скрыть меню

Аменорея, вызванная сознательным отказом от еды у юных женщин

страницы: 14-20

1П.Н. Веропотвелян, к.мед.н., заведующий амбулаторным отделением патологии репродуктивной функции человека, 2И.В. Гужевская, к.мед.н., доцент кафедры, 1Н.П. Веропотвелян, к.мед.н., главный врач, 3К.В. Мурашко, главный врач 1ОКУ «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики», г. Кривой Рог 2Кафедра акушерства и гинекологии №1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца 3Криворожская городская поликлиника № 5
Untitled

Патологическое пищевое поведение, выражающееся сознательным отказом от еды с целью коррекции внешности, сопровождающееся выраженными эндокринными и соматическими нарушениями, приводит к развитию нервной анорексии. Внимание, уделяемое изучению нервной анорексии, помимо увеличения удельного веса данной нозологии и патологии в юном возрасте, обусловлено риском развития вторичного гипогонадизма, приводящего к гипоплазии матки и бесплодию.

Основными симптомами, указывающими на наличие яичниковой недостаточности у юных женщин, являются задержка и прекращение менструаций (вторичная аменорея), а также нарушение становления и развития репродуктивной системы. Аменорея является постоянным признаком нервной анорексии и обусловлена резким снижением секреции гонадотропинов по сравнению с их уровнем в препубертате. Однако, к сожалению, точный патогенетический механизм развития этой патологии не известен.

Биохимические медиаторы, вовлеченные в этот процесс, включают: кортизол, лептин, гормон роста, инсулиноподобный фактор роста и др. Лептин избирательно проникает в вентромедиальные ядра гипоталамуса, в которых посредством глюкагоноподобного пептида 1 вызывает продукцию тормозных сигналов, адресованных вентролатеральным центрам голода, где под их влиянием уменьшается выработка орексигенного нейропептида Y. Нейропептид Y является одним из главных триггеров аппетита и чувства голода, стимулирует пищевое поведение, ряд эндокринных желез, продукцию инсулина и накопление жира в адипоцитах. Также он участвует в регуляции процессов метаболизма за счет снижения расходов энергии [1].

M.M. Berglund et al. отмечают, что по данному вопросу продолжается дискуссия относительно его участия в регуляции репродуктивной функции за счет стимуляции выброса гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) [2].

Исследования ряда авторов [3, 4, 31] показывают, что при дефиците массы тела причина снижения гонадолиберинового осциллятора обусловлена недостаточными жировыми запасами и опосредована действием лептина, грелина, нейропептида Y. S.J. Judd [5] считает, что патогенетическим фактором развития гипоталамической аменореи при тяжелых физических нагрузках у юных пациенток является отрицательный энергетический баланс.

В 1996 г. впервые было выдвинуто предположение, что физиологическая роль лептина (белковый гормон, образующийся в адипоцитах) во время голодания заключается в регуляции нейроэндокринной системы. J. Licinio et al. [6], M. Rosenbaum et al. [7] информируют, что введение экзогенного лептина голодающим самкам грызунов предотвращало снижение его уровня и в значительной степени нивелировало изменения на уровне гипоталамо-гипофизарно-гонадной, гипоталамо-гипофизарно-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси, а также предупреждало индуцированную голодом задержку овуляции.

В МКБ-10 нервная анорексия (F50.0) рассматривается как расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением массы тела, вызываемым и/или поддерживаемым самой пациенткой. Нарушение полового развития, роста и аменорея являются его обязательными диагностическими признаками [8]. В структуре вторичной аменореи нервная анорексия встречается примерно у 25% подростков. Так, распространенность этой патологии среди девочек составляет от 1:90 в Великобритании до 1:150 в Швеции [9].

По данным Z. Blumbuliene [10], у 43,7% юных женщин нарушение менструального цикла (МЦ) связано с различными расстройствами питания, у 24,7% из них вместе с вторичной аменореей отмечается дефицит массы тела. В.О. Андреева и соавт. [9] сообщают, что в настоящее время описана роль жировой ткани как самостоятельного эндокринного органа, секретирующего более 20 биологически активных веществ, которые участвуют в регуляции пищевого поведения, нейроэндокринной и репродуктивной систем, а также процессов метаболизма. Если содержание жировой ткани в организме женщины ниже нормы, то активность процессов экстрагонадной ароматизации андрогенов в эстрогены снижается, вследствие чего нарушается обратная связь в системе гипоталамус-гипофиз-яичники.

Как известно, менархе наступает при достижении массы тела в среднем 47,8 кг и если масса жировой ткани составляет 17% от общей массы тела. В то же время для поддержания нормального МЦ этот показатель должен составлять 22% [11]. Идентификация и выделение в конце 1994 г. гена ожирения (ob) и его продукта лептина заставили по-новому взглянуть на механизмы, контролирующие массу тела.

F. Perfetto et al. [12] указывают, что в исследованиях, выполненных в последние годы, выявлена корреляция между уровнем лептина в плазме крови и нарушениями в репродуктивной системе. В исследованиях C. Mantzoroz et al. [13] изучалось существование критического уровня лептина, при котором возможно становление овариально-менструального цикла. Авторы не исключают, что лептин выполняет роль метаболического сигнала, обеспечивающего связь между составом тела и репродуктивной функцией, и является одним из факторов, поддерживающих цирхоральный ритм секреции ГнРГ.

Постулируя роль лептина как гормона, играющего решающую роль в адаптации организма к существованию в условиях пищевого дефицита, нервную анорексию можно рассматривать в качестве модели для изучения взаимосвязи гиполептинемии, соматических (аменорея, брадикардия, гипотермия), а также поведенческих расстройств на фоне голодания. По мнению
T. Baptista, S. Beaulieu [14], общее количество лептина в организме пропорционально массе жировой ткани и физиологически больше у женщин, чем у мужчин, что обусловлено не только более высоким процентом жировой ткани, но и влиянием половых гормонов на его выработку.

Как известно, у юных пациенток с навязчивым желанием снизить массу тела, которые порой доходят до крайностей, голодание приводит к запоздалому половому развитию, задержке наступления менструаций и к вторичной аменорее, развитие которой обусловлено резким снижением секреции гонадотропинов по сравнению с нормой. Согласно результатам исследований В.Ф. Коколиной [15], на фоне длительного голодания у девочек-подростков развиваются гемодинамические, гематологические и эндокринные нарушения, обнаруживается снижение плотности костной ткани. Проведенные Американской психиатрической ассоциацией исследования 214 девочек с нервной анорексией показали, что у 38,6% из них отмечалась анемия, у 34,4% – лейкоцитопения, у 41,3% – гипотензия, у 51,7% – остеопения, у 34,6% – признаки остеопороза, у 30% пациенток в анамнезе были отмечены переломы [16].

У лиц с нервной анорексией происходит десинхронизация гипоталамической продукции ГнРГ, и как следствие, снижение частоты и амплитуды импульсного выделения лютеинизирующего гормона (ЛГ), снижение концентрации эстрадиола и повышение уровня тестостерона, что объясняется нарушением метаболизма этих соединений в результате возникающей патологии ферментных систем [17]. Одновременно в крови повышается уровень фактора некроза опухолей-α, снижается концентрация инсулиноподобного фактора роста-1 и лептина, что приводит к развитию иммунных и физиологических изменений [18].

По мнению L. Soyka et al. [19], гипоэстрогенное состояние обусловливает предрасположенность пациенток к снижению плотности костной ткани, при этом степень остеопении положительно коррелирует с длительностью аменореи. Кроме того, происходит уменьшение образования костной ткани на фоне продолжающейся ее резорбции.

У пациенток с нервной анорексией, которые обращаются к врачу своевременно, еще до развития необратимых изменений, лечение часто оказывается эффективным. В некоторых случаях выздоровление наступает самостоятельно, без вмешательства врачей. Лечение включает психоанализ, психотерапию, инструктаж членов семьи. При тяжелом течении заболевания при уменьшении массы тела на 40% и более требуется оперативное принудительное кормление для борьбы с тяжелым нарушением питания и предотвращения гибели подростка.

По результатам исследования M. Heer et al. [20], эффективное проведение адекватного энтерального питания элементными смесями, нормализация состояния костного мозга и восстановление плотности костной ткани определяют и восстановление менструальной функции. При этом ряд авторов (Grinspoon S., Klibanski A.) указывает, что при нервной анорексии эстрогензаместительная терапия сама по себе без коррекции пищевого поведения не предотвращает развития остеопении.

Безусловно, занятие спортом без чрезмерных физических нагрузок имеет неоспоримые преимущества для развивающейся и функционирующей половой системы. Тем не менее длительные и интенсивные занятия спортом с предельными нагрузками могут привести к развитию аменореи. В основе расстройства циклической функции яичников лежит нарушение пульсирующего выброса ГнРГ из дугообразного ядра гипоталамуса, что в свою очередь нарушает частоту и амплитуду импульсной секреции ЛГ. C. Zanker et al. [23] полагают, что это приводит к задержке лютеиновой фазы цикла, появлению ановуляторных циклов, развитию аменореи и задержке наступления менархе. Нарушение лютеиновой фазы происходит по типу укорочения либо удлинения ее продолжительности.

По мнению A. Loucks et al. [24], эндокринные изменения проявляются снижением уровня гонадотропинов, эстрадиола и прогестерона с последующим нарушением фолликулогенеза. При этом более важным фактором расстройства секреции ЛГ, чем стрессовые нагрузки, является энергодефицит организма. Вероятной причиной уменьшения плотности костной ткани служит хронический дефицит эстрогенов [17]. Как следствие, основным фактором расстройства менструальной функции яичников, развития аменореи и уменьшения плотности костной ткани является снижение питания на фоне повышенных физических нагрузок. Это обусловливает снижение уровня циркулирующей глюкозы в крови, синтеза гликогена в печени, концентрации инсулина и лептина в сыворотке крови. Таким образом, коррекция баланса питания при этих нагрузках является основополагающим аспектом нормализации менструальной функции у юных пациенток и восстановления нормального обмена костной ткани [23].

Исследования S. Lawrence [25] показывают, что при аменорее, связанной с повышенной физической нагрузкой, лечение в первую очередь следует направить на коррекцию интенсивности физических нагрузок. Меры по предупреждению развития заболевания должны включать адекватный уровень физической нагрузки (тренировок) для молодых женщин, сбалансированное питание, включая потребление кальция и витамина D, и обязательное динамическое наблюдение.

Обследование пациенток, имеющих повышенные физические нагрузки и страдающих аменореей, включает контрольное бимануальное исследование, определение степени эстрогенизации, скрининг показателей плотности костной ткани.

Таким образом, стремление избавиться от лишнего жира путем ограничения питания, чрезмерных физических нагрузок или наличие патологии всасывания может обусловить задержку полового созревания, времени наступления менструаций и развитие аменореи. Для осуществления репродуктивной функции необходимо, чтобы организм пациентки имел вполне определенное соотношение тканей. По мнению С. Йен, Р. Джаффе [26], нарушение этого состава в сторону снижения содержания жирового депо приводит к снижению детородной функции пациенток, для сохранения которой женский организм уже с пубертатного возраста должен содержать значительно больше жировой ткани, чем мужской. Это различие сохраняется на протяжении всего репродуктивного периода.

Материал и методы исследования

Нами проводилось обследование 47 девушек-подростков и юных женщин с дефицитом массы тела и нарушением менструальной функции по типу олиго- и аменореи. Длительность аменореи составляла от 6 мес до 1,5-2 лет. Целью нашего исследования являлось восстановление менструальной функции у данных больных.

Возраст участниц исследования колебался от 16 до 22 лет. У них наблюдалось постоянное чувство голода, вызванное сознательным отказом от еды. Основная цель, которую девочки-подростки ставили перед собой, – похудеть и снизить вес.

До начала изменения пищевого режима 11 пациенток имели повышенный вес по сравнению с остальными подружками. По их словам, ради любви к своему парню, многие из которых настаивали на избавлении от лишнего веса, девушки ставили перед собой основную задачу – похудеть. Постепенно, по мере реализации этого желания, когда масса тела уменьшилась до среднестатистического уровня (цель была достигнута), сформировывалось неадекватное отношение к собственному весу. У исследуемых женщин появляется стремление к еще большему снижению массы тела, формируется идефикс. Следует отметить, что у некоторых из них вес снижался на 50% и более, хотя потеря даже 15% от первоначальной массы тела является весьма значимой для организма.

Одна из причин обращения 11 пациенток в наш кабинет – появление боли в животе и других симптомов после потребления в пищу некоторых ранее любимых продуктов. Остальные 36 девочек до сознательного отказа от еды имели нормальный вес (не страдали ожирением).

Проведенное нами обследование включало клинические, гормональные, биохимические, эхографические, рентгенологические, электрофизиологические методы исследования. В некоторых случаях проводили гистероскопию. При необходимости использовали консультацию психиатра, эндокринолога и других специалистов. При сборе анамнеза обращали внимание на образ жизни пациенток, социальный статус, особенности пищевого поведения, наличие повышенных физических нагрузок, а также наличие беременности в прошлом.

Из 47 девочек с аменореей у 21 по роду деятельности были повышенные физические нагрузки. В отдельную группу (аменорея спортсменок) эти пациентки не выделялись, так как физические нагрузки были нерегулярными. Эта группа лиц до сознательного отказа от еды имела нормальные росто-весовые параметры.

В ходе исследования пациентки проходили УЗИ органов малого таза и гормональный скрининг. Диагноз выставляли после исключения психических заболеваний, органических и ятрогенных причин аменореи, гиперпролактинемии, заболеваний щитовидной железы и надпочечников. Определяли уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), ЛГ, пролактина, тиреотропного гормона, эстрадиола, тестостерона, кортизола, дегидроэпиандростерона сульфата, 17-кетостероидов в крови и 17-оксикортикостероидов в суточной моче.

Все 47 юных женщин были разделены на две группы. В I группу вошли 28 пациенток с аменореей, страдающих нервной анорексией, во II – 19 пациенток с аменореей, но не имеющих симптоматики нервной анорексии. Обе группы девочек сознательно изменяли пищевой рацион, в т.ч. 21 пациентка (13 из І и 8 из ІІ группы), кроме сознательного отказа от еды, имела повышенные физические нагрузки. В І группе лиц с установленным диагнозом нервной анорексии индекс массы тела (ИМТ) в среднем составлял 17,39 кг/м2 (18,29-14,4), во ІІ – 17,7 кг/м2 (18,2-15,77).

В контрольную группу вошли 25 девушек-подростков с нормальным МЦ, у которых среднее значение ИМТ было равно 20,7 кг/м2 (18,7-24,7). Они не нарушали пищевой рацион и не имели повышенных физических нагрузок, а обратились за помощью в проведении лечения по поводу воспалительных процессов женской половой сферы.

В ходе испытания определяли уровень лептина и отношение лептин/ИМТ в группе здоровых девушек и у пациенток І и ІІ группы. Исследование уровней лептина в плазме крови проводили методом иммуноферментного анализа. Статистическое обоснование различий между выделенными группами пациенток проводилось с использованием U-критерия Манна – Уитни при максимально допустимом уровне вероятности ошибки первого ряда (р = 0,05) [11, 27].

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенный анализ показал, что уровень лептина в контрольной группе в конце 2-й фазы МЦ (19-23-й день) был в 1,91 раза выше по сравнению с женщинами I и II группы (р = 0,00001). На 5-7-й день МЦ уровень лептина у пациенток обеих групп были ниже, чем в контрольной, в 1,23 раза (р = 0,034477). Характерным явилось то, что у 19 (67,8%) лиц из 28 I и у шести (31,5%) из 19 II группы, несмотря на снижение ИМТ, содержание лептина на 5-7-й день МЦ было в 1,67 раза выше, чем в контрольной группе (р < 0,05). Эти данные указывают на наличие гиперлептинемии в подростковом периоде.

В исследованиях C. Mantzoroz [13] и M. Misra [28] установлена связь повышенного уровня лептина с инициацией пубертата. Выявленная нами относительная гиперлептинемия у этих подростков І и ІІ исследуемых групп может являться не только одним из факторов, инициирующих период полового созревания, но и одной из характеристик 2-й фазы МЦ физиологического пубертата. В то же время снижение уровня лептина у 11 подростков І и у 17 – ІІ группы по сравнению с показателями в контрольной группе нами рассматривается как относительная гиполептинемия.

Корреляционный анализ не позволил выявить взаимосвязь ИМТ и уровня лептина у исследуемых подростков в обеих группах (r = 0,09 при p = 0,19), несмотря на ее наличие в контрольной группе. Таким образом, у 19 пациенток І и у шести – ІІ группы нами выявлена относительная гиперлептинемия по сравнению с девушками-подростками контрольной группы. У остальных девочек пубертатного периода І и ІІ группы на фоне дефицита массы тела и вторичной аменореи наблюдалась относительная гиполептинемия. Возможно, это можно связать с нарушением стероидогенеза в яичниках. Полученные нами данные сходны с результатами работ В.О. Андреевой и соавт. [9].

Проведенные исследования R. Gorman et al. [29] показывают, что длительное снижение уровня лептина может отражать нарушение функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что имело место у некоторых наших пациенток. Повышение уровня 17-гидроксипрогестерона (17-ГОП) наблюдалось у 13 (46,4%) из 28 женщин І группы и у семи (36,8%) из 19 – ІІ группы, что свидетельствовало о наличии гиперандрогенной дисфункции яичников.

На взаимосвязь гиперандрогении и гиполептинемии указывала установленная тесная корреляция между уровнем лептина и адренокортикотропного гормона (АКТГ) (r = 0,91 при р = 0,000037), а также между уровнем лептина и 17-ГОП (r = 0,53 при р = 0,005307). Анализируя результаты исследования, можно сделать вывод, что гиперандрогения, длительная «монотонная» выработка эстрадиола, отсутствие овуляции, приводящее к дефициту прогестерона, явились факторами, обусловившими относительную гиполептинемию у этих исследуемых пациенток (у 13 из I и у семи из ІІ группы).
У остальных 15 пациенток с нервной анорексией из
І и у 12 из ІІ группы выявлено, что при сопоставимом значении ИМТ (р = 0,69) уровень лептина был в 3,74 раза ниже, чем во ІІ группе (р = 0,000005). Следовательно, у пациенток І группы имеет место абсолютная гиперлептинемия, на что также указывает значение индекса лептин/ИМТ.

Основной характеристикой всех 28 подростков І группы явилось нарушение пищевого режима сознательным голоданием, которое сопровождалось дефицитом массы тела и нарушениями гипоталамо-гонадотропной оси.

Уровень АКТГ у девочек І группы был в 1,97 раза выше, чем во ІІ группе (р = 0,24), в 2,9 раза выше, чем в контрольной (р = 0,001), превышая верхнюю границу нормы (7,9-54,7 нг/л). Уровень кортизола превышал значения в контрольной группе в 1,41 раза (р = 0,036988), показатели в І группе – в 1,7 раза, в 1,4 раза во ІІ группе (р = 0,005703) и верхнюю границу нормы (147-569 нмоль/л). Уровень ЛГ был в 4,7 раза ниже в І группе по сравнению со ІІ (р = 0,000001) и в 5,77 раза ниже, чем в контрольной (р = 0,000001).

Средний уровень эстрадиола у пациенток І и ІІ группы не имел достоверных различий, но был в 3,87 раза ниже (р = 0,000001), чем в контрольной группе. Таким образом, сравниваемые І и ІІ группы были полностью сопоставимы по ИМТ и возрасту, но имели статистически значимые различия по уровню ЛГ, АКТГ, кортизола и лептина. Не выявлено различий в уровне эстрадиола в изучаемых нами группах, за исключением контрольной. Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о взаимосвязи яичникового стероидогенеза и продукции лептина у 13 пациенток І и у семи – ІІ группы. У остальных 15 участниц из І и у 12 из ІІ группы нарушения стероидогенеза не выявлено. Однако наблюдалось снижение содержания ЛГ, прогестерона и лептина, уровень которого был значительно ниже по сравнению с пациентками контрольной группы. Так, концентрация лептина у пациенток обеих исследуемых групп была ниже, чем в контрольной, в 5,77 раза (р = 0,000001).

При проведении корреляционного анализа нам удалось установить уровень согласованности между показателями лептина и ИМТ у женщин І и ІІ группы (r = 0,82 при р = 0,0003). Следовательно, выявленные различия в уровне лептина у девушек-подростков І и ІІ группы (при одинаково низком значении ИМТ) с аналогичным показателем контрольной группы свидетельствуют о гиполептинемии у пациенток обеих исследуемых групп. Так, среднее содержание лептина в крови юных женщин І и ІІ группы было ниже нормативных значений в 5,77 раза (р = 0,000001) и в 2,91 раза ниже, чем в контрольной группе (р < 0,001). При этом наши исследования согласуются с работами других авторов [9].

У большинства пациенток обеих групп характерными были жалобы на головную боль, высокую метеозависимость, быструю утомляемость, сонливость и эмоциональную лабильность. На коже живота у некоторых из них отмечалось наличие стрий розового и белого цвета.

Рентгенография черепа и турецкого седла позволила исключить опухоль гипофиза у всех пациенток, но показала наличие в области свода черепа пальцевых вдавлений у 11 из них (у пяти в І и у шести во ІІ группе). На ЭЭГ у девяти юных женщин (у четырех в І и у пяти во ІІ группе) выявлены общемозговые изменения, а также изменения, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс диэнцефальных структур мозга и усугубляющиеся в условиях проведения функциональных проб.

По данным ЭКГ у четырех женщин І группы были отмечены изменения, квалифицированные как дисгормональная кардиомиопатия. Содержание кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в плазме крови не имело отклонений от нормальних значений у пациенток обеих групп. Измерение минеральной плотности костной ткани производили с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЕХА – dual energy X-ray absorptiometry) в области поясничного отдела позвоночника (L1-L5) и проксимального отдела бедра (аппарат Lunar). Проведенная математическая обработка данных с применением критерия Стьюдента – Фишера показала отсутствие выраженных изменений костной ткани в виде остеопении и остеопороза у всех 47 обследованных І и ІІ групп.

Полученные данные можно объяснить тем, что исследуемые нами пациентки были подросткового и юного возраста (16-22 лет), а длительность аменореи составляла от 6 мес до 1,5-2 лет. Таким образом, у наших пациенток не было полного выключения функции яичников. До наступления аменореи, вызванной сознательным отказом от еды и повышенной физической нагрузкой, у них были нормально функционирующие яичники, обеспечивающие достаточный эстрогенный фон.

Основная цель терапии нарушенной менструальной функции – аменореи – состоит в восстановлении менструальной и репродуктивной функций. Для этого необходимо устранение дефицита массы тела. С этой целью мы рекомендовали пациенткам сбалансированное питание, снижение до минимума физических нагрузок.

Следует отметить, что нередко у таких девочек отмечается отсутствие эффекта от вышеперечисленных мер, которое может быть связано с наличием психогенного компонента аменореи. Длительное переживание психического стресса сопровождается появленим стойких и неспецифических вегетосоматических и биохимических реакций. Для этого состояния характерно наличие комплекса психологических изменений на уровне личности пациентки, к которым относятся снижение уровня общей работоспособности, преобладание негативно окрашенных форм эмоционального реагирования на ситуацию (прежде всего повышенной тревожности, агрессивности и депрессии), сопровождающихся появленим признаков дезорганизации поведения и затруднений в области социального общения.

Поэтому оптимальным подходом к терапии такого состояния является психологическая коррекция поведения и установок, направленная на снижение эмоционального напряжения. Подобная терапия более длительна и требует совместных усилий гинекологов и психологов [4]. Она оправданна с точки зрения повышения качества жизни пациентки, о чем свидетельствуют исследования S. Berga et al. [30], в которых показана ее высокая эффективность.

По нашему мнению, в комплекс терапии этих состояний для восстановления менструальной функции целесообразно включать прием препаратов заместительной гормональной терапии (ЗГТ), содержащих натуральные эстрогены и гестагены, в течение 3-6 мес, что оказывает стимулирующий эффект на гипоталамические структуры. Из гестагенов лучше всего назначать хорошо зарекомендовавший себя препарат дуфастон.

Основными признаками неблагоприятного прогноза восстановления менструальной функции (продолжающаяся аменорея) при этой патологии являются относительная гиполептинемия, сниженные показатели динамики уровня лептина, что может быть использовано в качестве критерия оценки неэффективности терапии.

В качестве регулирующей терапии в составе комплексного лечения мы назначали дидрогестерон в дозе 5 мг с 5-го по 25-й день МЦ (условно высчитанный МЦ). Всего проведено от четырех до шести курсов. До назначения ЗГТ всем 47 пациенткам проводили УЗИ, некоторым больным производилась гистероскопия. Анализ эффективности применения препарата в комплексной терапии показал, что прямой гестагенный эффект был достигнут у всех 47 (100%) девушек, что подтверждено клиническими данными и результатами УЗИ (на 5-7-й день менструальноподобной реакции толщина эндометрия не превышала 0,3 см), а также возрастанием уровня лептина.

У 25 (89,2%) из 28 пациенток І группы и у 17 (89,4%) из 19 ІІ группы улучшилось настроение, снизилась раздражительность и тревожность, а также интенсивность и частота головной боли. Такой эффект оценивали как улучшение. Самочувствие на фоне приема ЗГТ в комплексном лечении оставалось без изменений у трех (10,7%) из 28 пациенток І группы и у двух (10,5%) из 19 ІІ группы.

Следует отметить, что значение ИМТ в обеих исследуемых группах достоверно отличалось от показателей в контрольной группе на этапе заболевания (р < 0,05). В дальнейшем после нормализации массы тела у 25 пациенток І и у 17 ІІ группы различий в ИМТ между основными группами и контрольной выявлено не было (р > 0,05). Характерным является то, что у лиц с благоприятным исходом в основных группах значение ИМТ максимально приблизилось к нормативному показателю в период наступления менструаций.

На основании проведенного обзора литературы и собственных исследований у пациенток с расстройством пищевого поведения (сознательный отказ от еды) и повышенной физической нагрузкой можно сделать вывод, что вышеперечисленные факторы являются причиной нарушения менструальной функции. В представленном обзоре отмечено, что развитие аменореи на фоне потери массы тела связано с расстройством регуляции гипоталамо-гипофизарной функции женского организма. Определенную роль в этом процессе играет лептин, уровень которого коррелирует с количеством жировой ткани. Лептин подавляет секрецию эстрадиола в гранулезных клетках фолликулов. Принимая во внимание то, что именно в подростковом периоде происходит созревание гипоталамических структур и формируется циклическая секреция гонадотропных гормонов, расстройство становления этих механизмов может серьезно ухудшить будущий репродуктивный потенциал данного контингента [17].

Сравнительная оценка полученных результатов свидетельствует, что применение дидрогестерона в комплексной терапии с целью регуляции менструальной функции у девушек-подростков, страдающих аменореей, вызванной нарушением пищевого режима и повышенной физической нагрузкой, позволяет получить высокий позитивный эффект, касающийся прежде всего гестагенного действия препарата.

Таким образом, применение дидрогестерона в комплексной терапии нарушенной менструальной функции, вызванной голоданием и повышенной физической нагрузкой, является оправданным.

Литература
1. Ожирение. Этиология, патогенез, клинические аспекты: Руководство для врачей. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: МИА, 2004; 51.
2. Berglund M.M., Hipskind P.A., Gehlert D.R. Recent developments in our understanding of the physiological role of PP-fold peptide receptor subtypes // J Exp Biol Med 2003; 2008: 3:217-244.
3. Andrico S., Gambera A., Specchio C. et al. Leptin in functional hypothalamic amenorrhoea // Hum Reprud 2002; 17-18: 2043-2048.
4. Зеленина Н.В., Бескровный С.В., Карпищенко Ж.М., Ильин А.Б. Нейроэндокринные изменения и их роль в патогенезе функциональной гипоталамической аменореи // Рос. вестник акуш.-гинек. – 2009. – Т. 9, № 3. – С. 9-16.
5. Judd S.J. Disturbance of the reproductive axis induced by negative energy balance. Reprod Fertil Dev 1998; 10:1: 65-72.
6. Licinio J., Caglayan S., Ozata M. et al. Phenotypic effects of leptin replacement on morbid obesity, diabetes mellitus, hypogonadism, and behavior in leptin-deficient adults. Proc Natl Acad Sci USA 2004; 101: 4531-4536.
7. Rosenbaum M., Goldsmith R., Bloomfield D. et al. Low-dose leptin reverses skeletal muscle, autonomic, and neuroendocrine adaptations to maintenance of reduced weight. J Clin Invest 2005; 115: 3579-3586.
8. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). ВОЗ: Женева 1995; 1: 355.
9. Андреева В.О., Шабанова Л.Ю. Патогенетически обоснованный способ дифференциальной диагностики расстройств менструальной функции у пациенток с дефицитом массы тела // Рос. вестник акуш.-гинек. – 2008. – Т8, № 3. – С. 62-66.
10. Blumbuliene Z. Casual analysis of menstrual disorders in adolescent girls. Ginek Pol 2003; 74: 4: 267-273.
11. Klentrou Р. Puberty and athletic sports in female adolescents. Ann Nestl (English ed.) 2006; 64: 85-94.
12. Perfetto F., Tarquini R., Simonini G. et al. Circulating leptin levels in juvenile idiopathic arthritis: a marker of nutritional status? Ann Rheum Dis 2005; 64: 149-152.
13. Mantzoroz C.S. Role of leptin in reproduction. Ann N Y Acad Sci 2000; 900: 174-183.
14. Baptista T., Beaulieu S. Are leptin and cytokines involved in body weight gain during treatment with antipsychotic drugs? Canad J Psychiat 2002; 47: 742-749.
15. Коколина В.Ф. Детская и подростковая гинекология. Руководство для врачей. – М: Медпрактика, 2006. – С. 249-270.
16. Miller K., Grinspoon S., Ciampa J. et al. Arch Intern Med 2005; 165: 561-566.
17. Коколина В.Ф., Пронин А.В. Гипогонадотропный гипогонадизм у девочек-подростков //Рос. вестник акуш.-гинек. – 2007. – Т. 7, № 4. – С. 31-35.
18. Nakai Y., Hamagaki S., Takagi R. et al. J Clin Endocr 1999; 84: 1226-1228.
19. Soyka L., Grinspoon S., Levitsky L. et al. J Clin Endocr 1999; 84: 4489-4496.
20. Heer M., Mika C., Grzella I. et al. Am J Clin Nutr 2004; 80: 774-881.
21. Grinspoon S., Thomas E., Pitts S. et al. Ann Intern Med 2000; 133: 790-794.
22. Klibanski A., Biller B., Schoenfeld D. et al. J Clin Endocr 1995; 80: 898-904.
23. Zanker C. Brit J Sports Med 2006; 40: 489-490.
24. Loucks A., Verdun M., Heath E. J Applied Physiol 1998; 84: 37-46.
25. Lawrence S. Neinstein. Adolescent Health Care: A Practical Guide. USA: Lippincott Williams & Wilkins 2002; 231.
26. Йен С., Джаффе Р. Репродуктивная эндокринология. Пер. с англ. – М: Медицина, 1998; 2: 59.
27. Rosenbaum M., Goldsmith R., Bloomfield D. et al. Low-dose leptin reverses skeletal muscle, autonomic, and neuroendocrine adaptations to maintenance of reduced weight. J Clin Invest 2005; 115: 3579-3586.
28. Misra M., Miller K., Almazan C. et al. Hormonal and body composition predictors of soluble leptin receptor, leptin, and free leptin index ion adolescent girls with anorexia nervosa and controls and relation to insulin sensitivity. J Clin Endocr Metab 2004; 89: 7: 3486-3495.
29. Gorman R., Funanage V.L., Spear M.L. et al. Immaturity or starvation? Longitudinal study of leptin levels in premature infants. Biol Neonate 2001; 80: 1: 35-40.
30. Schneider L.F., Warren M.P. Functional hypothalamic amenorrhea is associated with elevated ghrelin and disordered eating. Fertil Steril 2006; 86: 1744-1749.
31. Berga S.L. Use of cognitive behavior therapy for functional hypothalamic amenorrhea. Ann N Y Acad Sci 2006; 1092: 114-129.
32. Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Справочник гинеколога-эндокринолога. – М.: Практическая медицина, 2009. – 202 с.

Поделиться с друзьями: