Проблемы этики в репродукции человека

страницы: 36-39

З.М. Дубоссарская, д.мед.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии ФПО Днепропетровской государственной медицинской академии

Dubossarskaya_3(42)_2011.jpg

Главной задачей государства в отрасли здравоохранения является обеспечение условий для достижения максимальных сроков естественной продолжительности жизни, высокого качества духовного и физического здоровья, эффективной репродукции здоровой нации.
Жизнь и здоровье человека – главные, фундаментальные ценности. Деятельность врача направлена на их сохранение от момента зачатия и требует от него гуманного отношения к людям, уважения к их автономии, сочувствия и соучастия, доброжелательности, благотворительности и милосердия, терпимости, взаимного доверия, порядочности и справедливости. Врач должен помнить, что главный судья на его пути – это, прежде всего, его совесть.
Эти моральные положения систематизированы в Этическом кодексе врача Украины (далее – Кодекс) с учетом положений Общей декларации о геноме человека и прав человека и Конвенции о защите прав и достоинств с учетом использования достижений биологии и медицины. Он адресован представителям практической медицины – врачам и ученым, сфера профессиональной деятельности которых охватывает пренатальную и постнатальную жизнь и здоровье человека, его рождение и смерть.
Главная цель профессиональной деятельности врача (практика и ученого) – сохранение и защита жизни и здоровья человека в пренатальном и постнатальном периодах, профилактика заболеваний и восстановление здоровья, а также уменьшение страданий при неизлечимых заболеваниях, при рождении и смерти.
Врач исполняет свои обязанности с уважением к жизни, достоинству и автономии каждой личности на основе морально-этических принципов общества, собственной моральной позиции и совести, руководствуясь Клятвой врача Украины и этим Кодексом.
Врач несет всю полноту ответственности за свои решения и действия относительно жизни и здоровья пациентов. Он обязан систематически профессионально усовершенствоваться, используя в своей практике наиболее эффективные из известных ему ранее и новейших достижений медицинской науки в порядке, установленном законодательством.
Этический кодекс врача Украины был принят и подписан на Всеукраинском съезде врачебных организаций и Х съезде Всеукраинского врачебного сообщества (ВУВС) в г. Евпатории 27.09.2009 г.
Вопросы репродуктивного здоровья связаны с широким кругом проблем, включающим планирование семьи, бесплодие, репродуктивное поведение, беременность, деторождение, инфекции, передаваемые половым путем, и ВИЧ-инфекцию. Репродуктивная медицина занимается тремя важными событиями жизненного процесса – рождением, репродукцией и смертью, что обусловливает привлечение пристального внимания общества к некоторым аспектам жизни человека, которым ранее должного внимания не уделялось. В соответствии с этим исследования проводятся в различных направлениях и нередко посвящены деликатным вопросам, затрагивающим области биомедицинских наук, социологии, эпидемиологии, а также касающимся проблем непосредственного осуществления охраны репродуктивного здоровья. В течение последнего десятилетия эти исследования приобрели комплексный и международный характер, что требует при их проведении использования высоких этических стандартов. Эта тенденция явилась важным фактором в создании в 1985 г. в Международной организации акушеров-гинекологов (FIGO) Комитета по изучению этических аспектов репродукции человека. Специальной программой ВОЗ по репродукции человека была организована серия семинаров, посвященных этическим проблемам подобных исследований. Их основная цель – совершенствование деятельности местных и национальных этических комитетов в направлении корректного использования этических стандартов в практике исследования в области репродуктивного здоровья. Один из подобных семинаров для Европейского региона был проведен штаб-квартирой и региональным бюро ВОЗ в Москве 22-26 сентября 2002 г.
Интенсивное развитие в ХХ в. обширного и разветвленного комплекса медико-биологических наук и основанных на результатах этого развития технологий привело к выделению из общей медицинской этики специального раздела – биоэтики, разработка проблем которой имеет уже почти двадцатилетнюю историю. Термин «биоэтика» был предложен в 1971 г. Р. ван Поттером для обозначения особого варианта экологической этики, рассматривающей возможность выживания человека в условиях техногенной цивилизации. Биоэтика основывается на уважении к жизни и достоинству каждого человека, интересы которого в любых случаях должны быть выше интересов науки и общества. Биоэтика – междисциплинарная область знания, охватывающая широкий круг философских и этических проблем, возникающих в связи с бурным развитием медицины. К их числу относятся морально-этические проблемы аборта, контрацепции и новых репродуктивных технологий; проведение экспериментов на человеке и животных, их тканях; получение информированного согласия и обеспечение прав пациентов, в т.ч. с ограниченной компетентностью, например детей и психических больных; проблемы вакцинации и СПИДа; популяционной политики и планирования семьи; медицинской генетики, включая исследования и манипуляции в области генома человека, и ряд других.
В различных клинических ситуациях современной биомедицины действующими лицами, совершающими тот или иной ответственный выбор и поступок, являются не только медики или ученые-биологи, но и пациенты, члены их семей, попечители над недееспособными гражданами, политики, представители общественности. Биоэтика развивается в современном мире, где существует разная система ценностей, что обусловливает смещение акцентов в отношениях врач-пациент. Традиционно медицинский патернализм сводил благо пациентов к состоянию телесного благополучия. Врачи считали себя вправе принимать решения во благо пациентов, не интересуясь их собственным мнением. Современная же биоэтика формируется в борьбе с медицинским патернализмом как концептуальное философское и этическое обоснование прав пациентов быть признанными в качестве личностей – автономных субъектов, играющих решающую роль в принятии касающихся их медицинских решений. Действие, затрагивающее индивида, группу или общество в целом, считается оправданным лишь при условии обсуждения целей, средств и последствий предполагаемых действий с теми, кого они касаются, и получения их добровольного информированного согласия, в т.ч. относительно правил и процедур реализации этих действий (метода лечения, политики в области здравоохранения и т.п.).
Существует Европейский парламент по биоэтике, членом которого является наш современник, академик, вице-президент Национальной академии медицинских наук Украины и Международной академии им. Альберта Швейцера, ректор Одесского государственного медицинского университета Валерий Запорожан, который недавно издал очередную уникальную книгу «Путь к нооэтике». «Ноос» – это интеллект; можно сказать, что нооэтика – это этика интеллектуальной деятельности человека, однако на самом деле это более глобальное понятие. Когда человек создал атомную и водородную бомбы, стал изменять окружающую его природу, она не смогла смирится с таким насилием. Интеллект стал сам по себе орудием массового поражения. Человек создал новые вирусы, которые могут являться биологическим оружием и могут уничтожить человечество. Поэтому персональная и коллективная ответственность Ученого за будущее его открытий и точки их приложения чрезвычайно актуальны, ибо «человечество развивается технологически, но, к глубокому сожалению, деградирует нравственно».
Полемическая природа биоэтики нашла свое выражение в формировании особого рода социальных преобразований, которые на уровне медицинских учреждений представлены новой моделью взаимоотношений между врачами и пациентами – институтом этических комитетов. Этические комитеты призваны вырабатывать нравственные принципы функционирования конкретных научно-исследовательских и медицинских учреждений, а также проводить этическую экспертизу и давать рекомендации по конфликтным ситуациям, возникающим в биомедицинских исследованиях и медицинской практике. Этические комитеты построены на междисциплинарной основе и включают, помимо медиков и биологов, юристов, психологов, социальных работников, экспертов в области медицинской этики, пациентов и их представителей, а также представителей общественности. В процессе обсуждения и принятия решения мнения профессиональных медиков и непрофессионалов рассматриваются в качестве равноценных, что способствует принятию рациональных решений.
Этические комитеты являются специфическим «социальным органом» биоэтики, которые создаются при медицинских организациях с целью защиты прав граждан и отдельных групп населения в области здравоохранения и участия в разработке норм медицинской этики. Такой же комитет создан при МЗ Украины, Днепропетровской государственной медицинской академии. Структура и функции этических комитетов варьируют в зависимости от специфики решаемых задач, местных условий и традиций. Наибольшее развитие получили этические комитеты, действующие в сфере проведения научных экспериментов и клинических испытаний на человеке. Основная цель этих комитетов заключается в разработке этических стандартов научной деятельности и этической экспертизе заявок на проведение научных исследований на человеке. Комитеты самостоятельно, ориентируясь на действующее законодательство и профессиональные (национальные и международные) этические стандарты, вырабатывают свод этических правил, которыми должны руководствоваться ученые данного конкретного научного учреждения, научной ассоциации или программы при проведении исследований на человеке. Основополагающее значение в деятельности исследовательских этических комитетов имеют Нюрнбергский кодекс этических правил проведения биомедицинских экспериментов на человеке, разработанный специальной группой, входившей в состав Международного Нюрнбергского военного трибунала (1947), и Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1964, 1975). Центральное место в этих документах занимает идея защиты чести, достоинства, прав и физического благополучия испытуемых при биомедицинских исследованиях. В случае невыполнения установленных правил комитеты имеют право накладывать запрет на проведение исследований.
Помимо исследовательских этических комитетов, существует неоднородная группа этических комитетов при отдельных больницах, национальных и международных профессиональных медицинских сообществах. Такие этические комитеты могут входить в сети комитетов, объединяющих представителей медицинских организаций по профильному признаку. Эти этические комитеты в основном заняты разработкой моральных принципов конкретной профессиональной деятельности, совершенствованием внутрибольничных административных регламентов, выработкой рекомендаций по улучшению законодательства в конкретной области, обсуждением и подготовкой предложений для разрешения конкретных случаев из медицинской практики, вызвавших (или способных вызвать) серьезные моральные затруднения или даже конфликтные ситуации. Иногда в качестве одной из своих задач они ставят моральное и правовое образование медицинского персонала больниц и пациентов. При всем многообразии форм организации и деятельности этических комитетов их характерной особенностью является признание прав пациентов в системе моральных ценностей современной биомедицины.
К числу основополагающих принципов этики относятся уважение к индивидууму, милосердие, непричинение вреда и справедливость, обоснованность. Кроме этих основных принципов, существует необходимость соблюдения таких правил, как честность, конфиденциальность и информированное согласие.
Информированное согласие – принцип медицинской этики и медицинского права, согласно которому любое медицинское вмешательство, имеющее профилактическую, диагностическую или исследовательскую цель, допустимо только после получения медицинскими работниками осознанного, добровольного согласия пациента или испытуемого.
Информированное согласие должно обеспечивать человеческое достоинство пациента как индивидуума. Пациент имеет право на свободу выбора и контроль/управление всеми применяемыми по отношению к нему медицинскими процедурами. Информированное согласие должно также минимизировать возможный моральный и материальный вред, который может быть нанесен через адекватную медицинскую помощь в процессе диагностики и лечения или в ходе экспериментального исследования. Кроме того, информированное согласие должно предусматривать условия, способствующие повышению ответственности врачей и исследователей за моральное и физическое качество жизни пациентов и людей, вовлеченных в исследование.
Согласие на основе полной информации – один из главных принципов биомедицинской этики. Согласно этому принципу, любое медицинское вмешательство должно включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента на основе адекватной информации о цели предложенного медицинского вмешательства, его продолжительности, существующих альтернативных методах, ожидаемых положительных или отрицательных последствиях для здоровья и жизни пациента и его социального, психологического и физического статуса.
В процессе непосредственного осуществления исследования необходимо достичь уверенных и правдивых взаимоотношений между врачом и пациентом, а также соблюдения правил конфиденциальности. Пациент должен быть информирован о том, что отказ от участия в исследовании не повлияет на качество необходимой медицинской помощи.
При планировании проекта исследования, проводимого на людях или с человеческим биологическим материалом, необходимо получение предварительного одобрения местного, институтского и/или национального этического комитета. В пакете документов по предлагаемому проекту исследования должно быть представлено письменное информированное согласие пациента. Форма согласия содержит две части: информационное сообщение, описывающее исследование и характер участия в нем пациента, и письменное свидетельство о согласии пациента на участие в данном исследовании. Обе части должны быть написаны доступно, так, чтобы пациент мог легко воспринимать и понимать содержание.
Проведение любого медико-биологического исследования предполагает возможность риска для здоровья человека, его физического и психического состояния, а в конечном счете – для самой жизни. В Хельсинской декларации благосостояние человека определяется приоритетным над интересами науки и техники в целом. В соответствии с этим клиническим исследованиям должны предшествовать адекватные эксперименты на животных. В начале каждого проекта необходимо представить ожидаемые трудности и осложнения и их соразмерность с ожидаемой пользой. Врач-исследователь должен быть уверен, что степень риска и вероятность развития осложнений оценены адекватно и могут быть предупреждены. Таким образом, возможный риск и осложнения следует соизмерять с поставленной целью и ожидаемыми результатами.
При разработке биомедицинского исследования необходимо этическое обоснование возникновения возможных побочных эффектов; риск для человека следует минимизировать. Для этого необходимо использовать наименее безопасные процедуры, которые согласуются с протоколом самого исследования. Риск по отношению к человеку должен быть соизмерим с ожидаемой пользой для него самого или для других людей и получаемыми знаниями. Понятие риска включает в себя не только физический, но также психологический и социальный дискомфорт. Примером психологического риска является замешательство или беспокойство, которые может испытывать человек во время интервью, отвечая на вопросы о его сексуальном поведении и т.д. Пример социального риска – нарушение конфиденциальности, что может навредить данному человеку (потеря работы, положения в обществе и т.п.).
Особое место в этической экспертизе биомедицинских исследований занимает выявление элементов принуждения или конфликта интересов, которые могут затрагивать обе стороны: врач/исследователь – пациент/потенциальный участник исследования. Примерами принуждения к участию в исследованиях в области репродуктивной медицины могут служить: необоснованное/избыточное применение лекарственных препаратов и/или диагностических процедур, предоставление бесплатных образцов медицинских препаратов и технической помощи учреждениям. Конфликт интересов в практике репродуктологии может выражаться в проведении необоснованных исследований на человеке, насилии над уязвимыми или зависимыми от исследователей людьми, неадекватном лечении и др.
Рассмотрение этических проблем в повседневной клинической практике особенно важно в области репродуктивной медицины и требует систематического рассмотрения.

Литература

1. Голомбок С. Психологические реакции у бесплодных пациенток // Андрология, репродукция и сексуальные расстройства. – 1993. – № 2. – С. 4-10, 13.
2. Запорожан В.Н. Пришло время реформ системных, продуманных и взвешенных. – Интервью с М. Безчасной // Аспекты. – 2010. – № 25 (515). – С. 1-4.
3. Кулаков В.И., Вихляева Е.М., Савельева И.С. и др. Проблемы этики в репродукции человека // Акушерство и гинекология. – 2003. – №2. – С. 3-5.
4. Курило Л.Ф. Морально-этические аспекты новых репродуктивных технологий и статус эмбриона человека // Репродуктивное здоровье: руководство для врачей. – К., 1999. – С. 84-89.
5. Медицинская этика в детской гинекологии: Методические рекомендации. – СПб.: Изд-во ГПМА, 1998. – 20 с.
6. Этичний кодекс лікаря України. – К., 2009.

Поделиться с друзьями: