скрыть меню

Перинатальная медицина и безопасное материнство

страницы: 5-13

Untitled

В июне 2011 г. в Харькове проходил IV Научно-практический симпозиум Украинского общества перинатальной медицины «Перинатальная медицина и безопасное материнство». В его работе приняли участие ведущие специалисты из России, Беларуси, Сербии, Израиля. Это престижное мероприятие, организованное МЗ Украины и Харьковской медицинской академией последипломного образования, прошло на высоком научном и информационном уровне. Присутствующими была отмечена его хорошая организация, начиная от встречи участников и до четкого отслеживания регламента.

После открытия симпозиума, на котором с приветственным словом к слушателям обратились представители МЗ Украины и Харьковской городской госадминистрации, прошло пленарное заседание.

С докладом «Перинатальная медицина и демографические перспективы Украины: реалии и надежды» выступил президент Украинской ассоциации перинатальной медицины, член-кор. НАМН, д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии НМАПО им. П.Л. Шупика Ю.П. Вдовиченко. В докладе речь шла о влиянии уровня перинатологической помощи на основные демографические процессы и явления в Украине.

Среди основных явлений, характерных для современной популяции, докладчик назвал падение нравственности и престижности института семьи, катастрофическое уменьшение численности женщин репродуктивного возраста и рождаемости и, как следствие, повышение коэффициента демографической нагрузки на трудоспособное население и стремительное сокращение населения страны. Кроме того, огромную роль в снижении показателей перинатального здоровья и увеличении перинатальной смертности играют рост заболеваемости среди беременных, неудовлетворительное качество амбулаторной медицинской помощи, а также высокий уровень мертворождаемости и перинатальных потерь доношенных детей за счет предотвратимых осложнений в родах.

Основными причинами высокого показателя перинатальных потерь являются недостатки в системе антенатальной охраны плода, ведения родов и оказания реанимационной помощи новорожденным, а именно: отсутствие рациональной системы оценки перинатального риска, низкое качество пренатальной диагностики и зачастую отсутствие скрининга хромосомной патологии, неполноценность ультразвукового скрининга, проводимого во время беременности. Среди типичных недостатков ведения родов были названы ошибочный выбор тактики родоразрешения, отсутствие мониторингового контроля в родах либо неквалифицированная оценка результатов мониторирования, а также различные дефекты выполнения акушерского пособия. Кроме того, на показателях перинатальной смертности сказывается влияние непредотвратимых причин перинатальных потерь (аномалии развития плода, патология пуповины и плаценты, глубокая недоношенность).

С целью профилактики перинатальных потерь можно рекомендовать рациональную организацию системы динамического наблюдения беременных (с использованием института семейных врачей и современных многоуровневых скрининг-программ), функционирование четкой многоуровневой системы акушерских стационаров, проведение объективного перинатального аудита.

Среди первоочередных задач перинатальной медицины в Украине докладчик отметил:

1. Снижение доли недоношенных детей в структуре перинатальной заболеваемости и смертности, а также числа преждевременных родов.

2. Внедрение прегравидарной подготовки супружеских пар, которая представляет собой фундаментальный подход к профилактике перинатальной патологии.

3. Совершенствование диагностики состояния плода (фетальная медицина).

4. Изменение приоритетов перинатальной медицины в сторону первичной профилактики патологии.

5. Пересмотр подходов к реанимации и выхаживанию детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела.

Н.Я. Жилка, к.мед.н. представила вниманию слушателей информацию о национальном проекте «Новая жизнь – новое качество охраны материнства и детства».

Целью этого национального проекта является обеспечение населения доступной высококвалифицированной медицинской помощью, комфортными условиями для рождения и выхаживания детей путем создания сети региональных перинатальных центров.

Предпосылкой к созданию вышеназванной программы стал высокий уровень материнской и младенческой смертности в Украине, превышающий аналогичные показатели в странах ЕС в 3-4 и в 2,4 раза соответственно. Данный проект предусматривает создание 27 региональных перинатальных центров в течение 2010-2013 гг. Проект уже обеспечен нормативно-правовой базой и включает такие документы.

  • Поручение Президента Украины от 19.11.2010 г.
  • Постановление Кабинета Министров Украины (КМУ) от 08.12.2010 г. № 1255 «Об утверждении Положения о проектах по приоритетным направлениям социально-экономического и культурного развития (национальные проекты)».
  • Постановление КМУ от 17.03.2011 г. № 330 «Об утверждении Порядка использования средств, предусмотренных в государственном бюджете, на обеспечение разработки технико-экономического обоснования национальных проектов».
  • Постановление КМУ от 11.03.2011 г. № 331 «Об утверждении Порядка использования средств, предусмотренных в государственном бюджете, на создание сети региональных перинатальных центров, обеспеченных инновационными технологиями и современным оборудованием».
  • Государственные строительные нормы Украины 2-2-10 «Учреждения здравоохранения».
  • «Положение о перинатальном центре», утвержденное Приказом МЗ Украины от 29.12.2003 г. № 620 «Об организации предоставления стационарной акушерско-гинекологической и неонатальной помощи».
  • Приказ МЗ Украины от 10.05.2007 г. № 234 «Об организации профилактики внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах», зарегистрированный в Министерстве юстиции Украины 21.06.2007 г. № 694/13961.

Финансовое обеспечение проекта планируется за счет средств, предусмотренных в государственном бюджете, местных бюджетах (25-30% стоимости), а также спонсорской и благотворительной помощи. Кроме того, планируется методическая поддержка работы по организации перинатальных центров со стороны различных международных агентств. Перинатальные центры в Украине будут создаваться после проведения аудита уровня перинатальной помощи в регионе на основе уже существующих областных родильных отделений, на базе многопрофильных лечебных учреждений методом дооснащения с исключением дублирующих технологий. Планируется рациональное использование уже имеющихся ресурсов, а также гуманитарных предложений.

В структуру каждого перинатального центра должны войти базовые учреждения здравоохранения (областная женская консультация, диагностический и лабораторный блоки, отделение невынашивания беременности, отделение экстрагенитальной патологии, акушерское отделение с палатами индивидуального пребывания пациенток, отделение реанимации и интенсивной терапии [ОРИТ]) и учреждения здравоохранения по оказанию перинатальной помощи (центр планирования семьи, медико-генетический центр, детская областная больница).

Критерии выбора учреждения для организации перинатального центра:

  • областной уровень подчинения и собственности;
  • возможность обеспечения многопрофильной медицинской помощью;
  • акушерско-гинекологический профиль рассматриваемого лечебного учреждения;
  • наличие сформированного медицинского коллектива;
  • исключение дублирования используемых технологий на региональном уровне.

Важным моментом, влияющим на эффективность работы перинатального центра, является аудит перинатальной помощи – изучение состояния таковой в регионе (клинический и технический аудит). Под ним подразумевают изучение и анализ многих факторов и статистических данных о причинах материнской и детской заболеваемости и смертности, анализ штатного расписания и резерва кадров, уровня подготовки кадров, определение базового лечебного учреждения для организации перинатального центра и оценку его технического состояния. Мониторинг эффективности работы перинатальных центров планируется проводить по таким критериям:

  • количество родов в перинатальном центре;
  • потоки пациентов;
  • удельный вес осложнений в родах;
  • перинатальная смертность;
  • материнская смертность;
  • качество предоставления медицинской помощи по клиническим протоколам.

С докладом «Инновационные технологии в обеспечении оптимального медицинского сопровождения беременности и родов» выступила д.мед.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и медицины плода НМАПО им. П.Л. Шупика С.И. Жук.

Наиболее активно используемыми в медицине плода являются лекарственный (применение кортикостероидов с целью ускорения созревания легких, сердечных гликозидов и ряда других препаратов для коррекции сердечной недостаточности у плода, а также средств для пролонгирования беременности) и инвазивные методы. Наиболее частые патологии, с которыми может сталкиваться в своей практике врач-перинатолог, и современные методы их лечения следующие.

  • Гидроцефалия, синдром Денди – Уокера (порок развития, при котором наблюдается гипотрофия мозжечка, кисты задней черепной ямки, гидроцефалия). Лечится путем эндоскопического доступа в матку при помощи установки шунта и откачивания избыточной жидкости.
  • Задержка внутриутробного развития плода 2-3-й степени. Для лечения в сосуды пуповины устанавливается катетер, а под кожу матери вживляется стент, через который осуществляется дополнительное питание плода (аминокислоты).
  • Расщепление дужек позвонков, при котором спинной мозг частично не прикрывается костной пластинкой, часто ассоциируется с сопутствующими заболеваниями (гидроцефалией, спинномозговой грыжей). Осложнение заболевания – паралич ног, который возникает у ребенка еще внутриутробно. С целью лечения применяют внутриутробное шунтирование.
  • Врожденные пороки развития сердца. Используют методы баллонодилатации (для расширения преждевременно закрывшегося отверстия в предсердной перегородке), а также вмешательства на сердечном клапане.
  • Пороки развития легких, в частности гипоплазия легочного клапана, отечный синдром (жидкость в легких), для лечения которого производится установка специального баллона, и жидкость из легких откачивают внутриутробно под контролем УЗИ.
  • Врожденная диафрагмальная грыжа, представляющая собой отверстие в диафрагме, которое приводит к перемещению органов брюшной полости в грудную. Смертность при такой аномалии в мире составляет 98%. Операция происходит в два этапа. При помощи баллона закрывают отверстие в диафрагме, затем (ближе к концу беременности) баллон удаляют, для того чтобы освободить дыхательные пути ребенка. Саму грыжу ушивают через некоторое время после рождения ребенка.
  • Различные кисты: плаценты, желчного пузыря, почек. В ряде случаев такие аномалии могут привести к внутриутробной гибели плода. Лечение: откачивание жидкости через специальную полую иглу диаметром тоньше человеческого волоса.
  • Пороки развития мочеполовой системы. Если порок обструктивный, т.е. связан с сужением тех или иных отверстий, то он может быть устранен с помощью шунтирования, проведенного во внутриутробном периоде.
  • Кордоцентез используют при заболеваниях крови – анемиях различного генеза, включая внутриутробное инфицирование. Лечение: внутриутробное переливание крови.
  • Крестцово-копчиковая тератома – наиболее частая опухоль у новорожденных. Осложнения: многоводие, водянка плода, плацентомегалия, у матери – «синдром зеркала». Лечение: внутриутробная резекция тератомы, при водянке у плода на сроках беременности более 32 нед производят родоразрешение путем кесарева сечения и лазерную коагуляцию тератомы.
  • Миеломенингоцеле. Осложнения: параплегия, гидроцефалия, нарушение функции тазовых органов. Лечение: внутриутробное вмешательство до начала миелинизации между 15-й и 24-й неделей гестации способствует регенеративному восстановлению, позволяет предотвратить травматизацию спинного мозга и уменьшить необходимость в шунтирующих операциях у уже рожденного ребенка. После гистеротомии оболочки миеломенингоцеле иссекают, грыжевое содержимое смещают в позвоночный канал. Между спинным мозгом и кожей укладывают дермальный трансплантат, фиксируют его к периосту позвонков и покрывают боковыми кожными лоскутами. Наличие у плода патологического кариотипа, других врожденных пороков развития, сочетанных с миеломенингоцеле, и отсутствие движений нижними конечностями являются противопоказаниями к такому внутриутробному вмешательству.

Вторая часть доклада была посвящена проблемам оперативного родоразрешения. Среди наиболее частых осложнений после проведения кесарева сечения выделяют эндометрит, нагноение послеоперационного шва, инфильтрат параметрия, инфильтрат предпузырной клетчатки, гематомы различной локализации, провисание лигатур в полость матки, перитонит и сепсис.

Докладчик поделилась своими практическими наработками, которые позволяют существенно снизить частоту указанных послеоперационных осложнений, и представила результаты собственных исследований, проведенных на базе родильного дома № 2 г. Киева в 2010-2011 гг. Были продемонстрированы возможности применения широкополосного радиоволнового аргоноплазменного коагулятора «Фотек ЕА142» при проведении операции кесарева сечения.

За указанный период было прооперировано 84 пациентки в возрасте 22-42 лет. В плановом порядке проведены операции у 48 (57,1%) женщин и у 36 (42,9%) – в экстренном. Разрез кожи и подкожной клетчатки производили электродом-ножом для аргоноплазменной коагуляции. При необходимости использовали дополнительную коагуляцию сосудов пинцетом. Для оперативного доступа был произведен поперечный разрез в нижнем сегменте матки. Однорядный непрерывный шов на матке накладывали с использованием синтетической рассасывающейся нити. Затем выполняли обработку шва на матке и тканях передней брюшной стенки (апоневроз и подкожная клетчатка) факелом аргоновой плазмы и накладывали непрерывный внутрикожный косметический шов из синтетического нерассасывающегося материала. В результате применения аргоноплазменной коагуляции тканей при кесаревом сечении отмечены такие положительные моменты:

  • длительность операции 35-40 мин;
  • уменьшение интраоперационной кровопотери за счет обеспечения более надежного гемостаза (300-400 мл);
  • болевой синдром в послеоперационном периоде был значительно менее выражен даже без применения аналгетиков;
  • отсутствие инфильтрации и болезненности шва в послеоперационном периоде. Заживление раны происходило первичным натяжением;
  • проведение курсовой антибактериальной терапии в послеоперационном периоде факультативное, только по показаниям;
  • уменьшение срока пребывания прооперированных пациенток в стационаре (выписка на 5-6-е сутки);
  • достижение состоятельности рубца на матке, что в перспективе дает возможность повысить вероятность проведения следующих родов через естественные родовые пути.

По данным УЗИ на третьи сутки после кесарева сечения с применением аргонопалазменной коагуляции отмечалось отсутствие жидкостных включений в шве матки и в области предпузырной клетчатки. При этом длина шва на матке была меньше на 20%, площадь шва – меньше в 1,5-2 раза.

В завершение доклада автор коснулась проблем родовой травмы новорожденного. Основными факторами, которые обусловливают такую травму, являются:

  • механическое воздействие родовых сил на плод (чрезмерная сила сокращения матки);
  • состояние плода (гипоксия плода);
  • несоответствие размеров таза матери и головки новорожденного;
  • наличие экстрагенитальной патологии у матери (диабет);
  • неправильное положение плода;
  • возраст женщины (в позднем репродуктивном периоде чаще отмечают ригидность тканей);
  • аномалии родовой деятельности (дискоординированная и слабая родовая деятельность).

С целью нивелирования влияния этих факторов на течение родов и на состояние плода и матери в родах в своей клинической практике автор использует акушерский гель дианатал, который значительно уменьшает противодействие силы трения, облегчает вагинальные роды и сокращает их длительность. Клиническое исследование, касающееся возможностей применения этого препарата, проводилось в двух роддомах Украины (Винница, Киев). В исследовании участвовали 130 рожениц, которые были рандомизированы на две равные группы: 65 пациенток применяли акушерский гель дианатал и 65 – не использовали таковой.

Гель применяли при каждом вагинальном осмотре, но не реже, чем каждые 3 ч (вручную или с помощью стерильного аппликатора наносили 2-3 мл геля). Его использование прекращали после появления ребенка.

Результаты исследования:

  • укорочение продолжительности 2-го периода родов в среднем на 20% (р < 0,05);
  • уменьшение количества травм родового канала и снижение частоты проведения оперативных вмешательств (эпизио- и перинеотомий);
  • снижение частоты симптомов преходящих нарушений функций органов малого таза (ощущение давления, расстройства мочеиспускания и дефекации, затруднения отхождения газов).

Заведующая кафедрой неонатологии НМАПО им. П.Л. Шупика, д.мед.н., профессор Е.Е. Шунько выступила с докладом «Качество перинатальной помощи – перспективы внедрения в Украине».

Охрана здоровья матери и ребенка является приоритетным направлением государственной политики в нашей стране, для реализации которой действуют программы «Новая жизнь – новое качество охраны здоровья матери и ребенка» и «Репродуктивное здоровье нации на период до 2015 года». Последствия перенесенных в перинатальном периоде заболеваний являются актуальной медико-социальной проблемой, которая приобретает особое значение на фоне современных демографических изменений в Украине. Согласно данным ВОЗ, на сегодняшний день каждый 20-й ребенок имеет определенные нарушения нервно-психического развития вследствие неблагоприятных перинатальных факторов, для устранения которых требуются специальные медицинские мероприятия. В Украине в последние годы складывается неблагополучная демографическая ситуация – из года в год сокращается детское население, природный прирост населения имеет отрицательный показатель. Повышается уровень заболеваемости и инвалидности среди детей. По данным ВОЗ, ежегодно в мире умирают около 5 млн новорожденных. Среди основных причин их смерти – инфекции, крайняя степень морфо-функциональной незрелости, асфиксия в родах и др. (рис. 1).

Perinatalnaja_medicina_1.gif

Кроме того, существуют состояния, при которых возникает необходимость в реанимационной помощи при рождении, – гипоксия плода, преждевременное рождение, внутриутробная инфекция плода и сепсис новорожденного, расстройства дыхания, врожденные пороки развития и т.д. (рис. 2).

Perinatalnaja_medicina_2.gif

При помощи эффективных первичных реанимационных мероприятий и интенсивной терапии можно спасти жизнь или снизить заболеваемость почти у 1 млн новорожденных, а также неонатальную смертность на 6-42%.

Перспективы и пути снижения неонатальной смертности:

  • повышение качества медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным;
  • проведение конфиденциального клинического перинатального и неонатального аудита;
  • продолжение разработки унифицированных клинических протоколов и стандартов медицинской помощи на основании данных доказательной медицины;
  • разработка и внедрение индикаторов качества перинатальной помощи;
  • повышение уровня профессиональных знаний путем внедрения непрерывного последипломного образования.

Клинический перинатальный аудит – процесс улучшения качества медицинской помощи путем систематической оценки оказания медицинской помощи на основании данных конфиденциального анализа случаев перинатальной смертности с обоснованием и внесением соответствующих изменений и дополнений на индивидуальном, коллективном и организационном уровнях (приказ МЗ Украины от 19.02.2009 г. № 102/18).

Общие принципы стабилизации состояния, транспортировки и интенсивной терапии новорожденных

  • Ранняя дыхательная поддержка, преимущественно с использованием постоянного положительного давления в дыхательных путях (Continuous Positive Airway Pressure [СРАР]) и неинвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
  • Раннее начало энтерального питания молозивом в зависимости от толерантности или минимальное трофическое питание со 2-3-х суток при тяжелом состоянии ребенка, находящегося на ИВЛ.
  • Ранняя (в первые 2 ч жизни) сурфактант-заместительная терапия недоношенного ребенка при наличии респираторного дистресс-синдрома.
  • Постоянный неинвазивный кардиореспираторный, лабораторный, клинический, инструментальный мониторинги состояния жизненно важных функций организма ребенка.
  • Гуманизация интенсивной терапии.
  • Использование эффективных и безопасных вмешательств у новорожденных.
  • Применение физиологических и медикаментозных методов обезболивания при проведении инвазивных процедур.
  • Контакт с матерью, которая совершает уход и кормление.
  • Психологическая поддержка.
  • Консультация невролога.
  • Диагностика и коррекция ретинопатии.
  • Эхо-скрининг – контроль слуха.

Индикаторы качества перинатальной помощи:

  • доступность медицинского наблюдения и медицинской помощи;
  • рождение здорового ребенка;
  • информированность матери и членов семьи;
  • ранняя постановка беременной на учет;
  • УЗИ в установленные сроки;
  • преконцепционная профилактика;
  • удовлетворенность со стороны матери.

В докладе «Результаты и резервы выхаживания недоношенных новорожденных», подготовленном групой авторов (Сороколат Ю.В., к.мед.н., доцент; Клименко Т.М, д.мед.н., профессор; Голубова М.А., Коровай С.М., Каратай О.С.), были освещены проблемы, ассоциированные с рождением таких детей.

Первоочередными стратегиями ВОЗ и ЮНИСЕФ в охране здоровья детей и подростков (Department of Child and Adolescent Health and Development World Health Organization) являются:

1. Улучшение качества оказания медицинской помощи детям и подросткам в системе первичного звена здравоохранения.

2. Выхаживание детей с низкой и экстремально низкой массой тела.

3. Охрана, поддержка и поощрение естественного вскармливания, создание больниц, «доброжелательных к ребенку».

4. Внедрение стратегии интегрированного ведения пациентов детского возраста, борьба с гипердиагностикой и необоснованным лечением детей и подростков.

5. Профилактика ВИЧ/СПИД и оказание медицинской помощи.

Таким образом, генеральной стратегией улучшения качества медицинской помощи населению является разработка новых стандартов диагностики, лечения и выхаживания новорожденных, в особенности недоношенных.

Основными причинами смертности детей в возрасте до 1 года являются состояния, которые возникли в перинатальном периоде, врожденные пороки развития и хромосомные аномалии, несчастные случаи (в т.ч. травмы и отравления), инфекционные и паразитарные заболевания, патологии органов дыхания и нервной системы. Кроме того, на показатели перинатальной смертности существенное влияние оказывают преждевременные роды. В докладе были представлены данные о количестве преждевременных родов в зависимости от срока гестации (рис. 3), а также информация о смертности с учетом массы тела при рождении (рис. 4) и выживаемости недоношенных детей (рис. 5), согласно приказу МЗ Украины от 29.03. 2006 г. № 179 о регистрации новорожденных с массой тела 500 г – 22 нед, вступившему в действие с 01.01.2007 г. (по данным Харьковського городского клинического родильного дома с неонатологическим стационаром [ХГКРД с НС]).

Perinatalnaja_medicina_3.gif

Perinatalnaja_medicina_4.gif

Perinatalnaja_medicina_5.gif

В докладе также были изложены основополагающие принципы современной интенсивной терапии новорожденных:

  • максимальное обеспечение высококвалифицированной помощью на первых минутах жизни;
  • профилактика критических состояний на основе мониторинговой информации о течении процессов дезадаптации к постнатальной жизни;
  • разработка и внедрение стандартных протоколов диагностики и терапии критических состояний у новорожденных с помощью современных технологий;
  • рост уровня технизации, с одной стороны, и стремление к гуманизации интенсивной терапии, с другой.

Кроме того, следует помнить, что для глубоко недоношенных детей существуют особые требования к тепловой защите:

  • температура в родильном зале/операционной выше 28 °С;
  • использование пластикового покрытия для экстремально недоношенных новорожденных (менее 28-30 нед гестации).

Особое внимание в докладе было уделено стрессовым факторам, которым подвергаются новорожденные в ОРИТ – вибрация, шум, гравитация, холод, низкая влажность, свет, боль, разобщенность с семьей. До 90% прикосновений к ребенку в ОРИТ имеют негативную окраску, поэтому следует по возможности их избегать. Кроме того, все манипуляции рекомендуется проводить в щадящем режиме. В частности, забор крови следует производить из центрального венозного (пупочного, транскутанного) катетера, из артериального катетера, менее желательно – путем пункции периферической артерии или вены, а забор капиллярной крови свести к минимуму.

Необходимо помнить о том, что даже находясь в инкубаторе, недоношенный ребенок может страдать от чрезмерно громких для него звуков, которые мы воспринимаем как нормальный звуковой фон и зачастую не замечаем их. При этом порой звуки, производимые самой аппаратурой в ОРИТ, не имеют такого стрессового влияния на ребенка, как разговор персонала, звонок телефона, музыка по радио, бытовые шумы.

Одним из новых методов выхаживания недоношенных новорожденных является хорошо известный метод «кенгуру». За счет его использования поддерживается адекватная терморегуляция и снижается риск развития гипотермии, перекрестного инфицирования, эффективнее проводится грудное вскармливание. Также тесный контакт новорожденного с матерью дает возможность улучшить наблюдение и уход за ним, положительно сказывается на результатах психомоторного развития ребенка. Такие дети лучше спят и набирают в весе, меньше плачут, и их выписывают в более ранние сроки.

С мая 2008 г. в ХГКРД с НС функционирует микропроект «Хочу быть с мамой» с инновационными социальными услугами по психологической поддержке беременных, рожениц и членов их семей, оказавшихся в кризисном состоянии. С 2009 по 2010 г. Школу родителей посетили 603 семейные пары. В неонатологическом стационаре к психологу обратились 513 человек, из них – 119 семейных пар. Родители получили информацию о перспективах развития больного ребенка, о социальных и юридических аспектах воспитания детей с врожденными пороками развития.

Также в докладе были освещены основные аспекты, касающиеся эпидемиологических данных, этиологии и патогенеза, диагностики и лечения бронхолегочной дисфункции, врожденных пороков развития сердца, поражений центральной и периферической нервной системы различной этиологии, ретинопатий и нарушений слуха у новорожденных. Докладчик еще раз подчеркнул важность грудного вскармливания и его огромную значимость в выхаживании глубоко недоношенных детей и новорожденных с перинатальной патологией.

Для снижения перинатальной смертности как предпосылки для снижения младенческой и детской смертности необходимо выполнение ряда условий.

  • Своевременное и правильное определение состояния здоровья плода.
  • Четкое обоснование системы организации медицинской помощи в условиях региона.
  • Повышение уровня квалификации медицинского персонала.
  • Внедрение высокотехнологичных методов выхаживания больных новорожденных.
  • Применение современных перинатальных технологий наблюдения за здоровыми новорожденными.
  • Регионализация перинатальной помощи с соответствующим обеспечением 1, 2, 3-го уровней оказания помощи.

Использование современных подходов и новых методов лечения требует анализа их эффективности. Очень важно знать, каким образом можно определить показатель выживаемости больных детей. Такой анализ возможен только за счет непрерывного многолетнего компьютерного мониторинга клинической эффективности работы медицинских служб города и области.

Внедрение региональной информационно- компьютерной системы поможет провести глубокий анализ и тем самым повысить эффективность специализированной помощи.

Большой интерес у слушателей вызвало выступление д.мед.н., профессора Г.И. Брехмана (Хайфа, Израиль) на тему «Травма рождения и естественная система защиты матери и ребенка в родах».

В докладе автор дал системный анализ известных научных фактов в отношении возможной защиты матери и ребенка от родовой боли и травмы рождения для создания рабочей концепции, которая могла бы быть использована для профилактики нарушений родовой деятельности и создания атравматичных условий рождения. Перед тем как приступить к изложению сути доклада, он процитировал несколько коротких положений в качестве информации к размышлению: «Уникальным для физиологических мышечных сокращений является то, что сокращения гладких мышц во время родов являются болезненными. Причина боли определенно неизвестна» (Williams Obstetrics, 2010); «Дети помнят рождение, а матери – роды» (D. Chamberlain, 1998). Таким образом, основной причиной травмы рождения с точки зрения перинатальной психологии является «потеря» матки и расставание с матерью – приход ребенка во внешний мир вызывает у него ужасную тревогу, которая может сохраняться у взрослого как невротическое расстройство (тревожный невроз).

Факторы, вызывающие травму рождения, согласно С. Грофу:

  • болевые ощущения у плода, связанные с сокращениями мышц матки;
  • гипоксия плода в связи с закрытием сосудов во время схваток;
  • страх плода, когда схватки нарастают, а шейка еще не раскрылась и выхода нет. «Появляется непреодолимое ощущение возникшей тревоги и осознание надвигающейся смертельной опасности» (Grof, 1975, 1985).

О травме рождения и ее последствиях Seeling (1998) пишет: «Стенки матки сокращаются, оказывая на плод огромное физическое давление, которое даже для черепа и тела взрослого человека является достаточным, чтобы вызвать серьезное беспокойство» и «…едва ли есть люди, у которых первая стадия родов оставила позитивный отпечаток».

Из последствий травмы рождения (при реактивации впечатлений, полученных в эту фазу) у взрослых с психологическими проблемами обнаруживается: «…мучительное ощущение метафизического одиночества, беспомощность, безнадежность, неполноценность, отчаяние и вина» (Grof, 1975, 1985, 1998).

Таким образом, травма рождения – это многофакторное явление, результат воздействия социального окружения, экологической среды, стресса матери, осложненных родов, квалификации персонала, способности ребенка к эмоциональному восприятию. С точки зрения перинатальной психологии пренейт (плод) обладает эмоциональным восприятием и активно функционирующей памятью. Кроме того, во время беременности и родов между матерью и пренейтом идет постоянный обмен информацией. И если мать чувствует страх, одиночество, напряжение, боль, даже панику по мере приближения родов и во время них, то эта информация может быть воспринята плодом и сохраниться в его памяти как собственная. Поэтому следует помнить о том, что состояние стресса у беременной может превратить физиологические роды в патологические с необходимостью лекарственного или хирургического вмешательства.

В завершение доклада автор задал аудитории ряд вопросов, для того чтобы каждый слушатель мог сам поразмыслить над ответами и сделать какие-то выводы для себя.

  • Почему естественный процесс воспроизводства, предшествующий зачатию, начинается с приятных эмоций?
  • По какой причине в течение всей беременности преобразования в организме, включая растяжение матки с растущим плодом, осуществляется безболезненно?
  • Почему процесс рождения человека должен сопровождаться болью и травмой?
  • В чем смысл рождения «травмированных людей», и неужели природа столь несовершенна или ошиблась, что не позаботилась о их защите?
  • Возможно, существуют естественные механизмы защиты от родовых травм, о которых мы ничего не знаем, и необходимо лишь изменить угол зрения при рассмотрении уже известных фактов, чтобы найти ответы на поставленные вопросы?

С докладом «Перинатальные аспекты, беременность и роды у женщин, которые использовали различные методы контрацепции» выступила д.мед.н. Т.В. Лещева. В нем были изложены особенности течения беременности и родов у женщин, которые используют различные методы контрацепции (таблица). Данная тема является предметом научных исследований как в Украине, так и за рубежом. Это связано с тем, что на сегодняшний день не имеется отработанного прогностического алгоритма возможных осложнений беременности, родов и перинатальных аспектов у женщин при использовании внутриматочной и гормональной контрацепции (ГК). По данным МЗ Украины, количество новорожденных с различными отклонениями в состоянии здоровья за последние 10 лет увеличилось в 1,9 раза, и только 32,2% родов имеют физиологическое течение.

Таблица. Особенности течения беременностей, родов и перинатальные аспекты у пациенток, которые использовали различные методы контрацепции
Временной период
Показатели, по которым отмечались различия
Группы пациенток
Первая (%)
Вторая (%)
Третья (%)
Первая половина беременности
Бактериальный вагиноз
-
20
10
Обострение урогенитальной инфекции
-
16,7
10
Вторая половина беременности
Плацентарная недостаточность
16,7
43,3
20
Обострение урогенитальной инфекции
3,3
20
6,7
Бактериальный вагиноз
10
30
16,7
Характеристика течения родов
Частота преждевременных родов
6,7
10
3,3
Преждевременный разрыв плодных оболочек
10
23,3
16,7
Аномалии родовой деятельности
6,7
20
10
Дистресс плода
10
26,7
16,7
Акушерские кровотечения
3,3
13,3
10
Особенности течения неонатального периода
Постгипоксическая энцефалопатия
3,3
26,7
13,3
Геморрагический синдром
-
6,7
3,3
Гипербилирубинемия
-
10
3,3

В исследовании участвовало 90 женщин. Они были распределены на три группы по 30 человек. В первую группу вошли женщины, не использовавшие контрацепцию. Пациентки, которые забеременели после применения внутриматочных контрацептивов (ВМК), составили вторую группу. К третьей группе относились женщины, забеременевшие после использования ГК.

У пациенток, которые до родов применяли ВМК, уровень родовозбуждений и частота кесарева сечения были в 2 раза выше.

В структуре показаний к проведению кесарева сечения преобладали острый дистресс плода (50%) и неэффективность лечения аномалий родовой деятельности (50%). У женщин, которые применяли до родов ГК, частота асимметричной формы задержки внутриутробного развития плода, его дыхательная и двигательная активность были ниже в 2 раза, а уровень нарушений сердечной деятельности плода – в 5 раз ниже, чем у пациенток, использовавших ВМК.

Маловодие у пациенток, которые применяли ВМК, отмечалось в 3 раза чаще, чем у женщин, использовавших ГК; многоводие соответственно – в 4 раза чаще.

Состояние иммунного статуса на сроках беременности от 18-20 до 38-40 нед – достоверное уменьшение СD4+, увеличение СD8+ у пациенток, использующих ВМК. Структура перинатальной патологии у детей, рожденных исследуемыми пациентками, отражена на рисунке 6.

Perinatalnaja_medicina_6.gif

Таким образом, женщины, использующие ВМК, составляют группу риска развития акушерских и перинатальных осложнений, что диктует необходимость проведения прегравидарной подготовки и профилактики гестационных осложнений под контролем клинико-лабораторных и функциональных методов исследования.

Живой интерес у аудитории вызвали доклады к.мед.н., доцента Н.П. Веропотвеляна «Пол плода и перинатальные исходы беременности» и «Эволюция пренатального скрининга хромосомных анеуплоидий – поиск оптимальной модели и стратегии скрининга на современном этапе», с которыми читатели могут ознакомиться на страницах нашего журнала и на сайте www.mazg.com.ua.

Докладчик является одним из первых, кто начал применять внутриутробные вмешательства для лечения кист яичников у плода.

Подготовила Ольга Жигунова

Поделиться с друзьями: