Разделы: Обзор

Антибиотикотерапия. По материалам I Международного медико-фармацевтического конгресса «Антибиотикотерапия – 2007»

Антибиотики являются наиболее многочисленной группой лекарственных средств. Однако ежегодно в медицинских изданиях появляются сведения о снижении чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, о возникновении полирезистентных штаммов, т.е. антибиотикорезистентности. Эта проблема может обостряться вследствие неконтролированного, чрезмерного и неуместного применения антибиотиков.
Исходя из назревшей потребности в обсуждении и решении наиболее актуальных задач антимикробной терапии, Институтом фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины было принято решение о ежегодном проведении международного медико-фармацевтического конгресса «Антибиотикотерапия», первое заседание которого состоялось 9-10 октября с.г. в Киеве.
Основная цель конгресса – собрать и донести до широкого круга врачей качественную информацию о формировании комплексного подхода к решению проблем создания и применения антибактериальных препаратов, вопросов развития резистентности и реализации проектов, направленных на борьбу с ней.
Программа мероприятия предусматривала обсуждение аспектов рационального использования антибактериальных препаратов в хирургии, травматологии, пульмонологии, анестезиологии, реаниматологии, педиатрии, дерматологии, акушерстве и гинекологии, нефрологии, гастроэнтерологии и в других отраслях медицины.
В рамках конгресса были организованы как выступления, так и мастер-классы, позволяющие слушателям принимать непосредственное участие в обсуждении докладов.

После официального открытия конгресса состоялся мастер-класс с участием д.м.н., профессора кафедры нефрологии НМАПО им. П.Л. Шупика Д.Д. Иванова, который выступил с докладом «Лечение инфекций органов мочевой системы». Автором были представлены европейские стандарты лечения инфекций мочевыводящей системы (ИМВС), аспекты антибиотикотерапии (АБТ) осложненных и неосложненных инфекций мочевых путей у женщин разного возраста и беременных, схемы ступенчатой антибактериальной терапии этой патологии.
Критерии постановки диагноза ИМВС в соответствии с протоколами IDSA/ESCMID (Infectious Diseases Society of America/European Society of Clinical Microbiology and Infectious) представлены в таблице 1.
Антибиотиками выбора в терапии ИМВС являются:
• амоксициллин+клавулоновая кислота или цефуроксим;
• фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин).
При инефекции нижних мочевых путей может быть рекомендован уроантисептик или фторхинолон; при инфекции верхних мочевых путей – антибиотик или фторхинолон.
В качестве «идеального» уроантисептика для терапии ИМВС может применяться представитель фторхинолонов – Ципринол (ципрофлоксацин). Этот препарат одинаково высокоэффективен как при лечении, так и при профилактике всех неосложненных инфекций мочевой системы, и имеет оптимальное соотношение цена/качество.

В обсуждении протоколов антибиотикопрофилактики (АБП) в хирургии, акушерстве и гинекологии принял участие д.м.н., профессор, главный анестезиолог МЗ Украины, зав. кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца Ф.С. Глумчер. Он представил доклад, основанный на данных Центра контроля профилактики болезней США, протоколах АБТ Канады, Франции и частично Великобритании.
Согласно стандартам лечения больных США и Франции, женщины, которым показано кесарево сечение, могут входить в группы низкого и высокого риска послеоперационной инфекции. Группу высокого риска составляют пациентки, кесарево сечение у которых проводилось после разрыва влагалища и/или после начала родов, а также те, кому была проведена неадекватная предоперационная подготовка. Таким женщинам в качестве профилактики рекомендуются цефалоспорины 1-2-й генерации в дозе 2 г после пережатия пуповины (в США АБП до пережатия пуповины не проводится). Рекомендации проведения АБП при гинекологических операциях, основанные на протоколах США и Франции, представлены в таблице 2.
После завершения доклада обсуждение протоколов вызвало множество вопросов и дискуссий, поскольку тема была весьма актуальна для клиницистов большинства специальностей.

Второй день конгресса был посвящен теме рационального применения антимикробной терапии в гинекологии и дерматовенерологии. С докладом «Место трихомонадой инфекции в рецидивировании хронических воспалительных заболеваний гениталий» выступила А.В. Бойчук, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПО Тернопольского государственного медицинского университета им. И.Я. Горбачевского.
Частота воспалительных заболеваний женских половых органов занимает первое место в структуре патологии репродуктивной системы женщины и составляет 60-65% от общего числа обратившихся за лечением пациенток.
Как правило, основной этиологической причиной этих заболеваний являются не отдельные возбудители, а микробно-протозойно-вирусные ассоциаты. Такие ассоциированные инфекции создают условия, при которых обычная АБТ малоэффективна. Последовательность и принципы терапии данной инфекции следующие:
• санация от трихомонадной инфекции с последующим строгим контролем лечения разными методами (цитологическим, ПЦР);
• при наличии гонококковой инфекции лечение начинают после убедительных отрицательных контролей трихомониаза;
• санация хламидиоза, микоуреоплазмоза и кандидоза;
• противовирусная терапия.
Первым шагом в диагностике трихомонадной инфекции является ее провокация пирогеналом, гоновакциной или продигиозаном (скрытый трихомониаз диагностируется в 86% случаев). Затем проводится ее лечение. В качестве терапии рекомендуется применение орнидазола.
В заключение доклада автор сделала выводы :
• при лечении воспалительных заболеваний внутренних половых органов пациентки не должны получать антибактериальные препараты без предварительной идентификации возбудителя (за исключением острых процессов);
• назрела необходимость разработки современных лабораторных критериев диагностики каждого возбудителя;
• гонорейная и трихомонадная инфекции из-за изменения своих свойств в условиях ассоциатов редко определяются рутинными исследованиями и поэтому нуждаются в разработке особых подходов к их лечению;
• бактериальный вагиноз является типичным ассоциатом с часто недиагностированным возбудителем в своем составе;
• лечение возбудителей из ассоциатов имеет строгую последовательность и должно начинаться с терапии трихомонадной инфекции при ее наличии.

В.А. Потапов, профессор Днепропетровской государственной медицинской академии, свой доклад посвятил роли защищенных аминопенициллинов в лечении неспецифических заболеваний органов малого таза.
Согласно приказу МЗ Украины № 582 от 15.12.2005 г., весь спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивного тракта женщины (маточных труб, яичника, тазовой брюшины, а также эндометрия и миометрия) объединен термином «воспалительные заболевания органов малого таза» (ВЗОМТ). Осложнениями ВЗОМТ являются бесплодие, внематочная беременность, спаечная болезнь кишечника (В.И. Прирогов, О.В. Прикупенко, С.О. Шурпак, 2006). В структуре гинекологических заболеваний в стационарах данная патология составляет 28-30%. Основные возбудители ВЗОМТ:
• N. gonorhoeae (25-50%);
• C. trachomatis (25-30%);
• ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов, являющихся частью влагалищной микрофлоры (25-60%) – Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G. vaginalis, Streptococcus spp., E. сolli и др.
Согласно Европейскому руководству (J.D.C. Ross, 2001), лабораторная диагностика ВЗОМТ заключается в исследовании материала, полученного из нижних отделов половых путей на наличие N. gonorhoeae и C. trachomatis (отрицательный результат образцов из эндоцервикса не исключает диагноза ВЗОМТ; у 1/3 пациенток с таким диагнозом из цервикального канала возбудителей выделить не удается).
В соответствии с европейскими стандартами основные принципы АБТ ВЗОМТ следующие:
• при отсутствии точных диагностических критериев необходимо проводить эмпирическое лечение;
• выбор антибиотиков должен основываться на их эффективности, подтвержденной в исследованиях с позиций доказательной медицины;
• предпочтение следует отдавать монотерапии с привлечением антибактериальных препаратов адекватного спектра действия.
Согласно вышеназванному приказу МЗ, главные принципы АБТ следующие:
• использование антибиотиков, одновременно эффективных в лечении основных возбудителей гонококков, хламидий и анаэробов;
• основной курс лечения высокими дозами антибактериальных препаратов, вводимых внутривенно или внутримышечно, составляет 3; 5; 7 сут до исчезновения клинических симптомов и еще 24 ч после клинического улучшения;
• последующий переход на пероральные схемы приема или (при необходимости) смена антибиотиков и путей их введения – ступенчатая терапия;
• общая продолжительность АБТ – не менее 14 сут.
Автор в своем докладе также затронул проблему резистентности, отметив, что чаще всего она развивается к b-лактамным пенициллинам и цефалоспоринам из-за длительного их применения в клинической практике. Преодолением указанной проблемы стало создание ингибиторозащищенных антибиотиков после открытия в 1976 г. клавулоновой кислоты. Золотым стандартом в борьбе против резистентности микроорганизмов к вышеуказанным группам антибиотиков является комбинация амоксициллин+клавулоновая кислота. Преимуществами этого лекарственного средства являются надежность, нетоксичность, широкий спектр бактерицидной активности, быстрое всасывание при пероральном приеме, хорошее проникновение в ткани и органы, возможность ступенчатой терапии одним препаратом.

С особым интересом присутствующие слушали доклад Ю.Н. Гурженко, д.м.н., старшего научного сотрудника Института урологии АМН Украины, профессора кафедры урологии НМАПО им. П.Л. Шупика «Адекватная терапия микст-инфекций урогенитальной сферы у супружеской пары».
В органах репродуктивной системы мужчины и женщины способны обитать более 60 видов микроорганизмов, что приводит к воспалительным заболеваниям, мужскому и женскому бесплодию, осложнениям беременности, патологии развития плода и новорожденного. К таким микроорганизмам относятся:
• классические – гонококк, трихомонада, хламидия, микоплазма, уреоплазма, герпес, цитомегаловирус;
• грамположительные – кишечная палочка, энтеробактер, клебсиелла, протеус, псевдомонас;
• грамотрицательные – гарднерелла; стрептококк фекальный, золотистый, эпидермальный; стафилококк сапрофитный;
• анаэробы – бифидумбактерии, лактобактерии, фузобактерии, пептококк, проприонобактер, пептострептококки.
Для диагностики возбудителей рекомендуют следующие этапы исследований: анамнез и осмотр, микроскопическое, бактериологическое исследование, ультразвуковую диагностику (УЗД), иммунологические и гормональные исследования, урофлоурометрию, уретроскопию, уретроцистографию, пункционную биопсию простаты, компьютерную и магниторезонансную томографию.
При этом, как отметил докладчик, достоверность различных методов исследования разная. Так, достоверность микроскопии нативных препаратов составляет 40-50%; препаратов, окрашенных по Граму – 50-60%; культуральной диагностики на питательных средах – >90%; метода ПЦР – >95%.
Особенностями смешанной генитальной инфекции являются: многоочаговое поражение мочеполовых органов, первичная хронизация, рецидивирующий характер заболевания, наличие атипичных или бессимптомных форм, тяжелые осложнения, нарушение сперматогенеза, повышение риска внематочной беременности, расстройства менструального цикла, новообразования гениталий, трансплацентарная передача указанных инфекций плоду.
Лечение такой патологии должно быть этиотропным, патогенетически обоснованным, индивидуальным, с учетом репродуктивной функции мужчины и женщины, способным купировать осложнения и последствия. Процесс обострения необходимо предупреждать путем проведения превентивных курсов терапии, включающих общие лечебные мероприятия и обязательное лечение полового партнера.
АБТ должна быть комплексной и отвечать следующим требованиям:
• высокой степени проникновения антибактериального препарата внутрь клетки (из тетрациклинов препаратом выбора является доксициклин; из макролидов – эритромицин, джозамицин; фторхинолонов – гатифлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, моксифлоксацин);
• продолжительность лечения должна составлять не менее трех жизненных циклов микроогрнанизмов;
• обязательное применение средств, повышающих проницаемость мембран (системные полиэнзимы – вобэнзим, флогэнзим; ферменты – трипсин, химотрипсин; сосудистые – теоникол, компламин, трентал);
• рекомендован прием иммунотропных препаратов (препараты тимуса – тимоген, Т-активин; индукторы интерферона – циклоферон, неовир, лаферон; кагоцел).
В завершение доклада профессор отметил, что комплексное лечение микст-инфекции с использованием препарата Зиквин (гатифлоксацин) является высокоэффективным (95-97%), в т.ч. и у пациенток, в прошлом получавших безрезультатную терапию.

Презентацию на тему «Антибактериальная терапия при внутриутробной инфекции» представила Г.М. Жалоба, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии НМАПО им. П.Л. Шупика.
Риск инфицирования плода зависит от разновидности микроорганизма, проницаемости плацентарного барьера для патогенов, продолжительности воздействия инфекционного агента, иммунного статуса матери и плода, путей передачи инфекции.
К группам высокого риска развития внутриутробной инфекции относятся женщины:
• с экстрагенитальными очагами инфекции;
• с ранним началом половой жизни и частой сменой сексуальных партнеров, у которых имелись эпизоды урогенитальных инфекций;
• перенесшие воспалительные заболевания матки и придатков, неспецифические кольпиты, бесплодие;
• с искусственным прерыванием беременности в анамнезе и осложненным течением послеабортного периода;
• имевшие самопроизвольное прерывание беременности на любом сроке;
• с хирургической коррекцией истмико-цервикальной недостаточности во время настоящей беременности;
• с клиническими признаками много-, маловодия или плацентарной недостаточности.
Методы диагностики внутриутробной инфекции представлены в таблице 3.
Как отметила автор, последствия повреждений плода в результате такого инфицирования достаточно серьезные и приводят к эмбриолетальному, тератогенному, эмбрио- и фетотоксическому эффектам.
Антибактериальные препараты, которые могут быть использованы для АБТ беременных при внутриутробной инфекции можно разделить на три группы:
• I группа – лекарственные препараты, применение которых во время беременности противопоказано, – тетрациклин, триметакрим, клорамфеникол, фторхинолоны;
• II группа – препараты, применять которые во время беременности следует с осторожностью, – аминогликозиды, сульфаниламиды, нитрофураны;
• III группа – препараты выбора – пенициллины, цефалоспорины, некоторые макролиды.

С докладом «Антибиотикопрофилактика в гинекологии: за и против» выступил Н.Е. Яроцкий, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца.
АБП – это применение антибактериальных препаратов при отсутствии инфекции, но при высоком риске ее возникновения, с целью предупреждения развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде; уменьшения продолжительности терапии, пребывания в стационаре и стоимости лечения. Задачей АБП является создание терапевтических концентраций препарата в тканях, подвергшихся бактериальной контаминации, от начала разреза до наложения швов на рану.
Основные требования к антибиотикам, используемым с целью АБП – минимальная токсичность препарата, узкий спектр действия, активность в отношении основных возбудителей послеоперационных осложнений.
Для проведения АБП нельзя применять:
• антибиотики с бактериостатическим действием (тетрациклин, сульфаниламиды), т.к. они не обеспечивают быстрый эффект;
• антибиотики резерва, которые используют для лечения.
Оптимальным считается внутривенное введение антибиотика за 30-40 мин до начала операции (во время введения наркоза) или внутримышечно за 60 мин до начала хирургического вмешательства. Кратность введения определяется периодом полувыведения. Послеоперационная АБП является неэффективной.
Целесообразность АБП при основных типах вмешательств в гинекологии представлена в таблице 4.
К наиболее частым ошибками АБП относятся: применение АБП при всех видах операций, необоснованно длительное ее проведение, назначение антибиотиков широкого спектра действия.
В заключение презентации автор подытожил, что в оперативной гинекологии распространенным методом профилактики послеоперационных осложнений является периоперационное применение антибактериальных препаратов. И наиболее эффективна АБП при «чистых» и «условно чистых» операциях.

Тему АБТ в акушерстве продолжила Г.Д. Гордеева, доцент кафедры акушерства и гинекологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца в докладе «Антибиотикотерапия в комплексе лечебных мероприятий при акушерских инфекционных осложнениях».
За последние десятилетия увеличилась частота акушерских инфекций, особенно таких осложнений, как сепсис и септический шок. Это связано, по мнению автора, с более частым применением оперативных способов родоразрешения; инвазивных методов исследования; увеличением частоты родов у женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией; назначением неадекватной АБТ, которая изменила спектр возбудителей и их чувствительность. Как правило, акушерская патология имеет раневое происхождение, поэтому может рассматриваться как хирургическая инфекция.
Докладчик обозначила важнейшие типы микроорганизмов при хирургической (а значит и акушерской) инфекции (табл. 5), а также основные этапы патогенеза сепсиса, его клиническую классификацию и отметила, что лечение акушерских инфекционных осложнений равносильно лечению сепсиса. Согласно современной классификации, акушерская инфекция делится на условно ограниченную (нагноения и раны промежности, влагалища, мягких родовых путей, брюшной стенки, эндометрит) и генерализованную (остальная патология).
Современными тенденциями АБТ акушерской инфекции являются: использование бактерицидных препаратов (но не бактериостатических); меньшая токсичность антибиотиков; моно-АБТ; снижение риска эндотоксического шока; применение менее токсичных аналогов новых поколений; использование антибиотиков, не угнетающих иммунитет. Схема АБТ представлена в таблице 6.

Современным подходам к антибактериальной терапии у новорожденных посвятила свой доклад Ю.Ю. Краснова, к.м.н., кафедра неонатологии НМАПО им. П.Л. Шупика.
На сегодня особую актуальность приобрела нозокомиальная инфекция (НИ) у новорожденных, основными причинами которой являются нарушение противоэпидемического режима и неправильная тактика лечебно-диагностического процесса. Возбудителями НИ являются как патогенные микроорганизмы, так и условно-патогенные.
Антибиотикорезистентность – основная проблема АБТ у новорожденных, поскольку наиболее часто назначаемыми новорожденным медикаментами являются именно антибактериальные препараты. Процентное соотношение используемых антибактериальных средств у новорожденных представлено в таблице 7.
Основными путями предупреждения антибиотикорезистентности являются следующие:
• ранняя диагностика и своевременное лечение соответствующего заболевания;
• рациональная АБТ, основывающаяся на данных инфекционного контроля;
• утверждение протоколов лечения новорожденных с инфекционными заболеваниями;
• уменьшение селективного давления дезинфектантов на циркулирующие микроорганизмы.
Основные ошибки в лечении новорожденных, по мнению докладчика, состоят в следующем:
• профилактическое назначение антибиотиков «на всякий случай»;
• нерациональное использование сильнодействующих антибактериальных препаратов широкого спектра действия;
• комбинирование 3-5 иногда несовместимых антибиотиков широкого спектра действия;
• неоправданная замена лекарственного средства или его дозы при переводе ребенка в другое отделение/лечебное учреждение.
Проведение инфекционного контроля существенно уменьшает уровень антибиотикорезистентности, снижает степень использования антибиотиков резерва и уровень бактериальной колонизации новорожденных.
Тактика АБТ новорожденных должна отвечать клиническим критериям (безопасности препарата с учетом гестационного возраста ребенка; его клинической эффективности; минимальной кратности введения; минимальным нефро- и ототоксическому эффектам при применении у детей с тяжелой асфиксией, олигоурией, полиорганной недостаточностью, недоношенных с гестационным возрастом <34 нед, массой тела при рождении <2000 г) и микробиологическим (критериям эмпирической и этиотропной терапии).
Принципы проведения АБТ у новорожденных:
• АБТ следует назначать у детей с клиническими признаками инфекционных процессов;
• показаниями к проведению являются перинатальный анамнез, клинические признаки, лабораторные показатели;
• по возможности раннее начало терапии и своевременная отмена;
• проведение эмпирического лечения, а после результатов бактериологических анализов – этиотропного;
• терапия осуществляется 1-2 препаратами-синергистами с учетом возможной этиологической структуры, которая предусматривается согласно анамнезу и результатам микробиологического мониторинга эпидемически значимых объектов отделения и колонизации новорожденных;
• дезскалационная терапия допускается у новорожденных с клиническими признаками нозокомиального сепсиса в отделениях интенсивной терапии (II этап);
• с целью предупреждения возможных осложнений, подбор препаратов необходимо проводить с учетом совместимости или антагонизма антибиотиков.
Мероприятия профилактики НИ у новорожденных, проводимые в отделениях неонатологического профиля:
• участие матери в лечении и уходе за больным ребенком;
• энтеральное питание и минимальное трофическое питание материнским молоком;
• тщательное мытье рук медперсоналом;
• ведение инфекционного контроля в лечебном учреждении;
• обоснованное назначение и рациональное применение антибиотиков;
• контроль за формированием антибиотико-резистентных штаммов бактерий;
• постоянный микробиологический мониторинг эпидемически значимых объектов.

Завершил серию тематических выступлений А.Д. Дюдюн, д.м.н., профессор Донецкой государственной медицинской академии, докладом «Хламидийно-трихомонадная урогенитальная микст-инфекция: проблемные вопросы».
Среди инфекций, передающихся половым путем, урогенитальный трихомониаз – наиболее частое заболевание. Во всем мире ежегодно трихомониазом заболевают примерно 180 млн женщин, треть из которых – младше 18 лет. Как моноинфекция трихомониаз диагностируется только в 8-11% случаев, в основном как микст-инфекция.
Факторами, влияющими на эффективность диагностики урогенитальных инфекций (УГИ), являются:
• аномалии анатомического развития мочеполовой системы;
• адекватность выбора метода исследования;
• правильность забора материала с учетом особенностей паразитирования микроорганизма и локализации процесса;
• антигенная мимикрия;
• мало- или асимптомное течение, приводящее к хронизации, развитию многоочаговых поражений и резидуальных явлений;
• соответствующая интерпретация полученных результатов.
На эффективность лечения пациентов с УГИ оказывают влияние:
• частое сочетание УГИ с трихомонадной инфекцией, которая не всегда диагностируется и неправильно санируется;
• сочетание патогенной и условно-патогенной флоры урогенитального тракта, которое приводит к частичной инактивации этиотропных препаратов;
• нарушение всасывания в ЖКТ, влияющее на концентрацию препаратов в сыворотке крови.
Согласно европейским стандартам, препаратами-маркерами этиотропного лечения протозойной инфекции являются метронидазол и орнидазол, хламидийной и микоплазменной инфекции – доксициклин, азитромицин, офлоксацин.
Эффективность терапии УГИ является одной из наиболее важных проблем. Выбор этиотропных препаратов обусловлен внутриклеточным паразитированием C. trachomatis. В настоящее время применяют три основные группы лекарственных препаратов – тетрациклины, макролиды, фторхинолоны. Использование сульфаниламидов, пенициллинов, цефалоспоринов не рекомендуется, а применение их с целью терапии интеркуррентных заболеваний способствует персистенции хламидий. В частности, препараты тетрациклиновой группы действуют в первые 12-20 ч каждого цикла с момента проникновения C. trachomatis в клетку макроорганизма. Этот период характеризуется превращением элементарных телец в ретикулярные с несостоятельной оболочкой и высокой метаболитической активностью. Макролиды и фторхинолоны действуют в первые 12-30 ч каждого цикла с момента проникновения C. trachomatis в клетку макроорганизма. Этот период характеризуется высоким синтезом ДНК и бинарным делением ретикулярных телец.
Лечение УГИ должно быть комплексным и состоять из двух этапов: первый – детоксикация и коррекция явлений дисбиоза; второй – назначение этиотропных препаратов, гепатопротектеров, ферментов, по показаниям – адаптогенов.
В качестве основного препарата для лечения трихомонадной инфекции может быть использован орнидазол в дозе 500 мг внутривенно капельно дважды в сутки первые 5 сут; с 6-го дня лечения – по 1 таблетке (500 мг) дважды в сутки в течение 10 сут. Этот препарат обладает выраженной антитрихомонадной активностью, имеет как парентеральный, так и пероральный способы введения, хорошо переносится; благодаря низкой токсичности его можно применять у пациентов с поражениями печени.
Перспективным препаратом для лечения хламидийной и трихомонадно-бактериальной инфекций является фторхинолон IV поколения – гатифлоксацин. Десятидневный курс лечения этим лекарственным средством показал хорошие ближайшие и отдаленные результаты; эффективность лечения составила 93-97%.

Подготовила Леся Коломиец

Поделиться с друзьями: