скрыть меню

Медицинские критерии приемлемости использования барьерных методов контрацепции

страницы: 37-42

В данное руководство включены рекомендации специалистов факультета полового и репродуктивного здравоохранения Королевского колледжа акушеров и гинекологов, разработанные в 2009 г., по использованию барьерных методов контрацепции разными категориями пациентов в зависимости от состояния их здоровья и наличия или отсутствия у них тех или иных патологий.

Цель этой работы состояла в выявлении прямых доказательств безопасности использования барьерных методов контрацепции пациентками при определенных условиях. Все рекомендации в руководстве обязательно базируются на:

  • экстраполяции данных исследований, в которые были включены здоровые женщины;
  • теоретических выводах о рисках и пользе применения контрацептивов;
  • мнении экспертов.

Состояния, влияющие на использование каждого метода контрацепции, были отнесены к одной из четырех категорий.

Категории медицинских критериев приемлемости для использования барьерных методов контрацепции.

Категория 1 – состояния, при которых не существует никаких ограничений для использования метода контрацепции.

Категория 2 – состояния, при которых преимущества использования метода в целом превосходят теоретические или доказанные риски.

Категория 3 – состояния, при которых теоретические или доказанные риски обычно превышают преимущества использования метода. Применение метода требует решения клинициста и/или направления к специалисту по контрацепции, так как использование метода не рекомендуется, за исключением случаев, когда более безопасный метод не доступен.

Категория 4 – состояния, при которых применение метода контрацепции представляет собой неприемлемый риск для здоровья.

Барьерные методы контрацепции: мужские латексные презервативы, мужские и женские полиуретановые презервативы, бесспермицидные презервативы (П), диафрагмы (со спермицидом) и цервикальные колпачки (Д)
Если есть риск возникновения инфекций, передающихся половым путем (ИППП), или ВИЧ (в т.ч. во время беременности и в послеродовом периоде), необходимо рекомендовать правильное и постоянное использование презервативов либо отдельно, либо в сочетании с другим методом контрацепции.
Мужские презервативы снижают риск заражения ИППП/ВИЧ
Женщины с заболеваниями, не совместимыми с беременностью, должны быть информированы, что барьерные методы контрацепции не подходят тем, кто не использует их регулярно и правильно, поскольку именно с этим связана их эффективность
Состояния/заболевания
Категория
Разъяснения/доказательства
П
Д
Персональные характеристики и репродуктивный анамнез
Беременность
-
-
Ни один из этих методов не используется с целью контрацепции во время беременности. Однако для женщин, которые относятся к группе риска заражения ИППП/ВИЧ, в течение беременности рекомендуется правильное и постоянное использование презервативов
Возраст:
а) от возраста менархе до 40 лет
б) ≥ 40 лет
1
1
1
1
Роды в анамнезе:
а) нерожавшие
б) рожавшие
1
1
1
2
Более высокий риск неэффективности применения цервикального колпачка может наблюдаться у рожавших женщин по сравнению с нерожавшими. Однако это может быть связано с некорректным его использованием, а не с реальной неэффективностью.
Послеродовая контрацепция:
а) в период до 6-й недели после родов
б) в период после 6-й недели после родов
1
1
-
1
Это касается любых родов, включая мертворождение, начиная с 24-й недели гестации.
Диафрагмы и колпачки не подходят для использования в первые 6 нед после родов, до полной инволюции матки.
После аборта:
а) І триместр
б) ІІ триместр
в) недавний постсептический аборт
1
1
1
1
-
1
Включает спонтанные и индуцированные аборты < 24 нед гестации.
Диафрагмы и колпачки не подходят для использования в течение 6 нед после аборта во ІІ триместре.
Эктопическая беременность
1
1
Операции на органах малого таза в анамнезе
1
1
Курение:
а) возраст < 35 лет
б) возраст ≥ 35 лет
• < 15 сигарет в день
• ≥ 15 сигарет в день
• отказ от курения < 1 года тому назад
• отказ от курения > 1 года тому назад
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Инфаркт миокарда редко встречается у женщин репродуктивного возраста. Курение – один из главных факторов риска кардиоваскулярных заболеваний. В целом смертность сильно связана с курением.
Повышенная смертность у заядлых курильщиков очевидна, начиная с 35 лет. С увеличением количества выкуриваемых в день сигарет повышается частота инфарктов миокарда.
Ожирение:
а) ИМТ ≥ 30-34 кг/м2
б) ИМТ ≥ 35 кг/м2
1
1
1
1
Увеличение или уменьшение веса на 3 кг должно насторожить женщину относительно того, насколько ей подходит диафрагма.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ)
Сочетание нескольких факторов риска, вызывающих возникновение ССЗ: пожилой возраст, курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия (АГ), ожирение
1
1
АГ:
а) контролируемая АГ
б) постоянно повышенное артериальное давление (АД) при корректном измерении:
• систолическое АД > 140-159 мм рт. ст.,
диастолическое > 90-94 мм рт. ст.
• систолическое АД ≥ 160 мм рт. ст. или диастолическое ≥ 95 мм рт. ст.
в) сосудистое заболевание
1
1
1
1
1
1
1
1
Для всех категорий гипертензии классификация базируется на допущении, что никаких других факторов риска для развития ССЗ не существует. При наличии множественных факторов риска общий риск кардиоваскулярных заболеваний значительно повышается. Одноразового измерения АД недостаточно для того, чтобы предположить наличие у женщины гипертонической болезни. Если АД повышенное, его следует измерить повторно по окончании консультации. При повышенном АД его необходимо измерять не менее двух раз ежемесячно.
ССЗ включают: ишемическую болезнь сердца (ИБС), проявляющуюся стенокардией; периферическое сосудистое заболевание, представленное перемежающейся хромотой; гипертоническую ретинопатию; транзиторные ишемические атаки.
Повышенное АД во время беременности в анамнезе (при условии, что в настоящее время оно находится в пределах нормы
и корректно измеряется)
1
1
Венозные тромбоэмболии (ВТЭ):
а) ВТЭ в анамнезе
б) текущие ВТЭ (при проведении антикоагулянтной терапии)
в) семейный анамнез ВТЭ
• ближайшие родственники в возрасте
< 45 лет
• ближайшие родственники в возрасте
≥ 45 лет
г) объемные хирургические вмешательства:
• без длительной иммобилизации
• с длительной иммобилизацией
д) малые операции без иммобилизации
е) иммобилизация, не связанная с
операцией, например использование кресла-каталки, изнуряющая болезнь
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
ВТЭ включают тромбоз глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.
ВТЭ относятся к заболеваниям, для лечения которых до сих пор используют антикоагулянты.
Семейный анамнез ВТЭ может указывать клиницистам, что у пациентки имеется повышенный риск развития тромбоэмболий. Вместе с тем семейный анамнез не может свидетельствовать о наличии тромбофилий. Более того, даже если подтверждена генетическая тромбофилия, не у каждой женщины развивается ВТЭ.
Под объемными хирургическими вмешательствами подразумевают проведение операции > 30 мин. Процедуры с высоким риском возникновения ВТЭ включают общие или ортопедические хирургические операции, травматологические вмешательства, нейрохирургические операции.
Малые операции выполняются < 30 мин (например, лапароскопическая стерилизация или артроскопия коленного сустава). Удаление варикозных вен имеет низкий риск возникновения ВТЭ.
Иммобилизация при госпитализации в связи с острой травмой, острым заболеванием или параличом ассоциирована с высоким риском возникновения ВТЭ.
Генетически обусловленные нарушения в системе свертывания крови (в т.ч. мутации генов, кодирующих фактор свертывания V Лейдена, протромбин, дефицит белков S, С и антитромбина)
1
1
Обычные обследования не подходят из-за редкой встречаемости заболеваний и дороговизны исследований.
Тромбоз поверхностных вен:
а) варикозное расширение вен
б) поверхностный тромбофлебит
1
1
1
1
ИБС в анамнезе или в настоящее время
1
1
Инсульт, включая транзиторные ишемические атаки
1
1
Установленные гиперлипидемии
1
1
Обычные обследования не подходят из-за редкой встречаемости заболеваний и дороговизны исследований. Уровень липидов крови в отдельности является слабым прогностическим показателем риска развития ИБС. В Великобритании обследование и лечение ориентированы на пациентов с наиболее высоким риском возникновения ИБС. Категории риска будут различаться в зависимости от наличия ранней ИБС и других факторов риска.
Общая гиперхолестеринемия и семейная комбинированная гиперлипидемия ассоциируются с повышением риска развития ИБС, но обычно это происходит в возрасте ≥ 60 лет. Частота встречаемости семейной гиперхолестеринемии (аутосомно-доминантной) – 1:500. У пациентов с такими состояниями риск развития ранней ИБС в 4 раза выше.
Врожденные и приобретенные пороки сердца:
а) неосложненные
б) осложненные (легочной гипертензией, фибрилляцией предсердий, подострым бактериальным эндокардитом
в анамнезе)
1
1
1
2
При заболеваниях сердечных клапанов наблюдается стеноз и /или недостаточность какого-либо из клапанов (аортальный стеноз, митральная регургитация, патология трикуспидального клапана, стеноз легочных артерий). Врожденные заболевания сердца: аортальный стеноз, дефекты межпредсердной перегородки, дефект атриовентрикулярной перегородки, кардиомиопатия (гипертрофическая или дилатационная), коарктация аорты, сложная транспозиция магистральных сосудов, врожденная корригированная транспозиция магистральных сосудов, аномалия Эбштейна, синдром Эйзенменгера, открытый боталлов проток, атрезия легочных артерий, стеноз легочных артерий, тетрада Фалло, тотальная аномалия соединения легочных вен, атрезия трикуспидального клапана, truncus arteriosus, дефект межжелудочковой перегородки.
Неврологические состояния
Головная боль:
а) немигренозная (легкой или тяжелой степени)
б) мигрень без ауры, в любом возрасте
в) мигрень с аурой, в любом возрасте
г) мигрень с аурой в анамнезе
(≥ 5 лет), в любом возрасте
1
1
1
1
1
1
1
1
Головная боль – это обычный симптом, который может наблюдаться у женщин репродуктивного возраста.
Классификация зависит от правильной диагностики сильной мигренозной головной боли, осложненной аурой. К симптомам ауры относятся: гомонимная гемианопсия, односторонняя парестезия и/или онемение, односторонняя слабость и афазия или не поддающееся классификации расстройство речи. Симптомы со стороны глаз прогрессируют от усиления яркости видимого спектра (фигуры в виде звездочек возле точки фиксации со светящимися краями) до скотом (яркие фигуры, которые постепенно увеличиваются в размере). Вспышки света не классифицируются как аура. Аура возникает до наступления головной боли.
Эпилепсия
1
1
Депрессивные расстройства
Депрессивные расстройства
1
1
Заболевания молочных желез (МЖ) и репродуктивного тракта
Вагинальные кровотечения невыясненной этиологии
(при подозрении на более тяжелое заболевание), до уточнения диагноза
1
1
Если подозревается беременность или основное патологическое состояние (например, злокачественное образование в полости таза), это следует оценить и после этого скорригировать категорию.
Эндометриоз
1
1
Доброкачественные опухоли яичников (включая кисты)
1
1
Тяжелая дисменорея
1
1
Гестационная трофобластическая болезнь (пузырный занос):
а) низкий или неопределяемый уровень β-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ)
б) постоянно повышенный уровень β-ХГЧ или злокачественное новообразование
1
1
1
1
Гестационная трофобластическая болезнь включает пузырный занос, инвазивный пузырный занос, трофобластическую опухоль плацентарной площадки.
Цервикальный эктропион
1
1
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия
1
1
Колпачки не должны быть использованы. Нет ограничений по использованию диафрагм.
Рак шейки матки (для пациенток, ожидающих лечения)
1
1
Колпачки не должны быть использованы. Нет ограничений по использованию диафрагм.
Заболевания МЖ:
а) недиагностированное заболевание
б) доброкачественные заболевания МЖ
в) отягощенный семейный анамнез по раку МЖ
г) носители известных генных мутаций, связанных с раком МЖ (например BRCA1)
д) рак МЖ
• текущий
• рак в анамнезе, без проявления болезни в течение 5 лет
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Рак эндометрия
1
1
Рак яичников
1
1
Фибромиома матки
а) без деформации полости матки
б) с деформацией полости матки
1
1
1
1
Анатомические аномалии
1
Не применимо
Диафрагма не может быть использована при определенных случаях пролапса. Применение колпачка не подходит для пациенток с явно деформированным строением шейки матки.
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ):
а) ВЗОМТ в анамнезе (при условии отсутствия факторов риска ИППП)
б) текущее ВЗОМТ
1
1
1
1
ИППП:
а) хламидийная инфекция
• симптоматическая
• асимптоматическая
б) текущий гнойный цервицит или гонорея
в) другие ИППП (исключая ВИЧ и гепатиты)
г) вагиниты (в т.ч. вагинальный трихомониаз и бактериальный вагиноз)
д) повышенный риск заражения ИППП
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
ВИЧ/СПИД
Высокий риск ВИЧ-инфицирования
1
3
Повторное и высокодозное использование спермицида ноноксинол-9 связано с повышенным риском повреждений гениталий, которые могут повышать риск ВИЧ-инфицирования.
ВИЧ-инфицированные:
а) не проводится антиретровирусная терапия
б) используется антиретровирусная терапия
1
1
3
3
Повторное и высокодозное использование спермицида ноноксинол-9 связано с повышенным риском повреждений гениталий, которые могут повышать риск заражения ВИЧ или другими инфекциями.
СПИД (с использованием антиретровирусных препаратов)
1
3
Диафрагмы и колпачки могут быть применены, но также необходимо использование презервативов для снижения риска передачи ВИЧ и других ИППП.
Другие инфекции
Шистосомоз:
а) неосложненный
б) осложненный фиброзом печени
1
1
1
1
Туберкулез:
а) нетазовый
б) органов малого таза
1
1
1
1
Малярия
1
1
Синдром токсического шока
в анамнезе (СТШ)
1
3
Рекомендуемое использование диафрагм
(и губок) связано с высоким риском развития неменструального СТШ.
Инфекция мочевых путей
1
2
Эндокринные нарушения
Диабет:
а) анамнез гестационного диабета
б) несосудистое заболевание
• неинсулинозависимый
• инсулинозависимый
в) нефропатия/ретинопатия/нейропатия
г) другие сосудистые заболевания
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Патология щитовидной железы:
а) простой зоб
б) гипертиреоидная форма
в) гипотиреоидная форма
1
1
1
1
1
1
Патология желудочно-кишечного тракта
Заболевания желчного пузыря:
а) с симптомами
• после холецистэктомии
• после медикаментозного лечения
• текущие
б) бессимптомные
1
1
1
1
1
1
1
1
Холестаз в анамнезе:
а) ассоциируемый с беременностью
б) возникший на фоне приема КОК
1
1
1
1
Вирусные гепатиты:
а) острый период
б) носительство
в) хронические
1
1
1
1
1
1
Циррозы:
а) средней степени тяжести (компенсированный, без осложнений)
б) тяжелый (декомпенсированный)
1
1
1
1
При тяжелых (декомпенсированных) циррозах развиваются обширные осложнения (асцит, желтуха, энцефалопатия или гастроинтестинальные кровотечения).
Опухоли печени:
а) доброкачественная:
• фокальная узелковая гиперплазия
• гапатоцеллюлярная аденома
б) злокачественные (гепатома)
1
1
1
1
1
1
Воспалительные заболевания кишечника, включая болезнь Крона
и неспецифический язвенный колит
1
1
Анемии
Талассемия
1
1
Серповидноклеточная анемия
1
1
Железодефицитная анемия
1
1
Болезнь Рейно
а) первичная
б) вторичная:
• без волчаночного антикоагулянта
• при наличии волчаночного антикоагулянта
1
1
1
1
1
1
Ревматологические заболевания
Системная красная волчанка (СКВ):
а) позитивные (или неизвестные)
антифосфолипидные антитела
б) тяжелая тромбоцитопения
в) иммуносупрессивная терапия
г) ни один из вышеперечисленных факторов
1
1
1
1
1
1
1
1
У пациенток с СКВ имеется повышенный риск развития ИБС, инсультов и ВТЭ. Категоризация базируется на допущении, что других факторов риска возникновения кардиоваскулярных заболеваний нет. При наличии таких факторов риска категорию следует скорригировать.
Чувствительность к протеинам латекса
3
3
Относится только к латексным презервативам/диафрагмам.

Поделиться с друзьями: