканині; додатковим навантаженням на серцево-судинну систему перебіг пневмонії у вагітних більш тяжкий. Змін життєвої ємності легень, їх податливості та дифузійної здатності в нормі під час вагітності не відбувається. До фізіологічних непульмональних змін, які можуть впливати на розвиток та перебіг пневмоній, відносять збільшення швидкості клубочкової фільтрації, зміни в екскреції катіонів й аніонів, що веде до розвитку компенсованого респіраторного алкалозу, до підвищення парціального тиску кисню до 104-108 мм рт. ст. та зниження парціального тиску оксиду вуглецю до 27-32 мм рт. ст.
За відсутності лихоманки, виражених явищ інтоксикації, патологічних змін у крові перебіг НП може бути стертим; початок зазвичай повільний. Однак може спостерігатися гострий початок хвороби з появою ознобу, ремітуючого типу гарячки (чергування періодів підвищення та зниження температури). Хворі скаржаться на кашель з невеликою кількістю слизово-гнійного мокротиння, загальну слабкість, головний біль. Дихання помірно прискорене (до 28-30 рухів за хвилину). Зберігається легеневий перкуторний звук чи виявляється притуплення на обмеженій ділянці легень. При аускультації визначається везикулярне дихання з дрібнопухирцевими хрипами, іноді – сухими. Хрипи непостійні, можуть зникати під час глибокого дихання чи після кашлю. Спостерігається шум тертя плеври та бронхіальне дихання.
Обов’язковими є такі методи діагностики пневмонії [2, 3, 9]:
• рентгенографія органів грудної клітки у двох проекціях, яку виконують за найменшої підозри на наявність пневмонії;
• мікроскопічне дослідження мокротиння (зібраного натще та перед початком антибактеріальної терапії), забарвлене за Грамом;
• мікробіологічне дослідження мокротиння, плеврального випоту, крові;
• загальний аналіз крові з підрахунком лейкоцитарної формули для виявлення лейкоцитозу та зсуву до незрілих форм.
Діагноз пневмонії встановлюють за наявності у хворої рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини (її поява або прогресування існуючої) та не менше двох клінічних ознак із наведених нижче [1-3, 10]:
– гострий початок захворювання з температурою тіла понад 38 °C;
– кашель з виділенням мокротиння (під час фарбування за Грамом вміст нейтрофілів >25 та епітеліальних клітин <10 у полі зору за незначного збільшення);
– фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації);
– лейкоцитоз та/або паличкоядерний зсув;
– виявлення етіологічно значущого збудника під час проведення культурального дослідження.
Слід зауважити, що виконання рентгенограми органів грудної клітки на 3-5-ту добу захворювання збільшує ризик небажаних ускладнень як для вагітної, так і для плода.
Для визначення ступеня тяжкості використовують загальноприйняті шкали (CURB-65/CRB-65 та PORT).
Наявність одного або декількох із перерахованих нижче показників свідчить про тяжкий перебіг пневмонії та підвищує ризик смерті:
– частота дихальних рухів ≥30 за хвилину;
– наявність супутніх захворювань (хронічне обструктивне захворювання легень, бронхіальна астма, цукровий діабет, хронічне захворювання печінки, алкоголізм);
– розлади свідомості;
– систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст. або діастолічний <60 мм рт. ст.;
– частота серцевих скорочень >125 за хвилину;
– температура тіла >38,3 або <35 °С;
– рівень гемоглобіну <100 г/л;
– двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт;
– сепсис;
– рівень лейкоцитів <4х109 або >30х109 /л;
– рівень креатиніну >130 мкмоль/л, pH артеріальної крові <7,35;
– SaO2 менше 90% (за даними пульсоксиметрії), парціальний тиск кисню в артеріальній крові <60 мм рт. ст. [2-4].
Пневмонія – не протипоказання для продовження вагітності. На пізніх строках питання про переривання вагітності вирішується індивідуально.
Усі вагітні, хворі на пневмонію, потребують лікування у стаціонарі. Більшості з них необхідно провести моніторинг газового складу крові.
Особливістю лікування хворих даної групи є обмеження медикаментозних призначень. Більшість антибактеріальних препаратів, що використовуються для лікування пневмонії, активно проникають через плаценту та можуть призвести до ембріотоксичного ефекту, властивого майже всім представникам цієї групи.
Однак токсична дія антибіотиків в окремі періоди вагітності буває різною (табл.2).
Тому під час лікування пневмонії у вагітних варто приділити увагу препаратам вибору.
У разі легкої форми бактеріальної пневмонії, яка має такі прояви, як гнійне мокротиння, біль у грудній клітці, слід надавати перевагу лікуванню амінопеніцилінами (амоксициліном).
Якщо існує підозра на пневмонію, спричинену внутрішньоклітинними збудниками, і серед клінічних проявів наявні непродуктивний кашель, виражені симптоми інтоксикації та задишки, доцільно призначати препарати групи макролідів (азитроміцин, спіраміцин).
За наявності тяжкого перебігу або чинників ризику (алкоголізм, цукровий діабет, муковісцидоз, бронхоектатична хвороба) препаратами вибору є «захищені» амінопеніциліни (амоксицилін/клавуланова кислота) чи цефалоспорини ІІІ покоління (цефтриаксон) [2, 3, 6].

Висновки
• Пневмонія у вагітних не є абсолютним показанням для переривання вагітності.
• Вагітні, хворі на пневмонію, потребують госпіталізації та нагляду у стаціонарі.
• Препаратами вибору можуть бути амінопеніциліни (амоксицилін), макроліди (азитроміцин, спіраміцин), «захищені» амінопеніциліни (амоксицилін/клавуланова кислота), цефалоспорини ІІІ покоління (цефтриаксон).

Література
1. Дворецкий Л.И. Пневмонии. Диагностика, лечение, геронтологические аспекты // РМЖ – 1996. – № 4 (11). – С. 684-94.
2. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике //  Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. // М., 2006. – 76 с.
3. Негоспітальна та нозокоміальна (госпітальна) пневмонія у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія (методичні рекомендації). Наказ МОЗ України від 19.03.2007 р. № 128 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «пульмонологія». – К.: Велес, 2007. – С. 105-146.
4. Охотникова Е.Н., Багрий А.Э. Антибактериальная терапия у детей и беременных: безопасность прежде всего // Здоров'я України. – 2008. – № 8 – С. 46-47.
5. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. // Смоленск: МАКМАХ, 2007. – 464 с.
6. Чилова Р.Я., Ищенко А.И., Рафальский В.В. Особенности применения антимикробных препаратов при беременности // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия – 2005. – Т. 7. – № 1. – С. 77-89.
7. Drug Evaluation. American Medical Аssociation. Chicago, 1993.
8. Lim W.S., Macfarlane J.T., Colthorpe C.L. Pneumonia and pregnancy // Thorax. – 2001. – V. 56, № 5. – P. 398-405.
9. Ramsey P.S., Ramin K.D. Pneumonia in Pregnancy // Obstet. Gynaecol. Clin. – 2001. – V. 28, № 3. – P. 49.
10. Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections // Eur. Respir. J. – 2005. – V. 26, № 6. – P. 1147-1158.

Поділитися з друзями: