Особливості етіології, перебігу та лікування псоріатичного артриту

С.В. Скрипниченко, к.м.н., доцент кафедри госпітальної терапії № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця В.П. Булавіна, А.В. Білоус, Київська міська клінічна лікарня № 9

У наш час хвороби суглобів посідають значне місце у практиці сімейного лікаря. Насамперед ця тенденція пов’язана із покращанням засобів діагностики і лікування та зменшенням системних проявів основного захворювання. На сьогоднішній день артрит як нозологічна одиниця має надто розпливчасті контури. Він досить часто супроводжує системні захворювання, для яких запалення суглобів є лише одним із багатьох клінічних проявів хвороби [1]. Зрозуміло, що й підхід до лікування буде залежати від того, яка саме етіологія спричинила артрит, з якими особливостями патоморфологічних процесів зіткнеться лікар [2].
Як це не прикро, але саме у випадку псоріатичного артриту (ПА) історія медицини протягом багатьох років зазнавала поразки, оскільки, по-перше, для його лікування застосовували ті ж препарати, що і при артритах іншої етіології; по-друге, відмічається багаторічне використання великих доз стероїдів, які, на жаль, при лікуванні звичайного ПА не були спроможні дати задовільний ефект. Складним залишалось і питання прогнозу ПА, особливо функціонального, – надто великими були розбіжності у загальній групі артритів [3].
Лише 1964 р. Американська ревматологічна асоціація запропонувала розглядати ПА як особливу клінічну одиницю, але не всі ревматологи погодилися із таким трактуванням. Висока частота уражень дистальних суглобів у хворих на псоріаз пов’язувалась з ревматоїдним артритом і розглядалася як його нетипова маніфестація. Враховуючи значні відмінності у клініці ПА, у 1973 р. Moll та Wright визначили цю патологію як «незапальні артрити, асоційовані із псоріатичною реакцією, клітинною аглютинацією та ревматоїдним фактором (РФ)». Саме цей рік можна вважати початком досліджень ПА [4].
Згодом виявилося, що виділення ПА в окрему форму було не випадковим. Поширеність хвороби у популяції досить велика. ПА зустрічається у 13,5-47% хворих на псоріаз, причому при звичайному псоріазі частота захворювання становить 6-7%, при пустульозному – 32%. При встановленому діагнозі «псоріатичний артрит» у 73,2% випадків виявляються пустульозний псоріаз, парціальна чи універсальна еритродермія [5]. Таким чином, постає запитання: що таке ПА у сучасній медицині?
Псоріатичний артрит – це хронічне, прогресуюче системне захворювання суглобів, асоційоване із псоріазом, із переважною локалізацією процесу у тканинах опорно-рухового апарату, що призводить до розвитку ерозивного артриту, остеолізу, спондилоартриту [6].
В останніх дослідженнях доведено, що суттєвої різниці в розповсюдженні даного захворювання серед пацієнтів чоловічої та жіночої статі немає, хоча, за даними деяких авторів, розповсюдженість серед чоловіків дещо більша. У чоловіків домінуючими проявами ПА є спондилолітичні форми, тоді як у жінок визначається більша схильність до ревматоїдних форм. Окрім того, ПА частіше виявляють у світлошкірих людей, ніж у представників інших рас.
Дебют хвороби може виникати у будь-якому віці, але пік захворюваності припадає на дві вікові групи: 15-20 та 55-60 років. Це пов’язано із тим, що саме у цих вікових групах спостерігається дебют самого псоріазу [4].

Етіологія
Етіологія ПА взаємопов’язана з етіологією псоріазу. Тригерними чинниками обох цих захворювань є інфекції (стрептококові, ВІЛ), травми (у т.ч. операційні), що індукують ПА, та нервові стреси, які загострюють чи провокують псоріаз. Розвиток псоріазу може викликати застосування препаратів літію, β-адреноблокаторів. За останніми даними, псоріаз є мультифакторним захворюванням за участю середовищних (30-40%) та генетичних (60-70%) чинників. Досить розповсюдженим серед хворих (10-25%) є сімейний псоріаз. Доведена схожість псоріазу з деякими антигенами тканинної сумісності (HLA-система). При ПА поряд з «генами псоріазу» спостерігають підвищення частоти появи антигенів НLА-В-27 і В-39 при центральному артриті та НLА-В-38 при периферичному. Надто тяжкий перебіг ПА спостерігається у носіїв HLA-B-17 та В-38. При поліартикулярному ерозивному процесі (частіше у жінок) виявляють переважно антигени DR-4, при цьому у лікуванні відмічають більший ефект базових засобів [7].

Патогенез
Великого значення у розвитку ПА надають імунопатологічним порушенням – як клітинним, так і гуморальним. Численні дослідження демонструють при ПА гіперпродукцію циркулюючих імунних комплексів, які містять Ig A із перевагою СД4+Т-лімфоцитів у клітинних інфільтратах синовії, депресію на специфічні та неспецифічні антигени відповідно, підвищену експресію тромбоцит-залежного фактора росту [7].
У морфогенезі характерними є судинні порушення, набряк ендотеліальних клітин, запалення, клітинна інфільтрація та потовщання стінок судин, розвиток фіброзних структур [3].

Класифікація
На сьогоднішній день не існує єдиної класифікації ПА, проте велике їх розмаїття допомагає швидко зорієнтуватися у типових випадках і відшукати щось особливе і таке необхідне для встановлення діагнозу у хворих із нетиповими проявами. Одна з найбільш розповсюджених класифікацій включає характеристику ПА за наступними пунктами [6].
1. Клінічна форма: тяжка, звичайна, злоякісна, подагричний артрит у поєднанні з ревматизмом, хворобою Рейтера, подагрою.
2. Клініко-анатомічний варіант суглобового синдрому: моноолігоартритичний, дистальний, поліартритичний, остеолітичний, спондилоартритичний.
3. Системні прояви:
• відсутність системних проявів;
• наявні системні прояви – трофічні порушення; генералізована аміотрофія; поліаденія; кардит; вади серця; неспецифічний реактивний гепатит; цироз печінки; амілоїдоз внутрішніх органів, шкіри та суглобів; дифузний гломерулонефрит; ураження очей; неспецифічний уретрит; поліневрит; синдром Рейно.
4. Ступені активності: мінімальний, помірний, максимальний, ремісійний.
5. Рентгенологічні стадії:
• перша – початкова (остеосклероз та остеоартроз); 
• друга – помірних уражень (звуження сакроілеальних зчленувань, міжхребцевих суглобових щілин);
• третя – пізня (анкілоз).
6. Ступені функціональної недостатності:
• 0-й – функціональна активність збережена;
• 1-й – професійна здатність збережена;
• 2-й – професійна здатність втрачена;
• 3-й – здатність до самообслуговування втрачена. 
За іншою класифікацією ПА поділяють на типи:
1. Класичний – з ураженням дистальних міжфалангових суглобів зап’ястя та стоп, який поєднується з ураженням інших суглобів. 
2. Мутуючий – у поєднанні зі спондилоартритом, що призводить до деформації за типом «рука з лорнетом». 
3. Симетричний ревматоїдоподібний, але без ревматоїдних вузликів та наявності РФ. 
4. Асиметричний олігоартрит суглобів середнього розміру нижніх та верхніх кінцівок – переважно ураження дрібних суглобів зап’ястя та стоп, сосископодібна деформація пальців.
5. Анкілозуючий спондиліт із периферичним артритом або без нього. 
6. Ювенільний.
7. SAPHO-синдром (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis): долонний пустульоз, вугрі, гнійний гідраденіт, грудино-ключичний гіперостоз, гіперостоз хребта, хронічний асептичний лімфаденіт [6]. 

Клініка
Серед уражень суглобів перше місце посідають колінні (72,4%), за ними – суглоби стоп (59,2%), зап’ястя (48%), скронево-нижньощелепні (28,8%), грудино-ключичні (21,2%) та грудино-реберні (9,2%). Сакроілеїт рентгенологічно виявляють у понад 40-50% випадків ПА [7].
Перші симптоми ПА виникають зазвичай гостро. Характерною ознакою суглобового синдрому є наявність різкого болю, що посилюється при найменшому русі, навіть за відсутності вираженого синовіїту. Якщо уражень шкіри немає, встановити діагноз ПА проблематично [8]. Шкірний висип (у т.ч. і нетиповий – еритема тощо, що у складних випадках підтверджується біопсією) може виявлятися і на волосяному покриві голови та у складках шкіри. Прямого зв’язку між вираженістю та тривалістю шкірних змін не встановлено, за винятком злоякісного перебігу хвороби. Серед інших особливостей ПА – асиметричність, вираженість периартикулярних явищ, зміщення суглобових поверхонь. Окрім наявності синовіїта, значні периартикулярні зміни за віссю пальців перетворюють їх у сосископодібні [9].
Ювенільний ПА зустрічається відносно рідко – у 
8-20% хворих, виникає в 9-10- річному віці, у два рази частіше серед дівчат. Проявами хвороби є моно- чи олігоартрит (50%) з деструктивними змінами, який прогресує у підлітковому віці. У 30% дітей спостерігаються тендосиновіїти, у 71% – уражаються нігті, у 28% виявляються сакроілеїти. 
Особливою є злоякісна форма ПА, яка частіше зустрічається у чоловіків, при пустульозному та розповсюдженому псоріазі [10].

Діагностика
При проведенні лабораторних досліджень особливу увагу звертають на наявність гіперурикемії, відсутність РФ та підвищення ШЗЕ, що знаходиться у прямій залежності від ступеня активності процесу.
При рентгенологічному дослідженні виявляють крайові ерозії кісток, остеоліз кінцевих фаланг, анкілоз, сакроілеїт із безсимптомним перебігом, асиметричні остеофіти, гіперостоз передніх поверхонь хребців, особливо шийного відділу хребта [11]. 
Критерії діагностики ПА за Moll та Wright (1973):
1. Артрит трьох чи більше суглобів.
2. Негативний РФ.
3. Наявність під час огляду анамнестично псоріатичних змін шкіри чи нігтів (рис. 1, 2).
Критерії діагностики ПА за Н. Mathies (1974):
1. Ураження дистальних міжфалангових суглобів кистей (рис. 3).
2. Ураження п’ясно-фалангового, проксимального та дистального міжфалангового суглобів другого пальця.
3. Раннє ураження великого пальця стопи.
4. Біль у п’ятах. 
5. Псоріатичні бляшки, ураження нігтів.
6. Псоріаз у найближчих родичів.
7. Негативний РФ.
8. Рентгенологічні прояви у вигляді остеолітичного процесу з різноосьовими зміщеннями кісток, відсутність навколосуглобового остеопорозу, періостальні нашарування (рис. 4).
9. Симптоми сакроілеїту.
10. Ознаки паравертебральної кальцифікації [2].
Діагноз вважається достовірним за наявності трьох критеріїв (обов’язково 5-го, 6-го чи 8-го). При позитивному РФ враховуються п’ять із вищеперерахованих критеріїв (обов’язково 9-й чи 10-й). 
Критерії діагностики ПА (за бальною оцінкою) Е.Р. Агабабова та співавт. (1989):
1. Псоріаз:
• псоріатичний висип на шкірі + 5; 
• псоріаз нігтьових пластинок + 2; 
• псоріаз шкіри у близьких родичів + 1. 
2. Артрит дистальних міжфалангових суглобів пальців п’ясті + 5.
3. Артрит трьох суглобів одного й того ж пальця п’ясті (осьове ураження) + 5. 
4. Різноспрямовані підвивихи пальців рук + 4. 
5. Асиметричний хронічний артрит + 2. 
6. Синюшність та чутливість шкіри над ураженими суглобами + 5. 
7. Сосископодібна дефігурація пальців стоп + 3. 
8. Паралельний перебіг шкірного та суглобового синдромів + 4. 
9. Біль та ранкова скутість протягом 3 міс і більше у будь-якому відділі хребта + 1. 
10. Серонегативність за РФ + 2. 
11. Сакральний остеоліз +5. 
12. Анкілоз дистальних міжфалангових суглобів п’ясті та/чи плюснофалангових суглобів + 5. 
13. Рентгенологічні ознаки сакроілеїту + 2. 
14. Синдесмофіти або паравертебральні осифікати + 4. 
Критерії виключення ПА:
1. Відсутність псоріазу – 5. 
2. Серопозитивність за РФ – 5. 
3. Ревматоїдні вузлики – 5. 
4. Тофуси – 5. 
5. Зв’язок суглобового синдрому із кишковою чи урогенітальною інфекцією – 5. 
При сумі балів 16 і більше ПА – класичний; 11-15 – наявний; 8-10 – вірогідний; 7 і менше балів – відсутній [6].
Диференційну діагностику ПА проводять із серонегативними спондилоартритами (хвороби Бехтерєва, Рейтера, реактивний артрит), ревматоїдним артритом, подагрою. Для дебюту ПА без шкірних елементів характерний нестерпний «морфінний» біль навіть за відсутності синовіїта, що посилюється при найменших рухах. Симптом сосископодібного пальця може мати рецидивуючий характер [12]. При високому ступені активності рано виявляється гіпергамаглобулінемія (до 35% і більше), підвищується ШЗЕ (до 60 мм/г і більше), розвивається анемія. РФ при ПА виявляють близько у 12% хворих, зазвичай у низьких титрах. Наявність РФ у великих титрах чи ревматоїдних вузликів виключає діагноз ПА, хоча ревматоїдний антиглобуліновий фактор може виникати при цирозах печінки [13]. Деструкція дистальних міжфалангових суглобів, відсутність вираженого болю та скутості у хребті, паравертебральні зміни свідчать про відсутність хвороби Бехтерєва [11]. Рівні антистрептолізину-О, антистрептогіалуронідази, антистрептокінази в недіагностичних титрах унеможливлюють ревматизм. Вузлики Гебердена при деформуючому остеоартрозі та ПА відрізняють за рентгенологічною картиною [14]. Синдром Рейтера визначають за наявності уражень слизових оболонок, урогенітальної інфекції [15]. При диференційній діагностиці з подагрою труднощі можуть виникати при порушеннях пуринового обміну (нефропатія при ПА) та із появою гіперурикемії у 30% хворих на ПА. При червоному вовчаку із системними проявами головним відмітним чинником є наявність LE-клітин [16].

Лікування
Враховуючи паралелізм шкірного та суглобового синдромів при ПА, насамперед слід лікувати псоріаз. Виключають засоби, що подразнюють шкіру, призначають вітаміни (А, В12), саліцилову та солідолову мазі місцево, глюкокортикостероїди (елоком, дермовіт, адвант) та негормональні засоби (Skincup Turasot тощо) [17]. Здебільшого при ПА застосовують нестероїдні протизапальні засоби: перевагу надають індольним похідним (індометацин до 150 мг/доб), також можна призначати диклофенак натрію (100-150 мг/доб), піроксикам (20-40 мг/доб), а особам із ризик-факторами відносно шлунково-кишкового тракту (ШКТ) – целекоксиб (200-400 мг/доб) або мелоксикам (7,5-15 мг/доб) [19]. Інколи при застосуванні нестероїдних протизапальних засобів можливе загострення шкірних проявів хвороби, що пов’язане з їхнім впливом на продукцію лейкотрієнів [18].
При поліартикулярному, остеолітичному, спондилоартикулярному варіантах, тяжкій та злоякісній формах ПА, системних ураженнях проводять базисну терапію. Найчастіше з цією метою використовують цитостатики (метотрексат та циклоспорин А), біологічні агенти (інфліксимат, етанерцепт). Ефективними є такі препарати, як сульфасалазин (40 мг/кг/доб), солі золота, азатіоприн (1-3 мг/кг/доб), циклоспорин А (5 мг/кг/доб), колхіцин, десенсибілізуючі засоби та імунодепресанти при високій активності процесу, метотрексат: від 7,5 до 25 мг/тиж (7,5 мг вводять по 2,5 мг через 12 год тричі; 25 мг вводять по 2,5 мг 2 рази на добу протягом 5 днів, із 5-денною перервою, всього 3-5 курсів) [19]. 
Через незначну роль гуморального імунітету системне вживання глюкокортикостероїдів не дає достатнього позитивного результату. Прямим показанням до призначення стероїдів є злоякісна форма ПА. Доза преднізолону при цьому повинна бути не менше 30-40 мг/кг/доб. Більш виражений ефект від стероїдів спостерігається при їх місцевому застосуванні у вигляді мазей та при внутрішньосуглобовому введенні.
Безумовно, адекватно підібрана терапія значно покращує якість життя хворого, але до прогнозів при цьому захворюванні слід ставитися з осторогою [20]. 
Крім того, призначається дієта, направлена на корекцію пуринового обміну і зменшення негативного впливу лікарських засобів на слизову ШКТ. Лікувальну фізкультуру проводять тільки під час зменшення інтенсивності больового синдрому [21]. У США 7% хворих на ПА використовують хірургічні методи корекції – артроскопічну синовектомію, заміну суглобів та інші реконструктивні операції при необхідності. При санаторно-курортному лікуванні таким пацієнтам рекомендують сірково-водневі та радонові ванни, нафталанотерапію.
Метою лікування є зменшення активності процесу та блокування подальшого прогресування хвороби. 
Несприятливі прогностичні чинники [22]:
• тяжкий клінічний перебіг ПА;
• виявлення артриту до початку інших проявів псоріазу;
• молодий вік;
• жіноча стать;
• декілька видів шкірних проявів;
• сімейний анамнез ПА;
• ШЗЕ понад 15 мм/год;
• наявність специфічних HLA-маркерів;
• наявність інших хвороб суглобів. 

Список літератури знаходиться в редакції

Поділитися з друзями: