скрыть меню

Заболевания щитовидной железы и репродуктивная функция женщины

страницы: 62-65

В.И. Панькив, д.мед.н., профессор, заведующий отделом профилактики эндокринных заболеваний Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины; Е.О. Литвак, к.мед.н., отдел малоинвазивной хирургии ГУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» ГУД

Untitled

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) являются наиболее частой эндокринной патологией и в последние десятилетия активно прогрессируют. При этом их отличает практически десятикратно повышенная распространенность среди женщин, манифестация в молодом, репродуктивном возрасте и развитие у пациенток тяжелых осложнений при отсутствии квалифицированной медицинской помощи. Проблемы ЩЖ и состояния репродуктивной системы женщин взаимосвязаны и важны как с теоретических, так и с практических позиций общей клинической и гинекологической эндокринологии. Важнейшей функцией тиреоидных гормонов является обеспечение развития большинства органов и систем на протяжении всего эмбриогенеза, начиная с первых недель беременности. В связи с этим любая патология ЩЖ (даже незначительная), которая развивается под влиянием йодного дефицита легкой степени, несет риск нарушений развития нервной и других систем плода. Ухудшение экологической и радиологической обстановки приводит к росту заболеваний ЩЖ. Дисфункция железы у женщин развивается чаще, чем у мужчин. Это оказывает влияние на состояние здоровья детей, так как установлено, что даже субклинические (скрытые) формы тиреоидной патологии у матери могут неблагоприятно отразиться на состоянии плода и новорожденного. Нарушения функции ЩЖ влияют на менструальный цикл (МЦ) женщины, ее способность к зачатию и вынашиванию беременности.
По результатам скрининговой оценки функции ЩЖ, проведенной у 498 женщин, обратившихся по поводу бесплодия в Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей, гипотиреоз в исходе аутоиммунного тиреоидита был выявлен у 9,4% пациенток (у 0,7% – манифестный, у 8,7% – субклинический). Таким образом, для практического здравоохранения актуальность проблемы патологии ЩЖ у беременных и планирующих беременность не вызывает сомнений.

Физиология ЩЖ

ЩЖ состоит из двух долей, соединенных перешейком. Она располагается перед трахеей, охватывая спереди и с боков ее верхние кольца. Основной функцией ЩЖ является обеспечение организма тиреоидными гормонами – тироксином (Т4) и трийодтиронином (Т3), неотъемлемым структурным компонентом которых является йод. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, минимальная физиологическая потребность взрослого человека в йоде составляет 150 мкг/сут, для беременных и кормящих женщин она увеличивается до 250 мкг/сут.
Железа ежедневно производит около 100 мкг Т4 и лишь небольшое количество Т3, который преимущественно образуется экстратиреоидально из Т4 под действием 5'-дейодиназы I типа. Большая часть (99,9%) Т4 находится в сыворотке крови в связанной с транспортными белками форме и только 0,03% циркулирует в свободном виде. К транспортным белкам относятся (по убыванию значимости): тироксинсвязывающий глобулин (ТСГ), транстиретин и альбумин. ТСГ является основным транспортным белком тиреоидных гормонов и обладает наибольшей аффинностью к ним. За счет связывания Т4 белками предотвращается его быстрое выведение из плазмы, а биологический период полураспада увеличивается до 5-8 дней. Транскапиллярному транспорту и последующему поступлению в клетки доступен только свободный Т4 (свT4). Циркулирующий в крови Т3 связан с транспортными белками на 99%, при этом 0,3% его находится в свободной форме.
Тиреоидные гормоны необходимы для нормального функционирования и развития практически всех органов и функциональных систем организма. Уровень их продукции определяется физиологическими потребностями и регулируется тиреотропным гормоном (ТТГ) гипофиза. ТТГ является гликопротеидным гормоном, состоящим из двух ковалентно связанных субъединиц α и β. ТТГ продуцируется базофильными клетками аденогипофиза. Его высвобождение регулируется гипоталамическим трипептидом – тиреотропин-рилизинг гормоном, с одной стороны, а также уровнем свободных тиреоидных гормонов – с другой. Тиреоидные гормоны по принципу отрицательной обратной связи подавляют продукцию ТТГ, поддерживая динамическое равновесие в гипофизарно-тиреоидной системе.
На протяжении всей жизни человека нормальный уровень гормонов ЩЖ является необходимым условием гармоничного функционирования организма. Гормоны оказывают влияние на обменные процессы, рост тканей, на половое развитие, менструальную функцию, овуляцию, стимулируют синтез белка. Несмотря на небольшой размер ЩЖ, вырабатываемые в ней гормоны участвуют практически во всех процессах жизнедеятельности организма. Основной функцией железы является поддержание нормального клеточного метаболизма (обмена веществ).
Тиреоидные гормоны необходимы для полноценного умственного и физического развития. Наряду с гормоном роста, вырабатываемым в гипофизе, они отвечают за нормальное развитие костей скелета. Недостаток гормонов ЩЖ в детском возрасте приводит к прекращению роста, а их дефицит при беременности – к недоразвитию мозга будущего ребенка.
Доказанной является роль ЩЖ в нормальном развитии молочных желез у женщин. ЩЖ имеет большое значение для функционирования иммунной системы организма. Ее гормоны стимулируют Т-клеточное звено иммунитета, с помощью которого организм противостоит инфекциям. Предполагается, что старение организма связано с изменением функции ЩЖ.
Среди общей патологии половой сферы в подростковом возрасте нарушения МЦ занимают первое место. Несмотря на их высокую (40-64%) распространенность среди девочек, множество вопросов, касающихся этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения данного заболевания, остаются нерешенными. Об этом свидетельствуют частые рецидивы этой патологии и недостаточная эффективность лечения, нарушения репродуктивной функции в фертильном возрасте.
Расстройства МЦ часто являются осложнениями, возникающими вследствие дисфункции ЩЖ. Эти нарушения нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы наиболее деструктивны именно в подростковом периоде.
По данным ВОЗ, более чем у 1,5 млрд жителей Земли существует повышенный риск недостаточного потребления йода, у 655 млн – выявлено увеличение ЩЖ, у 43 млн – обнаружена выраженная умственная отсталость в результате йодной недостаточности.
Существует определенная проблема доклинического выявления девочек, входящих в группу риска возникновения нарушений МЦ. Известно, что с каждым годом количество таких пациенток увеличивается. У подростков с заболеваниями ЩЖ встречаются расстройства МЦ в виде опсоолигоменореи или гиперполименореи, реже – аменореи. Исследование особенностей течения нарушений менструаций у девочек при заболеваниях ЩЖ, определение критериев их диагностики и лечения остаются актуальной проблемой на сегодняшний день.
Ранняя диагностика и лечение нарушений МЦ, обеспечивающие максимальную компенсацию нейроэндокринного дисбаланса, снижают частоту осложнений, способствуют более эффективной профилактике репродуктивной дисфункции в детородном возрасте и как следствие – уменьшению репродуктивных потерь. Проблема расстройств МЦ у девочек с заболеваниями ЩЖ далека от разрешения и требует тщательного изучения для разработки более четких практических рекомендаций по диагностике и лечению данной гинекологической патологии.
Нами на большом клиническом материале уточнены особенности нарушений МЦ у пациенток в возрасте 14-19 лет с заболеваниями ЩЖ. При этом определена степень взаимосвязи МЦ и функционального состояния ЩЖ у данной подростковой группы. Вместе с тем выявлена степень выраженности нарушений гонадотропной и пролактинсекретирующей функций гипофиза у девочек-подростков с менструальной дисфункцией на фоне патологии ЩЖ.
Расстройства МЦ на фоне патологий ЩЖ у пациенток подросткового возраста имеют свои клинические особенности. Так, при гипотиреозе в 66,7% случаев развивается гипоменструальный синдром и в 33,3% – гиперполименорея; при гипертиреозе у 39,5% больных возникает гипоменструальный синдром и у 60,5% – гиперполименорея; при эутиреоидном состоянии у 72,9% пациенток развивается гипоменструальный синдром и у 27,1% – гиперполименорея. Все это необходимо учитывать при обследовании и дифференцированно подходить к лечению данного заболевания.

Взаимосвязь функционирования ЩЖ и репродуктивной системы женщины

Репродуктивная система женщины представляет собой тонко организованную систему тесно взаимосвязанных структурных и функциональных элементов. Детородная функция женщины обеспечивается совокупностью механизмов, реализующихся на уровне репродуктивных органов (яичников, влагалища, матки, маточных труб) и находящихся под четким контролем высшего регуляторного центра – гипоталамо-гипофизарной системы. Весь каскад процессов, необходимых для созревания фолликула, овуляции, оплодотворения, функции желтого тела, подготовки эндометрия к имплантации, адгезии и инвазии бластоцисты, а также успешного пролонгирования беременности, зависит от сохранности в организме женщины нейроэндокринных путей регуляции, малейшее нарушение которых приводит к расстройству функционирования всего сложного механизма.
ЩЖ представляет собой одно из важнейших звеньев нейроэндокринной системы и оказывает значительное влияние на репродуктивную функцию. Тиреоидные гормоны регулируют процессы развития, созревания, специализации и обновления почти всех тканей организма и имеют исключительное значение для закладки и развития головного мозга плода, формирования интеллекта ребенка, роста и созревания костного скелета, половой системы; они оказывают влияние на половое развитие, менструальную функцию и фертильность. В настоящее время хорошо известны факторы, определяющие взаимосвязь репродуктивной и тиреоидной систем. К ним относятся прежде всего единые центральные механизмы регуляции. Функцию репродуктивной системы и ЩЖ регулируют тропные гормоны гипофиза: лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий (ФСГ) гормоны, пролактин и ТТГ, выделение которых зависит от воздействия гипоталамуса и частично коры головного мозга. Тиреолиберин стимулирует секрецию гипофизом не только ТТГ, но и пролактина, поэтому при гипотиреозе происходит повышение не только уровня ТТГ, но и пролактина (синдром Ван-Вика – Хеннеса – Росса).
Еще одним фактором является структурная гомология ЛГ, ФСГ, хорионического гонадотропина (ХГ) и ТТГ. Они представляют собой сложные гликопротеины, состоящие из α- и β-субъединиц. Структура α-субъединиц одинакова, а β-субъединица специфична для каждого гормона и определяет его лютеинизирующую, фолликулостимулирующую и тиреотропную активность.
Эстрогены являются стимуляторами продукции в печени ТСГ. Гиперэстрогения как эндогенная (беременность), так и экзогенная (препараты эстрогенов, стимуляция функции яичников) сопровождается повышением уровня ТСГ, связыванием с ТСГ дополнительного количества свободных тиреоидных гормонов, что приводит к косвенной стимуляции ЩЖ.
Тиреоидные гормоны стимулируют в печени синтез глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), который связывает эстрадиол, тестостерон и 5-α-дигидротестостерон. Изменения уровня ГСПГ (понижение при гипотиреозе и повышение при тиреотоксикозе) могут иметь определенное значение в патогенезе нарушений менструальной и репродуктивной функций.
В ходе экспериментальных работ последних десятилетий было обнаружено наличие в яичниках рецепторов к ТТГ и ТЗ. Последние представлены в ооцитах и клетках гранулезы. На клеточном уровне тиреоидные гормоны действуют однонаправленно с ФСГ, оказывая прямое стимулирующее влияние на функции гранулезных клеток (в т.ч. на их морфологическую дифференцировку), секрецию прогестерона и эстрадиола желтым телом, на способность ооцитов к оплодотворению, качество и жизнеспособность эмбрионов. Кроме того, была отмечена высокая частота носительства антител к ЩЖ у женщин с низким качеством ооцитов и эмбрионов и неудачными попытками применения программ вспомогательных репродуктивных технологий.
Учитывая разностороннее влияние тиреоидных гормонов на физиологию репродуктивной функции, представляется целесообразным включение оценки функции ЩЖ в алгоритм обследования беременных, а также женщин с бесплодием и невынашиванием беременности.

Гипотиреоз и репродуктивная функция женщины

Под субклиническим гипотиреозом понимают изолированное повышение концентрации ТТГ при нормальном уровне свT4, а под манифестным гипотиреозом – сочетание повышения уровня ТТГ и снижения – свT4. На сегодняшний день в клинической практике в качестве диагнозов могут фигурировать только эти понятия, обозначающие дефицит тиреоидных гормонов и имеющие четкие общепринятые лабораторные характеристики. Данные клинической картины для верификации диагноза «гипотиреоз» не имеют значения.
Нарушения МЦ и репродуктивной функции у пациенток с гипотиреозом
Патогенез влияния гипотиреоза на менструальную и репродуктивную функции изучен не до конца. Ключевое значение имеет дефицит тиреоидных гормонов, необходимых для обеспечения основного обмена, тканевого дыхания и роста большинства активно функционирующих клеток и тканей, в т.ч. всех без исключения структур половой системы. Существенное значение имеет развивающееся при гипотиреозе снижение уровня ГСПГ. Это приводит к снижению уровня общего тестостерона и эстрадиола и повышению содержания биологически активного тестостерона. Уровень метаболического клиренса эстрадиола понижается, и таким образом понижается концентрация общего эстрадиола, что также является следствием нарушенного биосинтеза и периферического метаболизма. Уровень гонадотропинов при гипотиреозе, как правило, не изменен.
Частота расстройства МЦ при первичном гипотиреозе в три раза выше, чем в общей популяции женщин репродуктивного возраста и по данным разных исследователей составляет 23,4-70%. Наиболее распространенные нарушения МЦ – олигоменорея, гиперменорея, меноррагия, стойкая аменорея. Длительный некомпенсированный гипотиреоз приводит к хронической ановуляции и дисфункциональным маточным кровотечениям. При длительном дефиците тиреоидных гормонов закономерно развивается вторичная гиперпролактинемия.
Значение гипотиреоза как причины бесплодия является предметом дискуссии. По мнению разных авторов, распространенность гипотиреоза у пациенток с бесплодием существенно варьирует (от 2 до 34%), что связано с гетерогенностью выборок, включавшихся в исследование.
Традиционно гипотиреоз считали возможной причиной женского бесплодия. Тем не менее современные методы гормонального исследования позволяют выявлять минимальный дефицит тиреоидных гормонов, который в ряде случаев не может препятствовать наступлению беременности. Длительно некомпенсированный манифестный гипотиреоз, как правило, приводит к бесплодию вследствие овуляторной дисфункции. В то же время при субклиническом гипотиреозе овуляция и оплодотворение часто не нарушены, однако повышен риск невынашивания беременности, особенно у женщин с антитиреоидными антителами.
В общей структуре женского бесплодия патология ЩЖ как единственная его причина занимает достаточно скромное место. Вместе с тем те или иные патологические феномены со стороны ЩЖ (например носительство антител к тиреоидной пероксидазе) очень часто сопутствуют заболеваниям, являющимся основной причиной бесплодия (наружный и внутренний генитальный эндометриоз, синдром поликистозных яичников, снижение овариального резерва).
Патологическое значение как манифестного, так и субклинического гипотиреоза во время гестации практически не вызывает сомнений. Он наиболее опасен для развития плода, в первую очередь для развития его ЦНС. Гипотиреоз у беременных (в т.ч. как результат тяжелого йодного дефицита) может оказать более неблагоприятное влияние на развитие нервной системы плода по сравнению даже с врожденным гипотиреозом у ребенка (аплазия, дистопия ЩЖ и др.) в ситуации, когда заместительная терапия последнего начинается сразу после рождения. Дело в том, что в первой половине беременности ЩЖ у плода практически не функционирует, и при нормальной работе этого органа у женщины развитие нервной системы будет адекватно обеспечено как у здорового плода, так и у плода без ЩЖ (с врожденным гипотиреозом). Во второй половине гестации при врожденном гипотиреозе будет интенсифицироваться трансплацентарный перенос материнского Т4. Процессы миелинизации в ЦНС продолжаются и после родов, завершаясь окончательно в течение первого года жизни. Таким образом, если ребенку с врожденным гипотиреозом, который не перенес в первой половине беременности гипотироксинемию, в первые дни после рождения будет назначена заместительная терапия L-тироксином, развитие его нервной системы может существенно не отличаться от нормального. Иная ситуация возникает при гипотиреозе у матери – даже при наличии нормальной закладки ЩЖ у плода последствия гипотироксинемии в первой половине беременности считаются необратимыми.
Нарушения МЦ и репродуктивной функции при тиреотоксикозе
При тиреотоксикозе происходит значительное повышение уровня ГСПГ в плазме крови. За счет этого повышается концентрация общего тестостерона и эстрадиола и увеличивается время их полужизни в крови; свободные фракции гормонов, как правило, остаются в пределах нормы. Кроме того, для тиреотоксикоза характерно повышение уровня ЛГ в обе фазы МЦ и снижение уровня прогестерона.
Гормональные нарушения, а также порой значительное уменьшение массы тела закономерно приводят к изменению характера МЦ. Частота и степень расстройств менструальной функции повышаются с нарастанием тяжести тиреотоксикоза. У пациенток с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) эта патология отмечается в 2,5 раза чаще, чем у здоровых женщин. Характер менструальной дисфункции различен. Чаще наблюдаются олигоменорея, гипоменорея (уменьшение количества теряемой во время менструации крови), в некоторых случаях выявляют аменорею и гиперменорею. Пациентки с нерезко выраженными изменениями МЦ, как правило, сохраняют способность к зачатию. Однако в ряде исследований выявлено снижение фертильности у женщин, страдающих ДТЗ. Распространенность и структура бесплодия у лиц с ДТЗ существенно не отличаются от аналогичных показателей в популяции. Тем не менее у таких пациенток отмечают снижение основных параметров овариального резерва: относительное повышение уровня ФСГ, снижение – ингибина В, уменьшение числа антральных фолликулов. При этом частота выявления низкого и очень низкого уровня антимюллеровского гормона в три раза выше, чем в контрольной группе.
Так или иначе, тиреотоксикоз в более низкой степени, чем гипотиреоз, приводит к снижению фертильности у женщин. Пациентки, получающие консервативное лечение по поводу ДТЗ, сохраняют способность к зачатию. Поскольку такая беременность сопровождается повышенным риском возникновения многих осложнений, женщины репродуктивного возраста с ДТЗ должны получать надежную контрацепцию. Кроме того, с ними необходимо обсуждать вопросы планирования беременности еще на этапе выбора метода лечения.
Таким образом, у женщин репродуктивного возраста с нарушениями МЦ и бесплодием в комплекс лечебно-диагностических мероприятий необходимо включать исследование тиреоидной функции. При выявлении недостаточности функции ЩЖ необходимо патогенетическое лечение (коррекция тиреоидного статуса) препаратами тиреоидных гормонов (L-тироксином) и йода (калия йодидом).

Литература

1. Репродуктивное здоровье женщины и недостаточность функции щитовидной железы. Пособие для практикующих врачей. – 2004. – Т. 6, № 1. – С. 29-31.
2. Крюкова А.А. Консервативное лечение гиперпластических процессов матки на фоне тиреоидной патологии / Крюкова А.А. // Репродуктивное здоровье женщины. – 2006. – № 2(26). – С. 93-96.
3. Мельниченко Г.А. Заболевания щитовидной железы во время беременности. Диагностика, лечение, профилактика. Пособие для врачей / Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Дедов И.И. – М: Медэксперт Пресс,
2003. – 48 с.
4. Перминова С.Т. Репродуктивная функция женщин с патологией щитовидной железы / Перминова С.Т., Фадеев В.В., Корнеева И.Е. // Проблемы репродукции. – 2006. – Т. 12, № 1. – С. 70-77.
5. Титенко Т.М. Особенности гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста с аутоиммунным тиреоидитом / Титенко Т.М. // Репродуктивное здоровье женщины. – 2006 – № 1(25). – С. 149-151.
6. Тотоян Э.С. Репродуктивная функция женщины при патологии щитовидной железы / Тотоян Э.С. // Акушерство и гинекология. – 1994. – № 1. – С. 8.
7. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. Руководство для врачей. – М., 2002. – 216 с.
8. Maruna P. Gynecological aspects of thyroid disorders. A review Gynekologicke aspekty poruch stitne zlazy. Prehled / Maruna P. // Ceska Gynekol. – 2006. – Vol. 71, № 4. – P. 332-338.
9. Poppe K. Female infertility and the thyroid / Poppe K., Volkeniers B. // Best Pract Res Clin. Endocrinol Metab. – 2004. – Vol. 18, № 2. – Р. 153-165.
10. Poppe K. Thyroid disorders in infertile women / Poppe K., Volkeniers B. // Ann Endocrinol. – 2003. – Vol. 64, № 1. – P. 45-50.
11. Redmond G.P. Thyroid dysfunction and women’s reproductive health / Redmond G.P. // Thyroid. – 2004. – Vol. 14 (Suppl. 1). – P. 5-15.
12. Trokoudes K.M. Infertility and thyroid disorders / Trokoudes K.M., Skordis N., Picolos M.K. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. – 2006. – Vol. 18, № 4. – P. 446-451.

 

Поделиться с друзьями: