скрыть меню

Виртуальные консультации: о заочной диагностике и дистанционном лечении

страницы: 70-75

М.В. Майоров, женская консультация Харьковской городской поликлиники № 5

5_6.jpg

В 2007 г. нами был опубликован цикл статей под общим названием «Врачебные монологи» (Майоров М.В., «Медицинские аспекты здоровья женщины», 2007, № 1; 5; 6), в которых приводились краткие алгоритмы бесед врача акушера-гинеколога с пациентками на амбулаторном приеме.

Нынешнее просвещенное время весьма конструктивно видоизменяет процесс общения больного с врачом. Современный «продвинутый» пациент зачастую не хочет терять времени на ожидание в коридорах поликлиники; более-менее длительное общение с врачом, задающим различные, иногда «неудобные» вопросы, проводящим подробный осмотр; на нудные процедуры сдачи анализов и беспокойное ожидание их результатов…

Потому и появляются в интернете примерно следующие завлекательно-рекламные приглашения: «Добро пожаловать в раздел он-лайн консультаций врачей! Здесь вы можете задать вопросы всем специалистам, зарегистрированным на нашем портале. Все он-лайн консультации наших специалистов абсолютно бесплатны».

Сразу отвергнем все упоминания о так называемых форумах, где скучающие дамы обмениваются мнениями о симптомах своих болезней, правильности диагнозов и адекватности назначенного лечения, характерологических особенностях и личных качествах врачей и т.д. Уважающий себя врач никогда не будет проводить виртуальные консультации на подобных малограмотных «тусовках», непродуктивно спорить с воинствующими неофитами, безуспешно раз­убеждать в чем-либо реальных или потенциальных пациентов психотерапевтов и психиатров.

В настоящее время существует немало медицинских сайтов, на которых заочно консультируют достаточно опытные и квалифицированные дипломированные врачи-специалисты – либо сами изъявившие желание в свободное от работы время безвозмездно помогать болящим и страждущим, либо конкретно приглашенные администрацией сайтов. Ибо не зря сказано: «Generosi animi et magnifici est juvare et prodesse» («Свойство благородного и великодушного – помогать и приносить пользу», лат.).

В идеальном варианте проводится предварительная проверка достоверности личных и профессиональных данных консультанта; иногда для пущей убедительности и наглядности для пациентов публикуются сканы образовательных документов и дипломов эскулапа.

В социальной сети сложились определенные правила дистанционного консультирования как для пациентов, так и для специалистов. Весьма важным является начальное ориентирование виртуальных пациентов.

Когда нас настигает какая-либо болезнь, травма или возникает любая другая проблема со здоровьем, мы испытываем настоятельную необходимость обратиться к врачу как к профессионалу по решению данных проблем. Следует очень четко себе представлять: любая беседа с врачом предусматривает детальное выяснение того, что с вами происходит необычного, что беспокоит, что ухудшает качество жизни.

Предстоит тщательно изучить материалы ранее проведенных обследований, анализов, методы и результаты ранее проводившегося лечения. Врач выясняет симптомы и проявления возможного заболевания; уточняет, когда и в результате чего эти симптомы появились, диагноз болезни, ранее поставленный специалистом, к которому обращался больной; насколько эффективно проводилось лечение и т.д. Таким образом, появляется возможность получить начальное общее представление о той медицинской проблеме, которая заставляет пациента искать врачебной помощи, наметить последующие медицинские мероприятия, дать адекватные рекомендации.

Когда врач имеет общее представление о проблемах пациента, для точного определения заболевания или медицинской проблемы (установления диагноза), как правило, необходима дополнительная информация, в первую очередь полученная при объективном исследовании.

В процессе такого исследования доктору необходимо тщательно осмотреть больного и идентифицировать внешние проявления болезни: изменения формы и цвета кожных покровов и слизистых оболочек, наличие патологических высыпаний и каких-либо ненормальных образований или опухолей, а также патологических выделений из естественных отверстий, нарушение нормальных функций доступных для осмотра органов и систем и т.д.

Посредством физикального обследования специалист может определить наличие патологических увеличений лимфатических узлов и внутренних органов, болезненность тех или иных частей тела, оценить функцию и состояние внутренних органов и т.д. Иногда только на основании расспросов и осмотра может быть установлен диагноз заболевания. Однако в большинстве случаев путь к диагнозу не всегда прост и лежит через лабораторные, функциональные, ультразвуковые, рентгенологические и другие специальные исследования. Именно точный диагноз и назначение правильного лечения являются основной целью обращения за медицинской помощью.

Заочная консультация врача. Можно ли обойтись без очной консультации врача и получить полноценные рекомендации по решению медицинской проблемы заочно, например посредством интернет-консультации? Ответ на этот вопрос может быть почти во всех случаях только отрицательным, так как любые заочные консультации (в т.ч. посредством интернета) носят лишь общий и ориентировочный характер. Не видя больного, невозможно поставить правильный диагноз и, следовательно, назначить адекватное, обоснованное и эффективное лечение. Только лишь по описанным пациентом симптомам или важным (на его взгляд) проявлениям заболевания невозможно составить истинное впечатление об имеющейся проблеме.

Существует еще множество причин, почему во всех случаях за реальной медицинской помощью надо обращаться, только записавшись на прием к врачу.

Перечислим основные из них.

1. Человек, не имеющий специального медицинского образования, зачастую не знает, какие наиболее важные симптомы следует описать при изложении своей проблемы.

2. Одни и те же симптомы могут иметь совершенно разные заболевания.

3. Только на основании отдельных симптомов поставить точный диагноз чаще всего невозможно – требуется проведение дополнительных исследований.

4. Одно и то же заболевание у разных людей может протекать по-разному, что потребует различных подходов к диагностике и методов лечения.

5. За проводимым лечением требуется надлежащий контроль, в т.ч. и с использованием объективных диагностических параметров. Далеко не везде имеются соответствующие условия и возможности для диагностики различных заболеваний и контроля за качеством лечения.

Однако если вы все же решили воспользоваться виртуальной консультацией, прежде чем спрашивать, попробуйте потратить немного личного времени и попытаться найти ответ самостоятельно: многие ответы уже есть в статьях и обсуждениях предыдущих вопросов.

Иногда у специалиста просто не будет физической возможности быстро ответить на неотложный и важный для вас вопрос. Не забывайте: письменные ответы – это работа, довольно часто весьма сложная, требующая глубоких знаний, времени и труда. Врачи консультируют в свое свободное время, на добровольных началах и по собственному желанию. Не следует ожидать от них конкретной оценки действий вашего лечащего доктора. Возможно, он с вами встречался неоднократно, а врачи-консультанты – нет.

В случае отсутствия у виртуального специалиста объективной и полной информации совершенно не стоит сердиться, получая в ответ стандартную фразу: «Рекомендована очная консультация врача».

Чтобы получить максимально подробный ответ, вам необходимо:

1. Кратко и информативно сформулировать тему вопроса, например «Болезненная менструация» или «Избыточное оволосение».

2. Указать пол, точный возраст, рост и вес (особенно это важно для ребенка) на момент постановки вопроса.

3. Указать конкретно и в сжатой форме: что беспокоит вас, в чем это конкретно проявляется, как именно и когда началось, какие лекарства принимали и т.д.

4. Если имеются результаты анализов, то либо пишите их полностью, указывая нормы лабораторий (в разных лабораториях они могут отличаться), либо прикрепляйте четкие сканы бланков с цифрами.

5. Не обижайтесь, но, к сожалению, следующие виды вопросов практически имеют весьма мало шансов на конкретный ответ в заочной консультации:

• что делать, если нет возможности посетить врача?
• наши местные врачи ничего не знают, не умеют и не могут, как быть?
• предложите (или оцените) схему лечения;
• оцените этот препарат;
• что со мной? Это опасно? Скажите, что со мной будет? Дайте прогноз;
• расскажите подробно о моем заболевании;
• как вы относитесь к прививкам вообще и в частности к конкретным методам лечения, биологически активным добавкам (БАД), травам и т.д.?

Для коллег, желающих стать виртуальными консультантами, весьма уместным будет цитирование Кодекса этики врачей рунета (http://gradusnik.ru/kodex/).

Кодекс этики врачей рунета

Настоящий кодекс действует в интернете на всей территории Российской Федерации (РФ).

1. Интернет-врач (медицинский сайт):

• выполняет свои обязанности, следуя голосу совести, руководствуясь клятвой Гиппократа, принципами гуманизма и милосердия, документами мирового сообщества по этике, ст. 41 Конституции России и законодательством РФ «О праве граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь»;
• несет всю полноту ответственности за свои решения, действия и советы в интернете;
• не должен через интернет ставить диагноз и назначать лечение;
• не должен использовать в своей интернет-деятельности массовую рассылку рекламных писем (спам);
• обязан доступными ему средствами (интернет-сайты, интернет-газеты и журналы, форумы и пр.) пропагандировать здоровый образ жизни;
• несет моральную ответственность за свою врачебную деятельность в интернете прежде всего перед больным и медицинским сообществом, а за нарушение законов РФ – перед судом. При этом он обязан помнить, что главный судья на его врачебном пути – это его собственная совесть;
• при формулировке любого совета на форуме (сайте) прежде всего должен руководствоваться заповедью «не навреди!»;
• имеет право не отвечать на вопрос на форуме своего медицинского сайта, если чувствует себя недостаточно компетентным;
• должен уважать честь и достоинство пациента, относиться к нему доброжелательно;
• обязан охранять честь и благородные традиции медицинского сообщества. Интернет-врачи (медицинские сайты) должны относиться друг к другу с уважением и доброжелательностью;
• не вправе публично ставить под сомнение профессиональную квалификацию другого интернет-врача (медицинского сайта) или каким-либо иным образом его дискредитировать. Профессиональные замечания в адрес коллеги должны быть аргументированными, сделаны в неоскорбительной форме.
• не должен участвовать в рекламировании средств и методов профилактики, диагностики, лечения и особенно лекарственных препаратов, не разрешенных к применению федеральными органами здравоохранения, равно как и наркотических средств, алкоголя, табачных изделий;
• в интересах обеспечения жизни и здоровья граждан рунета не должен пропагандировать и применять в целях профилактики и лечения методов и средств оккультно-мистического и религиозного характера.

2. Интернет-публикации медицинского характера, выступления врачей на медицинских форумах, просветительская деятельность в интернете должны быть безупречными в этическом плане, ограничиваться объективной научно-практической информацией и не содержать элементов недобросовестной конкуренции.

3. Информация о лекарственных средствах осуществляется в соответствии с требованиями государственного информационного стандарта.

4. Информация о лекарственных средствах, отпускаемых без рецепта врача, может содержаться в публикациях специализированных и общих (для пациентов) медицинских интернет-сайтов.

5. Информация о лекарственных средствах, отпускаемых по рецепту врача, допускается только на специализированных медицинских сайтах, рассчитанных на медицинских и фармацевтических работников.

6. Публикация на медицинском сайте не должна рассматриваться как рекомендация пациентам по диагностированию и лечению каких-либо заболеваний и не может служить заменой консультации с врачом.

Нами проведен краткий анализ вопросов, задаваемых врачам акушерам-гинекологам на различных электронных медицинских сайтах (likar.info, consilium.com.ua, eurolab.ua, medicina.ua, udoktora.net, veslo.org) в течение нескольких последних лет.

Посетителей сайтов часто интересуют темы преконцепции, диагностики и лечения бесплодия, альгодисменореи, необходимости оперативного лечения в тех или иных случаях, течение беременности и оптимальное родоразрешение, трактовка результатов различных анализов и исследований (инфекциии, передающиеся половым путем, TORCH-инфекции, гормональный статус, пренатальный биохимический скрининг, УЗИ, допплерометрия, кардиотокография, биофизический профиль плода и др.).

Многие вопросы обусловлены не столько дотошностью и занудливостью некоторых пациенток, сколько невозможностью получить подробный и исчерпывающий ответ у своего лечащего врача, возникшими сомнениями в правильности назначений и рекомендаций.

К сожалению, некоторые коллеги до сих пор весьма неуверенно ориентируются в диагностике TORCH-инфекций, считая повышенный уровень антител IgG при нормальном уровне IgM патологией и назначая совершенно непоказанное и нерациональное лечение. Это же относится к агрессивной и часто не имеющей реального смысла терапии бессимптомного наличия в анализах мико-, уреаплазм, а также носительства вируса папилломы человека (ВПЧ).

Очень часто женщины интересуются конкретными деталями применения методов гормональной контрацепции, что позволяет сделать вывод о недостаточной разъяснительной и информационной работе отдельных врачей при назначении данной группы препаратов. Так, для многих пациенток пугающей неожиданностью являются прорывные кровотечения; значительная часть из них не осведомлена о необходимости дополнительной контрацепции в начале приема, при пропуске более 36 ч и при одновременном использовании лекарственных препаратов с комбинированными оральными контрацептивами.

Множество вопросов посвящено ранней диагностике беременности (значимость субъективных симптомов, актуальность, правильность применения и достоверность различных «домашних» тестов), возможному негативному влиянию внешних факторов при беременности (прием лекарственных препаратов, употребление алкоголя, курение, рентгенологические исследования, лечение зубов и т.д.).

Пациентки весьма часто обращаются с детальным изложением симптомов нарушений менструального цикла, инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий; с вопросами по конкретному применению и совместимости как различных лекарственных препаратов, так и БАД, народных средств и даже шарлатанских методов.

Любопытной особенностью современной всеобщей доступности интернета является, на наш взгляд, полярность содержания и стиля изложения задаваемых вопросов: от подробных, высокоинтеллектуальных писем, свидетельствующих об истинной образованности автора, до кратких, крайне малограмотных по форме, орфографии и смыслу.

Распространенными, по нашему мнению, ошибками некоторых коллег – виртуальных медицинских консультантов – являются следующие:

1. Подробные теоретические и дифференциально-диагностические рассуждения по отрывочным данным, приведенным заочной пациенткой, попытки поставить диагноз и изложить прогноз.

2. Рекомендация конкретных препаратов.

3. Назначение схем лечения. Следует всегда помнить: «Omnia non pariter rerum sunt omnibus apta» («Не всем одно и то же одинаково полезно», лат.).

4. Устрашающее запугивание пациенток, что может быть чревато весьма тяжелыми последствиями. Автору известны подобные случаи. Так, после красочного описания коллегой-венерологом последствий плохо леченого сифилиса пациент совершил суицид. Его переписка с врачом впоследствии стала достоянием интернет-сообщества.

Продолжая традицию «Врачебных монологов», приводим примеры ответов на самые распространенные вопросы, задаваемые на медицинских сайтах по акушерско-гинекологической тематике.

Общие ответы на вопросы, задаваемые пациентками

• Без осмотра продуктивный ответ невозможен, догадки не имеют смысла. Рационально решить конкретные вопросы вашего лечения заочно нельзя. Лечение, назначенное наугад, может принести не пользу, а вред.
• Причины могут быть разными; догадки или «список возможного» не продуктивны. Необходим осмотр гинеколога.
• Целесообразно направление на более высокий уровень медицинской помощи, например в областную больницу.
• Еще древние римляне совершенно справедливо утверждали: «Ignoti nulla curatio morbi» («Нельзя лечить неузнанную болезнь», лат.), т.е. сначала необходимо установить диагноз, а только потом назначать лечение.
• Заочно ни поставить диагноз, ни вылечить человека невозможно. Догадки и предположения лишены смысла. Обратитесь непосредственно на прием к гинекологу более высокого уровня для проведения полноценной диагностики и назначения адекватного и грамотного лечения. Заочно это осуществить невозможно.
• Советую не заниматься «самодиагностикой» и теоретическими рассуждениями, а обратиться к гинекологу для осмотра и выяснения всех интересующих вас вопросов.
• Заочно подобные вопросы не решаются. Только ваш лечащий врач владеет полной информацией для принятия аргументированного решения.
• Судя по изложенным симптомам, у вас имеются достаточно серьезные нарушения, требующие безотлагательного и квалифицированного врачебного вмешательства. Догадки о возможных диагнозах, как и лечение, назначенное наугад, совершенно непродуктивны.
• Заочно решить вашу проблему не представляется возможным. Необходимо проведение более тщательного диагностического поиска для выяснения причины нарушений и их коррекции.
• Это достаточно тревожный симптом, требующий безотлагательного осмотра у гинеколога.
• Чтобы не цитировать десятки страниц, наберите это название в любой поисковой системе интернета и получите массу информации.

Беременность

Любые «неправильности» с менструальным циклом – веский довод для безотлагательного посещения гинеколога. Догадки и теоретические рассуждения в данном случае непродуктивны.

Субъективные ощущения и симптомы недостоверны. Все тесты на беременность имеют смысл не ранее 2-3 дней после задержки менструации. Причин задержки менструации, не связанной с беременностью, имеется не один десяток. Срок беременности во всем мире отсчитывается с первого дня последней прошедшей менструации.

Лабораторная диагностика. Трактовка анализов

1. В лабораториях выполняют анализы различными методами, с использованием различных тест-систем.

2. При выполнении некоторых видов анализов норму определяет сама лаборатория – для каждой конкретной серии тест-систем.

4. На бланке лаборатория указывает свои нормы, в частности гормоны – по фазам менструального цикла и срокам беременности.

5. Врач трактует результаты анализов в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Обследуясь наобум, вы рискуете зря потратить деньги на ненужные анализы, а необходимые – не сделать. Обследоваться «на все болезни» весьма накладно и нерационально.

Судя по анализам, у вас есть пожизненный иммунитет к перенесенной ранее краснухе. Никакое лечение не нужно, беременейте на здоровье!

Без указания норм данной лаборатории (в разных лабораториях они могут отличаться) и фазы менструального цикла (или срока беременности) никакие комментарии не имеют смысла.

Квалифицированный врач любой специальности ставит диагноз не только по жалобам, анализам или УЗИ, но и по совокупности множества компонентов и нюансов: жалобы больного, анамнез жизни, болезни, результаты объективного осмотра, дополнительных методов исследования (анализы, УЗИ, рентген и др.). При назначении лечения также учитывается немало разных факторов.

Поставить диагноз, определить необходимость лечения и назначить его только по анализу невозможно. Теоретические рассуждения на данную тему при минимуме данных совершенно не продуктивны.

Пренатальная диагностика

Оценка одних только цифр не принесет ожидаемых результатов. Достоверна лишь специальная компьютерная программа, учитывающая различные факторы пренатального (дородового) риска: точный срок беременности (по УЗИ), вес, возраст, курение, наличие диабета и другие показатели. Высокотехнологические лаборатории во всем мире работают только таким образом.

Медикаментозное лечение

Практически все препараты, вводимые во влагалище, оказывают только местное действие, не всасываются и в системный кровоток (следовательно, и к плоду, и в грудное молоко) не попадают.

Никакой доказанной эффективностью все БАД не обладают, поэтому и не зарегистрированы в качестве препаратов, а имеют только санитарно-гигиеническое заключение о безвредности, как, например, мыло и шампуни.

Контрацепция

При условии регулярного врачебного контроля гормональные контрацептивы можно принимать на протяжении многих лет – пока необходима контрацепция. Никакие перерывы (кроме обычных 7-дневных между упаковками препарата) не нужны. Гормональные контрацептивы заочно не назначают.

Экстренная контрацепция

В случае незащищенного полового акта целесообразна экстренная контрацепция – принять эскапел (лучше) или постинор, если с момента «аварии» прошло не более 72 ч. Внимательно прочтите инструкцию. Кровянистые выделения после приема постинора или эскапела могут свидетельствовать об эффективности экстренной контрацепции, но не являются обязательными.

Очередная менструация может начаться в срок или задержаться. В этом случае необходим тест на беременность. Нарушения гормонального баланса после применения экстренной контрацепции встречаются нередко, но они, как правило, не слишком серьезны и не фатальны.

Прерывание беременности

Любой аборт вполне реально может стать последней беременностью в жизни женщины.

Медикаментозный аборт проводится только врачом-гинекологом, имеющим специальную подготовку и соответствующий сертификат. Самостоятельно это делать – смертельно опасно!

Уреаплазма (микоплазма) и ВПЧ

Уреаплазма (микоплазма) – условно-патогенная микрофлора, чаще всего вообще не нуждающаяся в лечении, тем более в громоздком и агрессивном (особенно при беременности):

1. У 90% всех женщин ВПЧ без всякого лечения исчезает в течение 2 лет.

2. В настоящее время не существует лекарственных препаратов, эффективно действующих на ВПЧ.

Для подростков

Вам нужна очная консультация гинеколога. В этом нет ничего страшного, особо болезненного или постыдного, а догадки и теоретические рассуждения – не продуктивны. Каждая современная девушка, тем более пользователь интернета, должна регулярно посещать гинеколога, даже если нет жалоб и независимо от наличия или отсутствия девственности. Это показатель наличия высокого интеллекта и истинной культуры.

Врач-гинеколог конкретно и индивидуально подскажет вам, как правильно соблюдать общую и интимную женскую гигиену, как рационально использовать методы предохранения от беременности и защиты от половых инфекций.

Для некоторых личностей, конфликтующих на сайте

Если вы хотите получить заочно поставленный диагноз, схему лечения и прогноз на выздоровление, то обратились явно не по адресу. Извините, но здесь консультируют врачи, а не экстрасенсы. Обсуждение различных «возможных вариантов» непродуктивно и неконструктивно. Вы же хотите знать точно, а не наугад?

Смысл данного сайта – не в заочной диагностике и лечении (что лишено здравого смысла), а в ориентировании пациентов в нужном направлении или в кратком ответе на конкретные вопросы, не требующие осмотра.

Виртуальное консультирование иногда преподносит неожиданные сюрпризы. Иногда пишут психически неуравновешенные люди, пытаясь создать конфликтную ситуацию и провоцируя на это консультанта. Вступать в дискуссию с такими пациентками нет смысла.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что виртуальные медицинские консультации являются немаловажным разделом деятельности практического врача. Завершить данный раздел «Врачебных монологов» поможет девиз древних римлян: «Quidquid agis, prudenter agas et respice finem» («Что бы ты ни делал, делай разумно и имей в виду результат», лат.).

 

Литература

1. Башмакова М.А., Савичева А.М. Лабораторная диагностика генитальных инфекций (клиническая лекция) // Проблемы репродукции. – 2000. – № 1, Т. 6. – С. 20-24.
2. Березовская Е.П. Ууууу-реаплазма! // http://blogs.mail.ru/mail/dr.olena/35BC5D9D7CB8983B.html.
3. Короткий В.М., Колосович І.В. Лікувальний комплаєнс: поняття, проблема та шляхи її вирішення // Мистецтво лікування. – 2004. – № 8. – С. 74-79.
4. Майоров М.В. Лечебный комплаенс гинеколога и пациентки // Провизор. – 2005. – № 11. – С. 28-29.
5. Майоров М.В. О комплаенсе акушера-гинеколога и пациентки // Медична газета. – 2005. – № 24. – С. 6.
6. Майоров М.В. О комплаенсе акушера-гинеколога и пациентки // Репродуктивное здоровьеженщины. – 2005. – № 3 (25). – С. 58-59.
7. Майоров М.В. К вопросу о повышении комплаенса в амбулаторной акушерско-гинекологической практике // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2007. – № 1 (4). – С. 68-70.
8. Майоров М.В. Диагностические и лечебные ошибки в амбулаторной гинекологии // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2007. – № 4 (7). – С. 64-67.
9. Майоров М.В. Урогенитальный микоплазмоз: лечить или не лечить? // Провизор. – 2007. – № 6. – С. 40-44.
10. Майоров М.В. Нестандартные ситуации // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2007. – № 5 (8). – С. 72-73.
11. Майоров М.В. Профилактические аспекты репродуктивного здоровья женщины // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2007. – № 6 (9). – С. 72-74.
12. Майоров М.В. Гинекологические ошибки //Лекарь. – 2008. – № 5 (11). – С. 36-39.
13. Майоров М.В. Деонтологические аспектыдеятельности врача женской консультации // Новости медицины и фармации, специальный выпуск. – 2009. – № 296. – С. 58-60.
14. Майоров М.В. Преконцепция: актуально и рационально // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2010. – № 8 (37). – С.12-16.
15. Майоров М.В., Жученко С.И. Современная гормональная контрацепция: опасности мнимые и реальные // Провизор. – 2010. – № 24. – С. 28-32.
16. Майоров М.В., Жученко С.И. Экстренная контрацепция: новое и незабытое старое // Новости медицины и фармации. Тематический выпуск «Акушерство, гинекология, репродуктология». – 2012. – № 411. – С. 13-15.
17. Пестрикова Т.Ю. Островская О.В., Владимирова Н.Ю. и др. Обследование женщин при подготовке к беременности / Информационное письмо для врачей гинекологов. – Хабаровск, 2000.
18. Стоун Д., Эддлман К., Мари М. Беременность для чайников. Пер. с англ. – Диалектика, 2004. – 379 с.
19. Эйзенберг А., Муркофф Х.Е., Хатавей С.Е. В ожидании ребенка. Руководство для будущих матерей и отцов, пер. с англ. – М.: АСТ, 1997. – 656 с.
20. ww. likar.info.
21. www. consilium.com.ua.
22. www. eurolab.ua.
23. www. www. medicina.ua.
24. www.udoktora.net .
25. www/ veslo.org.

Поделиться с друзьями: