скрыть меню

Профилактика и лечение рвоты у беременных

страницы: 45-55

Заболевания, которые встречаются только у беременных и ассоциируются с беременностью, т.е. связаны с ней, называют гестозами. Гестозы (токсикозы) разделяют на ранние и поздние. В отдельную группу выделены редкие формы гестозов. К ранним гестозам относят рвоту беременных, слюнотечение (птиализм) и некоторые другие, более редкие, виды данной патологии.

Проблема рвоты у беременных существует издавна: первые упоминания об этом можно встретить в папирусах, датируемых 2000 г. до н.э. Это может показаться удивительным, но чрезмерная рвота у беременных (ЧРБ) вплоть до середины ХХ в. являлась одной из основных причин материнской смертности. В настоящее время удалось достичь значительного снижения смертности при ЧРБ, однако эта патология все еще лидирует в структуре акушерской заболеваемости. От 50 до 90% пациенток во время беременности страдают от тошноты и рвоты. Жалобы появляются на 9-10-й неделе гестации, достигают максимума на 11-13-й и обычно самостоятельно проходят к 12-14-й неделе. Однако в 1-10% случаев рвота и тошнота могут беспокоить пациентку вплоть до 20-22-й недели беременности [1, 2].

При физиологическом течении беременности в организме женщины происходят адаптационные изменения почти всех органов и систем, которые регулируются нервной системой с участием желез внутренней секреции. Cуществует теория, согласно которой тошнота и рвота, появляющиеся на ранних сроках беременности (т.е. именно в период эмбриогенеза), являются эволюционным защитным механизмом для предотвращения попадания патогенных микроорганизмов и токсинов из пищи в организм женщины. Это косвенно подтверждается тем фактом, что у пациенток, страдающих от рвоты и тошноты во время беременности, реже отмечаются выкидыши и мертворождения [3, 4].

В случае если такие проявления раннего гестоза становятся изнуряющими и вызывают обезвоживание организма, нарушения кислотно-основного состояния (КОС), электролитного баланса, кетоацидоз и потерю веса, требуется вмешательство специалистов, поскольку без лечения это состояние может привести к истощению или даже к гибели женщины.

Так, ЧРБ требует интенсивной терапии в условиях стационара в 0,3-2% случаев [5]. Кроме того, ранние гестозы зачастую ассоциируются с другими формами акушерской патологии (гипотония беременных, железодефицитная анемия, угроза прерывания беременности, поздний гестоз), а также способствуют развитию перинатальной патологии (хроническая гипоксия, гипотрофия плода, дефекты развития нервной системы, асфиксия новорожденных). Среди экстрагенитальных заболеваний, ассоциируемых с ЧРБ и осложняющих течение беременности, можно отметить изжогу, атонические запоры, функциональные нарушения сердечной деятельности.

Этиология и патогенез ранних гестозов

Факторы, способствующие развитию гестозов

По данным большого исследования, проведенного в Канаде, выявлено, что ЧРБ чаще наблюдается при наличии таких фоновых патологий, как гипертиреоз (в т.ч. его субклинические формы), психические расстройства, молярная беременность в анамнезе, заболевания органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сахарный диабет, бронхиальная астма. Также риск возникновения ЧРБ выше при беременности плодом женского пола и при многоплодной беременности [6, 13, 14]. В некоторых исследованиях выявлено, что такому состоянию более подвержены беременные с низким социально-экономическим статусом и невысоким уровнем образования, а также женщины, отмечавшие тошноту и рвоту во время предыдущей беременности, с непереносимостью комбинированных оральных контрацептивов в анамнезе, многорожавшие пациентки. Среди других факторов риска возникновения рвоты беременных отмечают этническую принадлежность, профессиональный статус, наличие аномалий развития плода (трисомия, триплоидия, водянка), быстрое увеличение массы тела, бесплодие в анамнезе, небольшой перерыв между предыдущей и настоящей беременностью, наличие желтого тела беременности в правом яичнике [6]. Также существует мнение о роли генетической предрасположенности в патогенезе возникновения ранних гестозов. Подтверждением этому служат данные о том, что вероятность развития гестоза в 8 раз выше у дочерей пациенток с преэклампсией в анамнезе в сравнении с общей популяцией.

Следует отметить тот факт, что курение беременной и возраст старше 30 лет ассоциируются с низким риском возникновения ЧРБ [6]. Тошноту и рвоту у пациенток с гестозом могут вызвать повышенная чувствительность органа обоняния и особенности вестибулярного аппарата. При обследовании многие женщины указывают на то, что запах приготовляемой пищи, в особенности мяса, является триггером возникновения тошноты. Определенное сходство симптомов ЧРБ с симптомами «морской болезни» позволяет предположить, что некоторые случаи ЧРБ являются проявлением субклинических форм вестибулярных расстройств [6, 9].

Результаты различных исследований касательно роли Helicobacter pylori в патогенезе развития ЧРБ весьма противоречивы. Однако следует помнить о том, что постоянные тошнота и рвота, не проходящие после II триместра беременности, могут быть связаны с обострением язвенной болезни, ассоциированной с H. pylori [7, 8]. Также определенная роль в патогенезе развития ЧРБ принадлежит фоновой патологии гепатобилиарной системы и нарушениям липидного обмена [6].

Возникновению рвоты во время беременности могут способствовать нарушения моторной деятельности различных отделов ЖКТ (в частности желудка), индуцируемые повышением уровня прогестерона и эстрогенов, гормонов щитовидной железы, а также обусловленные расстройствами в работе симпатической нервной системы [6].

Теории возникновения гестозов

До настоящего момента не выработана единая концепция, объясняющая патофизиологию возникновения тошноты и рвоты у беременных. Считается, что она обусловлена сложным взаимодействием нейрогенных, гормональных, иммунологических, плацентарных, биохимических и психологических факторов. В настоящее время гестоз определяют как состояние, возникающее вследствие невозможности адаптационных механизмов материнского организма адекватно обеспечить потребности развивающегося плода.

Нейрорефлекторная (корково-висцеральная) теория состоит в том, что рост плодного яйца и постепенно увеличивающееся раздражение рецепторов эндометрия могут привести к повышению возбудимости подкорковых образований и способствовать усилению реакции вегетативной нервной системы. В конечном итоге все это может вызвать рефлекторные изменения в гемодинамике материнского организма. При патологии эндометрия и звеньев рецепторной цепи вероятность патологических отклонений повышается. Данная теория подтверждается тем фактом, что гестозы беременных часто возникают именно на фоне нервно-психических стрессов. Кроме того, при электроэнцефалографии у пациенток с гестозом выявляют функциональные изменения в подкорковых структурах мозга.

Гормональная теория. У пациенток с ЧРБ часто отмечается более высокий уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), который может стимулировать рецепторы тиреотропного гормона (ТТГ) в щитовидной железе. Пиковые значения ХГЧ выявляют именно в I триместре беременности. У некоторых пациенток с ЧРБ можно наблюдать клинику гипертиреоза. Однако чаще всего отмечается пониженный уровень ТТГ (в 50-70% случаев) и повышенный – свободного тироксина (Т4) без каких-либо клинических проявлений гипертиреоза. Циркулирующие антитела щитовидной железы не определяются, и размеры железы не увеличены. Такой транзиторный гипертиреоидизм, ассоциируемый с ЧРБ, обычно проходит самостоятельно, и функция щитовидной железы нормализуется без применения антитиреоидной терапии [4, 5]. В ряде исследований отмечалась положительная корреляция между уровнем ХГЧ в плазме крови и концентрацией свободного Т4. Авторы связывают выраженность тошноты со степенью стимуляции щитовидной железы. Что же касается корреляции высокого уровня эстрадиола со степенью тяжести тошноты и рвоты у беременных, то в литературе существуют противоречивые мнения [6].

Иммунологическая теория состоит в том, что развитию гестоза способствует несовпадение факторов гистосовместимости матери и плода. Предполагается, что для развития гестоза характерно сочетание HLA-гомозиготности и дефекта в рецессивном гене иммунологического ответа. Возможно, во время беременности у таких пациенток оказываются несостоятельными механизмы, обеспечивающие толерантность материнского организма к развивающемуся эмбриону.

Биохимическая теория ЧРБ связана с активацией симпатической периферической нервной системы и усилением продукции фактора некроза опухоли α [9]. Кроме того, ряд авторов отмечают изменение концентрации аденозина, который является супрессором чрезмерной активации симпатической нервной системы и продукции цитокинов, что может являться определяющим фактором в патогенезе развития ЧРБ. У пациенток с этой патологией повышение уровня фетального ДНК отражается на показателях сыворотки крови матери и может быть связано с тем, что клетки трофобласта разрушаются гиперактивной иммуной системой женщины. Все эти данные в совокупности дают возможность предположить, что возникновение ЧРБ может ассоциироваться с иммунологическими изменениями, возникающими в период беременности [6, 10].

Плацентарная теория. Согласно этой концепции, в патогенезе гестозов существенная роль принадлежит плаценте. В качестве пускового механизма гестоза сторонники плацентарной теории называют гуморальные факторы плацентарного происхождения. Предполагается, что у пациенток с гестозом по каким-либо причинам нарушена миграция трофобласта в сосуды матки. Спиральные маточные артерии в ходе беременности не изменяют свою структуру. Взаимоотношения в системе трофобласт – спиральные артерии нарушаются, происходит спазм, ухудшается межворсинчатый кровоток и, как следствие, возникает гипоксия тканей маточно-плацентарного комплекса. Это влечет за собой нарушение вазоактивных свойств эндотелия и высвобождение медиаторов вазоконстрикции. Длительная продукция вазоконстрикторов вызывает целый ряд патологических изменений в гемодинамике, ЦНС, гормональном статусе, обмене веществ и кислотно-основном равновесии организма.

Психогенная теория. Психологические проблемы, ассоциируемые с беременностью, опосредованно могут вызывать тошноту и рвоту. Степень влияния этого фактора на физическое состояние женщины определяется ее внутренним настроем на беременность и уровнем социокультурного развития. Тяжелые формы ранних гестозов, такие как ЧРБ, возникают чаще всего на фоне сильного хронического психологического стресса. В литературе описаны случаи развития ЧРБ, связанные с обострением психических заболеваний, депрессиями и психосоматическими расстройствами [6, 11, 12].

Клиника ЧРБ при ранних гестозах

Основными жалобами при ранних гестозах являются тошнота, рвота, слабость, выраженные вкусовые извращения и обонятельные причуды, потеря аппетита, нарушение сна. Объективно отмечаются потеря веса, тахикардия, гипотония, повышение температуры тела, изменения в анализах мочи и крови.

Главным клиническим симптомом является рвота. В зависимости от частоты эпизодов рвоты на протяжении суток, а также от степени нарушений водно-солевого, углеводного, белкового, жирового обмена, кислотно-основного, витаминного баланса, функций желез внутренней секреции различают три степени тяжести рвоты беременных:

  • легкая форма;
  • рвота средней степени тяжести;
  • тяжелая форма, или ЧРБ.

В большинстве (80-90%) случаев легкая форма рвоты спонтанно прекращается или легко поддается лечению подбором режима питания и отдыха. При рвоте у беременных средней степени тяжести и в особенности при ее тяжелой форме заболевание сопровождается гемодинамическими, метаболическими и нейроэндокринными нарушениями, происходят изменения водно-солевого обмена, снижается сосудистый тонус, нарушается функция печени, меняется экскреция эстрогенов и глюкокортикоидов, снижается уровень оксигенации артериальной крови. Вследствие патологического катаболизма белков в крови повышается концентрация аммиака, что наряду с повышенной элиминацией СО2 (результат гипервентиляции) приводит к развитию смешанной формы алкалоза. Нарушаются реологические свойства крови, уменьшается объем циркулирующей крови (ОЦК) преимущественно за счет объема циркулирующей плазмы. Кроме того, повышаются показатели гематокрита, увеличивается агрегационная способность эритроцитов, вязкость крови (в основном за счет повышения концентрации фибриногена), усиливаются проявления полигиповитаминоза. По мере нарастания истощения, интоксикации, обезвоживания наступают дистрофические изменения в печени, почках, головном мозге и других органах, что в итоге может привести к развитию полиорганной недостаточности [15]. Диагностика рвоты беременных и ее форм основывается на оценке клинических данных и результатов лабораторных исследований (

Таблица 1. Степень тяжести рвоты (Венцковский Б.М. и соавт., 2005; с дополнениями)

Критерии

Степень тяжести рвоты и стадия заболевания

I (легкая) – невротическая, аллергическая стадия

II (средняя) – токсическая стадия

III (тяжелая) – неукротимая рвота беременных (hyperemesis gravidarum), дистрофическая стадия

Общее состояние
Существенно
не нарушено
Нарушено, жалобы на слабость, иногда головокружение. Психоэмоциональная лабильность, иногда депрессия
Тяжелое, сознание нарушено, апатичность, боль полиневротического характера, истощение мускулатуры. Могут наблюдаться эйфория, галлюцинации, судороги, повышение кожных и сухожильных рефлексов
Сон
Не нарушен
Нарушен
Нарушен
Аппетит
Нормальный
Снижен
Отсутствует
Тошнота
Умеренная, возникает несколько раз
в течение дня
Почти постоянная
Постоянная, невыносимая
Рвота
2-5 раз в сутки. Рвота бывает натощак, может быть вызвана приемом пищи или неприятными запахами
6-10 раз в сутки
11 раз в сутки и чаще. Позывы к рвоте при пустом желудке либо ночью. Боль в эпигастрии
Обморок
Редко
Встречается у
30-40% пациенток
У 50-60% пациенток
Температура тела
Нормальная
Иногда субфебрильная температура
Субфебрильная (37,2-37,5 °С), иногда повышается до 38 °С
Частота пульса
Незначительное учащение,
до 90 уд/мин
Тахикардия,
90-100 уд/мин
> 100 уд/мин
Систолическое артериальное давление
120-110 мм рт. ст.
Гипотония,
110-100 мм рт. ст.
Выраженная гипотония,
< 100 мм рт. ст.
Усвоение пищи
В основном усваивается
Частично усваивается
Не усваивается
Уменьшение массы тела
До 5% от исходной, не более 2 кг в неделю
6-10%, 3-5 кг в неделю
> 10%
Кожа
Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной
Сухость кожи. Иногда желтушность кожи и склер (в 5-7% случаев)
Желтушность склер и кожи (у 20-30% пациенток), выраженное обезвоживание, симптом «пылевого следа» (при проведении пальцем по коже видна белая полоса, состоящая из отшелушенных чешуек эпидермиса), нарушение тургора тканей, петехии на коже и слизистых, кровоизлияния в конъюнктиву
Дефекация
Стул 1 раз
в 2-3 дня
Запоры, стул 1 раз
в 3-4 дня
Продолжительные запоры атонического характера
Диурез
900-800 мл/сут
800-700 мл/сут
Олигурия (< 700 мл/сут) вплоть до анурии.
Анализ мочи
Возможна ацетонурия (+)
Ацетонурия (++-+++) у 20-50% пациенток
Кетонурия, реакция на ацетон резко положительна (+++-++++), альбуминурия, цилиндрурия. В моче – форменные элементы крови, уробилин. Запах ацетона изо рта и от кожи
Анализ крови
Без изменений
В 20-30% гипербилирубинемия (до 40 мкмоль/л
и выше)
Показатели гематокрита высокие за счет уменьшения ОЦК и объема плазмы крови. Нарастает лейкоцитоз. Гипербилирубинемия (40-80 мкмоль/л), гипо- и диспротеинемия, гипоальбуминемия. Высокие показатели уровня мочевины, креатинина. Из-за нарушения белкового и водно-солевого обмена снижается содержание холестерина, хлоридов

).

Дифференциальная диагностика продолжительной рвоты во время беременности

Заболевания и патологии ЖКТ:

  • пищевые отравления;
  • инфекционные заболевания (в т.ч. вирусный гепатит);
  • гастроэнтерит;
  • патология гепатобилиарной системы (в т.ч. желчнокаменная болезнь, гепатит);
  • обструкция тонкого кишечника;
  • язвенная болезнь желудка;
  • панкреатит;
  • аппендицит;
  • рак желудка.

Патологии мочеполовой системы:

  • пиелонефрит;
  • уремия;
  • некроз узла при миоме матки;
  • мочекаменная болезнь.

Метаболические нарушения:

  • диабетический кетоацидоз;
  • порфирия;
  • адиссонова болезнь;
  • гипертиреоидизм.

Неврологические нарушения:

  • вегетососудистая дистония по гипотоническому типу;
  • сотрясение головного мозга;
  • менингит;
  • псевдоопухоль мозга;
  • повреждения мозжечка;
  • мигрень;
  • опухоль ЦНС.

Состояния, ассоциируемые с беременностью:

  • тошнота и рвота у беременных;
  • острый жировой гепатоз печени;
  • преэклампсия.

Отравление медикаментами.

Особого внимания при дифференциальной диагностике требует желтушный синдром, часто наблюдаемый при ЧРБ, поскольку он может стать причиной ошибочной диагностики вирусного гепатита. В этиологии желтухи при рвоте у беременных лежат обменные нарушения, и только в запущенных случаях может развиться жировая дистрофия печени, обусловленная голоданием. Желтуха как симптом раннего гестоза возникает на фоне многократной рвоты и нарастающего обезвоживания организма. При этом иктеричность кожи и слизистых слабо выражена, желтуха не имеет цикличности развития, признаки инфекционно-токсического синдрома отсутствуют, гепатоспленомегалия не наблюдается. При вирусном гепатите желтуха резко выражена, отмечаются цикличность развития болезни, тромбогеморрагический синдром, гепато- и спленомегалия, моча приобретает темный цвет, кал обесцвечивается. В этом случае многократная рвота является признаком тяжелого фульминантного гепатита. Анализ показателей лабораторных исследований облегчает дифдиагностику этих состояний. Желтуха на фоне раннего гестоза сопровождается гипербилирубинемией (в 1,5-2 раза выше нормы), преимущественно за счет непрямого билирубина. Повышение уровня аланинаминотрансферазы чаще всего не отмечается, анализы на выявление маркеров вирусных гепатитов отрицательные. Кроме того, при гестозе появляется ацетонурия, а тромбогеморрагический синдром наблюдается весьма редко [15].

Терапия рвоты при раннем гестозе

Лечебная тактика зависит от степени тяжести гестоза, и предпринимаемые меры могут варьировать от простых изменений в диете до применения противорвотных препаратов и парентерального питания. При любой степени тяжести рвоты беременной должна быть предложена госпитализация. Лишь при легких формах раннего гестоза допускается амбулаторное лечение при условии динамического контроля массы тела и регулярных исследований мочи на ацетон. Рвота среднетяжелой и тяжелой степени требует лечения беременной в условиях стационара. Необходимо разъяснить женщине причину ее состояния. Хотя роль психологического фактора в патогенезе рвоты беременных полностью не доказана, можно рекомендовать пациентке проконсультироваться у психолога.

Основные принципы лечения рвоты у беременных:

  • нормализация соотношения между процессами возбуждения и торможения в ЦНС;
  • устранение гиповолемии и коррекция нарушений реологических свойств крови;
  • борьба с ацидозом, интоксикацией и обезвоживанием организма;
  • устранение нарушений водно-электролитного обмена и обмена веществ;
  • коррекция дефицита витаминов и микроэлементов;
  • улучшение маточно-плацентарного кровообращения;
  • лечение сопутствующих заболеваний.

Для диагностики и контроля эффективности лечения рвоты у беременных рекомендуется проведение у них динамического мониторинга состояния с учетом следующих показателей:
  • массы тела;
  • количества потребляемой и выделяемой жидкости;
  • уровня артериального давления;
  • гематокрита и содержания гемоглобина;
  • анализа мочи (ацетон, белок);
  • концентраций билирубина, печеночных ферментов и креатинина;
  • уровня электролитов в крови и моче (К+, Na+, Сl+);
  • данных о КОС и газах крови;
  • динамики картины глазного дна.

Об эффективности проводимой терапии судят по уменьшению и прекращению рвоты, прибавке массы тела, нормализации показателей анализов мочи и крови. При некупируемой ЧРБ показано прерывание беременности в связи с риском возникновения осложнений, опасных для жизни женщины. Неблагоприятными прогностическими симптомами являются:

  • желтушный цвет кожи;
  • температура тела > 38 °С без наличия инфекции;
  • стойкая тахикардия (> 120 уд/мин);
  • выраженная билирубинемия;
  • галлюцинации, состояние комы.

Осложнения ЧРБ:

  • обезвоживание;
  • нарушение функций жизненно важных органов (сердца, печени и почек);
  • острая желтая атрофия печени (наблюдается крайне редко, но может вызвать смертельные осложнения);
  • прерывание беременности;
  • синдром Мэллори – Вейсса.

При благоприятном течении раннего гестоза его явления стихают не позднее 12 нед. Затяжное течение раннего гестоза свидетельствует о наличии сочетанной патологии (обострение хронических болезней печени, панкреатит) или другого вида акушерских заболеваний (пузырный занос, гепатоз) [6, 14].

Лечение рвоты у беременных должно быть комплексным и дифференцированным с одновременным многосторонним воздействием на различные звенья патогенеза заболевания. Важным моментом является рациональное питание и соблюдение питьевого режима. Пища должна быть высококалорийной, витаминизированной и легко усваиваемой. В связи со снижением аппетита рацион беременной женщины должен содержать продукты, которые не провоцируют тошноту и вызывают аппетит. Следует исключить острые блюда и алкоголь. В питании обязательно должны присутствовать продукты, содержащие много белка (в т.ч. незаменимых аминокислот), минеральных веществ, витаминов. Прежде всего это мясо, морепродукты, молочные продукты. Особо ценными в рационе беременной являются жирные сорта морской рыбы как важного источника белка и рыбьего жира, в состав которого входят жирорастворимые витамины, в частности А и D. Кроме того, в сравнении с мясом рыба содержит много фосфора и кальция (последние лучше усваиваются при наличии витамина D). Морская рыба и морепродукты особенно богаты микроэлементами, в т.ч. йодом.

Источником легкоусвояемых белков являются молочные продукты. В молоке присутствует лактоза, которая непосредственно используется для образования гликогена. Самыми оптимальными по химическому составу и усвояемости среди молочных продуктов являются творог и кисломолочные продукты. В последних лактоза под влиянием молочнокислых бактерий превращается в молочную кислоту, которая и обеспечивает усвоение кальция и фосфора. Молочные продукты и препараты кальция рациональнее употреблять во второй половине дня. Обязательно включение в рацион листовой зелени, продуктов, содержащих витамин А или каротиноиды. При ЧРБ рекомендуется завтракать, не вставая с постели. Желательно, чтобы женщина не участвовала в приготовлении пищи.

Общие рекомендации по питанию при ЧРБ

  • Принимать пищу только в том случае, если возникло ощущение голода или появилось желание перекусить независимо от установленного времени приема пищи.
  • Рекомендовано дробное питание (6-8 раз в сутки), интервалы между приемами пищи должны быть небольшими.
  • Избегать жирной и острой пищи, эметогенных продуктов питания и запахов.
  • Желательно употреблять мягкие или сухие продукты.
  • Прекратить прием таблетированных форм препаратов железа.
  • Увеличить в рационе количество продуктов, богатых белком (мясо, рыба, молочные продукты).
  • По утрам, когда рвота особенно выражена, можно рекомендовать сухое несладкое печенье (галеты, крекеры), бульон.
  • Могут быть полезными травяной чай с перечной мятой или имбирем, желе, прохладные или замороженные десерты [6].

Потеря жидкости и солей при рвоте и выраженном птиализме приводит к обезвоживанию и изменению КОС организма. Длительная потеря солей сопровождается переходом воды из сосудистого русла в клетки, развивается соледефицитная (внеклеточная) дегидратация. В связи с этим значительно уменьшается ОЦК, общее состояние больной прогрессивно ухудшается. Наблюдаются гемодинамические расстройства, резко замедляются процессы образования и выделения мочи. Осмотическая концентрация ликвора повышается, вследствие чего могут развиться отек мозга и судороги. При прогрессирующем снижении уровня калия в крови усиливается парез кишечника, нарастают расстройства сердечной деятельности. Поэтому одним из важнейших моментов в лечении пациенток с ЧРБ является соблюдение питьевого режима.

Следует помнить, что пероральная регидратация возможна лишь в случаях, когда организм удерживает жидкость, а при рвоте это может оказаться проблемой. Поэтому такой способ восполнения потери жидкости прежде всего актуален при рвоте у беременных легкой степени.

Беременным, страдающим рвотой, показан прием минеральных щелочных вод малыми порциями (по 50-100 мл) 5-6 раз в день. Общий объем потребляемой жидкости должен составлять 2-2,5 л/сут (с учетом объема внутривенной инфузионной терапии, в том случае если она проводится). Вода для питья должна быть слегка теплой (38-40 °С) для облегчения ее всасывания. Не рекомендуется пить жидкость позднее, чем за 30 мин до приема пищи, и в течение 1,5 ч после еды. Пациентку важно проинформировать о том, что при правильном питьевом режиме и нормальной работе почек мочеиспускание должно происходить каждые 2-3 ч.

Немедикаментозное лечение рвоты беременных

Учитывая многочисленные проявления нарушений функции органов и систем, развитие которых влечет за собой рвота беременных, иногда целесообразным является использование вспомогательной немедикаментозной терапии. Прежде всего речь идет о физиотерапевтических методах лечения рвоты, таких как электросон, центральная электроаналгезия, игло- и лазерорефлексотерапия, гальванизация или диатермия шейных симпатических узлов воротниковой зоны и брюшного сплетения, эндоназальный электрофорез витамина В1 с новокаином или димедролом. Имеется опыт лечения рвоты у беременных при помощи иглорефлексотерапии, акупунктуры, акупрессуры, гипнотерапии, но это требует привлечения специалистов редких специальностей. Также используют эфферентные методы лечения (плазмаферез), лечебную физкультуру и психотерапию [6, 15].

Медикаментозное лечение рвоты у беременных

При легкой форме рвоты у беременных медикаментозные средства можно применять перорально. При ЧРБ препараты вводят только парентерально до появления способности удерживать пищу. В связи с тем, что ранние гестозы развиваются именно в период эмбриогенеза, иногда возникают затруднения в выборе препаратов для медикаментозной терапии.

Несмотря на то, что медикаментозное лечение считается достаточно безопасным для плода, в последние годы обсуждается вопрос о тератогенных свойствах применяемых противорвотных препаратов.

Это связано с тем, что в некоторых исследованиях выявлено повышение частоты врожденных уродств плода у пациенток, использовавших указанные препараты, в сравнении с беременными, которые не принимали их. Поскольку достоверные данные о тератогенном воздействии противорвотных средств отсутствуют, следует помнить, что любые из разрешенных к применению во время беременности препараты должны использоваться в минимальных терапевтических дозировках и только после оценки соотношения польза/риск.

Инфузионная терапия. Назначается для устранения обезвоживания, восполнения ОЦК, нормализации водно-электролитного баланса, ликвидации гипопротеинемии и явлений интоксикации.

Общий объем инфузионной терапии составляет 1-3 л/сут в зависимости от тяжести состояния и массы тела беременной. Инфузии осуществляют внутривенно капельно с интервалом в 1-2 дня (при необходимости ежедневно). Для ликвидации гипопротеинемии назначают внутривенное капельное введение белковых препаратов (плазмы, протеина 100 мл 10% раствора, альбумина 100 мл 10% раствора и др.) через день. При нарушении кислотно-основного равновесия в сторону ацидоза применяют 4-5% раствор натрия гидрокарбоната 100-150 мл в течение 3-4 дней и 10% раствор кальция хлорида 10 мг под контролем КОС крови. При тяжелой форме заболевания и выраженной интоксикации инфузионную терапию дополняют введением смесей аминокислот, полиглюкина, реополиглюкина, рефортана. Объем инфузионной терапии составляет 2-2,5 л/сут. Критериями адекватной инфузионной терапии служат нормализация показателей гематокрита, тургора кожи, увеличение диуреза, стойкое улучшение самочувствия, прекращение рвоты и постепенное увеличение массы тела.

Коррекция метаболических нарушений. Метаболические нарушения при гестозах неизбежно приводят к развитию эндогенной интоксикации. Токсические продукты обмена веществ повреждают мембранные структуры гепатоцитов и паренхиму печени, что приводит к снижению ее ферментативной функции и нарушению синтеза аминокислот и белков. Ведущая роль в развитии этих патологических процессов принадлежит нарушению функции микросомальных ферментов, в частности цитохромов Р450. Использование гепатопротекторов способствует активизации процесса восстановления микросомальных ферментов, повышению содержания цитохромов Р450 в печени, снижению скорости их инактивации и улучшению биохимических процессов в печени.

Регуляция тканевого метаболизма. Истощение эндогенных запасов углеводов приводит к кетозу. Это состояние связано с угнетением активности ферментных систем тканевого дыхания. С целью стимуляции аэробного окисления патогенетически обусловлено введение кофакторов биоэнергетического обмена (кокарбоксилаза, липоевая кислота, пантотенат кальция, рибофлавин-мононуклеотид), при помощи которых происходит запуск пировиноградной и молочной кислот в цикл Кребса. После ликвидации биоэнергетического дефицита рекомендуется назначать стимуляторы тканевых анаболических реакций (спленин, пиридоксальфосфат, рибоксин, фолиевую кислоту). Целесообразным является применение α-токоферола ацетата.

Улучшение маточно-плацентарного кровообращения и газообмена эмбриона (плода) достигается за счет применения оксигенотерапии, вазоактивных препаратов. В лечении пациенток с ранними гестозами для нормализации процессов перекисного окисления липидов и профилактики вторичной фетоплацентарной недостаточности используют антиоксидантные препараты (витамин Е, аскорбиновую кислоту).

Гомеопатические препараты и фитотерапия в лечении рвоты у беременных. Для снижения рефлекторной возбудимости ЦНС и регуляции сердечной деятельности используют настой корневища и корней валерианы лекарственной. Валериановые кислоты блокируют ферменты, расщепляющие γ-аминомасляную кислоту (ГАМК) – тормозной медиатор ЦНС. Повышение концентрации ГАМК приводит к выраженному седативному и миорелаксирующему эффекту. Очень перспективным и эффективным направлением в лечении ранних гестозов является назначение гомеопатических препаратов, содержащих следующие компоненты: Nux vomica, Ipecacuanha, Nux moschata, Veratrum album, Tabacum, Chamomilla, Iris versicolor, Phosphorus, Pulsatilla [15].

Препараты для регуляции деятельности ЦНС и блокирования патологического рвотного рефлекса. С этой целью используются следующие группы препаратов:

  • витамины группы В (В1, В6);
  • антигистаминные препараты – прометазин, дименгидринат;
  • прямые антагонисты дофамина – метоклопрамид, домперидон;
  • антагонисты серотониновых рецепторов – ондансетрон;
  • блокаторы дофаминовых рецепторов – дроперидол, галоперидол;
  • глюкокортикостероиды – метилпреднизолон.

Иногда в тяжелых случаях некупируемой рвоты беременным назначают транквилизаторы (триоксазин). При выраженной гиперсаливации применяются М-холинолитики (атропин). Данные о противорвотных препаратах, механизмах их действия, дозировках и возможности применения во время беременности представлены в

Таблица 2. Противорвотные препараты, применяемые при ЧРБ
Действующее вещество/
препарат
Дозировки и особенности введения
Применение при беременности
Витамины группы В
Пиридоксин (витамин В6)
Внутрь 0,05-0,1 г/сут после еды в 1-2 приема в течение не менее 3 нед;
или 1-2 мл 1-5% раствора 1 раз в сутки.
Курс лечения – 1-2 мес
Категория А.
Риск для плода не выявлен в контролируемых исследованиях на людях. Результаты одного из исследований показали, что применение витамина В6 внутрь по 25 мг каждые 8 ч (75 мг/сут) было более эффективым, чем плацебо, в лечении тошноты и рвоты беременных. В фармакологических дозах витамин В6 не является тератогенным
Тиамин
(витамин В1)
Внутримышечно 0,025-0,05 г тиамина хлорида 1 раз в сутки.
Внутрь 10 мг 1-3 раза в сутки.
Дозы в пересчете на тиамина бромид немного выше (приблизительно в 1,3 раза), поскольку у последнего больше молекулярная масса
Категория А.
Риск для плода не выявлен в контролируемых исследованиях на людях
Антигистаминные препараты
Прометазин (фенерган, дипразин, пипольфен)
Внутрь после приема пищи по 25 мг 2-3 раза в сутки либо каждые 4-6 ч.
Внутримышечно по 1-2 мл 2,5% раствора 3-4 раза в сутки.
Внутривенно в составе литических смесей – 2 мл
Категория С.
Прометазин проникает через плацентарный барьер. Применять с осторожностью, после оценки соотношения польза для матери/потенциально вредное воздействие на плод
Дименгидринат (дедалон, драмина, авиомарин)
50-100 мг каждые 4-6 ч по необходимости. Максимальная суточная доза – 400 мг
Категория С*.
Противопоказан к применению в I триместре беременности. Во II-III триместре применение препарата возможно с особой осторожностью, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.
Дифенгидрамин (димедрол)
Внутрь 30-50 мг 1-3 раза в сутки в течение 10-15 дней.
Внутримышечно 0,01-0,05 г
1% раствора.
Внутривенно капельно 0,02-0,05 г димедрола
в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида
Категория C.
Не рекомендуется назначать в III триместре беременности. Риск для плода выявлен в исследованиях на животных, аналогичные исследования на людях не проводились. Препарат может быть рекомендован, если ожидаемый положительный эффект от его применения выше, чем потенциальный риск для плода
Меклозин (меклизин, бонин)**
При тошноте и рвоте у беременных препарат обычно эффективен в суточной дозе 25-50 мг
Категория С.
Как показывает мировой опыт, при применении меклозина у беременных не выявлено признаков тератогенного действия. Однако в экспериментальных исследованиях определенные тератогенные эффекты меклозина при введении в высоких дозах (до 25-50 мг/кг) наблюдались у крыс. При этом такие изменения не встречались у других экспериментальных животных, включая обезьян. Таким образом, при назначении меклозина необходимо сопоставлять возможный риск и потенциальную пользу от применения лекарства
Антагонист 5-НТ3 (серотониновых) рецепторов
Ондансетрон (осетрон, изотрон, зофран, эметрон)
Внутривенно струйно медленно или в виде короткой инфузии 2-4 мг каждые 6-8 ч
Категория В.
Противопоказан в I триместре беременности.
Безопасность применения ондансетрона для плода при назначении препарата во время беременности у женщин не установлена. В экспериментальных исследованиях на животных применение препарата не нарушало развитие эмбриона или плода и не влияло на течение беременности, пре- и постнатальное развитие. Однако, поскольку исследования на животных не всегда являются прогностическими для человека, препарат может быть рекомендован к применению только в том случае, если ожидаемый положительный эффект от его использования выше, чем потенциальный риск для плода
Прямые антагонисты дофамина
Домперидон (мотилиум лингвальный, моторикум)
По 10 мг 3-4 раза в сутки перед едой. При выраженных тошноте и рвоте назначают по 20 мг 3-4 раза в день
Категория C.
Риск для плода выявлен в исследованиях на животных, однако аналогичные данные, касающиеся женщин, ограничены. Препарат может быть рекомендован, если ожидаемый положительный эффект от его применения выше, чем потенциальный риск для плода
Метоклопрамид (церукал)
Внутрь 10 мг до 4 раз в день за 30 мин до приема пищи.
Внутримышечно, внутривенно (струйно медленно, капельно) по 2 мл 3-4 раза в сутки
Категория B.
Противопоказан в I триместре беременности. Во II и III триместрах назначают по жизненным показаниям
Блокаторы дофаминовых рецепторов
Галоперидол (галоприл, галомонд, сенорм)
Для купирования тошноты и рвоты центрального генеза вводят внутримышечно или внутривенно 2,5-5 мг препарата
Использование препарата в период беременности возможно только в том случае, если ожидаемая польза больше возможного тератогенного эффекта
Дроперидол
Доза препарата определяется индивидуально, с учетом возраста, массы тела, применения других лекарственных средств. Для профилактики тошноты и рвоты препарат используют в виде внутримышечных инъекций либо внутривенно медленно струйно в дозе 2,5-5 мг (1-2 мл). При этом необходимо обеспечить поддержку адекватного ОЦК
При беременности следует оценить соотношение ожидаемого положительного эффекта от препарата с риском возможного негативного влияния на плод
Прохлорперазин (метеразин, компазин, дикопал, ниподал)**
Внутрь после еды по 5-10 мг 3-4 раза в сутки
Категория C.
Риск для плода выявлен в исследованиях на животных, однако аналогичные исследования, касающиеся людей, не проводились. Препарат может быть рекомендован, если ожидаемый положительный эффект от его применения выше, чем потенциальный риск для плода
Глюкокортикостероиды
Метилпреднизолон (солу-медрол, депо-медрол, метипред)
Внутривенно по 16 мг каждые 8 ч в течение 3 суток, затем дозу снижают до минимально эффективной. Препарат используется в том случае, если другие антиэметики оказались неэффективными
Категория C.
Риск для плода выявлен в исследованиях на животных, однако таковые на людях не проводились***. Беременность является относительным противопоказанием, в особенности I триместр. Препарат может быть рекомендован, если ожидаемый положительный эффект от его применения выше, чем потенциальный риск для плода
* Некоторые авторы [5] указывают, что дименгидринат может быть отнесен к категории В. В то же время, по данным некоторых производителей, в экспериментальных исследованиях установлено, что дименгидринат вызывает развитие кардиоваскулярных дефектов и паховой грыжи у плода, на основании чего он может быть отнесен к категории D.
** В Украине не зарегистрирован.
*** 14 октября 2010 г. в New England Journal of Medicine опубликованы новые рекомендации по выбору стратегии лечения тошноты и рвоты у беременных (N Engl J Med. 2010;363:1544-1550, ACOG Guidelines for Treating Nausea and Vomiting in Pregnant Women). Метаанализ четырех исследований показал, что использование препаратов группы глюкокортикостероидов для лечения ЧРБ до 10 нед гестации ассоциировалось с 3-4-кратным повышением риска возникновения расщепления нёба («заячьей губы» или «волчьей пасти») у плода, на основании чего препарат может быть отнесен к категории D и применяться только в том случае, если другие группы препаратов оказались не эффективны.

Согласно рекомендациям American College of Obstetricians and Gynecologists (2004, 2009), первой линией терапии при тошноте и рвоте у беременных являются препараты витамина В6 отдельно или в комплексе с антигистаминным препаратом доксиламин. По данным В.А. Тутельяна, В.Б. Спиричева и соавт. (2002), дефицит пиридоксина при беременности проявляется тошнотой, упорной рвотой, снижением аппетита, раздражительностью, бессонницей, а назначение витамина В6 уменьшает эти явления. Следует учитывать, что признаки недостатка витамина В6 более выражены при дефиците магния в организме, поскольку этот микроэлемент необходим для активации пиридоксинзависимых ферментативных систем.

Терапевтические эффекты препаратов, в состав которых входит и магний, и пиридоксин, являются результатом синергического действия обоих активных ингредиентов, участвующих во многих биохимических процессах в организме.

Магний понижает нервно-мышечную возбудимость, оказывает антиспастическое действие, усиливает перистальтику кишечника и желчеотделение, влияет на углеводно-фосфорный обмен, синтез белков, участвует в качестве кофактора или активатора многих ферментов, оказывает ощелачивающее действие на организм. Суточная потребность в магнии для женщин составляет 0,3 г, а во время беременности и лактации повышается до 0,45 г за счет увеличения ОЦК, роста плода и матки.

Во время беременности наряду с повышенной потребностью в магнии может возникать его дефицит за счет потери этого микроэлемента с рвотой при ранних гестозах.

Образуется патологический замкнутый круг – при ЧРБ дефицит магния усугубляет состояние пациентки, что приводит к увеличению потерь магния с рвотой и к невозможности восполнить его необходимое количество за счет пищи.

В условиях сниженной концентрации магния происходит патологическая активация кальцийзависимых контрактильных реакций в миометрии, и таким образом увеличивается угроза прерывания беременности, особенно во II-III триместре. При сопутствующей артериальной гипертензии нарушается кровоснабжение плаценты и фетоплацентарного комплекса, повышается содержание в крови вазоконстрикторных факторов, что усугубляет риск невынашивания беременности (Царькова М.А., 2010). Недостаточность магния приводит к увеличению секреции альдостерона, задержке жидкости в организме и развитию отеков.

Пиридоксин (витамин В6) исключительно важен для работы нервной системы, незаменим в комплексном лечении стрессов, депрессивных и судорожных состояний, ряда неврологических патологий, тошноты и рвоты. Это объясняется тем, что при дефиците пиридоксина нарушается образование ГАМК в тканях мозга, вследствие чего повышается возбудимость нервной системы. Особую настороженность должны вызывать симптомы недостатка витамина В6 во время беременности. При дефиците пиридоксина у пациентки могут возникнуть депрессия, психозы, повышенная раздражительность. Препарат назначают в период вынашивания при токсикозе, поскольку он облегчает состояние при анорексии, тошноте и рвоте у беременных. В ряде исследований пиридоксин показал свою эффективность при депрессиях: он положительно влияет на выработку норэпинефрина и серотонина (Ogunyemi D.A., Fong A., 2009). Суточная потребность женщины в витамине В6 в период беременности и лактации составляет 2,1-2,3 мг.

Одновременное применение пиридоксина и магния улучшает абсорбцию последнего в кишечнике, облегчает его трансмембранное проникновение в клетки вследствие образования хелатного комплекса витамин В6 – магний – аминокислота, повышает концентрацию магния в плазме крови и эритроцитах, а также снижает его экскрецию с мочой.

Все это дает возможность утверждать, что применение медикаментов, содержащих витамин В6 и магний, при ранних гестозах и ЧРБ является патогенетически обоснованным (Громова О.А., 2006; Громова О.А, Серов В.Н., 2008; Царькова М.А., 2010; Томилова И.К., Торшин И.Ю. и др., 2010).

Таким комбинированным препаратом, содержащим и магний, и витамин В6, является Магвит. Одним из основных показаний к его назначению является профилактика осложнений, связанных с дефицитом магния и/или витамина В6.

Магвит представлен в виде кишечнорастворимых таблеток, что является принципиально новым подходом в использовании магний- и витаминсодержащих средств. Каждая таблетка препарата Магвит содержит 470 мг магния лактата дигидрата (эквивалентного 48 мг Mg2+) и 5 мг пиридоксина. Всасывание магния происходит в тонком кишечнике путем пассивной и ускоренной диффузии. Для его абсорбции лучшими являются условия умеренно кислой либо щелочной среды. При этом особенно важно соблюдение диеты, богатой белковыми продуктами животного происхождения и витамином В6. Ключевым моментом, который обеспечивает эффективность применения магнийсодержащих препаратов, является целевой транспорт ионов магния непосредственно к месту абсорбции, т.е. в тонкий кишечник. Эта проблема решается за счет наличия защитной оболочки на таблетках препарата Магвит, которая обеспечивает защиту действующего вещества от агрессивной кислой среды вышерасположенных отделов ЖКТ. Именно наличие кишечнорастворимой формы магнийсодержащего препарата позволяет эффективно обеспечить транспорт и выделение активных ингредиентов Магвита непосредственно в тонком кишечнике.

Следует отметить, что вопрос назначения этого препарата при беременности и кормлении грудью решается врачом с учетом соотношения польза/риск индивидуально для каждой пациентки и ребенка (плода). Оценивая данное соотношение, необходимо учитывать следующее. Во-первых, применение витамина В6 в комплексе с магнием целесообразно в качестве патогенетической терапии ЧРБ. Во-вторых, оно является неотъемлемой частью коррекции нарушений электролитного баланса, развивающихся на фоне ЧРБ, поскольку гипомагниемия – это важнейший фактор риска повышенной сократимости матки, нарушения маточно-плацентарного кровообращения и преэклампсии.

Статья публикуется при поддержке компании «ГлаксоСмитКляйн» MGVT/10/UA/27.02.2012/5970
Список литературы в количестве 15 источников
находится на сайте журнала: www.mazg.com.ua
Подготовила Ольга Жигунова

Поделиться с друзьями: