скрыть меню

Современные аспекты диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки

Ю.К. Памфамиров, к.мед.н., доцент; В.А. Заболотнов, д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой; О.И. Парменов, Ф.Ш. Хурамшин, О.В. Карапетян, Г.А. Пучкина Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского

Проблема воспалительных заболеваний женских половых органов (ВЗЖПО) на протяжении многих лет является одной из наиболее актуальных в клинической гинекологии [1, 7, 11]. ВЗЖПО занимают ведущее место в структуре патологии репродуктивной системы: на их долю приходится 60-65% случаев гинекологической заболеваемости в общей популяции женщин и 30% – среди стационарных больных.

Согласно Приказу МЗ Украины от 15.12.2003 г. № 582 «Об утверждении клинических протоколов по акушерской и гинекологической помощи», выделяют следующие нозологические формы воспалительных заболеваний маточных труб и яичников: острый сальпингит и оофорит; абсцесс маточной трубы, яичника, тубоовариальный; оофорит; пиосальпинкс; сальпингит; воспалительную опухоль маточных труб и яичников (аднекстумор); хронический сальпингит и оофорит; гидросальпинкс; сальпингит и оофорит, неуточненный.

Удобна в использовании и позволяет более четко охарактеризовать выраженность и распространенность воспалительного процесса клинико-морфологическая классификация В.И. Краснопольского (2001) [10]. Согласно этой классификации, ВЗЖПО бывают неосложненными и осложненными. К неосложненным формам относят острый гнойный сальпингит, к осложненным – пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс, абсцесс прямокишечно-маточного пространства, пельвиоперитонит, параметрит, межкишечные и поддиафрагмальные абсцессы, разлитой перитонит, а также различные виды генитальных свищей.

Результаты ряда исследований свидетельствуют, что частота гнойно-деструктивных форм ВЗЖПО не имеет тенденции к снижению, а наоборот, в последнее время она возросла на 13-25% в общей популяции женщин детородного возраста [6, 9]. Некоторые авторы связывают это с высоким уровнем резистентности и быстрым развитием устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам, изменением полового поведения молодежи, снижением иммунитета [8, 15]. Особую актуальность проблеме придает тот факт, что на фоне деструктивных поражений придатков матки вероятно развитие абдоминальной хирургической патологии [2, 3], которая может привести к нарушению репродуктивной функции. Так, при гнойном сальпингите, осложненном пельвиоперитонитом, бесплодие выявляют в 50-56% случаев. Частота внематочной беременности повышается в 10 раз [13]. Летальность больных при данной патологии составляет 5-15%, что придает вышеуказанной проблеме социальную значимость [5].

Клинический опыт показывает, что основным методом лечения гнойных ВЗЖПО по-прежнему остается хирургический. Обращает на себя внимание, что в структуре оперативных вмешательств превалирует удельный вес радикальных операций (60,9-95,3%), связанных со значительной хирургической травмой, кровопотерей, утратой репродуктивной и менструальной функций, формированием постгистерэктомического синдрома [4, 12, 14, 16]. Консервативно-пластические операции выполняются довольно редко, что требует изменения тактики хирурга и, безусловно, расширения показаний к проведению органосохраняющих операций. Сохранение матки и яичников, особенно в молодом возрасте, является одним из ведущих направлений современной хирургии при гнойно-воспалительных заболеваниях.

К нынешним тенденциям в гинекологической практике относят увеличение числа больных ВЗЖПО, затяжное течение воспалительных процессов гениталий, нерешенность вопросов диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, что требует дальнейшего углубленного изучения этих аспектов.

Целью настоящего исследования являлось определение оптимальной тактики диагностики и лечения пациенток с ВЗЖПО и улучшение качества оказания им медицинской помощи.

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели была проведена ретроспективная клинико-анамнестическая оценка течения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки у 110 пациенток. Все больные были прооперированы в экстренном порядке по поводу гнойно-деструктивных воспалительных заболеваний придатков матки в отделении ургентной гинекологии городского клинического родильного дома № 2 г. Симферополя.

У пациенток был собран анамнез, проведен ряд обследований (объективное и бимануальное, ректовагинальное, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, бактериологический посев отделяемого из цервикального канала и брюшной полости), назначены консультации хирурга и терапевта. Оценивали такие клинические параметры, как возраст, температура тела, частота пульса, артериальное давление, частота дыхания, степень нарушения сознания, сроки госпитализации. Анализировали показатели лабораторных исследований: общего анализа крови и мочи, коагулограммы, а также уровень мочевины крови, глюкозы, общего белка крови. Тяжесть состояния у больных определяли по длительности лихорадки > 38° C, наличии тахикардии (ЧСС > 90 уд/мин), лейкоцитоза > 10 х 109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (более 10% незрелых клеток).

Обследование пациенток с ВЗЖПО было направлено на выявление локализации и распространенности гнойного процесса в малом тазу, оценку тяжести состояния, выбор хирургической тактики, определение показаний к операции, а также степени вовлечения кишечника, мочевого пузыря и глубины деструкции тканей.

Результаты исследования и их обсуждение

Распространенность ВЗЖПО среди женщин, обратившихся в отделение для оказания неотложной помощи, составила 10,4%. Средний возраст больных – 44,97 ± 3,26 года. Проанализировано результаты обследований 14 женщин в возрасте 16-20 лет, 24 – 21-30 лет, 22 – 31-40 лет, 43 – 41-49 лет, 7 пациенток – в возрасте 50-53 лет. Высокая (93,6%) частота заболеваемости приходилась на репродуктивный период (21-49 лет). В возрастной группе до 30 лет ВЗЖПО наблюдались у 34,6% пациенток, старше 40 лет – у 45,4%.

Основным пусковым механизмом развития воспаления считают бактериальную инвазию. Распространение инфекции происходит преимущественно интраканаликулярным путем, а также контактным – по брюшине из первичного очага, например при аппендиците.

Среди обследованных у 29,9% женщин ВЗЖПО возникли на фоне использования внутриматочного контрацептива (ВМК). У 96,9% пациенток ВМК находился в полости матки более 5 лет. У всех женщин, применявших ВМК, заболевание протекало с формированием гнойно-воспалительных образований придатков матки и развитием абдоминальной хирургической патологии.

В прошлом у 36 (32,7%) пациенток были выполнены оперативные вмешательства, из них: аппендэктомия – у 21 женщины, удаление придатков матки по поводу ВЗЖПО – у 8, удаление маточной трубы вследствие внематочной беременности – у 4, клиновидная резекция яичников – у 4, кесарево сечение – у 3, операции по поводу первичного и вторичного трубно-перитонеального бесплодия – у 3 больных.

Роды самопроизвольные (61) и оперативные (3) в анамнезе имели место у 58,1% лиц, аборты – у 47 (42,7%), самопроизвольные и внебольничные выкидыши – у 11 (10%), диагностические выскабливания полости матки – у 6 (6%) больных. Средний возраст начала половой жизни составлял 18,3 ± 1,9 года. Четыре женщины начали половую жизнь до 18 лет и отмечали частую смену половых партнеров. У 25 (22,7%) лиц в анамнезе были хронические воспалительные заболевания матки и придатков. Первичным бесплодием страдали 24 пациентки, вторичным – 3.

Длительность заболевания от момента появления первых симптомов до поступления в стационар составила от 1 до 30 дней, в среднем 3,8 ± 0,9 дня. При госпитализации все пациентки предъявляли жалобы на болезненность в нижних отделах живота, повышение температуры тела, общую слабость, недомогание, гноевидные выделения из влагалища (93%), тошноту (25,4%), рвоту (20,9%), появление жидкого стула (6,3%).

Болевой синдром вначале был локализованным, по мере прогрессирования заболевания зона боли распространялась выше с иррадиацией в область промежности, поясничный, крестцовый отделы позвоночника, в прямую кишку. Распространенный характер боли и появление симптомов раздражения брюшины преимущественно в нижних отделах живота наблюдались при пельвиоперитоните у 47 (42,7%) женщин. У 13 (11,8%) пациенток при перитоните отмечалась болезненность и симптомы раздражения брюшины по всему животу, у 35 (31,8%) – выявлен метроэндометрит.

Клиническая картина гнойно-воспалительного процесса придатков матки была многообразной, зависела от формы ВЗЖПО и характеризовалась не только местными, но и общими проявлениями.

Пациентки с острым сальпингоофоритом предъявляли жалобы на боль внизу живота, повышение температуры тела, выделение гнойных белей и нередко на явления дизурии. Отмечалась болезненность при пальпации нижних отделов живота, однако симптомы раздражения брюшины отсутствовали или были сомнительны. Пациентки жаловались на боль средней интенсивности, тянущего или давящего характера, с локализацией, как правило, в подвздошно-паховых областях, иррадиирующую в поясницу, паховую область или внутреннюю поверхность бедра на стороне преимущественного поражения. Состояние больных оставалось относительно удовлетворительным, проявления интоксикации отсутствовали, цвет кожных покровов и слизистых оболочек не изменялся, язык был влажным, наблюдалась фебрильная температура, частота пульса соответствовала температуре тела, лейкоцитоз не превышал 10 х 109/л с незначительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

При наличии гнойного процесса в придатках матки (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное образование или тубоовариальный абсцесс) общее состояние больных оценивалось как средней степени тяжести или тяжелое. Цвет кожных покровов в зависимости от выраженности интоксикации – бледный с цианотичным или сероватым оттенком, пульс – частый. Наиболее значимыми критериями диагностики осложненных форм ВЗЖПО являлись тазовая боль, наличие болезненного опухолевидного образования, симптомы раздражения брюшины. Фебрильная лихорадка гектического типа наблюдалась у 90,9% пациенток, субфебрильная – у 9,9%. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево имел место у 91,8% больных, лейкопения – у 8,2%. Повышение СОЭ (до 30-50 мм/ч) отмечено у 66,3% женщин. Тахикардия, как правило, соответствовала температуре тела. Интоксикационная анемия была обнаружена у 13,6% больных, степень ее выраженности коррелировала с тяжестью их состояния. Длительное течение гнойного процесса сопровождалось нарушением белкового обмена у 29,09% пациенток и расстройствами в системе гемостаза (с преобладанием процессов гиперкоагуляции) у 14,5%, а также клинически нарастающей полиорганной недостаточностью у 2,72% больных с осложненными формами. Клинически интоксикационный синдром характеризовался явлениями интоксикационной энцефалопатии, головной болью, тахикардией, общей слабостью, диспептическими расстройствами (сухость во рту, тошнота, рвота, вздутие кишечника), симптомами возбуждения или депрессии, цианозом или гиперемией лица на фоне резкой бледности.

Результаты бимануального исследования зависели от стадии и длительности течения воспалительного процесса в придатках матки. На ранних этапах острого серозного сальпингита структурные изменения в маточных трубах не определялись, отмечалась лишь болезненность в области их расположения и усиление боли при смещении матки. При прогрессировании заболевания гинекологический статус характеризовался наличием в зоне придатков тубоовариальных образований с нечеткими контурами и полной их неподвижностью в едином конгломерате с маткой с одной стороны у 54,5% больных и с обеих сторон – у 36,3%. Размеры гнойных образований придатков были весьма вариабельны: от 4-8 до 15-18 см в диаметре. У 8% пациенток они достигали стенок малого таза, крестца. У 9% женщин пальпация придатков матки была затруднена в связи с резкой болезненностью передней брюшной стенки, поэтому получить четкие данные о их состоянии не удалось.

Важная роль в установлении диагноза ВЗЖПО принадлежит УЗИ. Эхография была проведена 77 (70%) пациенткам. У них уточняли характер взаимосвязи тазовых абсцессов с дистальными отделами кишечника, исключали межкишечные абсцессы. Результаты этого исследования подтвердили наличие гнойного сальпингита (расширенные, вытянутые маточные трубы с повышенным уровнем звуконепроницаемости) у 5 женщин и пиосальпинкса (веретенообразное образование с четкими контурами, расположенное сбоку от матки, размером от 4-5 до 6-8 см в диаметре) – у 8. У 64 (58,1%) больных с помощью УЗИ подтверждено наличие тубоовариальных конгломератов от 4 до 18 см в диаметре в виде эхопозитивных образований неправильной формы без четких контуров и границ, в отдельных случаях доходящих до костей таза. Инфильтраты отличались пониженной эхогенностью относительно окружающих тканей и при нагноении содержали одно или множество кистозных образований со среднедисперсной эхопозитивной взвесью. У большинства женщин определялись признаки выраженного спаечного процесса в полости малого таза. У больных ВЗЖПО, развившимися при использовании ВМК, в полости матки четко определялся контрацептив.

При посевах отделяемого из цервикального канала из грамотрицательных микроорганизмов превалировали Escherichia coli – в 39 (35,4%) случаях. Грамположительная флора была представлена Staphylococcus epidermidis у 16 (14,5%) пациенток, Staphylococcus saprophyticus – у 4 (3,63%), Staphylococcus aureus – у 2 (1,81%), Streptococcus pyogenes – у 1 (0,9%), Streptococcus pneumoniae – у 1 (0,9%), Enterococcus faecalis – у 1 (0,9%) женщины. В 1 (0,9%) случае выявлена микст-инфекция – Str. pneumoniae и Klebsiella.

Лечение острого воспаления придатков матки проводили в условиях стационара и начинали с обязательного исследования мазков на флору и чувствительность к антибиотикам. При лечении пациенток большое значение имела антибактериальная терапия препаратами, обладающими высокой активностью относительно грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных возбудителей. После получения результатов бактериологического и микроскопического исследований схему антибиотикотерапии пересматривали.

При ВЗЖПО назначали фторхинолоны в сочетании с нитроимидазолами. Успешное их применение обусловлено широким антимикробным спектром, охватывающим большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий. При неосложненных формах ВЗЖПО наиболее эффективным являлось применение цефалоспоринов 3-го поколения, действующих на β-лактамазные штаммы, грамположительные и грамотрицательные бактерии, некоторые анаэробы. Для подавления роста энтеробактерий в комбинированном лечении часто использовали гентамицин, который является высокоселективным в отношении E. coli. Широким спектром антимикробной активности, в т.ч. против штаммов грамотрицательных бактерий, устойчивых к цефалоспоринам, обладают карбапенемы.

Предоперационная терапия и подготовка к операции включали введение коллоидных и кристаллоидных растворов, антибиотиков в сочетании с нитроимидазолами. Длительность предоперационной подготовки зависела от тяжести состояния больных и определялась совместно с анестезиологом-реаниматологом. Предоперационная терапия предусматривала назначение трансфузий в объеме 1200-1500 мл. При тяжелой степени интоксикации объем вводимой жидкости увеличивался до 4 л с регуляцией диуреза. При снижении уровня гемоглобина < 70 г/л производили переливание эритроцитарной массы.

Интенсивную комплексную терапию проводили при клиническом наблюдении и под контролем лабораторных показателей.

Показаниями для лапаротомии являлись гнойные тубоовариальные образования, пиосальпинкс, пиовар, распространенный перитонит, угроза перфорации тубоовариального образования в брюшную полость, мочевой пузырь, прямую кишку.

Во время лапаротомии выполняли ревизию органов брюшной полости, оценивали анатомические взаимосвязи, степень вовлечения в процесс маточных труб и яичников, наличие сопутствующей патологии, спаечного процесса, экссудата. Интраоперационно устанавливали окончательный диагноз. Наиболее часто – у 69 (62,72%) больных – были диагностированы тубоовариальные абсцессы, из них с одной стороны – у 65 (94,2%) женщин. При этом у 22 (31,88%) пациенток тубоовариальный абсцесс сочетался с контралатеральным пиосальпинксом, у 12 (17,39%) – с сальпингитом. Билатеральные тубоовариальные абсцессы выявили у 4 (5,79%) женщин. Односторонний пиосальпинкс обнаружен у 20 (18,18%) больных, в сочетании с контралатеральным сальпингитом – в 12 (10,91%) случаях. Билатеральные пиосальпинксы выявлены у 12 (10,91%) пациенток; односторонний пиовар – у 4 (3,63%); одно- и двухсторонний гнойный сальпингит – в 5 (4,54%) случаях. Пельвиоперитонит на фоне гнойных тубоовариальных образований обнаружен у 47 (42,72%) женщин, разлитой перитонит – у 13 (11,81%).

Анализ абдоминальной хирургической патологии показал, что у больных одновременно имели место: спаечная болезнь брюшной полости – у 47 (42,72%) лиц, перитонит – у 13 (11,81%), сигмоидит – у 12 (10,90%), вторичные изменения в червеобразном отростке – у 11 (10%), оментит – у 6 (5,45%), межпетлевые абсцессы – у 6 (5,45%).

В посевах из брюшной полости и гнойного очага обнаружено: E. coli – у 27 (77,14%) больных, S. epidermidis – у 6 (17,14%), S. aureus – у 1 (2,85%), Proteus vulgaris – у 1 (2,85%). Отсутствие микроорганизмов наблюдалось у остальных 75 (68,18%) пациенток. Отрицательные результаты посева гноя следует рассматривать как следствие длительного лечения антибиотиками или использования недостаточно информативных методов диагностики. Сопоставление данных микробиологических посевов из цервикального канала и брюшной полости показало, что идентичность возбудителей характерна лишь для 10 (9,09%) пациенток.

Объем производимых оперативных вмешательств был различным. При наличии необратимых гнойно-некротических изменений в придатках матки проводили радикальные операции с удалением основного гнойного очага, у больных репродуктивного возраста – консервативные органосберегающие.

Экстирпация матки произведена у 44 (40%) лиц, из них у 35 (79,54%) женщин – с придатками, у 6 (13,63%) – с односторонней аднексэктомией и контралатеральной тубэктомией, у 3 (6,81%) – с односторонней аднексэктомией. Надвлагалищная ампутация матки выполнена у 13 (11,81%) пациенток, из них у 6 (46,15%) – с придатками, у 4 (30,76%) – с односторонней аднексэктомией и контралатеральной тубэктомией, у 3 (23,07%) – с односторонней аднексэктомией. Билатеральная тубэктомия произведена у 18 (16,36%) пациенток, односторонняя – у 13 (11,81%), односторонняя аднексэктомия и контралатеральная тубэктомия – у 12 (10,90%), односторонняя аднексэктомия – у 10 (9,09%). У 3 (2,72%) женщин выполнена интубация кишечника с открытым способом ведения в послеоперационном периоде (рис. 1). Показанием к лапаростомии был распространенный перитонит (рис. 2), сопровождающийся тяжелой эндогенной интоксикацией и полиорганной недостаточностью. Края раны сопоставляли посредством застежки с помощью спиралевидного шва (рис. 3). Длительность открытого ведения брюшной полости составляла до 5-6 дней. При разрешении перитонита производили ушивание брюшной полости.

Pamfamirov_2(53)_2012_1.jpg

Pamfamirov_2(53)_2012_2.jpg

Pamfamirov_2(53)_2012_3.jpg

В структуре оперативных вмешательств превалировал удельный вес радикальных операций, связанных с утратой менструальной и репродуктивной функций, – удаление матки произведено у 57 (51,81%) женщин. Мы считаем, что сохранение матки у больных ВЗЖПО является прерогативой в лечении данной патологии. Билатеральное удаление маточных труб, выполненное у 30 (27,27%) пациенток, позволяет восстановить у них репродуктивную функцию с использованием в лечении бесплодия вспомогательных репродуктивных технологий.

Все операции завершали тщательным промыванием брюшной полости, ревизией подпеченочного пространства и дренированием трансвагинально через открытый купол влагалища после экстирпации матки или через дополнительные контрапертуры в гипогастральных отделах.

Критериями прекращения дренирования служили: улучшение состояния больной, восстановление функции кишечника, купирование воспалительного процесса в брюшной полости, тенденция к нормализации показателей клинических анализов крови и температуры тела.

В послеоперационном периоде продолжали антибактериальную и противовоспалительную терапию. Основными направлениями инфузионного лечения являлись: восстановление объема циркулирующей крови, дезинтоксикация, нормализация водно-электролитного баланса, поддержание коллоидно-осмотического давления, профилактика пареза кишечника. Для профилактики тромбоэмболических осложнений назначали антикоагулянты (гепарин, клексан, фраксипарин), проводили компрессию нижних конечностей эластическими бинтами, раннюю активацию больных в кровати, лечебную гимнастику.

В комплекс лечебных мероприятий входила иммуностимулирующая терапия (ультрафиолетовое и лазерное облучение крови).

Летальность пациенток с данной патологией составила 2%.

Выводы

  • ВЗЖПО – одна из актуальных проблем в гинекологической практике, частота которой составила 10,4% среди женщин, оперированных в ургентном порядке.
  • Пик возникновения ВЗЖПО приходится на репродуктивный период.
  • Необходимо строго соблюдать регламент нахождения ВМК (фактор риска возникновения ВЗЖПО) в полости матки.
  • В структуре оперативных вмешательств у данной категории больных превалировали радикальные операции: они были произведены у 87 (79,09%) пациенток.
  • Проведение органосберегающих операций должно быть одним из ведущих направлений современной хирургии.

Литература

  1. Антонова Л.В., Карапетян С.Г., Каухова Е.Н. Особенности клинического течения острых воспалительных заболеваний придатков матки на фоне использования внутриматочных контрацептивов // Акушерство и гинекология. – 2006. – № 10. – С. 41-44.
  2. Аракелян Б.В. Совершенствование диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных разлитым перитонитом: автореф. … канд. мед. наук. – СПб., 2004.
  3. Ашрафов Р.А., Давыдов М.И. Послеопреционный перитонит: диагностика и хирургическое лечение // Вестник хирургии. – 2009. – № 5. – С.114-118.
  4. Багненко С.Ф., Новиков Е.И., Плахотников И.А. и соавт. Критерии и возможности выполнения органосохраняющих операций при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и придатков у женщин репродуктивного возраста // Журнал акушерства и женских болезней. – 1999. – Вып. 3. – С. 19-21.
  5. Балакшина Н.Г., Бушуева Е.В., Козыренко Е.М. Интегральная оценка тяжести перитонита на фоне гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. – М., 2011.
  6. Гинекология. Национальное руководство / Под ред. Кулакова В.И., Савельевой Г.М., Манухина И.Б. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
  7. Долгов Г.В. Гнойно-воспалительные осложнения в оперативной гинекологии. Прогнозирование. Профилактика. – СПб: «ЭЛБИ-СПб», 2008. – 173 с.
  8. Козлов В.И., Пухцер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Руководство для врачей. – М., 2003.
  9. Костючек Д.Ф. Гнойные тубоовариальные образования (клиника, диагностика, принципы терапии) // Журнал акушерства и женских болезней. – 1997. – Вып. 1. – С. 63-65.
  10. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная хирургия. – М.: МЕДпресс-информ, 2001. – 288 с.
  11. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. – М.: МЕД-прес-информ, 2006. – 295 с.
  12. Серов В.Н., Панкова Е.О. Критерии прогноза осложнений и выбора основного метода лечения у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков // Материалы 6-го Рос. форума «Мать и дитя». – М., 2004. – С. 479-480.
  13. Синчихин С.П., Мамиев О.Б., Пахилова Е.В., Буров А.В. Некоторые современные аспекты этиологии, клинической картины и лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2004. – Том 4, № 2. – С. 35-38.
  14. Хуссейн Т.Х. Современные аспекты этиопатогенеза и методов лечения неспецифических заболеваний придатков матки // Медицинские исследования. – 2001. – Т. 1, Вып. 1. – С. 93-96.
  15. Шляпников М.Е. Патогенетическая схема формирования тубоовариальных воспалительных опухолей // В сб. Материалов 2-го Российского форума «Мать и дитя». – М., 2000. – С. 325.
  16. Wiesenfeld H.C., Sweet R.L. Progress in the management of tuboovarian abscesses // Clin. Obstet. Gynec. – 2001. – Vol. 36. – P. 433-444.

Поделиться с друзьями: