скрыть меню

Метаболические нарушения у беременных с гипертонической болезнью

страницы: 22-29

И.М. Меллина, д.мед.н., руководитель научной группы по вопросам гипертонической болезни у беременных отделения акушерской эндокринологии и патологии плода; Т.В. Авраменко, д.мед.н., профессор, руководитель отделения акушерской эндокринологии и патологии плода; Л.И. Тутченко, д.мед.н., руководитель Центра лактации и грудного вскармливания; А.А. Гамоля, С.М. Янюта ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины»

Среди экстрагенитальных заболеваний, оказывающих выраженное негативное влияние на здоровье матери и ребенка, одним из наиболее распространенных является гипертоническая болезнь (ГБ). По данным европейских экспертов, эта патология встречается у 1-5% беременных [36], а согласно результатам проведенных нами популяционных исследований – у 3,5% [2]. На долю этого заболевания, включая ГБ, осложнившуюся сочетанной преэклампсией, приходится около половины всех случаев гипертензивных расстройств у беременных1 [2].

Вынашивание беременности на фоне ГБ сопровождается очень большим числом осложнений, крайне высокими являются показатели детской перинатальной заболеваемости и смертности [15, 18]. Наиболее частое и характерное осложнение у беременных с ГБ – сочетанная преэклампсия2 [15, 25, 53]. Последняя нередко развивается рано – до 32 и даже до 28 недель беременности, протекает тяжело и крайне плохо поддается терапии [1, 15, 31, 32, 52, 54]. Присоединение преэклампсии, особенно тяжелой, в отличие от ГБ без этого осложнения, представляет высокий риск развития у матери острого нарушения мозгового кровообращения, тяжелой ретинопатии, хронической и острой почечной недостаточности, отека легких. Такие акушерские осложнения, как преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, коагулопатические кровотечения, также в большинстве случаев наблюдаются на фоне сочетанной преэклампсии. Сочетанная преэклампсия (особенно тяжелая и ранняя) – основная причина тяжелых нарушений состояния плода и новорожденного, а также потери ребенка [8, 37, 41, 52].

Частота возникновения и тяжесть сочетанной преэклампсии у больных ГБ прежде всего определяются исходной тяжестью заболевания и особенно степенью повышения уровня АД [8, 49, 51, 55]. Однако, как показывают наши наблюдения, развитие сочетанной преэклампсии, исход беременности для матери и плода в целом, а также состояние здоровья женщины в дальнейшем во многом зависят и от наличия у пациентки метаболических нарушений. Рассмотрению этого вопроса и посвящена настоящая публикация.

Исследованиями, проведенными нами, выявлено, что почти три четверти беременных с ГБ (73%) имеют избыточную массу тела и ожирение3. В популяции у беременных с исходно нормальным уровнем АД избыточная масса тела и ожирение встречаются у 13% женщин, что в 5,6 раза меньше.

Избыточная масса тела наблюдается у 30,5% пациенток с ГБ, тогда как ожирение – у 42,5%. При этом в большинстве случаев (22,8%) отмечается ожирение 1-й степени, у 13,5% женщин – ожирение 2-й степени. Наиболее тяжелое ожирение (3-й степени) выявляется у 6,2% беременных с ГБ.

С учетом доказанной роли чрезмерной массы тела в генезе ГБ полученные результаты убедительно свидетельствуют о том, что избыточная масса тела и ожирение являются весьма значимыми факторами риска развития ГБ у женщин детородного возраста.

В ходе исследования нами было установлено, что у беременных с ГБ 1-й степени, составляющих в популяции большинство, избыточная масса тела и ожирение отрицательно влияют на течение беременности и состояние новорожденного. Так, у полных женщин с ГБ 1-й степени по сравнению с пациентками с исходно нормальной массой тела наблюдается существенное увеличение числа случаев сочетанной преэклампсии, преждевременных родов, родоразрешения путем операции кесарева сечения; значительно чаще бывают перинатальные потери и тяжелые нарушения состояния новорожденного (рис.). Крупные дети (с массой ≥ 4000 г) также чаще рождаются у женщин с чрезмерной массой тела, тогда как дети с низкой для гестационного срока массой одинаково часто бывают как у матерей полных, так и с нормальной массой. И те, и другие новорожденные часто имеют тяжелые нарушения состояния здоровья.

При ГБ 2-й и 3-й степени частота осложнений беременности и родов, перинатальных потерь и тяжелых нарушений состояния новорожденного крайне высока как при нормальной, так и чрезмерной массе тела (рис.).

Как показывают наши наблюдения, пациентки с ГБ зачастую имеют не только чрезмерную массу тела исходно, но и значительно увеличивают ее в течение беременности. Между тем рядом масштабных исследований было установлено, что патологическая прибавка массы тела даже у здоровых беременных повышает риск развития преэклампсии, слабости родовой деятельности, необходимости родоразрешения путем операции кесарева сечения, опасности нарушений состояния здоровья ребенка как в раннем, так и в более старшем возрасте [3, 38]. С учетом исходной массы тела, предлагались и оптимальные величины ее прибавки за время беременности [28, 33, 40, 45, 48]. Принимая их во внимание, за условно нормальные показатели прибавки массы тела у больных ГБ нами взяты следующие:

  • для пациенток с исходно нормальной массой тела (ИМТ 18,5-24,9) – не превышающие 16 кг;
  • с избыточной массой тела (ИМТ 25,0-29,9) – не превышающие 12 кг;
  • с ожирением (ИМТ ≥ 30) – не превышающие 8 кг.

Эти показатели оказались максимально близкими к тем, что предложены Европейскими рекомендациями (2011) [36] и клиническим протоколом [17].

При анализе величины прибавки массы тела за время беременности у женщин с ГБ было выявлено, что у больных с исходно нормальной массой тела ее увеличение за всю беременность составило от 8 до 22 кг, у женщин с избыточной массой тела – от 4 до 25 кг, а у пациенток с ожирением – от 4 до 30 кг. Патологическая прибавка массы тела наблюдалась у 19% лиц с исходно нормальной массой, у 52% – с избыточной массой и у 58% – с ожирением. Взаимосвязи между тяжестью ГБ и патологической прибавкой массы тела во время беременности не наблюдалось.

Нами обнаружено, что у пациенток с ГБ 1-й степени при исходно нормальной и избыточной массе тела в случаях развития сочетанной преэклампсии и/или дистресса плода на поздних сроках гестации имела место патологическая прибавка массы к 28-30-й неделе беременности. Последняя составила соответственно 13,3 ± 0,78 и 10,2 ± 1,49 кг против 7,6 ± 0,51 кг (р < 0,05) и 5,9 ± 0,56 кг (р < 0,05) у аналогичных больных с неосложненным течением беременности.

Не выявлено отрицательного влияния значительного увеличения массы тела во время беременности на ее течение у женщин с ГБ 1-й степени в сочетании с ожирением, а также у пациенток с ГБ 2-й и 3-й степени и любой исходной массой тела.

Имеются сведения, что патологическая прибавка массы тела во время беременности у ранее здоровых с нормальным весом женщин отрицательно влияет на их состояние в дальнейшем, приводя к развитию ожирения и нарушений липидного обмена, что в свою очередь повышает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [11].

Наши наблюдения за повторно беременными с ГБ свидетельствуют о том, что в случаях патологической прибавки массы тела при предыдущей беременности в дальнейшем женщины, как правило, не только не восстанавливают ее, а со временем и приумножают. Это приводит к развитию избыточной массы тела, ожирения или его прогрессирования и увеличивает тяжесть ГБ при повторной беременности, а соответственно, повышает риск ее неблагоприятного течения.

Согласно нашим исследованиям, частым осложнением у больных ГБ является гестационный сахарный диабет (СД)4. На фоне ГБ последний выявляется в 22,7% случаев, что в 8-9 раз чаще, чем в популяции украинских женщин в целом. Наиболее часто это осложнение бывает у полных пациенток с ГБ – у 30,6%, т.е. почти у каждой третьей.

Хорошо известно, что при гестационном диабете у ранее здоровых беременных чаще наблюдаются преэклампсия, дистресс плода, преждевременные роды, родоразрешение путем операции кесарева сечения; значительно возрастает частота таких неонатальных осложнений, как асфиксия, макросомия, травматизм в родах, гипогликемия, гипербилирубинемия, гиперинсулинемия; более высокими являются показатели перинатальных потерь [26, 29, 44]. Имеются убедительные данные о том, что даже умеренное повышение уровня гликемии у матери, недостаточное для установления диагноза «гестационный диабет», приводит к увеличению материнских и перинатальных осложнений [44]. Вместе с тем проведение терапии у беременных с гестационным диабетом позволяет существенно уменьшить их число [26, 29, 44].

Развитие во время беременности гестационного диабета имеет весьма негативные отдаленные последствия. Среди них – появление с возрастом у матери высокого риска возникновения СД 2-го типа и метаболического синдрома; у ребенка – СД или преддиабета к 19-27 годам жизни [34, 39, 59]. Как показали результаты масштабного метаанализа, риск развития в дальнейшем СД 2-го типа у женщин с гестационным диабетом в 7,43 раза выше, чем у лиц с нормальным уровнем гликемии во время беременности [59]. Наблюдающееся сходство механизмов развития гестационного диабета и СД 2-го типа позволяет рассматривать гестационный диабет как первый признак, указывающий на вероятность развития в последующие годы СД 2-го типа [34, 59].

Как показывают наши исследования, во время беременности у женщин с ГБ и особенно часто у больных ГБ в сочетании с избыточной массой тела и ожирением выявляются существенные изменения липидного обмена: повышение уровня общего холестерина и триглицеридов, снижение холестерина липопротеинов высокой плотности, повышение холестерина липопротеинов низкой плотности и холестеринового коэффициента атерогенности. С увеличением срока беременности и число отдельных патологических показателей, и выраженность их изменений возрастают. И хотя непосредственной взаимосвязи между нарушениями липидного обмена и течением беременности нами не обнаружено, можно предполагать, что дислипидемия, возникшая и/или прогрессирующая во время беременности у больных ГБ, отрицательно влияет на состояние здоровья женщины в дальнейшем.

Таким образом, ГБ у беременных очень часто сочетается с исходной избыточной массой тела и ожирением. Во время беременности у больных ГБ и прежде всего у полных женщин патологически увеличивается масса тела, появляется и/или прогрессирует дислипидемия, развивается СД, т.е. происходят обменные нарушения, характерные для метаболического синдрома.

При метаболическом синдроме очень часто в патологический процесс вовлекается печень. Неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП), как принято считать в настоящее время, является одним из компонентов метаболического синдрома [12, 19]. Специалисты отмечают, что на фоне НЖБП наблюдается более тяжелое течение АГ, а для ее лечения требуется комплексный подход, направленный на различные звенья метаболического синдрома [7].

Во время беременности даже у здоровой женщины нагрузка на печень значительно возрастает, исчерпывая ее резервные возможности [23]. Вынашивание беременности у женщин с патологией печени приводит к усугублению ее нарушений, что обусловливает развитие осложнений беременности, в т.ч. возникновение преэклампсии. Последняя, в свою очередь, негативно влияет на состояние печени [10, 23].

Наши наблюдения показывают, что у 53,3% больных ГБ и у 76,8% больных ГБ в сочетании с избыточной массой тела и ожирением во время беременности уже при УЗИ выявляются поражения печени и желчевыводящих путей: хронический холецистит (59,3%), желчекаменная болезнь (10,6%), стеатоз как проявление НЖБП (30,1%).

Принимая во внимание отрицательное влияние метаболических нарушений у лиц с ГБ на течение беременности, состояние плода и новорожденного, а также на дальнейшее здоровье женщины, мы усовершенствовали лечебно-профилактические мероприятия для этой категории пациенток.

Как известно, основой лечения и профилактики у беременных с ГБ является щадящий режим и рациональное питание. Последнее предполагает полноценный разнообразный пищевой рацион с высоким уровнем белка, полиненасыщенных жирных кислот, магния, калия, кальция, витаминов; нормальное содержание (без значительного ограничения) поваренной соли, жидкости.

С учетом выявленных нарушений беременным с ГБ при нормальной массе тела рекомендуется не злоупотреблять легкоусвояемыми углеводами, а при избыточной массе тела и ожирении – значительно ограничивать и их, и тугоплавкие жиры.

В рацион питания беременным с ГБ следует включать всевозможные овощи и фрукты, кисломолочные продукты невысокой жирности, рыбу, нежирное мясо, овсянку, гречку; использовать преимущественно растительное масло. Начиная с ранних сроков беременности еду необходимо готовить на пару, отваривать или употреблять в сыром виде, исключить острую пищу, консерванты.

Принимать еду желательно 4-6 раз в сутки маленькими порциями. Ночной промежуток в приеме пищи, как и для всех беременных, не должен превышать 12 ч.

Антигипертензивное лечение. Масштабный метаанализ, включавший 46 исследований с участием 4282 женщин, который рассматривается как доказательство высокого уровня, показывает, что применение антигипертензивной терапии у беременных с ГБ 1-й и 2-й степени наполовину снижает риск развития тяжелой АГ, но не влияет на возникновение преэклампсии, преждевременных родов, неонатальные потери, рождение маловесных детей [27]. Поэтому и сегодня целесообразность проведения антигипертензивного лечения у этой наиболее многочисленной части беременных с ГБ до сих пор оспаривается [36]. Вместе с тем научные разработки, выполненные нами, многолетний опыт их клинического использования свидетельствуют о том, что успешная профилактика сочетанной преэклампсии и нарушений состояния плода у беременных с ГБ с помощью антигипертензивных препаратов возможна на основе патогенетического и индивидуализированного подходов.

Как показали наши исследования, одним из наиболее значимых патогенетических изменений у этой категории больных являются нарушения центральной гемодинамики, определяющие уровень АД. В большой мере развитие сочетанной преэклампсии и нарушений состояния плода у пациенток с ГБ определяются снижением минутного объема (МО) и повышением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Поскольку кровоснабжение матки, плаценты и плода зависит от объема циркулирующей крови (ОЦК), выраженное уменьшение МО на фоне увеличения ОПСС, часто наблюдаемое у женщин с ГБ, приводит к нарушениям функционирования маточно-плацентарно-плодового комплекса и возникновению указанных осложнений [14]. Этот механизм развития сочетанной преэклампсии и нарушений состояния плода присущ больным ГБ с различной выраженностью АГ, с нормальной и чрезмерной массой тела. Однако при тяжелой АГ такие патологические изменения центральной гемодинамики встречаются значительно чаще, чем при АГ 1-й степени; при последней же они наблюдаются преимущественно у полных женщин.

Принимая во внимание вышеизложенное, с целью предотвращения осложнений для матери и ребенка антигипертензивная терапия у беременных с ГБ должна быть направлена не столько на нормализацию АД, сколько на нормализацию параметров центрального кровообращения, его определяющих – снижение ОПСС и обеспечение нормального для беременных МО.

Реализация такого патогенетического подхода к проведению антигипертензивной терапии у беременных с ГБ достигается путем динамического контроля за показателями центрального кровообращения у каждой больной, начиная с 14-16-й недели беременности, с помощью метода тетраполярной реографии. При необходимости применяются антигипертензивные препараты, механизм действия которых обусловлен периферической вазодилатацией. При низком МО на фоне снижения ОПСС дополнительно назначают препараты, увеличивающие ОЦК и улучшающие микроциркуляцию (например рефортан).

В большинстве случаев антигипертензивную терапию у беременных с ГБ принято начинать со II триместра беременности при АД ≥ 150/95-100 мм рт. ст. [4, 36]. Однако и при меньшем повышении АД на фоне значительного уменьшения МО (< 4 л/мин) целесообразно использовать вазодилататорные препараты в субтерапевтических дозах.

Число антигипертензивных средств, относительно безопасных для плода, весьма небольшое [36]. О возможностях их применения у беременных с ГБ сообщалось нами ранее [14]. При необходимости назначения антигипертензивной терапии беременным с ГБ и метаболическими нарушениями следует отдавать предпочтение не только препаратам с периферическим вазодилатирующим эффектом, но и таким, которые положительно влияют на обмен липидов и углеводов или хотя бы являются метаболически нейтральными. Этим требованиям соответствуют блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда и прежде всего амлодипин.

Амлодипин – первый и наиболее изученный антагонист кальция дигидропиридинового ряда 3-го поколения. Он занимает одно из ведущих мест в мире по назначаемости и эффективности в кардиологической практике; в последние годы с успехом применяется у беременных с АГ.

Как и у других препаратов этой группы, гемодинамическое действие амлодипина обусловлено периферической вазодилатацией. При этом, как правило, возрастает сердечный выброс, улучшаются кровоснабжение органов и тканей, а также микроциркуляция. Препарат оказывает нефропротекторный эффект, положительно влияет на эндотелиальную функцию, способствует нормализации нарушенного липидного и углеводного обмена. От нифедипина и нифедипина ретарда (дигидропиридиновых кальциевых блокаторов 1-го и 2-го поколений) он отличается высокой эффективностью, очень низкой частотой побочных влияний, плавностью антигипертензивного действия, большим диапазоном дозирования; может назначаться один раз в сутки. Согласно инструкции к применению, амлодипин не противопоказан беременным женщинам.

Наш опыт применения амлодипина позволяет считать его сегодня препаратом первого выбора для лечения беременных с АГ. При АД ≥ 150/95 мм рт. ст. амлодипин назначаем в дозе 5-7, 5-10 мг/сут в 1-2 приема в виде монотерапии либо в сочетании с невысокими дозами метилдофы (250 мг 1-2 раза в сутки) или метопролола (25 мг 2-3 раза в сутки). Для нормализации показателей центрального кровообращения у женщин с АД 140/90-149/94 мм рт. ст. препарат используем в дозе 2,5-3,75 мг один раз в сутки.

На украинском фармрынке имеется более полутора десятка препаратов амлодипина, выпускаемых различными производителями. Нами в последнее время с успехом используется амлодипин отечественного производства – высококачественный препарат аладин.

Устранение дефицита магния. Исследования, проведенные нами, указывают на то, что у больных ГБ уже со II триместра беременности очень часто наблюдается выраженный дефицит магния [13]. Для его устранения нами используется магнийсодержащий препарат для приема внутрь – магне-В6 (магния цитрат + пиридоксина гидрохлорид), отличающийся высокой усвояемостью, безопасностью и прекрасной переносимостью. Нормализация содержания магния в организме начиная с относительно ранних сроков беременности и поддержание его достаточного уровня в дальнейшем с помощью этого препарата позволяют заметно уменьшить у больных ГБ число случаев сочетанной преэклампсии, особенно тяжелой и ранней, преждевременных родов, нарушений состояния плода и новорожденного [13].

Восполнение дефицита магния у беременных с ГБ представляется важным и с учетом положительного влияния этого биологически активного элемента на метаболические процессы. Так, в настоящее время известно, что магний участвует в секреции и реализации эффектов инсулина и препятствует формированию или усугублению инсулинорезистентности [6]. Масштабными исследованиями, проведенными в последние годы в различных странах мира, было установлено, что практически у всех больных СД 2-го типа наблюдается дефицит магния [50, 57, 58, 60]. По мнению исследователей, недостаток магния в организме является независимым фактором риска возникновения нарушений толерантности к глюкозе и СД 2-го типа [42]. Также было доказано, что нормальное потребление кальция и магния снижает риск развития СД 2-го типа [6, 35, 46, 56], а нормализация магниемии путем длительного применения магнийсодержащих препаратов предупреждает осложнения у больных этим заболеванием [47, 50, 56].

Ученые предполагают, что и развитие гестационного диабета связано с дефицитом магния [5].

Магнию присуще не только антидиабетогенное, но и антидислипидемическое действие. Установлено, что добавление магния в высокой дозе к маслу во время приема пищи угнетает абсорбцию липидов и снижает постпрандиальную гиперлипидемию у здоровых людей. Длительный прием магния в виде органического соединения с пидолатом у лиц с АГ 1-й степени приводит к снижению уровня общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов и повышению холестерина липопротеинов высокой плотности [43].

Отмечают сильную обратную связь между уровнем магния и выраженностью проявлений метаболического синдрома у пациентов с избытком массы тела и ожирением. При снижении уровня магния в сыворотке крови число компонентов метаболического синдрома увеличивается [30].

С учетом вышеизложенного препарат, содержащий магния цитрат и пиридоксина гидрохлорид, следует рекомендовать для широкого применения у беременных с ГБ не только с целью профилактики сугубо акушерских осложнений, нарушений состояния плода и новорожденного, но и для предотвращения возникновения или коррекции нарушений обмена углеводов и липидов. Магне-В6 целесообразно назначать в дозе по 2 таблетки или по 10 мл питьевого раствора трижды в день; магне-В6 премиум – по 1 таблетке трижды в день. Терапию с помощью этого препарата желательно начинать с 12-14-й недели беременности и проводить постоянно до родоразрешения.

Для защиты печени и улучшения процессов метаболизма у беременных с ГБ в сочетании с избыточной массой тела и ожирением и особенно у женщин с НЖБП, желчекаменной болезнью, а также гестационным диабетом и дислипидемией назначают эссенциальные фосфолипиды (эссенциале форте Н).

Среди немалого числа препаратов – гепатопротекторов, представленных на украинском фармрынке, эссенциальные фосфолипиды являются наиболее хорошо изученными. Их высокая эффективность и безопасность подтверждены не только в многочисленных экспериментах in vitro и опытах на животных, но и 239 многоцентровыми клиническими исследованиями, в которых участвовало более 14 000 пациентов.

Под действием эссенциальных фосфолипидов происходит восстановление и сохранение клеточной структуры печени и фосфолипидзависимых энзиматических систем, что обеспечивает значительное улучшение функции печени – нормализацию обмена липидов, белков и детоксикации. Наблюдаются также: повышение способности печени к преобразованию нейтральных жиров и холестерина в формы, облегчающие их метаболизм (антидислипидемическое действие); улучшение функции рецепторов, в т.ч. инсулиновых (антидиабетогенный эффект); стабилизация физико-химических свойств желчи; замедление формирования соединительной ткани в печени [12].

Беременность не является противопоказанием к назначению эссенциале. Напротив, согласно инструкции к препарату, показаниями к его применению являются не только различные заболевания печени, но и токсикозы беременности.

В акушерской практике у нас в стране эссенциальные фосфолипиды с успехом используются для профилактики плацентарной недостаточности, преэклампсии, нарушений состояния плода, невынашивания беременности [9, 20-22]. Препарат применяется также для снижения тяжести преэклампсии, предупреждения ее прогрессирования [21].

Показания к применению эссенциальных фосфолипидов постоянно расширяются. В настоящее время они используются и как лекарственные средства, обладающие антисклеротическим действием, особенно у больных СД [7, 24].

У беременных с ГБ эссенциале форте Н назначают по 2 капсулы трижды в день в течение 3 нед тремя курсами с промежутками в 3 нед. Начинают такую терапию с 18-22-й недели беременности.

Наши наблюдения свидетельствуют об эффективности разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий. У беременных с ГБ в сочетании с избыточной массой тела и ожирением при его применении наблюдается меньше случаев как преэклампсии в целом, так и особенно преэклампсии тяжелой ранней; реже бывают преждевременные роды. Случаи детской перинатальной смертности удается свести к минимальному числу. Дети же рождаются с более высокими показателями состояния здоровья. Отмечается также положительное влияние разработанных рекомендаций на углеводный обмен. В частности, при их применении у беременных с ГБ, у которых гестационный диабет не был выявлен в 18-20 нед, на более поздних сроках беременности это осложнение развивается лишь в единичных случаях, что в 10 раз реже, чем у женщин при обычном наблюдении. У беременных с относительно рано выявленным гестационным диабетом на фоне использования разработанных лечебно-профилактических мероприятий не возникает необходимости в назначении инсулинотерапии (в популяции последняя составляет около 15%). Частота же акушерских осложнений является такой же, как и у больных ГБ без гестационного диабета. У женщин с поздно выявленным гестационным диабетом, не получавших адекватной терапии, акушерские осложнения возникают в 3-5 раз чаще.

Выводы

В результате проведенных исследований установлено, что 73% беременных с ГБ имеют исходные избыточную массу тела и ожирение. В период беременности у больных ГБ, особенно часто у полных женщин, наблюдаются патологическая прибавка массы тела, гестационный диабет, дислипидемия; выявляется патология печени и желчевыводящих путей. Метаболические нарушения негативно влияют не только на исход беременности для матери и ребенка, но и на здоровье женщины в дальнейшем.

Применение разработанных лечебно-профилактических мероприятий позволяет улучшить течение беременности и состояние новорожденных у больных ГБ. Еще более положительных результатов завершения беременности у этой категории пациенток можно будет достичь с помощью проведения прегравидарной подготовки с использованием терапии, направленной на нормализацию массы тела, устранение дефицита магния, улучшение функционального состояния печени.

Литература

1. Венцковский Б.М. Интенсивное наблюдение и лечение при позднем гестозе / Венцковский Б.М., Витовский Я.М.: под ред. Б.М. Венцковского, Г.К. Степанковской // Акушерство и гинекология. Неотложная помощь. – М.: Эксмо, 2008. – Глава 4. – С. 51-83 (Новейший медицинский справочник).
2. Визначення частоти та структури гіпертензивних розладів у вагітних. Оцінка якості діагностики гіпертонічної хвороби на етапі жіночої консультації / Мелліна І.М., Гутман Л.Б., Тутченко Л.І., Гудименко А.А. // Здоровье женщины. – 2007. – № 3 (31). – С. 67-69.
3. Воронцов И.М. Питание беременных и кормящих женщин / Воронцов И.М. // Вопр. дет. диет. — 2004. — Т. 2, № 1. — С. 11-13.
4. Гіпертензивні розлади під час вагітності / Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги. Наказ МОЗ України № 676 від 12.2004. – К.,2004. – С. 4-31.
5. Громова О.А. Магний в акушерстве и гинекологии: история применения и современные взгляды / Громова О.А., Серов В.Н., Торшин И.Ю. // Трудный пациент. – 2008. – № 8. – С. 3-11.
6. Громова О.А. Магний и пиродоксин: основы знаний. – М., 2006. – 176 с.
7. Драпкина О.М. Оптимизация антигипертензивной терапии у больных неалкогольной жировой болезнью печени / Драпкина О.М., Тутнов Д.А. // Фарматека. – 2010. – № 10. – С. 31-36.
8. Значення клінічних характеристик стану вагітних з гіпертонічною хворобою для розвитку поєднаної прееклампсії та порушень стану новонародженого / Мелліна І.М., Авраменко Т.В., Тутченко Л.І., Гудименко А.А., Янюта С.М. // Здоров’я України. Педіатрія, акушерство. Гінекологія. – 2010. – № 4. – С. 70-71.
9. Игнатко И.В. Принципы терапии плацентарной недостаточности для корекции нарушений ренальной гемодинамики плода / Игнатко И.В., Демидова Е.О. // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2008. – № 6. – С. 2-8.
10. Кахраманова В.А. Функциональные изменения печени у женщин, перенесших гестоз: клинико-лабораторное обоснование выбора метода коррекции / В.А. Кахраманова, А.М. Торчинов, И.В. Маев // Вопр. гинек., акуш. и перинатологии. – 2007. – № 4. – С. 43-47.
11. Кисляк О.А. Прибавка массы тела во время беременности и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний / Кисляк О.А., Стародубова А.В., Драенкова О.В. // Consilium medicum. – 2009. – Т.11, № 6. – С. 44-47.
12. Корнеева О.Н. Неалкогольная жировая болезнь печени и сердечно-сосудистый риск: влияние женского пола / Корнеева О.Н., Драпкина О.М. // Фарматека. – 2010. – № 13. – С. 30-35.
13. Меллина И.М. Недостаток магния и его влияние на течение беременности, состояние плода и новорожденного у беременных с гипертонической болезнью. Профилактика осложнений с помощью препарата магне-В6 / Меллина И.М., Павловская Т.Л. // Здоровье женщины. – 2005. – № 2. – С. 39-42.
14. Меллина И.М. Сочетанная преэклампсия у беременных с гипертонической болезнью: предупредить возможно и необходимо / Меллина И.М. // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2011. – № 4 (44). – С. 5-13.
15. Мелліна І.М. Ускладнення вагітності у жінок з гіпертонічною хворобою: фактори ризику і профілактика / Мелліна І.М. // Вісник наукових досліджень. – 2003. – № 1. – С. 50-51.
16. Методичні рекомендації щодо організації надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги. Наказ МОЗ України від 15.07.2011 р. № 417 (Додаток 13. Скринінг на гестаційний діабет).
17. Методичні рекомендації щодо організації надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги. Наказ МОЗ України від 15.07.2011 р. № 417 (Додаток 19. Підготовка вагітної до народження дитини).
18. Многоцентровое эпидемиологическое исследование. «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России» «Диалог» // Артериал. гипертензия. – 2008. – Т. 14, № 1. – С. 27-40.
19. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром: единство патогенетических механизмов и подходов к лечению / Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Белоусова Л.Н. и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2008. - № 2. – С. 92-96.
20. Резниченко Г.І. Порушення фосфоліпідного обміну та його корекція у вагітних плацентарною недостатністю / Резніченко Г.І., Бессарабов Ю.М. // Здоровье женщины. – 2009. – № 7. – С. 186-188.
21. Роль гепатопротекторів у складі комплексного лікування фетоплацентраної недостатності у вагітних із прееклампсією та ураженням гепатобіліарної системи / Борис О.М. та ін. // Здоровье женщины. – 2009. – № 6. – С. 40-43.
22.Романенко Т.Г. Гепатопротектор Эссенциале форте Н в профилактике плацентарной недостаточности у женщин с невынашиванием беременности / Романенко Т.Г. // Репродуктивное здоровье женщины. – 2008. – № 5. – С. 74-76.
23. Сидорова И.С. Гестоз / Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. // Руководство по акушерству. – М.: Медицина, 2006. – С. 333-433.
24. Ушкалова Е.А. Место эссенциальных фосфолипидов в современной медицине / Ушакова Е.А. // Фарматека. – 2003. – № 10.
25. Шалина Р.И. Гестоз. Современное состояние вопроса / Р.И. Шалина // Акушер. и гинекол. – 2007. – № 5. – С. 27-33.
26. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes / London M.B., Spong C.Y., Thorn E. et al. // N Engl J Med. – 2009. – Vol. 361, N 14. – P. 1339-1348.
27. Abalos E. et al. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy (Review) – Copyright 2010. – The Cochrane Collaboration Published by John Wiley and Sons, Ltd. – 123 p.
28. Adult weight change, weight cycling, and prepregnancy obesity in relation to risk of preeclampsia / Frederick I.O., Rudra C.B., Miller R.S. et al. // Epidemiology. – 2006. – Vol.17, N4. – P. 428-434.
29. Adverse pregnancy outcomes in gestational diabetes mellitus / Boriboonhirunsarn D., Talungjit P., Sunsaneevithayakul P., Sirisomboon R. // J Med Assoc Thai. – 2006. – N 89, Suppl 4. – Р. 23-28.
30. An inverse relationship between cumulating components of the metabolic syndrome and serum magnesium levels / Evangelopoulos A.A. et al // Nutr Res. – 2008. – Vol. 28 (10). – P. 659-663.
31. Assessment, surveillance and prognosis in pre-eclampsia / Payne B., Magee L.A., von Dadelszen P. // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. – 2011. – Vol. 25 (4).
32. Brown C.M. Mechanisms and management of hypertension in pregnant women / Brown C.M., Garovic V.D. // Curr Hypertens Rep. – 2011. – Vol. 13 (5).
33. Cedergren M.I. Optimal gestational weight gain for body mass index categories / Cedergren M.I. // Obstet Gynecol. – 2007. – Vol. 110, N4. – P. 759-764.
34. Damm P. Future risk of diabetes in mother and child after gestational diabetes mellitus / Damm P. // Int J Gynaecol Obstet. – 2009. – N 104, Suppl. – S. 25-26.
35. Dietary calcium and magnesium intakes and the risk of type 2 diabetes: the Shanghai Women's Health Study / Raquel Villegas, Yu-Tang Gao, Qi Dai et al. // Am. J. Clinical Nutrition. – 2009. – Vol. 89. – P. 1059 -1067.
36. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy // European Heart Journal: doi:10.1093/eurheartj/ehr218.
37. Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks' gestation. // Am J Obstet Gynecol. – 2011. – Vol. 205(3). – Р. 191-198.
38. Evaluation of gestational weight gain guidelines for women with normal prepregnancy body mass index / DeVader S.R., Neeley H.L., Myles T.D., Leet T.L. // Obstet Gynecol. – 2007. – Vol.110, N4. – P. 745-751.
39. Gestational diabetes mellitus: pospartum opportuities for the diagnosis and prevention of type 2 diabetes mellitus / Bentley-Lewis R., Levkoff S., Stuebe A., Seely E.W. // Nat Clin Endocrinal Metab. – 2008. – N 4 (10). – P. 552-558.
40. Gestational Weight Gain and Pregnancy Outcomes in Obese Women / Kiel D., Dodson E., ArtaL R. et al. // Obstetrics & Gynecology. – 2007. – Vol. 110, Issue 4. – P. 752-758.
41. Gruslin A. Pre-eclampsia: fetal assessment and neonatal outcomes / Gruslin A., Lemyre B. // Clin Obstet Gynaecol. – 2011. – Vol. 25(4).
42. Guerrero-Romero F. Hypomagnesaemia and risk for metabolic glucose disorders: a 10-year follow-up study / Guerrero-Romero F. et al. // Eur J Clin Invest. – 2008. – Vol.38(6). – P. 389-396.
43. Hadjistavri L.S. Beneficial effects of oral magnesium supplementation on insulin sensitivity and serum lipid profile / Hadjistavri L.S., Sarafidis P.A. et al. // J. Med. Sci. Monit. – 2010. – Vol. 16 (6). – P. 307-312.
44. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. The HAPO. Study Cooperative Research Group // New Eng. J. Med. – 2008. – Vol. 358. – P. 1991-2002.
45. Kabali C. Pre-pregnant body mass index, weight gain and the risk of delivering large babies among non-diabetic mothers / Kabali C., Werler M.M. // Int J Gynaecol Obstet. – 2007. – Vol.97, N2. – P. 100-104.
46. Longstreet D.A. Correlations suggest low magnesium may lead to higher rates of type 2 diabetes in Indigenous Australians / Longstreet D.A., Heath P.L., Panaretto K.S., Vink R. // Rural Remote Health. – 2007. – Vol. 7(4). – P.843.
47. Mooren F.C. Oral magnesium supplementation reduces insulin resistance in non-diabetic subjects – a double-blind, placebo-controlled, randomized trial / Mooren F.C., et al. // Diabetes Obes Metab. – 2011. – Vol. 13(3). – P. 281-284.
48. Obesity and gestational weight gain: cesarean delivery and labor complications / Seligman L.C., Duncan B.B., Branchtein L. et al.// Rev Saude Publica. – 2006, Vol 40, N3. – P. 457-465.
49. Pathophysiology of hypertension during preeclampsia: linking placental ischemia with endothelial dysfunction / J.S. Gilbert, M.J. Ryan, B.B. LaMarca [et al.] // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. – 2008. – Vol. 294, N2. – P. 541-550.
50. Pham P.C. Hypomagnesemia in patients with type 2 diabetes / Pham P.C., Pham P.M., Pham S.V. et al. // Clin J Am Soc Nephrol. – 2007. – Vol. 2(2). – P. 366-373
51. Prediction and prevention of recurrent preeclampsia. / Barton J.R., et al.// Obstetrics & Gynecology. – 2008. – Vol. 112. – Р. 359.
52. Prediction of progression to a high risk situation in women with gestational hypertension or mild pre-eclampsia at term // Koopmans C.M., Groen H., Aarnoudse J.G., et al. // Obstet Gynaecol. – 2011. – Vol. 51(4).
53. Pre-eclampsia. / Steegers E.A. et al. // The Lancet. – 2010. – Vol. 376. – Р. 631.
54. Pre-eclampsia: pathophysiology, diagnosis and management / Uzan J., Carbonnel M., Piconne O., Asmar R. // Ayoubi JMVasc Health Risk Manag.- 2011. – Vol. 7. – Р. 467-474.
55. Raymond D. A critical review of early-onset and late-onset preeclampsia / Raymond D., Peterson E. // Obstet Gynecol Surv. – 2011. – Vol. 66(8). – Р. 497-506.
56. Rumawas M.E. Magnesium intake is related to improved insulin homeostasis in the framingham offspring cohort / Rumawas ME, McKeown N.M., Rogers G. et al. // J Am Coll Nutr. – 2006. – Vol.25(6). – P. 486-492.
57. Sales C.H. Influence of magnesium status and magnesium intake on the blood glucose control in patients with type 2 diabetes / Sales C.H., Pedrosa L.F., Lima J.G. et al. // Clin Nutr. – 2011, Jan 31.
58. Simmons D. Hypomagnesaemia is associated with diabetes: Not pre-diabetes, obesity or the metabolic syndrome / Simmons D., Joshi S., Shaw J. // Diabetes Res Clin Pract. – 2010. – Vol. 87 (2). – P. 261-266.
59. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis / Bellamy L., Casas J.P., Hingorani A.D., Williams D. // Lancet. – 2009. – N 373. – P. 1773-1779.
60. Wells I.С. Evidence that the etiology of the syndrome containing type 2 diabetes mellitus results from abnormal magnesium metabolism / Wells I.С. // Саn J Physiol Pharmacol. – 2008. – Vol. 86( 1-2). – P. 16-24.

1 Классификация гипертензивных расстройств у беременных

Терминология
Определение
І. Артериальная гипертензия (АГ), предшествующая беременности
АГ, наблюдающаяся до беременности или выявленная до 20 нед беременности
• Первичная АГ или ГБ
АГ, не связанная с какой-либо известной причиной
• Вторичная АГ
АГ, являющаяся следствием поражения тех или иных органов
ІІ. АГ, обусловленная беременностью
АГ, возникшая после 20 нед беременности
• Гестационная гипертензия
АГ, не сопровождающаяся протеинурией (< 0,3 г/сут) и/или выраженными отеками
• Преэклампсия
АГ в сочетании с протеинурией и/или выраженными отеками
• Эклампсия
Судорожный припадок (припадки) в результате гипертензивной энцефалопатии
ІІІ. Сочетанная преэклампсия
Присоединение преэклампсии у женщин с АГ, предшествующей беременности
ІV. Гипертензия неуточненная
АГ, выявленная после 20 нед беременности при условии отсутствия информации об АД до 20 нед беременности
2 Критерии сочетанной преэклампсии у беременных с ГБ
Наиболее веский диагностический критерий – появление протеинурии (≥ 0,3 г/сут) во ІІ половине беременности.
Весьма вероятные признаки: прогрессирование гипертензии во ІІ половине беременности, плохо поддающееся терапии; повышение АД по сравнению с исходными показателями в сочетании с отеками на руках, лице; генерализованные отеки.
3 Масса тела у беременной оценивается по показателю индекса массы тела (ИМТ) незадолго до наступления
беременности или в первые ее недели: ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2).
Характеристика массы тела с учетом ИМТ
Оценка массы тела
ИМТ
Дефицит массы тела
< 18,5
Нормальная масса тела
18,5-24,9
Избыточная масса тела
25,0-29,9
Ожирение I степени
30,0-34,9
Ожирение II степени
35,0-39,9
Ожирение III степени (тяжелое)
≥ 40,0
4 Гестационный диабет (диабет беременных) – нарушение толерантности к глюкозе любой степени, возникшее или впервые выявленное во время беременности. Его определяют в результате проведения двухчасового перорального теста толерантности к глюкозе (ПТТГ) [16].
Методика определения ПТТГ. При условии отсутствия острых заболеваний, травм или оперативных вмешательств в утреннее время после 8-часового воздержания от еды, натощак, в плазме венозной крови лабораторным методом (не с помощью экспресс-анализатора!) определяют содержание глюкозы. Затем беременная выпивает в течение
3-5 мин растворенные в 300 мл воды (можно с добавлением сока свежего лимона) 75 г глюкозы. В течение последующих 2 ч женщина пребывает в состоянии покоя, ей разрешается пить воду без газа и запрещается есть и курить. Через 2 ч осуществляют повторный забор крови и определение уровня гликемии.
Нормативы показателей гликемии при проведении ПТТГ следующие:
• натощак ≤ 5,5 ммоль/л (100 мг/дл);
• через 2 ч после нагрузки < 7,8 ммоль/л (140 мг/дл).
При превышении одного или обоих показателей ПТТГ является положительным. В таком случае его повторяют на следующие сутки. При подтверждении позитивного результата ПТТГ устанавливают диагноз «гестационный диабет».

Поделиться с друзьями: