скрыть меню

Основные вопросы экстрагенитальной патологии

страницы: 6-10

Часть ІI Материнская смертность от экстрагенитальной патологии: ошибки и уроки

В.И. Медведь, д.мед.н., профессор, заведующий отделением внутренней патологии беременных ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины»
Untitled Согласно определению экспертов ВОЗ, изложенному во втором томе МКБ-10 (1993), материнская смерть (МС) – это смерть женщины, обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации), наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.
Все случаи МС разделяют на две группы: І – непосредственно связанные с акушерскими причинами и ІІ – опосредованно связанные с акушерскими причинами.
МС, относящаяся к І группе, – это смерть в результате акушерских осложнений состояния беременности (т.е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин.
Причины этих случаев еще называют прямыми и контролируемыми. Важно понимать, что І группа объединяет те случаи, которые принципиально не могли бы произойти, если бы женщина не была беременной. Представляется совершенно оправданным назвать их истинной МС.
МС ІІ группы – это смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, развившейся в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности.
Именно о МС, относящейся к этой категории, идет речь в данной публикации. Тут важно подчеркнуть, что с точки зрения экспертов ВОЗ смерть «опосредованно связанная с акушерскими причинами» все равно является материнской потому, что вызвавшая ее болезнь была «отягощена физиологическим влиянием беременности». Именно так сказано в заключительной части формулировки, представленной в МКБ-10. А возможна ли ситуация, когда на течение уже существовавшей или возникшей во время беременности болезни беременность, роды, послеродовой период никак не повлияли? Может ли быть, что естественный исход болезни просто совпал с беременностью во времени? Теоретически вполне возможно. Тогда такую смерть нельзя считать материнской. А как же их отличить? Мы для себя определили такую формулу – нужно ответить на вопрос: «Умерла ли бы женщина от той же причины в те же сроки, если бы не была беременной?» Если ответ «да», то такую смерть не следует квалифицировать как материнскую, так как ясно, что беременность с присущими ей значительными физиологическими изменениями не внесла никакого вклада в танатогенез. При ответе «нет», который по сути означает, что беременность приблизила или даже спровоцировала летальный исход, смерть следует признать материнской.
Однако это теория, пусть даже для нас, врачей, важная. На самом же деле смерть молодой женщины во время беременности или после ее прерывания, в родах или послеродовом периоде – огромная человеческая трагедия! И для мужа, потерявшего жену, родителей, лишившихся дочери, ребенка, оставшегося без матери, абсолютно все равно, какой смертью она умерла – материнской или нематеринской. Они и терминов-то этих не знают… Поэтому мы просто должны делать все возможное, чтобы женщины не умирали.
А все ли мы делаем?
С середины 80-х годов принимаю участие в экспертизе случаев МС от экстрагенитальной патологии (ЭГП), а с 2006 г. официально являюсь членом созданной при МЗ Украины экспертной комиссии по рассмотрению случаев смерти женщин, связанных с беременностью. Ежегодно готовлю справку по анализу причин МС от ЭГП, которая входит в общую справку нашего Департамента и рассылается во все региональные органы здравоохранения. Поэтому имея большой опыт, позволяющий сделать некоторые обобщения, поделюсь ими.
Вот перечень наиболее типичных ошибок и выявленных недостатков оказания помощи на амбулаторном этапе:
  • недостаточное и несвоевременное обследование;
  • отсутствие документальных сведений об истории болезни беременной;
  • недостаточное внимание к больным ОРЗ, запоздалое и неквалифицированное назначение антибактериальной терапии;
  • позднее направление или (чаще) ненаправление больных на консультацию в профильное специализированное учреждение;
  • ошибочный выбор профиля стационара;
  • невнимательные, часто неквалифицированные действия врачей скорой помощи;
  • транспортировка больных в нетранспортабельном состоянии;
  • несоблюдение требований нормативных документов, утвержденных МЗ Украины.
Каждая из вышеприведенных позиций заслуживает внимания и подробного обсуждения, однако остановимся лишь на некоторых. Механизм преемственности оказания помощи конкретной женщине предусмотрен нормативными документами Минздрава и заключается, в частности, в том, чтобы при взятии на учет по беременности из территориальной поликлиники была затребована выписка из Амбулаторной карты. Это вдвойне важно, когда речь идет о больной с ЭГП. В этом случае лучше было бы получить не только выписку, которая должна обязательно находиться в Индивидуальной карте беременной, но и всю Амбулаторную карту и хранить ее в женской консультации до окончания беременности. Возможный вариант – медицинская документация находится у самой беременной, и ею может воспользоваться, при необходимости, любой врач – участковый акушер-гинеколог, терапевт женской консультации, семейный врач, консультант и т.д. Самое главное, чтобы врачи, принимая решение о возможности вынашивания беременности и разрабатывая план ведения этой беременности, подробно ознакомились со всей имеющейся в медицинской документации информацией. Это позволило бы избежать многих ошибок, которые в дальнейшем могут стать первым звеном цепи, приводящей к фатальному исходу.
Недостаточное внимание к пациенткам с явлениями ОРЗ – частая ошибка, имеющая очень серьезные последствия. Сознательно избегаю обсуждения в этой статье трагических событий конца 2009 - начала 2010 гг., а именно гибели соответственно 53(!) и 39 (!) женщин от гриппа и его осложнений, что привело к более чем полуторакратному росту показателя материнской смертности в Украине (с 14,7 в 2008 г. до 25,4 случаев на 100 тыс. живорожденных в 2009 г. и 22,3 в 2010 г.).Подробный анализ случившегося занял бы слишком много времени. Однако не могу не отметить, что почти во всех случаях гибели женщины были госпитализированы очень поздно, причем часто по вине врачей. Имели место случаи, когда в один и тот же день скорую помощь вызывали к беременной дважды: первая бригада не считала нужным госпитализировать больную, а вторая – доставляла ее в стационар уже в крайне тяжелом состоянии! И вне эпидемии гриппа в нашей стране ежегодно умирают 2-3 беременные или родильницы от пневмонии, начавшейся после ОРЗ. За много лет не было случая, когда бы стартовая антибактериальная терапия была правильной. А ведь по этому поводу есть очень четкий регламент, установленный нормативными документами МЗ Украины. Что же мешает их знать и ими руководствоваться?
Следует остановиться на неверном выборе профиля стационара, куда направляют беременную с ЭГП. У нас это очень болезненный вопрос. Во многих случаях именно неверный выбор стационара сыграл решающую роль в фатальном исходе случая. Казалось бы, что может быть проще: задайтесь вопросом, от чего страдает больная, что угрожает в настоящий момент ее здоровью и даже жизни? Если острый вирусный гепатит, то логично ее лечить в инфекционной больнице; если пневмония – в пульмонологии; если нарушение сердечного ритма – в кардиологии, а если у нее только что был отек легких, обусловленный митральным стенозом, то ее нужно госпитализировать в кардиохирургическую клинику. У нас все не так. Еще до 22 нед подобный вопрос может обсуждаться, исходя из интересов больной, да и то очень часто и в этом сроке беременную с явной соматической патологией госпитализируют в гинекологическое отделение. А позднее и подавно… Знаю, что в Беларуси законодательно закреплена норма, согласно которой беременную на любом сроке госпитализируют в тот стационар, который может оказать ей необходимую помощь в полном объеме. Только так и должно быть! Острый венозный илеофеморальный тромбоз и в 38 нед беременности нуждается в специализированном лечении сосудистым хирургом, а кровоизлияние в мозг, обусловленное артерио-венозной мальформацией, требует нейрохирургической операции, как и расслаивающая аневризма аорты – кардиохирургической.
Остро стоит вопрос неквалифицированных действий врачей скорой и неотложной помощи. В большинстве случаев любое страдание беременной женщины они объясняют наличием беременности. Последнее нередко служит и оправданием для неоказания помощи: лекарства же вредны для плода! Вот и получается, что при остром нарушении сердечного ритма беременную везут в роддом с диагнозом «токсикоз» и на этапе транспортировки не вводят ни одного медикамента! В общем, тут без системной кропотливой работы ничего к лучшему не изменится.
Типичные ошибки и недостатки оказания помощи в стационаре таковы:
  • чрезмерная врачебная агрессивность (неоправданные прерывания беременности, досрочные родоразрешения, оперативный способ их осуществления);
  • неверная, часто алогичная акушерская тактика, противоречащая действующим клиническим протоколам или методическим рекомендациям;
  • неадекватная антибактериальная терапия;
  • поздняя диагностика острой хирургической патологии, выжидательная хирургическая тактика, запоздалое хирургическое вмешательство;
  • привлечение к консультациям беременных профильных специалистов с низкой квалификацией;
  • отсутствие профилактики тромбоэмболических осложнений;
  • неподготовленность анестезиологов-реаниматологов областных больниц и родильных домов к оказанию неотложной помощи и проведению продолжительной интенсивной терапии беременных с тяжелой неакушерской патологией;
  • несоблюдение требований нормативных документов, утвержденных МЗ Украины.
В стационаре все обстоит еще хуже, чем в женской консультации. Или правильнее сказать – рельефнее, острее.
Два первых пункта этого списка, можно утверждать, – самые принципиальные. Врачи не хотят согласиться (или даже примириться) с тем, что прерывание беременности не излечивает ЭГП, особенно ее обострение, декомпенсацию, прогрессирование. Поэтому пытаются при активном туберкулезе, остром вирусном гепатите или диабетическом кетоацидозе помочь женщине (или решить свои проблемы?) путем прерывания беременности. Последствия такой помощи бывают крайне печальными. Каждое из вышеперечисленных состояний следует рассматривать как показание к соответствующей терапии и относительное противопоказание к прерыванию беременности.
Столь же печальные последствия, только наступающие еще быстрее, отмечаются, когда путем экстренного кесарева сечения пытаются купировать отек легких, пароксизм фибрилляции желудочков, эпилептический припадок (возможно, принятый за эклампсию) или симпато-адреналовый криз. Надеюсь, читатель понимает, что эти примеры взяты мною из реальных историй родов и патологоанатомических протоколов, а их ряд я мог бы продолжить.
Об ошибках антибактериальной терапии уже было сказано. Врачи стационара также очень часто не учитывают условия инфицирования (дома или в отделении) и фон, на котором развилась инфекция (наличие и тяжесть ЭГП, иммуносупрессивное состояние); придерживаются эскалационного принципа вместо более адекватного и современного деэскалационного. В наших родильных домах, за редкими исключениями, не проводится качественный бактериологический мониторинг.
Ежегодно в нашей стране умирают женщины от острой хирургической патологии. В предыдущих публикациях уже говорилось об объективных сложностях ее диагностики в период беременности. Однако и при уже установленном диагнозе хирурги нередко избирают не такую активную тактику, как они бы избрали вне беременности. В итоге – запоздалое вмешательство, ухудшение прогноза. Советую коллегам в таких ситуациях задать хирургу простой вопрос: «Как бы Вы поступили, доктор, если бы пациентка не была беременной?». Точно также нужно действовать и сейчас, только еще более быстро, точно и осмотрительно.
К консультациям беременных следует привлекать наиболее высококвалифицированных специалистов. Лучше всего, если это будут областные специалисты или те, кому они в лечебных вопросах доверяют больше, чем себе. Приход нефролога или кардиолога только для записи в истории родов не нужен!
К сожалению, во многих случаях непосредственной причиной МС является тромбоэмболия легочной артерии или ее ветвей. Такая смерть практически всегда признается непредотвратимой. Между тем кто же мешал врачам оценить риск венозных тромботических осложнений и провести адекватную профилактику? Или, быть может, кто-то забыл, что очень многие виды ЭГП предрасполагают к возникновению тромбозов и тромбоэмболий?
В Украине имеется достаточная нормативная база для проведения адекватной профилактики венозных тромботических осложнений. Ею нужно руководствоваться. Другого совета не дашь. Дополнительно напомню коллегам о тех экстрагенитальных заболеваниях, которые являются фактором риска возникновения тромбозов и тромбоэмболий, а также некоторых ятрогенных вмешательствах, обладающих тем же эффектом.
Экстрагенитальные и ятрогенные факторы риска тромбозов и тромбоэмболий
Экстрагенитальные заболевания:
  • варикозная болезнь, флебит;
  • ожирение;
  • артериальная гипертензия;
  • митральный стеноз;
  • фибрилляция предсердий;
  • застойная сердечная недостаточность;
  • сахарный диабет;
  • нефротический синдром;
  • острые и хронические заболевания легких;
  • системные заболевания соединительной ткани, в т.ч. системная красная волчанка и др.;
  • злокачественные новообразования;
  • тромбофилии;
  • тромбоцитоз;
  • полицитемия.
Медицинские вмешательства:
  • постельный режим (иммобилизация) более 3 дней;
  • общий наркоз;
  • хирургические операции, особенно длительные;
  • назначение эстрогенов;
  • цитостатическая терапия;
  • нерациональная инфузионная терапия;
  • лечение препаратами, повышающими коагуляционный потенциал крови;
  • антикоагулянтная терапия (рикошетные тромбозы после отмены).
О неподготовленности анестезиологов-реаниматологов распространяться здесь не буду, хотя бы потому, что сам-то – терапевт. Вроде некорректно. Скажу лишь, что без ликвидации этого недостатка, существенно снизить МС от ЭГП не удастся. Искренне рад и поддерживаю серьезные позитивные сдвиги в данном вопросе, а именно: создание при одной из акушерских кафедр Национальной академии последипломного образования им. П.Л. Шупика специального цикла по акушерской анестезиологии и проект открытия в Киеве Центра неотложной помощи и интенсивной терапии в акушерстве (название неточное, но суть вполне отражает) с возможностью транспортировки тяжелых больных, в том числе находящихся на ИВЛ. Есть надежда на изменения к лучшему.
И последняя позиция в обоих списках типичных ошибок – несоблюдение требований нормативных документов МЗ Украины. Этой обобщающей формулой можно было бы заменить многие из вышеперечисленных конкретных замечаний. Ясно, что нормативные документы, утвержденные приказами, следует выполнять. Если они несовершенны, то позитивная гражданская позиция врача должна быть в том, чтобы добиваться их изменения. Кстати, принципы доказательной медицины также требуют регулярного пересмотра клинических рекомендаций в соответствии с появляющимися новыми знаниями, научными результатами или их обобщениями. Но! Пока нормативный документ действующий, его нужно знать и выполнять. Хотел бы убедить коллег, что это выгодно лично им. Если вы действовали по утвержденному протоколу, а исход случая оказался неблагоприятным, то к вам не может быть никаких претензий, в том числе, мягко говоря, юридических. В медицине никогда не будет и принципиально не может быть стопроцентно эффективных методов. Если неблагоприятный исход наступил при вашем отступлении от утвержденного протокола, то к вам могут возникнуть очень неприятные вопросы. Таким образом, действующая нормативная база – это защита пациентки в стандартных ситуациях и защита врача при неизбежных неудачах. Чтобы завершить с ошибками, приведу известное изречение: «Единственная настоящая ошибка в жизни – не исправлять свои прошлые ошибки». Призываю вас к этому.
А каковы же уроки? Из многочисленных проанализированных историй МС и еще большего числа успешных случаев беременности при тяжелой ЭГП я сделал несколько выводов, которые можно назвать постулатами ЭГП.
Постулаты экстрагенитальной патологии
  1. Прерывание беременности на позднем сроке при тяжелой ЭГП является сложным и опасным вмешательством, которое должно выполняться только в случаях, когда иных средств изменить неблагоприятный прогноз исхода беременности не существует или эти средства исчерпаны.
  2. Острые и тяжелые состояния беременной, обусловленные ЭГП, не лечатся экстренным прерыванием беременности или экстренным родоразрешением.
  3. Экстренное прерывание беременности или экстренное родоразрешение на фоне обострения/декомпенсации ЭГП может усугубить состояние больной и способствовать летальному исходу.
  4. Во всех случаях острого, тяжелого, нестабильного состояния беременной, обусловленного экстрагенитальным заболеванием, все усилия должны быть направлены на лечение жизнеугрожающей патологии.
  5. Кесарево сечение не является наиболее безопасным и бережным способом родоразрешения при большинстве видов ЭГП.
  6. При невозможности найти решение, в равной степени отвечающее интересам здоровья матери и будущего ребенка, приоритет отдается интересам матери.
  7. Наличие ЭГП, даже очень тяжелой и перинатально значимой, не является доказательством ее решающей роли в неблагоприятном исходе беременности.
Помимо постулатов, из вышеизложенного вытекают три главных принципа оказания медицинской помощи беременным с ЭГП:
  • мультидисциплинарность;
  • преемственность;
  • целостность.
Возвращаясь непосредственно к проблеме МС, хотел бы процитировать экспертов ВОЗ, которые в очень серьезном издании «Что за цифрами? Исследование случаев материнской смертности и осложнений в целях обеспечения безопасности беременности» (2003) задались вопросом: «Почему умирают матери?» Вот их ответ:
  • потому что женщины не осознают необходимости получения помощи, не уделяют должного внимания признакам, которые свидетельствуют о появлении серьезных проблем;
  • потому что структуры, которые оказывают соответствующую помощь, отсутствуют или недоступны (из-за отдаленности, высокой стоимости услуг или наличия социально-культурных барьеров);
  • потому что оказываемая помощь является неадекватной или фактически вредной.
Выходит, что в каждом случае МС, с точки зрения экспертов ВОЗ, обязательно есть чья-то вина: самой женщины, системы организации помощи или врачей. Не станем спорить, такие причины МС, безусловно, есть. В значительной мере они имеют место и в Украине. Однако есть и четвертая причина – болезнь. Тяжелая, неизлечимая, несовместимая с беременностью. Такие заболевания, как уже говорилось, до настоящего времени существуют. И если эксперты ВОЗ, отвечая на свой же вопрос, имели в виду МС не только от прямых, но и от косвенных причин, должны были указать и эту четвертую причину – ЭГП как таковая.
Вот тут появляется чрезвычайно важная характеристика МС – предотвратимость. Смерть от болезни, несовместимой с беременностью, непредотвратима (по меньшей мере в случае категорического отказа больной от прерывания до 12 нед или при позднем обращении). Смерть, наступившая вследствие «неоправданных вмешательств, недостаточного наблюдения, неправильного лечения и цепи событий, связанных с любой из вышеуказанных причин», предотвратима. А два других варианта – невнимательное отношение беременной к себе и недоступность медицинской помощи? Как посмотреть. С одной стороны, женщина может умереть от вполне курабельного заболевания, т.е. с учетом возможностей современной медицины не должна умирать. С другой стороны – медиков винить в такой смерти нельзя.
В заключение этого раздела назову наиболее реальные пути снижения МС от ЭГП. В них, вероятно, нет ничего нового для читателя, тем более что и я многократно говорил о них на совещаниях с участием ответственных сотрудников Минздрава, различных врачебных собраниях и в печати.
Пути снижения материнской смертности от экстрагенитальной патологии
  • Обеспечение постоянной контрацепции пациенткам, чья хроническая болезнь не совместима с беременностью (служба планирования семьи).
  • Адекватная преконцепционная подготовка больных с различной хронической ЭГП, включая хирургическое лечение, медикаментозную терапию, оздоровление.
  • Соблюдение основных принципов оказания помощи беременным с ЭГП – мультидисциплинарности, преемственности, целостности.
  • Широкое использование планового хирургического лечения экстрагенитальных заболеваний во время беременности.
  • Родоразрешение беременных с наиболее тяжелой и сложной ЭГП должно проводиться только в специализированных отделениях ЭГП, имеющих соответствующие кадровые и аппаратурно-технические возможности.
  • Системное повышение квалификации врачей разных специальностей по вопросам ЭГП.
  • Строгое соблюдение требований действующих нормативных документов МЗ Украины на всех этапах наблюдения беременных (аудит).

* Начало в МАЗЖ, 2011, №6

Продолжение в следующем номере журнала

Поделиться с друзьями: