Новообразования у беременных: общие и частные проблемы, материнские и перинатальные аспекты

сторінки: 5-11

В.И. Медведь, член-корр. НАМН Украины, д.мед.н., профессор, заведующий отделением внутренней патологии беременных, ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины»

В статье рассматривается проблема новообразований во время беременности. Содержится информация о наиболее распространенных видах раковых заболеваний, в т.ч. в Украине. Описаны характерные особенности диагностики и лечебных мероприятий (хирургический метод, химио-, гормоно- и лучевая терапия). Значительное внимание уделяется вопросу возможности наступления беременности после лечения по поводу новообразований. Обосновывается мысль, что план лечения определяется индивидуально, с учетом стадии заболевания, срока беременности, факторов прогноза, а также желания пациентки сохранить данную беременность.

Ключевые слова: экстрагенитальная патология, рак, беременность.

Серьезную опасность репродуктивному здоровью женщины и ее будущему ребенку представляет сочетание беременности со злокачественными опухолями. Такое сочетание являет собой редкую, но крайне сложную клиническую ситуацию. В этом случае взаимодействие акушерских и онкологических проблем неизбежно, так как беременность может оказывать неблагоприятное влияние на рост опухоли, а опухоль – на развитие и исход беременности. В Украине ежегодно увеличивается количество женщин (беременных или родильниц), которые умирают от злокачественных новообразований, т.е. тех, кто составляет материнские потери.

Многие ученые, изучая процессы эмбриогенеза и онкогенеза (образования раковых клеток), пришли к выводу, что эти процессы очень похожи. Что же общего между раком и беременностью? Развивающийся эмбрион и в дальнейшем плод имеет весьма значительное сходство с опухолью в том, что для него также характерны интенсивное деление клеток и быстрый рост, высокая чувствительность к лекарствам, угнетающим деление клеток и к ионизирующему излучению.

Принципиальное отличие заключается в том, что у эмбриона и плода – это запрограммированные процессы, закономерно замедляющиеся со временем, а при злокачественных новообразованиях процессы роста неконтролируемы иускоряются со временем.

Однако клетки и ткани зародыша будущего ребенка очень чувствительны к воздействию тех лекарств, которые избирательно токсичны для быстро делящихся клеток, и значительно менее опасны для неделящихся. Именно поэтому противоопухолевые химиотерапевтические препараты одновременно являются и тератогенными, и фетотоксичными.

Когда у беременной женщины обнаруживают раковое заболевание, то при этом возникает множество трудно решаемых и очень важных практических вопросов.

  • Как повлияет беременность на течение опухоли и прогноз заболевания?
  • Следует прервать беременность или пролонгировать ее до срока жизнеспособности плода?
  • Целесообразно ли досрочное родоразрешение больной или можно выждать спонтанного начала родов?
  • Какой способ родоразрешения выбрать?
  • Когда следует проводить химио- и лучевую терапию: во время беременности или после родов?
  • Необходимое лечение, в т.ч. хирургическое, начинать во время беременности или отсрочить его на послеродовой период?
  • Как повлияет терапия на состояние будущего ребенка?

Если беременность наступает у женщины, ранее болевшей раком и лечившейся с помощью химио- и лучевой терапии, возникают иные сложные вопросы.

  • Повышает ли беременность риск рецидива болезни?
  • Каким должен быть оптимальный период времени от лечения онкологического заболевания до наступления беременности?
  • Как повлияет ранее проведенная терапия на течение беременности и состояние будущего ребенка?
  • Требует ли отмены или коррекции назначенное в связи с перенесенной болезнью постоянное лечение?
  • Можно ли в данном случае кормить грудью?

На все эти вопросы однозначных ответов дать невозможно, поскольку варианты сочетаний беременности и злокачественных процессов чрезвычайно многообразны. Большое значение имеет то, на каком сроке беременности развилось или выявлено заболевание, каковы его характер и стадия, предполагаемый темп прогрессирования, какое требуется лечение и многие другие факторы. Если женщина ранее болела и лечилась, важно установить следующее: сколько времени прошло после окончания терапии, сколько ей было лет на момент лечения и каков был состав терапии, какие препараты она принимает постоянно, которая по счету настоящая беременность и др.

Рак во время беременности встречается довольно редко, во всем мире его частота составляет примерно от 0,2 до 1 случая на тысячу беременностей. При этом наиболее часто развиваются или выявляются злокачественные заболевания системы крови и кроветворения, меланома, рак молочной железы (РМЖ), шейки матки, яичников, щитовидной железы и толстого кишечника, а также опухоли мозга. Сообщения о них немногочисленны, а число наблюдений в каждом из них редко превышает десяток.

В Украине официальной статистики по распространенности и заболеваемости всеми формами злокачественных новообразований беременных нет. Однако точно известно, сколько таких женщин умирает во время беременности и после родов. Так, за последние пять лет (2011-2015) удельный вес опухолевых процессов в структуре причин материнской смертности от экстрагенитальной патологии в стране составил 17,2 %, причем ежегодное число случаев имеет тенденцию к росту. В 2015 г. из 33 женщин, которые погибли от экстрагенитальных заболеваний, у семи были диагностированы злокачественные новообразования.

Согласно данным мировой статистики, во время беременности частота обнаружения новообразований у беременных такова:

  • РМЖ – примерно 1 случай на 3 тыс. беременностей;
  • рак шейки матки – 1-2,5:10 000;
  • лимфома – 2-5:10 000;
  • рак яичников – 0,5-1:10 000;
  • меланома – 1:25 000;
  • рак щитовидной железы (РЩЖ) – статистики этого заболевания обнаружить не удалось;
  • рак толстой и прямой кишки – 1:50 000;
  • лейкемия – 1:75 000.

Если эти данные экстраполировать на нашу страну (в 2015 г. произошло приблизительно 397 тыс. родов), то у нас должно было быть выявлено в общем 380 случаев рака у беременных (схема).

Схема. Расчетное число случаев рака у беременных в Украине в 2015 г.

Следует отметить, что этот показатель (397 тыс. родов) свидетельствует о катастрофическом снижении рождаемости в Украине, между тем как в более благополучные годы происходило приблизительно 500 тыс. родов в год.

Наиболее часто возникающие трудности при ведении беременных со злокачественной патологией:

  • прогнозирование раковых заболеваний при беременности;
  • диагностика;
  • морально-этические аспекты проблемы;
  • возможности хирургического лечения;
  • химиотерапия;
  • лучевая терапия;
  • гормональная/антигормональная терапия;
  • трансплацентарное метастазирование.

Нет доказательств того, что беременность существенно ускоряет рост гормононезависимых опухолей или ухудшает прогноз. Метастазирование рака в плаценту или в ткани плода – исключительная редкость. В то же время гормонозависимые опухоли при беременности протекают быстрее, хуже и злокачественнее, чем у небеременных женщин, следовательно, их прогноз ухудшается. Таковой не отличается при условии применения одинаковых методов лечения, соответствующих стадии болезни на момент установления диагноза.

Диагностика

вверх

Рак на ранних стадиях протекает преимущественно незаметно. Основная клиническая проблема выявления злокачественного образования – это несвоевременная диагностика у беременных. Для этого имеются объективные предпосылки. Так, если у женщины появляются какие-то непривычные симптомы (утомляемость, анемия, запор, увеличение лимфоузлов, субфебрильная температура и др.) на протяжении длительного периода времени, врачи расценивают это как проявление беременности и не придают им существенного значения. Даже специфические симптомы (кровотечения из влагалища, изменения молочных желез) достаточно очевидны и долго наблюдаются врачами, однако при этом инвазивная диагностика не проводится.

Желанная беременность – это чрезвычайно благоприятное, позитивное состояние женщины, и в то же время серьезное испытание для всех органов и систем. По обыкновению, организм перестраивается на вынашивание, и все компенсаторные механизмы работают нормально. Однако в небольшом количестве случаев он дает сбои, что может спровоцировать развитие рака. Риск продолжения беременности для здоровья женщины обратно пропорционален сроку при диагностике болезни. Если злокачественное новообразование выявлено в І триместре, беременность целесообразно прервать. Проявление тератогенного действия противоопухолевых химиотерапевтических средств и радиотерапии в І триместре беременности весьма реально, а на более поздних сроках маловероятно. Таким образом, чем раньше во время беременности (в I триместре) выявлено заболевание, тем более обоснованным является ее прерывание; чем позже, тем это менее целесообразно. Соотношение польза/риск полихимиотерапии для здоровья матери также обратно пропорционально сроку начала ее проведения: чем раньше начнут лечение, тем больше соотношение польза/риск. Риск полихимио­терапии для плода обратно пропорционален сроку ее начала. В данном случае наблюдается полное несовпадение интересов матери и плода. Для будущего ребенка чем раньше будет начата химиотерапия, тем последствия для него будут более тяжелые.

При ведении беременных основное правило таково: обо всех рисках (о методах лечения, вариантах акушерской тактики др.) как для самой матери, так и для ее будущего ребенка, врач обязан максимально подробно информировать женщину или ее семью. Окончательное решение должны принимать они.

Лечение

вверх

Основными компонентами терапии злокачественного образования являются хирургическое лечение, химио- и лучевая терапия.

Хирургическое лечение принципиально возможно в течение всей беременности (речь не идет о раках гинекологической локализации). Оперативное лечение лучше проводить по достижении срока жизнеспособности плода. При угрозе преждевременных родов до 34 нед беременности следует до начала оперативного лечения провести профилактику респираторного дистресс-синдрома путем назначения бетаметазона 12 мг внутримышечно 2 раза через 24 ч. При операции в области малого таза и уже жизнеспособном плоде одновременно выполняют кесарево сечение. Касательно рака других локализаций хирургическое лечение возможно в течение всей беременности.

Химиотерапия. К сожалению, на сегодняшний день нет достаточно убедительных данных по фармакокинетике химиотерапевтических препаратов во время беременности. Известно, что фармакокинетика лекарственных средств при беременности изменяется весьма существенно. Однако нельзя переносить и экстраполировать автоматически данные исследований различных медикаментов на группу химиотерапевтических средств, а прямых фармакокинетических исследований пока недостаточно. В применяемых протоколах лечения онкологических заболеваний не учитываются значительный рост объема циркулирующей крови, возникающий у беременной женщины в норме; повышенный почечный клиренс, который также характерен для беременности, и активация систем микросомального окисления печени. Имеется конкретная рекомендация – завершать химиотерапию за 3 нед до родоразрешения ввиду возможной миелосупрессии как у матери, так и у плода.

Доказано, что специфические негативные последствия химиотерапии для плода являются тератогенными. По данным разных источников, при применении химиотерапии в I триместре риск врожденных пороков развития плода составляет от 20 до 50 %, а в популяции – 3-4 %. При этом следует учесть, что цифра 50 % относится к более старым данным, а 20 – к новым. Связано это с тем, что используются менее токсичные протоколы, хотя они же и менее эффективны. Риск выкидыша при применении химиотерапии в I триместре составляет не менее 25 %, и существует риск гибели эмбриона. Иными словами, химиотерапевтические препараты также способны оказывать эмбриолетальное действие. После I триместра отрицательное побочное действие химиотерапии смягчается и не является таким фатальным. Во II и ІІІ триместрах закономерно развивается задержка внутриутробного роста плода и миелосупрессия. Следовательно, чем позже начата химиотерапия, тем позже развивается такое состояние.

В существующих протоколах, которые специально предназначены для раков разной локализации, представлены основные группы химиотерапевтических препаратов с точки зрения возможности их использования во время беременности. Однако не все они имеют одинаковый механизм действия. Например, антиметаболиты – это наиболее опасные лекарственные средства, которые практически не применяются, и назначения которых рекомендуется избегать. На сегодняшний день недостаточно данных, чтобы сделать вывод о вреде или пользе моноклональных антител и иммунобиологических препаратов. Алкилирующие средства существенно повышают (на 14 %) частоту врожденных пороков развития плода в I тримес­тре, обусловливают задержку внутриутробного роста плода, панцитопению, могут вызвать преждевременные роды. При приеме антрациклиновых антибиотиков побочных эффектов меньше, чем при использовании других препаратов. Наиболее благоприятными являются алкалоиды барвинка, которые не обладают тератогенностью, поэтому допустимы для применения даже в I триместре. При использовании препаратов платины во II и III триместрах наблюдаются вентрикуломегалия, задержка внутриутробного роста плода, алопеция, нейтропения. Производные подофиллотоксина, применение которых возможно во II и III триместрах, вызывают панцитопению.

Данные мировой литературы содержат менее ста случаев наблюдения за детьми, которые получали химиотерапию in utero, но если их все обобщить, то наблюдения за такими пациентами продолжались до достижения ими возраста 29 лет. A. Aviles, N. Neri (2001) пришли к таким выводам: развитие ребенка в неонатальном периоде нормальное, несмотря на его рождение с малой для гестационного возраста массой, что связано с химиотерапией; сенсомоторное развитие в старшем детстве нормальное; тесты на умственное развитие не отличались от контроля, и не наблюдалось случаев статистически значимого повышения частоты вторичных опухолей [2].

Лучевая терапия во время беременности в принципе противопоказана и не применяется. Следует отметить, что исследований на эту тему проводилось мало, а мнения специалистов противоречивы. Для лучевой нагрузки не описано допороговой дозы (накопленная доза, меньше которой не было бы ни одного случая повреждения плода). В значительном диапазоне накопленных доз соотношение доза/эффект нелинейное. Как правило, лучевую терапию можно отсрочить на несколько недель до окончания беременности без существенного ухудшения при этом прогноза заболевания [14].

Как сообщают R. Doll et al., V. Langagergaard et al., E. Ogris, по жизненным показаниям (например при сдавлении средостения лимфомой больших размеров) лучевая терапия рекомендуется и необходима во время беременности, но при этом требуется тщательная защита беременной матки и, соответственно, плода [4, 6, 8].

Гормональная/антигормональная терапия противопоказана во время беременности, в т.ч. даже та, которую женщина должна была получать в постоянном режиме (например при эстрогензависимых опухолях молочной железы). Установлено, что вторичные гормонозависимые опухоли возможны у ребенка в будущем при применении матерью антигормональных или гормональных средств во время беременности. Моноклональные антитела, иммунобиологические препараты не рекомендуются ввиду недостаточного опыта их применения, риска кровотечений и кардиоваскулярных осложнений.

Терапия сопровождения практически в полном объеме возможна и необходима во время беременности. Это в первую очередь противорвотные средства. Ондансетрон, который является избирательным антагонистом серотониновых рецепторов 5-НТ3, можно применять с I триместра. При необходимости рекомендовано использовать стероидные гормоны. Относительно применения гранулоцитоколониестимулирующего фактора данных недостаточно, однако в единичных наблюдениях описано отсутствие вреда для беременных.

Чресплацентарное метастазирование встречается исключительно редко. Плацента очень надежно защищает плод от свободно циркулирующих раковых клеток в крови, поэтому метастазы опухоли у новорожденного – исключительная редкость. Однако метастатические очаги в плаценте встречаются более часто, обычно это бывает при лейкемии.

Плацента имеет чрезвычайно эффективный механизм защиты от свободно циркулирующих опухолевых клеток, поэтому даже при злокачественных гематологических заболеваниях практически исключена возможность метастазирования в плод [12]. Плацента, обеспечивая эффективный механизм защиты плода от метастазов, становится объектом метастазирования [10].

Новообразования у беременных

вверх

РМЖ – одно из наиболее частых злокачественных новообразований у женщин, а 2-2,5 % больных с впервые установленным диагнозом оказываются беременными. Беременность неблагоприятно влияет на течение РМЖ и в большинстве случаев ускоряет его развитие. Это касается тех вариантов опухолей молочной железы, при которых наблюдается большая экспрессия эстрогенных рецепторов самой опухоли. Диагностика во время беременности и после родов весьма затруднена по причине физиологической пролиферации с увеличением молочных желез, гиперваскуляризации и местного уплотнения паренхимы. Все эти изменения принимаются врачами за проявление беременности, и зачастую пропускаются случаи возникновения РМЖ. Нередко женщины сами находят у себя заболевание.

Диагностика РМЖ включает:

  • УЗИ, допплеровское исследование;
  • маммографию с пункционной биопсией выявленного узла (при этом максимальная доза 10 рад; при адекватной защите плода она снижается до 50 мрад для плода);
  • МРТ с усилением не используют.

Тактика ведения зависит от стадии болезни и срока беременности. Принципиальный подход к выбору метода лечения таков: больная должна получить необходимую терапию в полном объеме (как вне беременности), причем начало ее не должно откладываться. Прерывание беременности не показано, так как не приводит к повышению выживаемости. Радикальная мастэктомия при беременности переносится нормально. Вопрос о биопсии сторожевого лимфоузла окончательно не решен, поскольку мнения специалистов противоречивы. Считается, что таковая возможна, поскольку максимальная доза облучения – 4,3 мГр, т.е. это допустимая нагрузка. Установлено, что отдаленный прогноз у беременных с РМЖ в целом хуже, чем у небеременных.

При проведении химиотерапии существенно повышается частота задержки внутриутробного роста плода и недоношенности. Во всех случаях РМЖ, выявленного во время беременности, лактацию не рекомендуют. После успешного лечения заболевания последующие беременности не повышают риск рецидива, и поэтому не противопоказаны. Возможна как адъювантная, так и нео­адъювантная тактика химиотерапии с использованием в первую очередь антрациклинов.

Рекомендованные схемы лечения РМЖ:

  • 5-флуороурацил + доксорубицин + циклофосфамид;
  • 5-флуороурацил + эпирубицин + циклофосфамид;
  • эпирубицин + циклофосфамид.

Применение препаратов группы таксанов во время беременности не рекомендуется, хотя описанные случаи не свидетельствовали о явном вреде для плода [7]. После 32-й недели гестации до начала химиотерапии целесообразно провести родоразрешение через естественные родовые пути, поскольку это считается сроком уверенной жизнеспособности плода.

Известно, что беременность не повышает риск рецидива РМЖ, леченного до беременности, и, следовательно, не противопоказана пациенткам с этой патологией. Необходимо наблюдение женщин, роды в срок, через естественные родовые пути. Однако лактация не рекомендуется.

Лимфомы – вторая по частоте опухоль у беременных (1:2-6 тыс. родов). Большинство (70-75 %) случаев составляет болезнь Ходжкина, существенно реже (25-30 %) у беременных бывает неходжкинская лимфома. В наших клиниках этот показатель еще ниже – приблизительно 10 %. Течение болезни при беременности не изменяется, т.е. беременность не стимулирует развитие этого заболевания. Повреждение плода бывает крайне редким.

Как и при других злокачественных опухолевых заболеваниях, если лимфому обнаружили в І триместре, беременность рекомендуется прервать. Точно также целесообразно поступить, если беременность наступила на фоне проводимой химио- или лучевой терапии. При выявлении этого заболевания во ІІ или ІІІ триместре оправдано проведение химио- и лучевой терапии (только по жизненным показаниям, если очаг находится выше диафрагмы). Роды предпочтительно вести через естественные родовые пути на сроках ≥ 37 нед.

Женщины, леченные в прошлом по поводу лимфом, должны применять контрацепцию в течение 2 лет. Эта рекомендация основана на том, что 85 % рецидивов происходит в течение первых 2 лет после достижения ремиссии. Нет данных о том, что последующая беременность повышает риск рецидива заболевания. Прогноз дальнейшего течения болезни Ходжкина и неходжкинской лимфомы мало отличается у заболевших во время беременности от небеременных, т.е. у тех, кто беременел и рожал после наступления ремиссии, и у тех, кто не беременел. Средняя продолжительность жизни абсолютно одинаковая.

Лейкемия. Среди выявленных во время беременности лейкозов подавляющее большинство (> 80 %) – острые, среди которых значительно преобладает миелобластный, лимфобластный. На долю хронических лейкозов приходится < 20 %. Хотя убедительных данных относительно того, что беременность негативно влияет на течение острого лейкоза, нет, риск материнской и перинатальной смерти ввиду тяжести самой болезни при таком сочетании очень высок. Описаны редкие случаи перехода лейкемических клеток к плоду и весьма частые – образования лейкемических инфильтратов в плаценте.

Чем на более раннем сроке развился острый лейкоз, тем неблагоприятнее прогноз исхода данной беременности для матери и плода. Оптимальной тактикой в І триместре является прерывание беременности. На более поздних сроках вопрос о прерывании подлежит коллегиальному обсуждению акушером-гинекологом и онкогематологом с обязательным участием женщины. Лечение не может быть отсрочено, поскольку продолжительность жизни при остром миелобластном лейкозе без терапии составляет 2-2,5 мес. Терапия должна быть агрессивной и преследовать цель добиться ремиссии болезни. Даже в случаях позднего (т.е. в ІІІ триместре) начала острого лейкоза больная часто умирает. Женщина может погибнуть во время родов от маточного кровотечения, но чаще – в послеродовом периоде от инфекционных осложнений, кровотечений различной локализации или полиорганной недостаточности. Ни прерывание беременности на позднем сроке, ни досрочное родоразрешение существенно не влияют на исход. Кесарево сечение считается более опасным методом родоразрешения и должно проводиться только по неотложным акушерским показаниям.

При хронической миелоидной лейкемии назначают α-интерфероны, которые совместимы с беременностью, не имеют тератогенного действия и поэтому являются препаратами выбора [11].

Препараты других групп, такие как иматиниб и гидроксимочевина, вследствие их тератогенного потенциала не являются средствами выбора во время беременности. Лейкоферез способствует быстрой редукции гиперлейкоцитоза и может представлять собой временную альтернативу химиотерапии [9].

При хронической лимфатической лейкемии, как правило, возможна отсрочка начала терапии до родоразрешения. Лейкоферез может применяться с целью быстрой редукции гиперлейкоцитоза.

Меланома – злокачественное, неблагоприятно протекающее редкое заболевание. Для диагностики рекомендуют УЗИ, при котором определяют глубину инвазии опухоли и проводят биопсию. Терапия заключается в иссечении опухоли, удалении сторожевого лимфоузла, что возможно и во время беременности, поскольку радиационная нагрузка на плод < 5 мГр [1].

Согласно данным K. Wiedermeyer, P. Mayser, при меланомах высокого риска с неблагоприятным прогнозом необходимо начать адъювантную терапию в течение 6 нед, что не всегда возможно во время гестации [13]. Беременность не ухудшает прогноз заболевания и не является фактором риска развития меланом.

Рак толстой и прямой кишки проявляется в 1 случае на 50 тыс. беременностей (изолированное поражение прямой кишки составляет > 80 %; толстого кишечника – 17 %) [3]. Неспецифическую симптоматику (диарею, запор, боль в животе, ректальные кровотечения, слизь) часто приписывают беременности. Для постановки диагноза требуются эндоскопия с биопсией, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

В I триместре и на ранней стадии опухоли возможно оперативное лечение с сохранением беременности. Во II и III триместрах и/или на более поздних стадиях заболевания показано родоразрешение путем кесарева сечения при достижении плодом жизнеспособности. Для выбора момента родоразрешения следует учитывать стадию опухоли и прогноз для пациентки, а также зрелость плода. Возможнo одновременное оперативное лечение рака толстой кишки при кесаревом сечении. После операции при стадии ≥ IIB необходима адъювантная химиотерапия, содержащая препараты платины и 5-флуороурацил [9].

РЩЖ особенно актуален в Украине. При этом заболевании женщины не умирают и не наблюдаются перинатальные потери. Число случаев ранее леченного и впервые выявленного РЩЖ у беременных растет. Узлы щитовидной железы диаметром < 1 см, выявленные во время беременности, подлежат исследованию с помощью тонкоигольной пункционной биопсии с цитологическим анализом полученного материала. Тонко­игольная биопсия под ультразвуковым контролем имеет преимущества, уменьшая возможность неадекватного забора материала. Если у беременной узлы в щитовидной железе ≥ 1 см, рекомендуется толстоигольная биопсия, также под контролем УЗИ. Когда узлы обнаруживаются в І триместре и являются злокачественными с быстрым ростом, беременность не следует прерывать, а необходимо предложить пациентке провести хирургическое лечение во II триместре. Женщин с папиллярным раком или фолликулярной опухолью без проявлений прогрессирования болезни, которые хотят отсрочить хирургическое лечение и родить ребенка, можно успокоить тем, что высокодифференцированный тип РЩЖ характеризуется медленным ростом, и отсрочка операции не сопряжена с риском. Рекомендовано назначить левотироксин для достижения угнетения (но не полного) выработки тиреотропного гормона (ТТГ) у женщин с ранее леченным РЩЖ или при подозрении на рак, а также тем, кто желает отложить хирургическое лечение на послеродовой период. Пациентки более высокого риска получают больше пользы от более значительного угнетения секреции ТТГ по сравнению с лицами, относящимися к группе низкого риска. Свободный и общий тироксин в идеале не должны превышать нормальные для беременности показатели. Терапию радиойодом категорически нельзя назначать беременной, а рекомендовано ее отсрочить на послеродовой период.

Женщинам, которые ранее перенесли РЩЖ и комбинированное лечение, рекомендована контрацепция в течение 9-12 мес, желательно после радиойодтерапии. Беременность не повышает риск рецидива или метастазов, она никогда не противопоказана. Доза левотироксина, которая вне беременности супрессивна, должна быть снижена до заместительной во время беременности (ТТГ < 1,0 мМЕ/л). Роды проводятся в срок через естественные родовые пути.

Опухоли головного мозга. Это заболевание характеризируется злокачественным клиническим течением, независимо от гистологической природы. Имеются данные об ускорении роста менингиомы, ангиомы и нейрофибромы при беременности [5]. Если болезнь выявлена в І триместре, то предпочтительно проводить медикаментозный или хирургический аборт; во ІІ триместре – оперативное вмешательство (в случаях первичной опухоли); в ІІІ триместре – наблюдение, родоразрешение при жизнеспособности плода.

При высоком внутричерепном давлении (опасность дислокации и вклинения структур мозга), синдроме объемного образования мозга, опасности кровоизлияния или гипоперфузии необходимо проводить кесарево сечение.

Заключение

вверх

Таким образом, сочетание беременности и злокачественного новообразования – проблема не только мультидисциплинарная, но и очень многогранная. Неразделимые мать и плод в определенной клинической ситуации становятся субъектами с диаметрально противоположными интересами. Может так случиться, что вмешательство, полезное для матери, объективно вредит плоду, а то, что было бы полезно плоду, недопустимо ввиду болезни матери. И все-таки ученые полагают, что во многих случаях при квалифицированном врачебном подходе может быть найден компромисс, основой которого является индивидуальный врачебный подход.

Материнство – обязательное условие гармоничности и целостности личности женщины. При невозможности взаимоприемлемого решения, приоритетными являются интересы женщины.

Список использованной литературы

вверх

1. Adelstein S. J. Administered radionucleotides in pregnancy. Teratology 1999; 59: 236-39.

2. Avilés A., Neri N. Hematological malignancies and pregnancy: a final report of 84 children who received chemotherapy in utero // Clin Lymphoma. 2001 Dec; 2 (3): 173-7

3. Bernstein M. A., Madoff R. D., Caushaj P. F. Colon and rectal cancer in pregnancy. Dis Colon Rectum 1993; 36: 172-78.

4. Doll R., Wakeford R. Risk of childhood cancer from fetal irradiation Br J Radiol 1997; 70: 130-39.

5. Isla A., Alvarez F. et al. Brain tumor and pregnancy // Obstet Gynecol. 1997 Jan; 89 (1): 19-23.

6. Langagergaard V., Horvath-Puho E., Norgaard M. Hodgkins disease and birth outcome: a Danish nationwide cohort study. Br J Cancer 2008; 98 (1): 183-88.

7. Loibl S. New therapeutic options for breast cancer during pregnancy. Breast care 2008; 3: 171-76.

8. Ogris E. Exposure to radioactive iodine in pregnancy: significance for mother and child. Acta Med Austriaca 1997; 24: 150-53.

9. Popp H. et al. Hämatologische Neoplasien und solide Tumoren in der Schwangerschaft. Dtsch Med Wochenschr 2009; 134: 361-64.

10. Rothman L. A., Cohen C. J., Astarloa J. Placantal and fetal involvement by maternal malignancy: A report of rectal carcimona and rewiew of the literature. Am J Obstet Gynecol 1973; 116: 1023-34.

11. Shapira T. et al. How I treat acute and chronic leukaemia in pregnancy. Blood Rev 2008; 22: 247-59.

12. Sheikh S. S., Khalifa M. A., Marley E. F., Bagg A., Lage J. M. Acute monocytic leukaemia (FAB M5) involving the placenta associated with delivery of a healthy infant: case report and discussion. Int J Gyn Path 1996; 15: 363-6.

13. Wiedermeyer K., Mayser P. Melanom in der Schwangerschaft. Gynäkologe 2005; 38: 127-34.

14. Wyatt R. M., Dale R. G. The Effect of delay in radiotherapy treatment on tumour control. Phys Med Biol 2003; 48:139-55.

Новоутворення у вагітних: загальні і приватні проблеми, материнські та перинатальні аспекти

В. І. Медведь

У статті розглядається проблема новоутворень під час вагітності. Міститься інформація про найбільш поширені види ракових захворювань, у т.ч. в Україні. Описано характерні особливості діагностики та лікувальних заходів (хірургічний метод, хіміо-, гормоно- і променева терапія). Значна увага приділяється питанню можливості настання вагітності після лікування з приводу новоутворень. Обґрунтовується думка, що план лікування визначається індивідуально, з урахуванням стадії захворювання, строку вагітності, факторів прогнозу, а також бажання пацієнтки зберегти дану вагітність.

Ключові слова: екстрагенітальна патологія, рак, вагітність.

Tumors in pregnancy: total and private problems, maternal and perinatal aspects

V. I. Medved

The article deals with the problem of tumors during pregnancy. It contains information about the most common types of cancers, including in Ukraine. The specific characteristics of diagnostic and therapeutic interventions (surgical technique, chemotherapy, hormonotherapy and radiotherapy) are described. Considerable attention is paid to the possibility of pregnancy after treatment for tumors. Тhe idea that the treatment plan is determined individually, taking into account the stage of the disease, duration of pregnancy, prognostic factors, as well as the patient’s desire to maintain this pregnancy is substantiated.

Keywords: extragenital pathology, cancer, pregnancy.

Поділитися з друзями: