скрыть меню

Актуальность органосохраняющего лечения миомы матки

Ю.К. Памфамиров, к.мед.н., доцент; В.А. Заболотнов, д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1 А.Н. Рыбалка, д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии Г.Л. Памфамирова, О.В. Карапетян, Г.А. Пучкина Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского

Миома матки является самой распространенной доброкачественной опухолью женских половых органов. Ее частота среди гинекологических заболеваний составляет 20-44% [24, 26]. В последнее время увеличивается число женщин репродуктивного возраста, страдающих миомой матки, а также возрастных первородящих (после 35 лет). Обращает на себя внимание наличие миомы матки у молодых женщин; средний возраст ее выявления составляет 32 года. Как правило, это наследственные миомы матки, которые возникают у женщин на 10-15 лет раньше, чем у их матерей. При бесплодии миому матки обнаруживают в 23,5% случаев. Первичное бесплодие наблюдается почти у каждой 4-5-й больной с этим диагнозом [5, 30]. Сохранение репродуктивной функции у женщин с миомой матки, в т.ч. после операции по поводу ее удаления, приобретает все большую социальную значимость. Это связано с наблюдающейся тенденцией к увеличению среднего возраста женщин, планирующих первую беременность, когда возможности реализации репродуктивной функции весьма ограничены [15, 18, 23]. Согласно современным представлениям, миома матки – это доброкачественная, хорошо отграниченная капсулированная гладкомышечная опухоль, растущая из незрелых миоцитов сосудистой стенки матки. К опухолевой трансформации незрелых миоцитов приводят соматические мутации клеток после перенесенных и сопутствующих гормональных нарушений, нейроэндокринно-обменных и воспалительных заболеваний, а также гипоксические, дистрофические и травматические повреждения матки как следствие внутриматочных вмешательств.

Патогенез миомы матки связан с увеличением экспрессии ростовых факторов (эпидермального фактора роста, рецептора эпидермального фактора роста, инсулиноподобного фактора роста β, трансформирующего фактора роста р, тромбоцит-производного фактора роста), способствующих активации пролиферативных процессов и гипертрофии миоцитов [27, 45, 47]. Основными регулирующими системами пролиферации и апоптоза являются эндокринная и иммунная системы [20, 49]. По расположению узлов в матке выделяют субмукозную, интрамуральную, субсерозную, атипичную (шеечную, перешеечную, интралигаментарную, забрюшинную) миомы.

Клинические проявления миомы матки весьма вариабельны и зависят от локализации и величины опухоли, наличия дегенеративных процессов в узлах, продолжительности заболевания. Наиболее часто встречается и рано возникает симптом, связанный с нарушением менструальной функции. Он характеризуется маточными кровотечениями по типу меноррагии, метроррагии, приводящими к анемии. Вторым по частоте встречаемости является болевой синдром, который объясняется быстрым ростом или большими размерами миомы матки, перекрутом ножки узла, тромбозом сосудов, питающих капсулу миоматозного узла, рождением подслизистого узла, его некрозом.

Важную роль в клинике миомы матки играет нарушение репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности, осложненное течение родов и послеродового периода) [5, 33, 46]. Нарушения функции смежных органов (учащенное мочеиспускание, задержка мочи, пиелонефрит, гидронефроз, гидроуретер, запоры) возникают в результате сдавления органов миоматозными узлами.

Миелопатический и радикулалгический синдромы развиваются при увеличении размеров опухоли более чем до 14 нед беременности. Миелопатический синдром объясняют спинальной ишемией. При этом к основным жалобам пациенток относят слабость и тяжесть в ногах, парестезии, которые начинаются через 10-15 мин ходьбы и исчезают после кратковременного отдыха. Радикулалгический синдром развивается вследствие сдавливания маткой нервных сплетений малого таза или отдельных нервов, что вызывает боль в пояснично-крестцовой области и нижних конечностях, нарушение чувствительности в виде парестезий или гиперпатий.

Для диагностики миомы матки используют физикальные, лабораторные и инструментальные методы исследования. Наиболее информативным из них является УЗИ, с помощью которого определяют:

  • локализацию и расположение миоматозных узлов (подбрюшинные; межмышечные; расположенные в дне, теле матки или в шеечно-перешеечной области, нижнем сегменте матки);
  • отношение миоматозных узлов к серозной оболочке и полости матки;
  • размеры узлов, выраженность миоматозного изменения матки;
  • форму роста миомы матки (центрипетальный рост опухоли или наличие субмукозного миоматозного узла, деформирующего полость матки);
  • наличие вторичных изменений в узлах опухоли (отек, гиалиновая или красная дегенерация, некроз).

С помощью УЗИ миому матки диагностируют в 95-100% случаев [1]. Применение цветного допплеровского картирования для исследования показателей внутриопухолевого кровотока позволяет исключить озлокачествление миометрия [25]. Возможно также применение магнитно-резонансной (МРТ) или компьютерной томографии. Данный метод позволяет более точно визуализировать аденомиоз и выявить саркому матки. Подозрение на саркому матки возникает при высокой скорости артериального кровотока (Vmax ≥ 0,40 см3/с) в совокупности с низким индексом резистентности (ИР ≤ 0,40). Сочетание миомы матки с саркомой – довольно редкая патология, которая встречается в 0,73-1% случаев [4, 6].

При подозрении на субмукозное расположение миоматозного узла большую диагностическую роль играет гистероскопия. При подозрении на гиперпластический процесс необходимо проведение биопсии эндометрия.

Следует отметить, что при высокой информативности современных ультразвуковых методов исследования нецелесообразно проводить диагностическое выскабливание полости матки перед операцией по поводу миомы матки при любом планируемом объеме. Исключением являются следующие клинические ситуации: подозрение на рак эндометрия (клиническая картина, результаты УЗИ и цитологического исследования); необходимость уточнения состояния эндометрия у больных миомой матки в постменопаузе, чтобы не пропустить злокачественную опухоль эндометрия.

Лечение пациенток с миомой матки продолжает оставаться актуальной проблемой в современной гинекологии в связи с отрицательным влиянием опухоли на функционирование репродуктивной системы и общее состояние здоровья женщины [29, 36]. Выбор метода терапии миомы матки определяется множеством факторов, в частности особенностями патогенеза заболевания, формой и темпом роста опухоли, ее локализацией, размерами, количеством узлов, возрастом женщины, отсутствием или наличием у нее детей, тяжестью симптомов, наличием сопутствующей патологии. Основной лечебной задачей является либо торможение опухолевого образования, либо удаление опухоли. Безусловно, необходимо сугубо индивидуально подходить к выбору метода лечения каждой пациентки и как можно реже прибегать к радикальным хирургическим вмешательствам. Современные исследования в области этиологии и патогенеза данного заболевания позволили поставить на первое место консервативную терапию и эндоскопическую хирургию, однако подобная лечебная тактика применяется еще не повсеместно.

Миома матки является гормональнозависимой опухолью, поэтому при лечении этого заболевания представляется перспективным применение препаратов, блокирующих гонадотропную функцию гипофиза, вследствие чего развиваются гипоэстрогения и блокада продукции прогестерона. Современное медикаментозное лечение включает применение агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) [35] и антагонистов ГнРГ [44]. Использование аГнРГ может сопровождаться рядом побочных эффектов:

  • «маскирует» мелкие узлы миомы во время операции;
  • действие препарата носит временный характер (при его отмене возобновляется рост и возникает рецидив опухоли);
  • наблюдается симптоматика индуцированной менопаузы (приливы, потливость, раздражительность, повышение артериального давления, дизурия, сухость влагалища, снижение либидо, памяти, внимания, головная боль) [1, 9, 34].

Для лечения молодых женщин (от 24 до 40 лет) используется гестринон, обладающий антиэстрогенным, антигестагенным, антигонадотропным и антиандрогенным действием [24]. Перспективным считается назначение антипрогестагена мифепристона [37, 44]. Мифепристон – синтетический стероидный препарат, конкурентный ингибитор прогестерона. Применение гестагенов целесообразно только при сочетании миомы матки с гиперпластическими процессами эндометрия. При клинически незначимых узлах (до 3 см в диаметре) более эффективно использование низкодозированных комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (комбинированных оральных контрацептивов [КОК]) по контрацептивной схеме курсами по 3-4 мес [40]. Помимо КОК, стабилизирующим эффектом на мелкие миоматозные узлы обладает и внутриматочная гормональная рилизинг-система с левоноргестрелом [28, 32].

Несмотря на достижения лекарственной терапии больных миомой матки, приходится констатировать, что хирургическое лечение и сегодня остается основной рассматриваемой тактикой ведения этого заболевания [11, 22]. При этом совершенно недопустимо противопоставление консервативного и хирургического методов. Патогенетически обоснованной концепцией лечения вышеуказанного заболевания является комбинированное воздействие – хирургическое и медикаментозное.

Хирургическому лечению подвергается до 70% пациенток с миомой матки [2]. Следует отметить, что в структуре оперативных вмешательств превалирует удельный вес радикальных операций (60,9-95,3%), связанных со значительной хирургической травмой, кровопотерей, утратой репродуктивной и менструальной функций, формированием постгистерэктомического синдрома. Последний даже при сохранении яичников характеризуется дефицитом женских половых гормонов, что объясняется пересечением яичниковой ветви маточной артерии во время операции и вызывает острую нехватку крови для значительной части яичников [5]. Поэтому сохранение матки и профилактика рецидива миомы, особенно у молодых женщин, являются одним из ведущих направлений современной хирургии.

Консервативно-пластические операции выполняются довольно редко (не более чем в 10-12% случаев), что неоправданно мало и требует изменения хирургической тактики и безусловного расширения показаний к проведению органосберегающих вмешательств (рис. 1) [3, 13, 22]. Низкая частота проведения консервативно-пластических операций связана с онкологической настороженностью к данной категории больных.

Pamfamirov_1(52)_2012_1.jpg

Выбор объема оперативного вмешательства у больных миомой матки является дискуссионным. Поэтому весьма важно четко определить показания к оперативному лечению, которое может быть как консервативным, так и радикальным. Миомэктомия осуществляется различными хирургическими доступами: лапаротомическим, влагалищным, лапароскопическим, гистерорезектоскопическим.

Согласно Приказу МЗ Украины от 29.12.2003 г. № 620 «Об организации оказания стационарной акушерско-гинекологической и неонатологической помощи в Украине», показаниями к оперативному лечению миомы матки являются:

  • размер миомы матки > 12-14 нед беременности;
  • быстрый рост опухоли (> 4 нед в течение года);
  • повторяющиеся обильные маточные кровотечения, приводящие к анемии;
  • наличие субмукозной миомы матки;
  • рождающийся миоматозный узел;
  • стойкий болевой синдром;
  • нарушение функции соседних с маткой органов;
  • шеечная локализация узлов;
  • острое нарушение питания миоматозного узла (рис. 2);
  • бесплодие;
  • сочетание миомы матки с другими патологическими изменениями половых органов, наличие субсерозного узла на тонком основании;
  • интралигаментарное расположение узлов миомы, приводящее к постоянному болевому синдрому и нарушению функции почек при сдавлении мочеточников [9].

Pamfamirov_1(52)_2012_2.jpg

Экстирпацию матки рекомендуется проводить только пациенткам пери- и постменопаузального возраста при наличии гиперпластических процессов эндометрия, патологических изменений шейки матки, а также при опущении стенок влагалища и хаотическом расположении множественных миоматозных узлов.

В настоящее время гистерэктомия применяется все реже, уступая место более современным, щадящим, малотравматичным, малоинвазивным, высокоэффективным методам лечения: эмболизации маточных артерий [41], абляции при помощи фокусированного ультразвука под контролем МРТ [14, 15, 48], трансвагинальной и лапароскопической окклюзии маточных артерий, криомиолизу, электромиолизу.

Развитие органосохраняющих оперативных технологий в последние годы является приоритетным направлением в гинекологической практике.

Существующие сегодня знания позволяют сформулировать четкие показания к миомэктомии у женщин репродуктивного возраста:

  • миома, деформирующая полость матки, устья маточных труб;
  • субсерозный узел на ножке;
  • миома больших размеров (> 8-10 см в диаметре);
  • привычное невынашивание беременности;
  • сочетание миомы матки с эндометриозом, кистомой яичника и др.

Основной задачей проведения данной операции является сохранение органа, восстановление нормальной анатомии матки с целью сохранения или восстановления менструальной и детородной функций у женщин. Многочисленными исследованиями доказано, что миомэктомия позволяет повысить частоту наступления и вынашивания беременности у пациенток с бесплодием при миоме матки без сопутствующей патологии [30, 39, 42]. Репродуктивная функция после оперативного лечения восстанавливается у 31,7-67% пациенток. Отмечается четкая корреляция с возрастом женщины: до 30 лет беременность наступала в 78% случаев; от 30 до 35 – в 45%, старше 35 лет – лишь в 6,3% [13]. Возможность выполнения различных вмешательств зависит также от уровня мастерства хирурга.

Предоперационная подготовка имеет большое значение для исхода оперативного вмешательства. Она необходима для уточнения объема операции, выбора наименее инвазивного доступа (абдоминальный или влагалищный) и метода оперативного вмешательства (лапароскопия, лапаротомия). Пациенткам проводят стандартное клиническое обследование с целью выявления и последующей коррекции экстрагенитальных заболеваний, цитологическое исследование на атипические клетки, расширенную кольпоскопию, при необходимости – биопсию шейки матки.

Подавляющее большинство отечественных и зарубежных исследователей рекомендует использование аГнРГ перед проведением консервативной миомэктомии при наличии миоматозных узлов размером 5 см и более, что позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери и размеры узлов, а также облегчить вылущивание их из матки. По данным разных авторов, курс предоперационной терапии перед миомэктомией составляет от 3 до 6 мес [17]. Госпитализация планируется в первую фазу менструального цикла или через 5-6 нед после первой инъекции препарата на фоне медикаментозной аменореи.

Согласно взглядам А.Л. Тихомирова и соавт. (2007), миомы, подвергшиеся воздействию аГнРГ, «вмуровываются» в миометрий, что может усложнить их вылущивание и поиск узлов, а также привести к быстрому рецидиву заболевания. Поэтому эти ученые считают назначение данной группы препаратов до операции нецелесообразным [29]. Не стоит забывать и о так называемом flare-up-эффекте, на фоне которого в первые 5-6 дней после инъекции аГнРГ может наблюдаться резкий рост узлов.

При проведении миомэктомии во главу угла должна быть поставлена последующая состоятельность рубца на матке у тех пациенток, которые оперируются по поводу бесплодия, а также планируют или не исключают беременность в дальнейшем.

На форуме «Мать и дитя» в октябре 2007 г. в докладе академика Г.М. Савельевой прозвучал призыв отказаться от лапароскопического доступа при выполнении миомэктомии узлов любой локализации. По мнению ряда авторов, лапароскопия не позволяет наложить на матку швы, способные обеспечить формирование полноценного рубца [10, 21, 38]. Неадекватность сближения слоев миометрия является фактором риска разрыва матки из-за последующей неполноценности рубца. Даже при хорошем владении лапароскопической техникой добиться должной кооптации краев раны не всегда удается. Полноценность рубца после таких вмешательств, его состоятельность во время беременности и родов сомнительны. Частота разрывов матки во время беременности достоверно выше, чем после абдоминальной миомэктомии.

Благодаря возможности более тщательного послойного сопоставления раны при чревосечении и ушивании ложа узла, особенно глубоко интрамурально расположенных узлов, и отсутствию коагуляционного некроза тканей, лапаротомия является методом выбора при выполнении миомэктомии.

Лапароскопическую миомэктомию целесообразно проводить пациенткам с миомой матки, имеющим преимущественно субсерозную и субсерозно-интерстициальную локализацию узлов и сочетанную патологию (наружно-генитальный эндометриоз, трубно-перитонеальное бесплодие, поликистозные яичники). Лапароскопический доступ ограничен размерами узлов (более 9 см), сложен при большом количестве крупных узлов, преимущественно межмышечной или атипичной локализации [9, 12].

Открытый абдоминальный и лапароскопический доступы не являются конкурирующими, каждый из них имеет свои показания и преимущества [8, 43].

Влагалищная миомэктомия выполняется через заднюю или переднюю кольпотомию [31]. Необходимым условием вагинальной миомэктомии является адекватная мобильность матки и отсутствие спаечного процесса, выраженного стеноза влагалища.

Пациенткам с субмукозной локализацией узлов показано выполнение гистерорезектоскопии [12].

Для формирования полноценного рубца на матке и благоприятного вынашивания последующей беременности чрезвычайно важными являются:

  • четкое определение локализации всех узлов;
  • выбор рационального разреза на матке в соответствии с направлением гладкомышечных пучков матки при определенной локализации миоматозного узла;
  • вылущивание узлов со вскрытием капсулы;
  • проведение тщательного гемостаза, отказ от применения электрокоагуляции;
  • использование ареактивного синтетического длительно рассасывающегося шовного материала (викрил 0-00).

При выборе направлений разрезов на матке следует придерживаться схемы, предложенной С.Н. Давыдовым (1970), основанной на закономерностях анатомического расположения внутриорганных ветвей маточных артерий. В области перешейка матки артериальные ветви располагаются горизонтально. В теле матки ветви маточных артерий идут в косом направлении – снаружи внутрь, снизу вверх. У реберного края матки ветви артерий направляются дугообразно вверх и анастомозируют между собой в горизонтальном направлении по оси тела матки [7]. По мере приближения ко дну матки направление артериальных ветвей становится менее крутым, а в области дна матки – соответствует его очертаниям. Таким образом, разрезы на теле матки при миомэктомии следует проводить дугообразно в соответствии с ходом кровеносных сосудов.

При любом расположении узлов следует производить разрез по верхнему полюсу узла во избежание травмы коллатералей сосудистых пучков. При больших интралигаментарных и шеечно-перешеечных узлах иногда необходимо пересечение круглой связки матки для более бережного их удаления и проведения тщательного гемостаза. Обязательным моментом при интралигаментарной, шеечно-перешеечной локализации узлов и под plica rectouterina является определение расположения мочеточника и сосудистого пучка.

Важное место в исходе операции отводится использованию адекватного шовного материала, а именно синтетических длительно рассасывающихся нитей с антибактериальным покрытием (викрил 0-00, монокрил). Применение этих нитей связано с их универсальными свойствами – отсутствием аллергенности, минимальной тканевой реакцией и прочностью.

Ложе удаленного узла ушивается отдельными викриловыми швами, при этом необходимо хорошо видеть дно раны и сопоставляемые боковые поверхности. При вскрытии полости матка ушивается в три ряда (слизисто-мышечный, мышечно-мышечный, серозно-мышечный швы). Без вскрытия полости матки ушивание проводится в два ряда (мышечно-мышечный, серозно-мышечный швы). Во избежание образования гематом в ране и для формирования полноценного рубца рекомендуется прокалывать всю толщу миометрия и глубоко захватывать ткани. Необходимо сопоставлять края раны так, чтобы не оставалось «мертвых» пространств, оптимальное расстояние между швами должно составлять от 1,0 до 1,5 см. Второй ряд швов – серозно-мышечный; для обеспечения лучшего кровоснабжения швов целесообразно накладывать их в промежутках между первым рядом швов.

Миомэктомия характеризуется высокой склонностью к спайкообразованию, особенно при задней локализации узлов. В этой связи в последнее время специалистами широко используются противоспаечные барьеры interceеd и intercoat. Interceed уменьшают образование спаек при гинекологических, акушерских и хирургических операциях на брюшной полости. При этом обязательно выполняется тщательный гемостаз, бережное отношение к тканям, ирригация операционного поля в конце операции, гидроперитонеум [3].

Известно, что рецидивирование миомы или продолжение роста мелких узлов – довольно частое явление, которое встречается в 9-55% случаев [3, 12]. Частота рецидивирования зависит от длительности наблюдения. Проведение хирургического лечения значительно улучшает прогноз в отношении беременности, однако нарушенное гормональное и иммунное соотношение вновь приводит к образованию опухоли при отсутствии коррекции выявленных нарушений сразу после операции.

После консервативной миомэктомии при наличии миомы матки больших размеров с множеством узлов преимущественно интрамуральной локализации с деформацией полости или расположенных атипично (шеечно-перешеечная зона или межсвязочно), а также при сочетании миомы с внутренним или наружно-внутренним эндометриозом все пациентки, начиная с раннего послеоперационного периода, в обязательном порядке должны подвергаться дальнейшему комплексному консервативному лечению, включающему применение аГнРГ и КОК, с целью профилактики рецидива заболевания. Курс послеоперационной терапии аГнРГ составляет 3-4 мес. Временное выключение оперированной матки из функционального процесса способствует лучшему заживлению раны и формированию полноценных рубцов.

Планирование беременности разрешается сразу после восстановления менструации по окончании курса лечения аГнРГ (в среднем через 6-7 мес после операции), так как к этому времени формируется рубец на матке. При более массивных узлах максимальный срок реабилитации и возможного наступления беременности составляет 9-12 мес от даты проведения операции.

Исследованиями Э.Х. Фахрутдиновой (2004) по изучению репродуктивного здоровья женщин после консервативной миомэктомии доказано ее высокую эффективность. Репродуктивный потенциал пациенток после выполнения данного оперативного вмешательства определяется состоянием овариального резерва. Маркерами состояния овариального резерва являются возраст женщины, характер менструального цикла, уровень фолликулостимулирующего, антимюллерова гормонов, объем яичников, число антральных фолликулов в них. Содержание антимюллерова гормона отражает величину пула примордиальных фолликулов, не зависит от значений других параметров и может выступать наиболее точным маркером состояния овариального резерва [19].

По мнению многих исследователей, возраст пациентки старше 40 лет является показанием для лечения бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В связи с этим становится актуальной проблема лечения бесплодия у женщин после консервативной миомэктомии, поскольку в большинстве случаев они подвергаются оперативному лечению в позднем репродуктивном возрасте.

Проведение программ ВРТ с использованием собственных ооцитов перспективно у женщин, имеющих нормальный овариальный резерв. Возраст 42 года следует считать критическим для получения собственных ооцитов в программе ВРТ. Все пациентки со сниженным и крайне низким овариальным резервом нуждаются в использовании ооцитов донора. Эффективность программ ВРТ у женщин позднего репродуктивного возраста определяется состоянием овариального резерва [17].

Результаты исследований многих авторов свидетельствуют, что только в течение І триместра беременности часто происходит быстрое увеличение размеров миомы матки; на протяжении ІІ и ІІІ триместров размеры опухоли обычно не изменяются.

Наличие миомы матки при беременности ассоциируется с повышением частоты таких акушерских осложнений, как угроза прерывания беременности на различных сроках, фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, неправильное положение и предлежание плода, отслойка плаценты. Одним из серьезных осложнений беременности является некроз миоматозного узла, который может наступить на различных сроках гестационного периода. Его частота колеблется от 6 до 18%. Основным фактором, обусловливающим возникновение некроза в межмышечных узлах опухоли, является развитие тромботических процессов в снабжающих ее кровью сосудах.

Роды у беременных с миомой матки также проходят с такими осложнениями, как преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др.

Осложненное течение беременности и родов определяет высокую частоту применения оперативных вмешательств и акушерских пособий у пациенток с миомой матки и требует как от женщины, так и от врача строго дифференцированного подхода к ведению беременности, а также определяет индивидуальную акушерскую тактику в каждом конкретном случае.

В последние годы акушерам все чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования беременности при ее сочетании с миомой матки. Частота миомы матки при беременности колеблется от 0,3 до 18% [23]. При быстром росте миомы матки с узлами больших и гигантских размеров, которые препятствуют дальнейшему росту плода, шеечно-перешеечном и интралигаментарном расположении узлов (с симптомами сдавления тазовых органов), некрозе узла возникает необходимость выполнения миомэктомии во время беременности.

Миомэктомию на фоне беременности можно рассматривать как операцию по жизненным показаниям [13, 50]. Сложность ее проведения у беременных и высокий перинатальный риск требуют очень тщательного и взвешенного решения о необходимости и возможности выполнения этого оперативного вмешательства. Оптимальный срок проведения консервативной миомэктомии – 16-18 нед беременности. Принимая во внимание высокий риск прерывания беременности после миомэктомии, целесообразно назначать средства, направленные на пролонгирование беременности (спазмолитики, токолитики, сульфат магния), как в предоперационном периоде, так и после операции.

При проведении операции необходимо выполнять следующие условия:

  • соблюдение минимальной травматичности операции;
  • проведение нижней срединной лапаротомии с разрезом достаточной длины;
  • бережное отношение к матке, создание благоприятных условий для формирования полноценного шва (использование викрила 0 и 1, тщательный гемостаз, техника наложения швов).

При благоприятном исходе оперативного лечения – наступлении беременности и ее нормальном течении – подавляющее большинство акушеров отдает предпочтение оперативному родоразрешению. Отказ многих специалистов от вагинальных родов после консервативной миомэктомии продиктован прежде всего страхом перед разрывом матки. Результаты же зарубежных исследований, в которых изучалась проблема родоразрешения беременных с оперированной маткой, свидетельствуют о том, что абдоминальные роды у них – не единственный и далеко не оптимальный метод родоразрешения. Роды у беременных с оперированной маткой должны проводиться под тщательным мониторным контролем за состоянием плода, характером родовой деятельности, клинической оценкой состояния рубца на матке.

Абсолютными показаниями к плановому кесареву сечению у беременных после миомэктомии являются:

  • рубец на матке после удаления: субсерозно-интерстициального узла, расположенного на задней стенке матки; интралигаментарной и шеечной миомы матки; нескольких интерстициальных или интерстициально-субсерозных узлов больших размеров;
  • тазовое предлежание;
  • крупный плод;
  • двойня;
  • клинические и эхоскопические признаки несостоятельности рубца на матке;
  • плацентация в области рубца на матке [16].

Показания к последующему удалению матки во время кесарева сечения следующие:

  • множественная миома матки с различными вариантами расположения миоматозных узлов у женщин позднего репродуктивного возраста (39-40 лет и старше);
  • некроз межмышечного узла;
  • рецидив (дальнейший рост миоматозных узлов) после ранее произведенной миомэктомии;
  • расположение миоматозных узлов в области сосудистых пучков, нижнем сегменте матки, перешейке и шейке матки, межсвязочная локализация, центрипетальный рост и подслизистые узлы.

В заключение можно отметить, что на сегодняшний день современный подход к лечению пациенток репродуктивного возраста с миомой матки состоит в оперативном удалении миоматозных узлов или в комбинации хирургического метода и гормонмодулирующей терапии. При выборе объема вмешательства у женщин детородного возраста, заинтересованных в сохранении или восстановлении репродуктивной функции, следует придерживаться принципов реконструктивно-пластической консервативной хирургии. К радикальным операциям прибегают только в тех случаях, когда все другие возможности как хирургического, так и медикаментозного лечения исчерпаны.

Таким образом, развитие органосохраняющих неоперативных технологий в последние годы является приоритетным направлением в гинекологической практике.

Литература

  1. Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р. Современные аспекты лечения миомы матки // Медицинская кафедра. – М., 2003. – № 4(8). – С. 110-118.
  2. Бабунашвили Е.Л. Репродуктивный прогноз при миоме матки // Автореф. дис... канд. мед. наук. – М. – 2004. – 24 с.
  3. Ботвин М.А. Современные аспекты реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки репродуктивного возраста. Вопросы патогенеза, техника операции, система реабилитации, ближайшие и отдаленные результаты. // Автореф. дис... докт. мед. наук. – М.,1999. – 51 с.
  4. Буянова С.Н., Титченко Л.И., Титченко И.П. и др. Возможности современных ультразвуковых технологий в определении клинико-патогенетического варианта миомы // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2007. – Т. 7, № 5. – С. 36-38.
  5. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. – М.: МЕДпресс-информ, 2004.
  6. Гилязутдинова З.Ш. Миома матки // Онкогинекология: рук. для врачей. – М: МЕДпресс, 2000. – 383 с.
  7. Давыдов С.Н. О выборе рациональных разрезов на матке // Акушерство и гинекология. – 1955. – № 5. – С. 49-54.
  8. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Ланчинский В.И. Лапароскопическая миомэктомия // Новые технологии и малоинвазивная хирургия в гинекологии / Под ред. И.И. Ищенко. – 2004. – С. 48-56.
  9. Киселев С.И. Современные подходы к хирургическому лечению больных миомой матки // Дис... докт. мед. наук. – М., 2003. – 255 с.
  10. Корсак В.С., Щербина Л.А., Шелаева Е.В. Полный разрыв матки во время беременности после лапароскопической миомэктомии (описание случая) // Журнал акушерства и женских болезней. – 2005. – № 2: LIV. – С. 108-112.
  11. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. и др. Хирургическая коррекция репродуктивной функции при миоме матки // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2005. – № 5: 2: 74-76.
  12. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии. – М.: Медицина, 2000. – 384 с.
  13. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. – М.: МЕДпресс-информ, 2001. – 344 с.
  14. Кулаков В.И., Кира Е.Ф. Термическая абляция миоматозных узлов фокусированным ультразвуком – новый метод неинвазивной хирургии // Акуш. и гинекол. – 2006. – № 5. – С. 3-5.
  15. Курашвили Ю.Б., Мышенкова С.А., Шиповская Е.В. и др. Патогенез воздействия ФУЗ-абляции на миому // Материалы IX всероссийского научного форума «Мать и дитя». Сб. научн. тр. – М., 2007. – 696 с.
  16. Логутова Л.С., Буянова С.Н, Левашова И.И. Акушерская тактика при ведении беременных с миомой матки // Акушерство и гинекология. – 1999. – №3. – С. 21-23.
  17. Макаров О.В., Доброхотова Ю.Э., Любченко Н.В. Некоторые аспекты отдаленных результатов гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста // Акуш. и гин. – 2000. – № 3. – С. 12-14.
  18. Мишиева Н.Г., Назаренко Т.А. Актуальные проблемы поздней репродукции женщин // Репродуктивное здоровье женщины и гормоны: Сб. науч. трудов. – М., 2004. – С. 13-16.
  19. Мишиева Н.Г. Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения в зависимости от овариального резерва // Дис. докт. мед. наук – М., 2008.
  20. Пальцев А.А., Иванов А.А. Межклеточные взаимодействия. – М: Медицина, 1995. – 224 с.
  21. Савельева Г.М., Курцер М.А., Бреусенко В.Г. и др. Эндоскопическая миомэктомия: за и против // Вопр. акуш. гин. и перинатол. – 2007; 6: 1: 57-60.
  22. Савицкий Г.А. О хирургическом лечении миомы матки у женщин младшей возрастной группы // В сб.: Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин. – СПб. – 1997. – С 160-161.
  23. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии. – СПб.: «Элби», 2003. – 236 с.
  24. Самойлова Т. Е. Миома матки. Обоснование неоперативного лечения (обзор литературы) // Проблемы репродукции. – М., 2003. – 236 с.
  25. Семенов Н.С. Возможности эхографии, ЦДК и допплерометрии в диагностике миомы матки и оценке восстановления репродуктивной системы при консервативной миомэктомии: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2000. – 21 с.
  26. Сидорова И.С. Миома матки: современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения. – Медицинское Информационное Агентство, 2003. – 256 с.
  27. Сидорова И.С., Зайратьянц О.В., Леваков С.А. Роль факторов роста и экстрацеллюлярного матрикса в патогенезе простой и пролиферирующей миомы матки // Врач. – 2004. – № 1. – С. 32-34.
  28. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г., Лубнин Д.М. Современный алгоритм комплексного консервативного лечения больных миомой матки // Гинекология. – 2002. – С. 7-9.
  29. Тихомиров А.Л. Рациональное использование современных возможностей в лечении миомы матки. Монография: М., 2007. – 46 с.
  30. Фахрутдинова Э.Х. Репродуктивное здоровье женщин после консервативной миомэктомии: Автореф. дис. канд. мед. наук. – М, 2004. – 24 с.
  31. Шалаев О.Н., Радзинский В.Е., Салимова Л.Я., Игнатенко Т.А. Влагалищный доступ. Консервативная миомэктомия // Конгресс «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – М., 2010. – С. 148.
  32. Шиляев А.Ю. Лейомиома матки (в помощь начинающему врачу) // Гинекология. – 2005. – Т. 7, №1. – С. 65-70.
  33. Bajekal N., Li T.C. Fibroids, infertility and pregnancy wastage // Hum Reprod Update. – 2000; 6(6): 614-20.
  34. Donnez J., Jadoul P. What are the implications of myomas on fertility? A need for a debate? //Human Reproduction. – 2002, 17 (6): 1424-1430.
  35. Luo X., Ding L., Xu J. et al. Leiomyoma and myometrial gene expression profiles and T response to gonadotropin releasing hormone analogue (GnRHa) therapy // Endocrinology. – 2004. – Vol. 16.
  36. Meresman G.F., Bilotas M.A., Lombardi E. Effect of GnRH analogues on apoptosis and release of interleukin-1beta and vascular endothelial growth factor in endometrial cell cultures from patients with endometriosis // Hum Reprod. – 2003; 18(9): 1767-71.
  37. Murphy J., Tsibris J., Tsibris A. et al. Regulation by estrogen: the transforming growth factor b system in uterine leiomyomas. Society for Gynecological Investigation, Annual Meeting. – 1994, Chicago, IL, USA, May, Abstract, P21.
  38. Nkemayim D.C., Hammadeh M.E., Hippach M.: Uterine rupture in pregnancy subsequent to previous laparoscopic electromyolysis. Case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet, 2000, Nov; 264(3): 154-6.
  39. Poncelet C., Benifla J.L., Batallan A., Darai E., Madelenat P. Myoma and infertility: analysis of the literature //Gynecol. Obstet. Fertil. – 2001. – Vol. 29. – № 6. – P. 413-421.
  40. Rabinovici J. Pregnancies and Deliveries After MR-Guided Focused Ultrasound Surgery For the Conservative Treatment Of Symptomatic Uterine Fibroids. // MRgFUS. – 2008-Selected scientific abstracts, Washington, 2008, 16 p.
  41. Ravina J.H., Ciraru-Vigneron N., Aymard A., Le Dref O., Merland J.J. Pregnancy after embolization of uterine myoma: report of 12 cases. // Fertil. Steril. 2000; 73: 1241-1243.11.
  42. Rossetti A., Sizzil O., Soranna L., Cucinelli F., Mancuso S., Lanzone A. Long-term results of laparoscopic myomectomy: recurrence rate in comparison with abdominal myomectomy // Human Reproduction. – 2001. – Vol. 16, N. 4. – Р. 770-774.
  43. Seracchioli R. Fertility and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy of large myomata: a randomized comparison with abdominal myomectomy // Hum Reprod, 2000, 15: 2663-8.
  44. Spitz I.M. Progesterone antagonists and progesterone receptor modulators // Exp. Opin. Invest. Drugs. – 2003. – 12(10): 1693-1707.
  45. Stanton S.Z. eds. Gynecology. 3ed ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2003. – Р. 479-494.
  46. Stewart E.A., Faur A.V. Future Treatments for Fibroids //Contemp ob/gyn, 2000; 45: 26.
  47. Stewart E.A., Gostout B., Rabinovici J., Kim H. S. et al. Sustained relief of leiomyoma symptoms by using focused ultrasound surgery // Obstet. Gynecol. – 2007. – Vol. 110 (2). – Р. 279-287.
  48. Tempany C.M., Stewart E.A., McDannold N., Quade B. J., Jolesz F. A., Hynynen K. MRI-guided focused ultrasound surgery (FUS) of uterine leiomyomas: a feasibility Study // Radiology. – 2003, 226: 897-905.
  49. Wang S., Su Q., Zhu S. et al. Clonality of multiple uterine leiomyomas // Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi, 2002; 31(2): 107-11.
  50. Wittich A.C.; Salminen E.R.; Yancey M.K.; Markenson G.R. Myomectomy during early pregnancy // Military medicine 2000; 165(2): 162-4.

Поделиться с друзьями: