скрыть меню

Диагностика, лечение и профилактика заболеваний молочных желез. Организация междисциплинарного взаимодействия

страницы: 21-28

В предыдущем номере журнала (МАЗЖ, 2012, № 8) была опубликована часть докладов, прозвучавших на конференции с идентичным названием, которая проходила 19 октября этого года в Донецке. Организатором мероприятия выступила немецкая фармкомпания «Бионорика СЕ», которая по праву считается одним из признанных мировых лидеров по производству фармпрепаратов, в т.ч. применяющихся в лечении заболеваний молочной железы (МЖ).

5_6_2009.jpg

М.Ю. Сергиенко, к.мед.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Донецкого национального медицинского университета им. Максима Горького, сотрудник Донецкого регионального центра охраны материнства и детства (ДРЦОМД) в докладе «Нарушения менструального цикла и заболевания молочных желез у девочек-подростков» отметила, что рак МЖ (РМЖ) в детском возрасте встречается исключительно редко; несколько чаще врачи имеют дело с гиперплазией МЖ. Проблемы дисгормональных заболеваний МЖ (ДЗМЖ) широко освещаются в литературе, но речь идет в основном о взрослых пациентках (Лишке А.А., 1982).

Доля больных с отклонениями или заболеваниями МЖ из числа обратившихся за консультативной помощью к детскому или подростковому гинекологу составляет 5-12%.

С течением времени меняется стиль жизни девочек и, соответственно, изменяется отношение к патологии МЖ в детском возрасте.

В структуре заболеваний МЖ у девочек наиболее часто встречаются ДЗМЖ, которые составляют 46,9%, изолированное телархе (увеличение МЖ до 5-8 летнего возраста, что может быть признаком начала преждевременного полового созревания) – 17,4%, маститы – 6,8%, асимметрия МЖ – 5,5%, макромастия – 3,4%, фиброаденомы – 4,7%, гипоплазия МЖ – 6,8%, амастия – 1,4%, добавочный сосок – 5,9% и др. Примерно 60-80% пациенток составляют девочки подросткового возраста.

В своей практике детский гинеколог сталкивается с патологией МЖ, которая может являться следствием отклонений в онтогенезе, реализации генетических факторов (асимметрия, гипоплазия, макромастия и др.), эндокринных нарушений или воспалительных изменений. Все разновидности патологии можно подразделить на редко встречающиеся (амастия, листовидная цистосаркома, РМЖ) и частые (мастодиния, асимметрия МЖ, дисгормональная дисплазия).

Заболевания МЖ в детском возрасте – это в основном не угрожающие жизни состояния, требующие наблюдения и своевременной коррекции.

По данным литературы, частота дисгормональной гиперплазии МЖ у девочек-подростков колеблется от 5 до 35,9% (Чайка В.К., Сергиенко М.Ю., Ласачко С.А., 2006). Такая вариабельность показателя объясняется наличием гипо- или гипердиагностики.

В ходе профилактических медицинских осмотров девушек сотрудниками ДРЦОМД мастопатия выявляется в 7,3% случаев (Матыцина Л.А., Сергиенко М.Ю.).

У девочек МЖ представлена дольками 2-го типа, обладающими большей чувствительностью к влиянию эстрогенов, чем дольки 3-го типа, присутствующие у взрослых женщин. В то же время для пациенток до 18 лет характерно состояние гипоэстрогении по сравнению с женщинами репродуктивного возраста, что, возможно, компенсирует особенность строения МЖ.

У подростков на этапе становления менструальной функции (1-1,5 года) отмечается физиологическая гипогестагения. В это время могут наблюдаться болезненность, нагрубание, неоднородность структуры МЖ, не требующие системного лечения. Эти изменения являются физиологическими вследствие ановуляторного менструального цикла (МЦ) и недостаточности прогестерона. С целью лечения достаточно местного использования трансдермальной формы натурального прогестерона в виде водно-спиртового геля на протяжении 3 мес. Если у девочки жалобы возникли впервые или продолжаются через 1-1,5 года после начала менструации, то в таком случае можно подозревать мастопатию (Чайка В.К., Сергиенко М.Ю., Ласачко С.А., 2006).

Главная сложность детской гинекологии состоит в потребности дифференцировать естественные возрастные изменения, составляющие часть полового развития, от крайних вариантов нормы или патологических состояний.

Те же факторы, которые определяют функциональное состояние МЖ в процессе нормального полового созревания (рост эстрогенов и недостаточность прогестерона), подчас обусловливают патологические проявления со стороны МЖ.

Прежде чем говорить о гормонозависимом состоянии МЖ, следует вспомнить о частоте гинекологической патологии у 15-17-летних девушек. По данным профилактических осмотров, этот показатель варьирует от 7,1 до 30,5%.

В структуре гинекологической патологии первое место занимают воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов (46,2%), второе – нарушения МЦ (41,9%). Таким образом, каждая из 10-12 девочек на определенном этапе полового развития имеет гормональный дисбаланс, что в дальнейшем может отразиться на репродуктивной функции и состоянии МЖ.

Частота нарушений овариально-менструального цикла у подростков в три раза превышает частоту нарушений менструальной функции у взрослых женщин (Коломейчук В.Н., 2009).

В ходе изучения закономерностей протекания патологических процессов в репродуктивной системе отмечено, что различные симптомы нарушения МЦ могут иметь одну и ту же причину. Так, гиперандрогения может сопровождаться дисфункциональными маточными кровотечениями и аменореей. Кроме того, и различные этиологические факторы могут привести к формированию одних и тех же симптомов нарушения МЦ, например дисфункция щитовидной железы (ЩЖ) или гиперпролактинемия может обусловить задержку менструации. В настоящее время причинами нарушений МЦ чаще всего являются функциональная или органическая гиперпролактинемия и/или скрытая первичная недостаточность функции ЩЖ, а также скрытая гиперандрогения (Подзолков Н.М., Глазкова О.П., 2003).

Целью одного из исследований было определение частоты изменений состояния МЖ у девочек с нарушениями МЦ. При обследовании 250 подростков 13-15 лет с признаками нарушения МЦ у 83 (32,4%) из них выявлены изменения со стороны МЖ по данным УЗИ (дуктэктазия, гиперплазия железистой ткани, субареолярные кисты), которые и составили основную группу исследования. На начальном этапе полового развития такие изменения в МЖ можно расценивать как вариант нормы, но в процессе полового развития при их длительном сохранении возможна трансформация в органическую патологию. Пациенткам основной группы проводили терапию препаратом Мастодинон или Мастодинон + верошпирон в случае наличия признаков гиперандрогении. Девочкам группы сравнения (n = 41) в этом же исследовании проводили циклическую витаминотерапию, при наличии признаков гиперандрогении – в сочетании с верошпироном. У каждой третьей пациентки обеих групп было выявлено нарушение секреции пролактина, у каждой четвертой – явления гиперандрогении.

Результаты исследования показали, что использование препарата Мастодинон или его комбинации с верошпироном при подростковой гиперандрогении в течение 6 мес позволило нормализировать эхоструктуру МЖ в 85,7%, нормализовать секрецию пролактина в 84,5%, сформировать нормальный МЦ в 76,2% случаев.

Подводя итоги, М.Ю. Сергиенко подчеркнула целесообразность коррекции МЦ у девочек с изменениями в формировании МЖ с использованием препарата Мастодинон.

Diagnostika_9(62)_2.jpg

С.А. Ласачко, к.мед.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. Максима Горького, заведующая отделением маммологии ДРЦОМД представила аудитории доклад на тему «Лечебные и профилактические аспекты применения фитопрепаратов в маммологии: обзор исследований и собственный опыт».

Перед началом лечения ДЗМЖ необходимо разобраться в причинах и следствиях возникновения этих состояний. Сегодня пользуются как отечественной, так и международной классификацией болезней МЖ (МКБ-10). Статистические отчеты подаются согласно МКБ-10, однако в ней отсутствует деление на узловую и диффузную формы мастопатии, так как до этапа морфологической верификации любой узел в МЖ – это подозрение на рак. После удаления узла и получения гистологического заключения данное заболевание кодируется по МКБ-10 согласно морфологическому строению. Таким образом, женщине, прооперированной по поводу узловой формы мастопатии, выставляется диагноз диффузной формы мастопатии, и она подлежит консервативной терапии, диспансеризации и реабилитации. Кроме мастопатии, существует целый ряд других ДЗМЖ (солитарная киста, фиброаденоз, фибросклероз, эктазия протоков, галакторея, не связанная с родами, галактоцеле, субинволюция МЖ постлактационная, психогенная мастодиния и др.). Отдельный диагноз «мастодиния» выставляется в случае наличия боли в МЖ, но при этом нет объективных изменений, т.е. морфологический субстрат отсутствует. Также термин «мастодиния» употребляется для оценки симптоматики, которая может сопровождать галакторею и мастопатию.

МЖ является очень чувствительным органом. В ней отражается все, что происходит с женщиной, даже мысли или настроение. На МЖ сильное влияние оказывают гормоны, она как бы является «гормональным зеркалом» женского организма.

Кроме того, на МЖ влияют функция яичников, вегетативная нервная система, деятельность коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза, ЩЖ, надпочечников.

Среди причин ДЗМЖ выделены основные – чаще всего это абсолютная или относительная гиперэстрогения и недостаточность лютеиновой фазы. Сюда относят и гиперандрогению (в случае синдрома поликистоза яичников [СПКЯ]), которая в 32-85% случаев развивается в связи с ановуляцией и недостаточностью второй фазы МЦ и часто сопровождается фиброзно-кистозной мастопатией. Также одной из частых причин является гиперпролактинемия, способствующая активному росту эпителиальных клеток МЖ, повышению чувствительности и увеличению количества рецепторов к эстрогенам. МЖ не существует отдельно от репродуктивной системы и от всего женского организма, поэтому гиперпластические процессы в ней могут быть следствием гиперпродукции гормонов надпочечников (кортизол, ДКС, альдостерон), которые индуцируют рост эпителиальных клеток и протоков МЖ и увеличивают количество рецепторов к пролактину. По данным ДРЦОМД, у 56% пациенток с ДЗМЖ при скрининге на маммологичеком приеме выявлена дисфункция ЩЖ. Нарушения обмена, такие как ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, также могут быть причиной ДЗМЖ.

Здесь возникает еще одна междисциплинарная сфера деятельности – эндокринология, специалисты которой помогают разобраться в диагностике и лечении ДЗМЖ.

МЖ – это орган-мишень для более чем 20 гормонов, прежде всего гормонов репродуктивной системы (эстрогенов, прогестерона и пролактина). Эстрогены отвечают за рост и развитие протоков, соединительной ткани, они способствуют задержке в околоклеточной среде натрия и воды. Прогестерон стимулирует рост и развитие железистой ткани, увеличивает число альвеол и долек, т.е. обеспечивает дифференцировку эпителия и остановку митотической активности в ткани МЖ. Пролактин стимулирует секрецию молока лактоцитами. Говоря о взаимоотношении гормонов, следует отметить, что эпителий МЖ подлежит циклическим изменениям, которые заключаются в клеточной пролиферации в первой фазе и в клеточной пролиферации и апоптозе во второй. Эти изменения вторичны по отношению к циклической функции яичников (Сметник В.П., 2001), однако не являются абсолютно идентичными тем процессам, которые происходят, например, в эндометрии. Согласно литературным источникам, в МЖ во вторую фазу на фоне высокого уровня прогестерона присутствует активная клеточная пролиферация, что связано с подготовкой к беременности и к последующей лактации. Поэтому в МЖ пролиферативные процессы длятся дольше и развиты более выражено, чем в эндометрии. Цифры статистики демонстрируют, насколько этот орган уязвим. У здоровой женщины соотношение пролиферации и апоптоза, эстрогена и прогестерона находится в равновесии.

Примерно 150-200 лет назад здоровой считалась та женщина, у которой после менструации наступала беременность, и зачастую она вновь беременела вскоре после рождения ребенка, поскольку овуляция происходила раньше наступления менструации. Таким образом, кормление грудью одного ребенка продолжалось и у следующего или даже двоих детей одновременно. Женщины тех времен за свою жизнь имели 45-50 МЦ и от 8 до 12 детей, а в настоящее время – 450-500 МЦ и одного-двух детей (средний показатель по Украине 1,4). Это типичная ситуация для современного общества: рождаемость все уменьшается, соответственно сокращается период кормления грудью, увеличивается период чередования циклического воздействия эстрогенов и прогестерона. В связи с этим существует множество болезней цивилизации, куда относится все, что называется синдромом доминирования эстрогенов (миома матки, гиперплазия эндометрия, предменструальный синдром [ПМС], эндометриоз и ДЗМЖ).

Состояние гиперэстрогенемии возможно компенсировать несколькими способами; самый простой – это устранение недостаточности прогестерона.

Механизм защитного действия прогестерона на клетки МЖ заключается в стимуляции продукции ферментов, которые быстро окисляют эстрадиол, превращая его в эстрон, и затем связываясь, образуется неактивный эстрон-сульфат. Также под действием прогестерона происходит созревание и дифференцировка эпителия альвеол, модуляция апоптоза клеток МЖ и даун-регуляция (уменьшение числа и снижение активности) эстрогенных рецепторов в лютеиновой фазе цикла.

В перечне группы лекарственных средств, применяемых для лечения доброкачественной дисплазии МЖ (приказ МЗ Украины от 31.12.2004 г. № 676), препараты прогестерона находятся на первом месте (системно в виде таблеток или 1% трансдермальный гель, также возможно их сочетание). Трансдермальная форма натурального прогестерона в виде водно-спиртового геля может использоваться циклически (с 16-го по 25-й день МЦ) или непрерывно (с 1-го дня менструации, в т.ч. во время менструации). Более эффективным оказалось непрерывное применение препарата в течение не менее трех циклов.

Далее С.А. Ласачко более подробно остановилась на принципах отбора терапии ДЗМЖ. Дофаминергические средства должны применяться при гиперпролактинемии дифференцированно, в зависимости от ее выраженности. При уровне пролактина в пределах верхней границы нормы возможно применение только фитотерапии (Мастодинон). Синтетические агонисты дофаминовых рецепторов назначают при лабораторно подтвержденном повышении уровня пролактина.

Применение комбинированных оральных эстроген-гестагенных контрацептивов (КОК) поощряется приказом МЗ Украины № 676, поскольку они снижают частоту нарушений МЦ и других гинекологических заболеваний, предотвращают аборты и положительно влияют на состояние МЖ. Однако обязательное условие – предварительное исключение гиперпролактинемии, так как введение экзогенного эстрогена может повышать уровень пролактина. Подходить к применению КОК пациенткам с жалобами со стороны МЖ следует индивидуально. При назначении антиэстрогенов – широко распространенного во всем мире тамоксифена – необходимо помнить об обязательном контроле эндометрия у таких женщин (это же касается и тех, кто принимает тамоксифен по поводу РМЖ). У 15% пациенток антиэстрогены в эндометрии действуют как эстроген-потенцирующие рецепторы. Существует тамоксифен-индуцированная гиперплазия и тамоксифен-индуцированный рак эндометрия, встречающиеся у пациенток репродуктивного возраста и в постменопаузе. Кроме наблюдения у онколога, такие больные должны обследоваться и у гинеколога. В течение первого года приема тамоксифена один раз в 3 мес выполняется ультразвуковой контроль эндометрия. При выявлении гиперплазии производится диагностическое выскабливание или гистероскопия и принимается решение о дальнейших видах терапии.

Также применяются агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). С учетом мощного действия эти препараты используются при сочетанной гиперпролиферативной патологии, например мастопатия в сочетании с миомой матки, гиперплазией эндометрия или эндометриозом. Однако существует целый ряд побочных эффектов, в первую очередь снижение плотности костной ткани. Лечение этой группой препаратов длится не более 6 мес.

Среди других методов лечения целесообразным является применение фитотерапии, витаминотерапии (группы А, В, Е), а также седативных средств. При этом фитотерапия должна быть патогенетически обоснованной. При назначении фитопрепаратов необходимо четко знать их составляющие и механизм действия. В настоящее время научная доказательная база (проведенные клинические исследования) относительно эффективности препаратов в лечении мастопатии имеется лишь у фитопрепарата Мастодинон.

Безусловно, пролактин оказывает на МЖ прямое стимулирующее и опосредованное, к тому же чрезвычайно мощное влияние. Следствием гиперпролактинемии может быть увеличение числа рецепторов к эстрогенам в ткани МЖ, повышение чувствительности клеток к действию эстрадиола или нарушение стероидогенеза – ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы. Иногда под недостаточностью прогестерона маскируется скрытая или функциональная гиперпролактинемия. Женщина может достаточно длительно принимать препараты прогестерона, но ожидаемый эффект не наступит. Поэтому целесообразно тщательно обследовать пациентку и искать первичное патогенетическое звено. В то же время гиперпролактинемия может быть вторичной при патологии ЩЖ. Вследствие гипотиреоза происходит стимуляция лактофоров гипофиза тиролиберином, и в результате развивается гиперпролактинемия.

Для успешного лечения ДЗМЖ необходимо выполнить качественную диагностику. Затем следует определить причины, которые приводят к нарушению гормонального гомеостаза (сопутствующие гинекологические заболевания, заболевания ЩЖ, печени, состояние хронического стресса). По данным некоторых исследователей, только у 9% пациенток с мастопатией наблюдается нормальный гормональный фон. В связи с этим перед лечением определяется гормональный профиль (уровень пролактина, ТТГ-скрининг; концентрация тироксина, эстрадиола, прогестерона, по возможности – кортизола; андрогенов – по показаниям). Очень важно знать механизмы действия назначаемых препаратов. Необходимо обратить внимание на тот факт, что выбор метода лечения предусматривает многокомпонентное, этапное лечение и определяется в зависимости от возраста, степени выраженности и клинической симптоматики, формы ДЗМЖ, гормонального гомеостаза пациентки, репродуктивных планов, имеющихся факторов риска и сопутствующих заболеваний. Невозможно вылечить пациентку навсегда, пролечив ее в течение 2-3 мес; как правило, она подлежит длительному диспансерному наблюдению.

Мастодинон как средство для лечения мастопатии имеет очень удачный состав. Помимо специального экстракта прутняка обыкновенного BNO 1095, обладающего мягким допаминергическим действием, он еще дополнительно содержит пять таких лекарственных растений, как:

• фиалка альпийская (цикламен) – используется при лечении головной боли, нервных и психических расстройств;
• стеблелист василистниковидный – применяется при менструальных расстройствах;
• лилия тигровая – назначается при болезненных менструациях и повышенной возбудимости;
• ирис разноцветный – используется для лечения мигрени;
• грудошник горький – эффективен при нервных расстройствах, психовегетативных кризовых состояниях.

С учетом комплексности действия этого препарата он находит свое применение в лечении мастодинии, ПМС, гиперпролактинемии, при нарушении МЦ, а также для профилактики. Допаминергический эффект прутняка обыкновенного заключается в специфичном связывании бициклических дитерпенов стандартизованного экстракта BNO 1095 Agnus castus с D2-рецепторами, тормозящих в клетках гипофиза секрецию пролактина.

Когда речь идет о научно-доказательной медицине, то рандомизированные плацебо-контролируемые слепые исследования являются наивысшим уровнем доказательности.

Для оценки эффективности Мастодинона касательно циклической мастодинии в рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании участвовали женщины с циклической мастодинией. На протяжении трех МЦ у пациенток, получавших Мастодинон (n = 48) и плацебо (n = 49), оценивали интенсивность предменструальной боли в МЖ (визуальная аналоговая шкала) с 1-го по 4-й цикл. В итоге исследования отмечалось значительно более быстрое снижение интенсивности боли в МЖ при приеме Мастодинона по сравнению с плацебо (Халаска и соавт., 1999).

Еще в одном рандомизированном плацебо-конролируемом двойном слепом исследовании «Мастодинон против женского бесплодия» участвовали женщины (n = 96) с нарушениями репродуктивной функции (2 года), вызванными вторичной аменореей, недостаточностью фазы желтого тела или идиопатической стерильностью. Через 3 мес после приема препарата Мастодинон наблюдалось повышение частоты наступления беременности (лидирует у пациенток со вторичной аменореей или недостаточностью желтого тела), спонтанная менструация (у лиц с вторичной аменореей), улучшение гормонального профиля (у женщин с недостаточностью фазы желтого тела или идиопатической стерильностью). Следует отметить, что даже если беременность не наступила, у пациенток с недостаточностью фазы желтого тела улучшился гормональный профиль.

В результате открытого сравнительного одноцентрового исследования эффективной оказалась фитотерапия у гинекологических пациенток (n = 90) репродуктивного возраста (18-45 лет) с дисгормональными заболеваниями МЖ на фоне тиреоидной дисфункции. Применение Мастодинона для терапии ДЗМЖ, нарушений менструальной функции на фоне патологии ЩЖ способствует нормализации состояния МЖ в 86,7% случаев и приводит к нормализации менструальной функции у 58,3% женщин. Лечение препаратом Мастодинон подтверждает значительно большее ослабление мастодинии, чем комбинация препаратов бромокриптина и прогестерона. Количество побочных эффектов в группе женщин, принимавших Мастодинон, было в 10 раз меньше по сравнению с пациентками контрольной группы, получавшими бромокриптин и прогестерон (Квашенко В., Ласачко С., 2010).

Еще в одном открытом сравнительном одноцентровом проспективном исследовании 72 пациенток с климактерическими расстройствами (средний возраст 44,5 года), получавших гормонозаместительную терапию в течение 3 мес в сочетании с препаратом Мастодинон, доказана возможность предотвращения мастодинии (Татарчук Т., Косей Н., Ефименко О., 2002).

Использование Мастодинона в комплексе с препаратами КОК также является эффективным методом профилактики мастодинии. Эта схема имеет широкое применение в Украине, поскольку использование Мастодинона значительно уменьшает количество женщин, которые в первые 3-4 мес применения КОК жалуются на болезненное нагрубание МЖ. Без применения Мастодинона боль в груди иногда бывает настолько выражена, что пациентки отказываются от использования КОК или препаратов заместительной гормональной терапии.

Эффективность негормональной реабилитации препаратом Мастодинон после медикаментозного прерывания беременности доказана в исследовании, проведенном сотрудниками Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского (Заболотнов В.А., Рыбалка А.Н., Боева О.И.). Полный курс лечения и наблюдения составил 6 мес. В результате этого через 3 мес в основной группе (n = 135) регулярный МЦ наступил у 98,5% пациенток, в группе сравнения (n = 58) – у 89,7%, а через 6 мес – у 99,7 и 93,1% соответственно. Также препарат Мастодинон нормализует уровень половых гормонов и согласно результатам ультразвуковых исследований, проведенных в первые 6 мес после аборта, значительно снижает частоту гинекологических заболеваний (миома матки, СПКЯ, аднексит, гиперплазия эндометрия) после медицинского прерывания беременности.

Данные, которые получены на практике, послужили двигательным моментом для проведения исследования по профилактике ДЗМЖ после самопроизвольного аборта в І триместре (Чайка В.К., Ласачко С.А., Квашенко В.П.). Аборт является одним из факторов риска развития ДЗМЖ. Выявилось достаточно много пациенток, жалующихся на боль в МЖ, в анамнезе у которых был самопроизвольный выкидыш за последние 2 года. При изучении ситуации выяснилось, что в течение двух лет после самопроизвольного аборта в І триместре у рожавших и у нерожавших пациенток существует 50% вероятность наличия ДЗМЖ, что значительно выше, чем после искусственного прерывания беременности. Патогенетическими факторами, которые могут привести к развитию ДЗМЖ после самопроизвольного аборта, являются: активная пролиферация эпителия МЖ; усиление микроциркуляции во время беременности (Russo J., Russo I., 1996; Naccarato A.G., 2007); стресс и депрессивное состояние, связанные с потерей желанной беременности. Это так называемая биохимическая реализация, проявляющаяся повышением уровня пролактина и кортизола (Татарчук Т.Ф.; Kubista E., 2007). Сохраняется влияние факторов невынашивания, таких как инфекционно-воспалительные, аутоиммунные; тиреоидный гемостаз и другие эндокринные нарушения (Чайка В.К., Демина Т.Н., 2006; Жук С.И., Татарчук Т.Ф., 2007), и возникает дисбаланс в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе после выкидыша (нарушение стероидогенеза, овуляции, недостаточность лютеиновой фазы, гиперпролактинемия) (Сидельникова Н.М., 2002; Квашенко В.П., Шаталова М.В., 2004). Уровень пролактина в сыворотке крови в динамике после самопроизвольного аборта в І триместре в течение двух последующих лет при комплексной профилактике находится на более низком уровне, чем без профилактики. Поэтому профилактику ДЗМЖ необходимо проводить сразу после самопроизвольного аборта в 100% случаев независимо от дальнейших репродуктивных планов женщины.

Медикаментозную профилактику ДЗМЖ после самопроизвольного прерывания беременности в І триместре проводили путем назначения пациенткам основной группы препарата Мастодинон по 30 капель или по 1 таблетке 2 раза в день. Полный курс лечения составил 3 мес, а период наблюдения – 2 года. Такая профилактическая схема снижает риск развития ДЗМЖ после самопроизвольного аборта в І триместре на 86,7% (Чайка В.К., Ласачко С.А., Квашенко В.П., 2008).

Подводя итоги, С.А. Ласачко подчеркнула, что лечение неопухолевых заболеваний МЖ должно быть строго индивидуальным, дифференцированным и патогенетически обоснованным. Выбор направления терапии и препарата осуществляется с учетом репродуктивных планов пациентки. Лечение должно проводиться после тщательного всестороннего обследования, в первую очередь – углубленного обследования у гинеколога.

Основной принцип применения любых гормональных препаратов:

• гормональная терапия или контрацепция противопоказана при наличии узлового процесса в МЖ, при подозрении на его наличие до этапа морфологической верификации, а также пациенткам, лечившимся по поводу РМЖ;
• при диффузных неопухолевых заболеваниях МЖ гормональная терапия или контрацепция не только не противопоказана, но является патогенетически обоснованной и необходимой.
Diagnostika_9(62)_3.jpg

С.Р. Галич, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 Одесского национального медицинского университета в докладе «Стресс-индуцированная гиперпролактинемия» подчеркнула, что огромный информационный поток, интенсивный ритм жизни приводят к повседневности стресса. Стресс становится одной из проблем современного общества. Его влияние на нервную систему человека увеличивается с каждым днем (жесткая конкуренция, быстрый темп изменений, охватывающих весь мир, новый стиль работы). В то же время человек как биологический вид эволюционирует намного медленнее, чем создаваемые им внешние условия – существует около тысячи стресс-индуцированных заболеваний.

Стресс – это неспецифическая (общая) реакция организма на физическое или психологическое воздействие, нарушающее его гомеостаз, а также соответствующее состояние нервной системы или организма в целом. Проблема состоит в реакции каждого отдельного организма на стресс. В одних случаях он оказывает положительное влияние, позволяющее нашему организму сохраняться в тонусе и выходить из сложившейся ситуации, в других – стресс является причиной дезадаптации; таким образом, несет либо укрепляющую, либо разрушающую функцию.

Существует центральная (в ядрах ствола головного мозга, гипоталамусе и гипофизе) и периферическая системы (симпато-адреналовая и вегетативная), выполняющие адаптацию – неспецифическую стресс-реализующую функцию.

Современная женщина живет в условиях урбанизации, лавинообразного развития информационных технологий, повышается ее социальная роль, возрастают эмоционально-психические сверхнагрузки и психосоциальные меж- и внутриличностные конфликты. Неполноценное питание и нерациональные диеты, гиподинамия, недостаток сна, прием медикаментов, используемых с целью самолечения, отрицательно влияют на здоровье женщины. Загрязненность окружающей среды также играет немаловажную роль.

В период внутриутробной жизни девочка переносит не меньше стресогенных ситуаций, чем взрослая женщина. Стрессовая реакция у женщин реализуется через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (ГГНС), которая более реактивная и «хрупкая», чем у мужчин. Стресс активирует функцию ГГНС, вследствие чего происходит угнетение женской репродуктивной системы на различных уровнях.

Половые стероиды оказывают существенное влияние на процессы, не связанные с ними напрямую, например частота приступов бронхиальной астмы, депрессии, суицидальные попытки.

Стресс-индуцированные реакции женского организма часто способствуют развитию нарушений овариально-менструального цикла, приводят к бесплодию, невынашиванию беременности, тяжелому течению ПМС, раннему климаксу и тяжелому течению климактерического синдрома, могут быть факторами возникновения гиперпролиферативной патологии эндометрия, эндометриоза и миомы матки, доброкачественных заболеваний МЖ, а также гиперпролактинемии.

Если рассматривать гиперпролактинемию как стресс-индуцированную реакцию женского организма, то необходимо выяснить, первично или вторично ее развитие. При отсутствии макро-, микропролактиномы или каких-либо других эндокринных нарушений гиперпролактинемию следует оценивать как один из этапов развития последующих проблем. Также неизвестно, когда такое состояние из стресс-индуцированного фактора превратится в фактор дезадаптации.

Гормон пролактин выявлен в организме относительно недавно. На сегодняшний день известно, что это полипептидный гормон, состоящий из 199 аминокислот с молекулярной массой 23,5 кДа. Пролактин выполняет более 300 функций: стимулирует рост МЖ, лактогенез, лактацию, ингибирует фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и ГнРГ (торможение овуляции), поддерживает функцию желтого тела, снижает секрецию эстрогенов и прогестерона, принимает участие в аналгезии и ангиогенезе.

Сегодня известно, что пролактин принимает участие в ускорении созревания сурфактанта легких во внутриутробном периоде, в обеспечении иммунологической толерантности при беременности и в активации иммуносупрессии. Имеются сведения об участии пролактина в стимуляции первичных олигодендроцитов, т.е. в процессе миелинизации.

Выработку пролактина стимулируют серотонин, тиреотропный гормон, ГнРГ, ацетилхолин, эндогенные опиоиды, гистамин, вазоинтерстициальный пептид, вазопрессин, нейротензин, субстанция Р, мелатонин, эстрогены. К факторам, ингибирующим пролактин, относятся допамин, γ-аминомасляная кислота, гастрин, соматостатин, гонадотропин-связывающий белок, эндотелин I и эндотелин II. Следовательно, пролактин оказывает влияние на МЖ, яичники, ЦНС, на звенья гуморального и клеточного иммунитета и на внегипофизарные очаги, имеющие рецепторы к пролактину, действие которых сейчас изучается.

К причинам физиологической гиперпролактинемии относятся половой акт, физическая нагрузка, лактация, беременность, сон и стресс.

В гипоталамусе под влиянием гипепролактинемии уменьшается высвобождение ГнРГ и снижается чувствительность к эстрогенам. В гипофизе снижается чувствительность к ГнРГ, в яичниках происходит торможение синтеза стероидов вследствие снижения их чувствительности к ФСГ и лютеинизирующему гормону, поэтому уменьшается количество прогестерона и происходит индукция раннего лютеолиза. Стресс и гиперпролактинемия являются двумя центральными механизмами, образующими порочный круг патологических изменений в женском организме.

С клинических позиций, стресс-индуцированная гиперпролактинемия – это отсутствие других причин гиперпролактинемии в процессе диагностики и основа для формирования разнообразной патологии.

К симптомам ПМС, связанным с повышенным уровнем пролактина, относятся тревожность, депрессия, эмоциональная лабильность, нарушения сна, агрессивность, панические атаки, изменения АД, масталгия, пищевые отклонения, сниженное внимание и неспособность сосредоточиться.

Гиперпролактинемия всегда сопровождается дисбалансом гормонов и в большинстве случаев является последствием стресса. Справиться с такой ситуацией поможет назначение гормонотерапии и антистрессорных средств, ингибиторов дофамина. Однако практика показывает, что не все так просто. Вопросы о назначении антистрессовых препаратов, гормонотерапии, о потребности и эффективности такого лечения остаются открытыми.

В настоящее время выделяют три поколения препаратов для лечения гиперпролактинемии, которые эффективны и применяются достаточно широко:

• I поколение агонистов дофамина – эргот и его производные: бромокриптин, лизурид, перголид, метерголин, абергин. Из препаратов этой группы в основном применяют бромокриптин;
• II поколение – неэрготсодержащие дофаминомиметические средства – хинаголид из группы октабензохолинов;
• III поколение – дериват эрголина – каберголин, является селективным в отношении D2-рецепторов.

Проблем, возникающих при лечении гормонами и ингибирующими пролактин средствами, очень много (удельный вес осложнений при гормонотерапии – 5%). К тому же гормонотерапия имеет противопоказания, а синтетические агонисты пролактина вызывают множество побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, диспептические расстройства, ортостатическая гипотензия, спутанность сознания, психоз или галлюцинации, судорожные состояния, эпилепсия и многие другие.

Если присутствует только реакция в виде стресс-индуцированной гиперпролактинемии при отсутствии выраженных форм заболевания и клинических проявлений, то абсолютно обоснованно назначение растительного препарата Мастодинон. Он разработан в соответствии с концепцией фитониринга, заключающейся в замкнутом цикле производства фитопрепаратов: селекции семян, подготовки почвы, выращивания максимально стандартизованных растений, разработки мельчайших деталей всех звеньев производственного процесса – и при этом достигая максимально прогнозируемого эффекта.

Показаниями к применению растительного экстракта Vitex agnus castus, содержащегося в Мастодиноне и Циклодиноне, являются:

• функциональная и ятрогенная гипепролактинемия;
• ПМС;
• масталгия как самостоятельная, так и на фоне заместительной гормонотерапии и гормональной контрацепции;
• недостаточность лютеиновой фазы МЦ;
• атипическая (кризовая) форма климактерического синдрома.

Самостоятельной такая терапия может быть при уровне пролактина до 800-1000 мМЕ/л, при этом доза Циклодинона может не превышать 40 мг. При уровне пролактина 800-1000 мМЕ/л дозировка может повышаться до 80 мг. Изучается возможность длительного применения Циклодинона в качестве поддерживающей терапии любого вида гиперпролактинемии как второго этапа лечения агонистами I, II и III поколения при исходном уровне пролактина более 1000 мМЕ/л.

Проводилось исследование более 100 женщин (относительно здоровых до наступления беременности) со стресс-индуцированной гиперпролактинемией после самопроизвольного прерывания беременности на поздних сроках, получавших препарат Мастодинон в стандартной дозе на протяжении 6 мес. Контроль осуществляли через 3; 6 мес и через 1 год. Несмотря на окончание терапии по истечении 6 мес, достигнутый лечебный эффект сохранялся еще целый год – уровень пролактина оставался на постоянно низком уровне. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что применение препарата Мастодинон предотвращает возникновение стресс-индуцированной гиперпролактинемии после прерывания беременности на поздних сроках и последующего развития нейроэндокринных нарушений.

В похожем исследовании наблюдались женщины также после прерывания беременности на поздних сроках (с 13-й по 22-ю неделю), в данном случае по медицинским показаниям по причине выявления пороков развития у плода. В ходе исследования изучали показатель реактивной тревожности сразу после прерывания беременности, перед началом лечения, под влиянием Мастодинона в основной группе, под влиянием анксиолитиков во второй группе и в контрольной группе, где лечение не проводилось. Поскольку беременность была желанной, у всех женщин регистрировался высокий уровень реактивной тревожности. Через 3 мес количество женщин с патологическими проявлениями тревоги, получавших Мастодинон, уменьшилось с 90 до 30%, количество пациенток второй группы также уменьшилось, но статистически незначимо, в контрольной группе изменений не произошло. Через 6 мес наблюдения в группе Мастодинона показатель снизился до 20%, в остальных двух группах он не изменился. Выводы: проведение лечения гиперпролактинемии препаратом Мастодинон, вызванной стрессом после прерывания беременности на поздних сроках, также является существенной профилактикой реактивной тревожности.

Рождение ребенка, кормление грудью – это вечные ценности и к тому же профилактика рака МЖ. Своевременное выявление стресс-индуцированной гиперпролактинемии предотвращает развитие дальнейших патологических изменений в организме. Возможность ее ликвидации достигается путем использования простых методов. Фиторецепт от стресса и его последствий заключается в достаточном сне, положительных эмоциях и фитотерапии.

Подготовила Инна Гаврилюк

Поделиться с друзьями: