Больовий синдром у гінекології: від етіології до лікування

Б.М. Венцківський, д.м.н., професор, член-кореспондент АМН України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця

Б.М. ВенцківськийПроблема болю у сучасній медицині досі залишається актуальною. Не буде перебільшенням сказати, що весь розвиток лікування від найдавніших часів і дотепер найперше обумовлений покращанням суб’єктивного стану пацієнта, при чому провідне місце посідає полегшення больового відчуття. З огляду на це поступ у розумінні механізмів виникнення болю та пошук адекватних знеболюючих засобів відображає історію медицини та лікознавства у цілому. 
Міжнародна асоціація з вивчення болю (The International Association for the Study of Pain, IASP) 15 жовтня 2007 р. започаткувала кампанію під назвою «Справжні жінки, справжній біль» (Real Women, Real Pain), спрямовану на те, аби загострити увагу світової громадськості на проблемі болю у жіночого населення. 
Щодня безліч жінок в усьому світі страждають на гострий та хронічний біль, проте чимало із них залишаються нелікованими. Між тим існує декілька пояснень такої ситуації. У першу чергу актуальним залишається психологічний чинник, пов’язаний із гендерними проблемами в окремих регіонах. До того ж існує брак розуміння психофізіологічних відмінностей між особами чоловічої та жіночої статі, зокрема щодо сприйняття ними болю. Так, від хронічного болю у світі страждає більший відсоток жінок, аніж чоловіків. Останніми дослідженнями доведено, що жінки у середньому підпадають під вплив рекурентного, тяжкого і тривалого болю більше, ніж чоловіки. Отже, подібні психологічні та біологічні чинники, поєднані з економічними та політичними перешкодами, все ще спостерігаються у багатьох країнах, у т.ч. в Україні, і полишають мільйони жінок без належної допомоги.

Визначення болю та його класифікація
Відповідно до визначення IASP, болем ми називаємо неприємний чуттєвий та емоційний досвід, пов’язаний із наявним або потенційним ушкодженням тканин чи описуваний у поняттях, застосовуваних для такого ушкодження. Принагідно зауважимо важливий момент: нездатність хворого до вербальної комунікації не заперечує можливості того, що він може відчувати біль і тому потребує відповідної аналгезії. Вищенаведене визначення свідчить про те, що поняття болю завжди суб’єктивне. Поняття «біль» дещо відрізняється від поняття «дизестезія», що використовується для позначення неприємних і незвичайних відчуттів, які, однак, у даної конкретної особи можуть не викликати асоціацій, зазвичай описуваних нею як біль. 
Багато людей скаржаться на біль при відсутності ушкоджень тканин або якогось фізичного чинника, що міг би його спричиняти. Почасти це трапляється з певних психологічних причин. Як правило, у такому разі ми не можемо достовірно відрізнити їхній негативний досвід від такого, що був результатом фізичного ушкодження. Якщо пацієнт оцінює свої відчуття як біль і описує його саме у тих визначеннях, як і біль внаслідок дії фізичного чинника, дане відчуття має бути зареєстроване як біль. Запропоноване визначення болю оминає пов’язування цього відчуття з певним фізичним стимулом. Таким чином, власне імпульси, започатковані в ноцицепторах специфічними або неспецифічними подразниками, не підпадають під означення болю, яке завжди передає саме психологічний стан людини, навіть якщо лікар розуміє, що дані відчуття хворого мають цілком означене фізичне походження. 
Відповідно до розвитку уявлень щодо причин та механізмів розвитку болю змінювалися й означення, пов’язані з ним. Це привело до того, що у даний час різні групи лікарів у залежності від спеціальності використовують свої робочі класифікації, які найкращим чином відповідають їхнім повсякденним практичним потребам. Однак це не виключає намагань спеціалістів з болю певним чином уніфікувати одержані наукові результати і запропонувати медикам та дослідникам природи сталу міжнародну термінологію. 
При IASP у 1975 р. з метою розробки уніфікованих термінів і класифікації больових синдромів було створено Підкомітет з таксономії болю. Запропонована у результаті цього Міжнародна класифікація болю з урахуванням перегляду 1994 р. складається власне з 5-рівневої класифікації болю (за ділянками організму, системами органів, часовими характеристиками, інтенсивністю та за етіологією), класифікації хронічних больових синдромів і панелі термінів стосовно визначення окремих видів болю.

Міжнародна класифікація болю за IASP (1975-1994)
Рівень та його опис:
I. Ділянка:
• голови, обличчя і рота;
• шиї і шийного відділу хребта;
• поясу верхніх кінцівок і вільних верхніх кінцівок;
• грудна і грудного відділу хребта;
• черевна;
• нижньої частини спини, поперекового відділу хребта, крижів і куприка;
• нижніх кінцівок;
• тазова;
• анальна, промежинна і генітальна.
ІІ. Системи:
• нервова система (центральна, периферична, вегетативна) та органи чуття, фізичні порушення або розлади;
• нервова система (психологічні та соціальні чинники);
• дихальна і серцево-судинна системи;
• опорно-руховий апарат і сполучна тканина;
• шкірні, підшкірні та асоційовані залози (молочні, апокринові тощо);
• травна система;
• сечостатева система;
• інші органи або внутрішні середовища (наприклад щитоподібна залоза, лімфатична і гемопоетична системи);
• більш ніж одна система.
ІІІ. Часові характеристики болю
Виникнення болю:
• не відмічений, невловимий або невідомий;
• один епізод, обмежена тривалість (розрив аневризми, звих);
• тривалий або наближений до тривалого, непереміжний (у деяких випадках біль у нижній частині спини);
• тривалий або наближений до тривалого, переміжний (розрив міжхребцевого диска);
• рекурентний нерегулярний (головний біль, змішаний біль);
• рекурентний регулярний (передменструальний біль);
• пароксизмальний (болісне посіпування);
• підтримуваний накладеними пароксизмами;
• інші поєднання;
• інший біль, не названий вище.
IV. Оцінка інтенсивності пацієнтом
Час від початку болю:
• не відмічений, невловимий або невідомий.
Легкий біль:
• ≤1 міс;
• 1-6 міс;
• >6 міс.
Помірний біль:
• ≤1 міс;
• 1-6 міс;
• >6 міс.
Тяжкий біль:
• ≤1 міс;
• 1-6 міс;
• >6 міс.
V. Етіологія:
• генетичні або вроджені захворювання (наприклад вроджені дислокації);
• травма, хірургічні втручання;
• інфекції, інвазії;
• запалення (невідомий інфекційний агент), імунні реакції;
• неоплазія;
• отруєння;
• метаболічні розлади (наприклад алкогольна невропатія, гіпоксія, судинні, харчові та ендокринні порушення);
• дегенеративні, механічні порушення;
• дисфункціональні розлади (включно із психофізіологічними);
• психологічного походження (наприклад конверсійна істерія, галюцинації у період депресії). При цьому не повинні реєструватися жодні фізичні або патофізіологічні механізми;
• невідомі або інші.

Проблеми болю у практичній гінекології
За даними ВООЗ, частота звернень хворих гінекологічного профілю за медичною допомогою коливається у межах 11-40% (Л. Ананьєва, 2005). Больовий синдром є чи не найпоширенішим у повсякденній практиці лікаря акушера-гінеколога. Це твердження стосується як патології, що потребує лише консервативних методів лікування, так і хірургічних захворювань. Так, відомо, що понад 35% пацієнтів, які перенесли планові та ургентні оперативні втручання, страждають на післяопераційний біль, причому у 87% випадків інтенсивність болю є середньою та високою (І. Svensson, 2003).
Чи не найчастішим і водночас найтяжчим з точки зору пацієнта та лікаря є так званий хронічний тазовий біль (ХТБ), під яким розуміють синдром періодично повторюваного або постійного болю внизу живота (у ділянці крижів, прямої кишки або вагіни) протягом тривалого часу (кількох місяців чи років). 
Поширеність ХТБ досить висока. Так, зі скаргами на біль у ділянці тазу до лікаря звертаються понад 15% усіх жінок (М.В. Майоров, 2003). До того ж такий біль, як правило, є мультифакторним, що обумовлює складність його діагностики та ефективність лікування.
ХТБ може бути проявом різних хронічних захворювань, серед яких далеко не всі належать до гінекологічних. Саме тому у деяких випадках існує потреба у консультації інших спеціалістів – уролога, невролога, гастроентеролога, проктолога, ендокринолога, психотерапевта. 
Класифікація C.B. Smith (1997) подає різні типи ХБТ наступним чином:
• епізодичний, рецидивуючий ХТБ: диспареунія (болючість при статевому акті), болючість при інтромісії, рубцеві зміни вагіни, вестибуліт, біль після сексуального насилля, вагініт, дисменорея, овуляційний біль, хронічний спайковий процес, ендометріоз, аденоміоз, синдром подразненої кишки, хвороба Крона; 
• постійний або персистуючий ХТБ: спайки, суттєві анатомічні зміни статевих органів, гідросальпінкс, ретроверсія матки, випадіння статевих органів, синдром застою у малому тазі, синдром Аллена-Мастерса, синдром кукси яєчників, постстерилізаційний синдром, пухлини (матки, яєчників, сечового міхура, кишечника), синдром подразненої кишки, метастази злоякісних пухлин у малий таз, лімфома, ендометріоз, аденоміоз, хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт; 
• ХТБ психофізіологічного походження: постійне фізичне або сексуальне насилля, конверсійна істерія, депресія, іпохондрія, шизофренія, неврологічна патологія (рідко), пухлини спинного мозку, фантомний біль при тетраплегії. 

Препарати аналгетичної дії у гінекології
Незважаючи на інтенсивний розвиток фармакології болю, у гінекологічній практиці ставлення до нових знеболюючих препаратів особливо обережне. Це обумовлено їхнім потужним генералізованим впливом і необхідністю враховувати гормональний стан і репродуктивний потенціал кожної пацієнтки. Саме тому препарати деяких груп із вираженою центральною аналгетичною дією, що наразі активно застосовуються у неврологічній клініці (антиконвульсанти, антидепресанти нового покоління, метаболічні засоби), лише знаходяться на стадії подальшого дослідження щодо їх ефективності та безпечності в акушерсько-гінекологічній практиці. Отже, знеболюючими лікарськими засобами, що найчастіше застосовуються гінекологами, залишаються препарати трьох груп (Кобеляцький, 2004): 
1. Опіоїдні аналгетики.
2. Неопіоїдні аналгетики або нестероїдні протизапальні препарати.
3. Поєднання опіоїдних і неопіоїдних аналгетиків.
З огляду на сильний знеболюючий ефект препаратів першої групи, їм надають перевагу за певних умов: при існуючому ризику запуску ноцицептивного патологічного каскаду та враховуючи негативний психологічний вплив тривалого інтенсивного болю на людину (останнє здебільшого стосується питань медичної етики у ставленні до важкохворого). Часто препарати вказаної групи застосовуються в онкохворих, зокрема при наявності неоплазій генітальної локалізації. Саме тому нижче ми наводимо комбіновану класифікацію наркотичних аналгетиків за способом їх взаємодії із внутрішніми опіатними рецепторами та хімічною будовою. 
1. Агоністи опіатних рецепторів: 
• похідні фенантрену: морфін, кодеїн, етилморфін (напівсинтетичний препарат), морфілонг, омнопон (пантопон); 
• похідні піперидину: менеридин, промедол, фентаніл, дипідолор, просидол, піритрамід. 
2. Агоністи-антагоністи опіатних рецепторів різного хімічного складу:
• пентазоцин (лексир, форнерал);
• пальбуфін (кубаїн);
• буторфанол (бефорал, морадол);
• бупрекорфін (корфін);
• трамадол (трамал), тилідин (валоран). 
3. Антагоністи опіатних рецепторів: 
• налоксон, налтрексон. 
Однак у більшості випадків знеболення вимагає застосування препаратів з менш вираженою аналгетичною дією та з паралельним впливом на периферичні механізми виникнення болю та запалення. Упродовж багатьох років це завдання виконували препарати, що належать до групи нестероїдних протизапальних засобів або аналгетиків-антипіретиків. Останнім часом значна увага приділяється використанню їх у травматології, оториноларингології, хірургії. Чільне місце ці лікарські засоби посідають і в гінекологічній практиці.
Варто зазначити, що у багатьох випадках, де потребується більш виражений знеболюючий, ніж антипіретичний чи антиагрегантний ефект, серед знеболюючих препаратів досить широко застосовуються високоселективні блокатори циклооксигенази-2. Блокада саме цього підтипу ферменту означає, що препарат ефективний у пригніченні запалення і болю, але при цьому його дія не супроводжується порушеннями з боку травної системи, нирок і системи крові. За ступенем зниження селективності препаратів цієї групи спершу стоїть рофекоксиб, далі – вальдекоксиб, парекоксиб і целекоксиб. 
Дослідженнями останніх років з’ясовано, що використання саме селективних інгібіторів циклооксигенази-2 є доволі ефективним і безпечним для зняття болю. Саме тому нашу увагу привернув препарат рофекоксиб для парентерального введення. Адже його фармакокінетичні і фармакодинамічні властивості дозволяють очікувати високу єфективність при лікуванні пацієнток із больовим синдромом.
У дослідженні лікувального ефекту рофекоксибу в ін’єкційній формі взяли участь чотири групи хворих.
До першої групи увійшли 15 пацієнток із запальними захворюваннями у періоді загострення, яким рофекоксиб призначали за схемою: у перші два дні – по 1 мл (25 мг) внутрішньом’язово однократно на добу; з 3-го дня пацієнтки переходили на пероральний прийом препарату у дозі 25 мг/доб протягом наступних 3-4 діб. Ефективність лікуваня при цьому становила 80%.
Друга група складалася із 23 жінок, які зазнали різних оперативних утручань. 11 із них перенесли операцію на придатках тривалістю менше 1 год. Вони отримували рофекоксиб по 1 мл (25 мг) внутрішньом’язово 1 раз на добу протягом 5 діб, що було достатнім для досягнення стабільного знеболюючого ефекту. 12 особам була виконана екстирпація матки. Для отримання знеболюючого ефекту цим жінкам вводили рофекоксиб в об’ємі 2 мл (50 мг) внутрішньом’язово протягом 5 діб.
Третю групу становили 30 хворих на дисменорею, обумовлену генітальними захворюваннями, яким рофекоксиб вводили по 1 мл (25 мг) внутрішньом’язово 1 раз на добу протягом 3 діб; протягом наступного тижня вони переходили на пероральний прийом препарату у дозі 25 мг на добу. Ефективність такої терапії становила 86,7%.
У четвертій групі, до якої ввійшли 11 пацієнток, що консервативно лікували ендометріоз, рофекоксиб застосовували за схемою: у перші 2 дні – по 1 мл (25 мг) внутрішньом’язово 1 раз на добу; з 3-го дня хворі переходили на пероральний прийом препарату у дозі 25 мг/доб протягом наступних 3-4 діб. Ефективність лікування становила 81,9%.
Результати проведеної терапії свідчать про наступне:
• застосування високоселективного нестероїдного протизапального засобу рофекоксиб сприяє зменшенню клінічних проявів дисменореї, завдяки чому даний препарат може бути рекомендований для лікування больового синдрому при цій патології;
• доведено високу ефективність застосування рофекоксибу з метою зменшення ступеня вираженості болю при овуляторному синдромі;
• застосування ін’єкційного рофекоксибу після порожнинних і лапароскопічних оперативних утручань на придатках матки показало його високу знеболюючу властивість, що дало можливість майже повністю відмовитися від призначення опіоїдних аналгетиків у післяопераційному періоді та натомість рекомендувати рофекоксиб для широкого впровадження у медичну практику при веденні таких хворих. 

Висновок
Незважаючи на все ще значне поширення захворювань, головним проявом яких є больовий синдром, подальший прогрес медицини взагалі та методології лікування зокрема, без сумніву, дасть можливість цілеспрямовано впливати на стан хворих гінекологічного профілю. Це необхідно не лише для лікування окремо взятих захворювань, але й для підвищення якості життя жінок та їх активної участі в ньому. Сподіваємося, що спеціалісти з проблем болю, лікарі різного профілю будуть належним чином користуватися досягненнями світової науки в окресленій нами галузі знань.

Поділитися з друзями: