Разделы: Гинекология

Хирургическая коррекция пролапса гениталий

страницы: 74-76

Ю.К. Памфамиров, к.м.н., доцент; А.Н. Рыбалка, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии В.А. Заболотнов, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой; Е.Н. Ляшенко, О.В. Карапетян, кафедра акушерства и гинекологии № 1 Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского.
Проблема лечения пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов по-прежнему остается актуальной. В структуре гинекологической патологии пролапс гениталий составляет от 11 до 31,3% [3].
Сложность лечения женщин с таким диагнозом обусловлена рядом факторов, среди которых выделяют сочетание опущения и выпадения влагалища и матки с недержанием мочи, увеличение числа больных рецидивными формами пролапса. По данным литературы, рецидивы возникают у 30% пациенток, прооперированных с целью коррекции неправильного положения половых органов [2].
Опущение и выпадение внутренних половых органов – это полиэтиологичные заболевания. Согласно современным представлениям, в основе возникновения генитального пролапса лежат перманентное повышение внутрибрюшного давления, обусловленное тяжелым физическим трудом, хроническими заболеваниями легких, запорами и т.д., а также дистрофические изменения в соединительнотканных образованиях, ответственных за нормальное анатомическое и функциональное состояние тазового дна. При этом общепринятым является мнение, что развитие дистрофических нарушений опорных тазовых структур связано со многими причинами. Среди них выделяют: старческий возраст, алиментарное истощение, недостаточность эстрогенов, ожирение. В то же время большинство исследователей считает, что основными причинами возникновения генитального пролапса являются повреждение опорных структур малого таза в процессе затяжных или стремительных родов, применения во время родов различных акушерских пособий, либо другие травмы промежности. [6]. Кроме того, в последние годы среди причин данного заболевания большое значение придается наследственно обусловленной системной дисплазии соединительной ткани. Высокий процент рецидивов после хирургического лечения зависит не только от техники проведенной операции, но в большей мере от наличия и степени выраженности дисплазии соединительной ткани, что подтверждено рядом исследований [1].
Существует несколько классификаций для определения степени пролапса тазовых органов. Наиболее простой и удобной для клиницистов является классификация М.С. Малиновского [4], согласно которой выделяют три степени выпадения:
I степень – стенки влагалища опускаются до входа во влагалище, наблюдается опущение матки (наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости);
II степень (неполное выпадение матки) – шейка матки выходит за пределы половой щели, тело матки располагается выше нее;
III степень (полное выпадение) – вся матка расположена ниже половой щели (в грыжевом мешке).
В настоящее время все более широко применяется Международная количественная классификация (Pelvic Organ Prolapsed Quantification, POP-Q). Ее преимущества заключаются в том, что она позволяет подробно описывать анатомические изменения органов малого таза и давать объективную оценку как динамике течения заболевания, так и результатам хирургического лечения, в т.ч. и отдаленным [5].
Наиболее информативными методами диагностики цистоцеле являются клинический и ультразвуковой [7]. УЗИ позволяет оценить анатомические изменения мочевого пузыря и уретры; определить локализацию дна мочевого пузыря по отношению к нижнему краю лобка в состоянии покоя и при напряжении, конфигурацию шейки мочевого пузыря, диаметр просвета уретры в дистальном и проксимальном отделах, величину заднего уретровезикального угла в покое и напряжении.
В настоящее время существует множество методик хирургического лечения пролапса гениталий. В клинической практике чаще всего применяются передняя и задняя кольпоперинеорафия, манчестерская операция и влагалищная экстирпация матки. При отсутствии выраженных фасциальных дефектов возможно использование стандартных методик коррекции пролапса гениталий. Феномен дисплазии соединительной ткани послужил обоснованием для использования синтетического материала для замещения фасциальных структур тазового дна.
В 2004-2005 гг. появились работы по использованию методик восстановления переднего, заднего отделов тазового дна или тотального пролифта. Они заключаются в формировании искусственной тазовой фасции, выполненной из полипропиленового материала, вместо разрушенной эндотазовой фасции. Это позволяет создать опорный каркас для мочевого пузыря, стенок влагалища и прямой кишки. Оптимальной операцией можно считать реконструкцию тазового дна с применением таких эндопротезов, как Рrolift или Пелвикс.
Следует подчеркнуть, что максимальные шансы на успех имеет не только операция, проведенная технически идеально. Важным моментом также являются и показания к выбору метода операции и оперативного доступа, а при необходимости – комбинации различных методик и использование синтетических трансплантатов.
Под наблюдением находились 137 женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов в возрасте 59 ± 6,8 года с длительностю заболевания 10,4 ± 1,4 года.
Обследование больных включало общеклинические анализы; гинекологический осмотр; УЗИ органов малого таза, мочевого пузыря и уретры; расширенную кольпоскопию; цитологическое и бактериологическое исследования; взятие биопсийного материала из шейки матки при выявлении трофических язв или при подозрении на лейкоплакию.
Основными жалобами пациенток с пролапсом гениталий являлись: ощущение инородного тела во влагалище – у 92 (67,2%) женщин, неудобство при ходьбе – у 88 (64,2%), тянущая боль внизу живота – у 73 (53,2%), диспареуния – у 22 (64,7%) женщин из 34 живущих половой жизнью, меноррагии – у 7 (5,1%), нарушение мочеиспускания (недержание мочи, затрудненное мочеиспускание) – у 81 (59,1%) и дефекации (запоры, недержание газов) – у 47 (34,3%), образование пролежней и трофических язв – у 21 (15,3%).
Все больные генитальным пролапсом в анамнезе имели роды через естественные родовые пути. Одни роды в анамнезе были у 28 (20,4%) женщин, двое и больше – у 109 (79,6%). Роды крупным плодом произошли у 18 (13,1%) пациенток, 17 (12,4%) женщинам во время родов оказывали оперативное пособие, послеродовые травмы промежности имелись у 72 (52,6%).
Сопутствующую экстрагенитальную патологию выявили у 87,6% пациенток, в частности: гипертоническую болезнь с сердечно-сосудистой недостаточностью разной степени тяжести – у 38 (27,7%) лиц, ишемическую болезнь сердца – у 19 (13,9%), варикозное расширенные вен нижних конечностей – у 31 (22,6%), геморрой – у 19 (13,9%), грыжи передней брюшной стенки – у 13 (9,5%).
Сопутствующие заболевания шейки матки обнаружены у 30 (21,9%) пациенток: эктопия – у 10 (7,3%), эрозированный эктропион – у 7 (5,1%), декубитальная язва – у 6 (4,4%), лейкоплакия – у 4 (2,9%).
Показаниями к проведению пластической операции были: опущение и выпадение стенок влагалища (у 45 женщин), неполное и полное выпадение матки (у 63 и 29 женщин соответственно). Во всех случаях опущение и выпадение половых органов сопровождалось цисто- и ректоцеле. Элонгация шейки матки как сопутствующее патологическое состояние при опущении или выпадении матки и стенок влагалища выявлена у 48 больных.
Выбор адекватного метода хирургической коррекции у каждой конкретной пациентки зависел не только от возраста, сопутствующей экстрагенитальной патологии, степени опущения половых органов и тяжести цисто- и ректоцеле, тяжести дисплазии системной ткани, от наличия и характера нарушений мочеиспускания и дефекации. К сожалению, применение сетчатых протезов по показаниям иногда было ограничено материальными возможностями пациенток.
При отказе 102 женщин от операции с применением сетчатых протезов им были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: передняя кольпорафия в сочетании с леваторопластикой – у 34 больных; манчестерская операция – у 41 женщины; семи женщинам старческого возраста с полным выпадением матки, не живущих половой жизнью, с тяжелой экстрагенитальной патологией произвели влагалищно-промежностный клейзис по Кару; вагинальную экстирпацию по методу Мейо провели у 20 больных.
У трех (2,9%) пациенток послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов слизистой оболочки влагалища, что требовало в двух случаях повторного наложения швов, в одном – заживления вторичным натяжением.
Отдаленные результаты прослежены в период от одного до десяти лет. У четырех (9,7%) женщин из 41 после манчестерской операции выявлено незначительное цистоцеле по боковым поверхностям культи шейки матки. У двух больных через год после повторной передней кольпорафии и кольпоперинеорафии наступил рецидив опущения стенок влагалища I степени. Вероятнее всего, это являлось результатом нарушения питания и истончения мочеполовой фасции и передней стенки влагалища.
Рецидив заболевания обнаружен в течение трех лет у трех (15,0%) пациенток из 20 с полным выпадением матки. Всего рецидив пролапса выявлен у 9 (8,8%) из 102 пациенток.
Операции с применением системы Рrolift для реконструкции тазового дна у женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов выполнили 35 из них. Сетка Рrolift total была установлена в 21 (60,0%) случае, изолированный передний трансплантат Prolift anterior – в семи (20,0%), изолированный задний трансплантат Prolift posterior – в четырех (11,4%). Коррекция пролапса протезами Prolift anterior + posterior с сохранением матки выполнена трем (8,6%) пациенткам.
Коррекция опущения и выпадения внутренних половых органов протезом Prolift total с одновременным проведением влагалищной гистерэктомии произведена 14 (40,0%) женщинам, в связи с рецидивом пролапса после гистерэктомии – семи (20,0%). При использовании сетчатого протеза длительность операции составила 67 ± 14 мин, а объем кровопотери – 257 ± 34 мл. Из интраоперационных осложнений у одной (2,9%) больной отмечена кровопотеря более 0,5% от массы тела.
После проведения протезирования осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у двух (6,7%) пациенток: у одной из них была выявлена гематома передней стенки влагалища, у другой – анемия II степени. Для лечения гематомы применяли консервативные меры, включающие антибиотикотерапию в течение 10 сут; при этом была отмечена положительная динамика. В связи с анемией назначили соответствующую терапию без применения препаратов крови. Среднее количество койко-дней после протезирования – 5,3 ± 0,6.
Срок наблюдения за больными после хирургической коррекции генитального пролапса с использованием сетчатых протезов составил два года. За этот период мы отметили один (2,9%) случай рецидива после установки трансплантата Prolift anterior по поводу цистоцеле. При повторном обращении через 1,5 года были выявлены пролапс матки I степени и ректоцеле (возраст пациентки на момент обращения 42 года). Случаев эрозии стенки влагалища или отторжения протеза не отмечено.

Выводы

Хирургическое лечение женщин с опущением половых органов является эффективным методом терапии. В зависимости от тяжести, а также клинических особенностей заболевания каждая женщина требует дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения.
С целью снижения частоты таких осложнений, как расхождение швов, образование эрозий, целесообразно применение эстрогенов в течение 2-4 нед в предоперационном периоде и в течение такого же срока в послеоперационном.
Использование современных синтетических материалов в комплексе хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов наиболее отвечает современным требованиям. Данной методике следует отдавать предпочтение у пациенток с ожирением, проявлениями дисплазии соединительной ткани – варикозной болезнью, геморроем, грыжей передней брюшной стенки.
При I степени опущения матки и/или влагалища, прямой кишки целесообразно применять протезы Prolift anterior + posterior без выполнения гистерэктомии.

Литература

  1. Буянова С.Н. Роль дисплазии соединительной ткани в патогенезе пролапса гениталий и недержания мочи / [Буянова С.Н., Савельев С.В., Петрова В.Д. и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2005. – № 5. – С. 15-18.
  2. Краснопольский В.И. Реконструктивные операции при опущениях и выпадениях половых органов, выбор тактики и профилактика осложнений / В.И. Краснопольский // Акушерство и гинекология. – 1993. – № 5. – С. 46-48.
  3. Попов А.А. Синтетические материалы в хирургии тазового дна / [А.А. Попов, С.Н. Буянова и др.] // Акушерство и гинекология. – 2003. – № 6. – С. 36-38.
  4. Кулаков В.И. Оперативная гинекология / Кулаков В.И. – 2000. – С. 299-314.
  5. Проценко К.О. Проблема стандартизації термінології випадіння жіночих статевих органів та розладів тазового дна / К.О. Проценко, М.М. Драчевська // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2002. – № 5, С. 81-84.
  6. Стрижакова В.В. Обоснование выбора метода оперативного лечения больных с опущением и выпадением внутренних половых органов / [В.В. Стрижакова, И.М. Сапелкина и др.] // Акушерство и гинекология. – 1990. – № 8. – С. 55-57.
  7. Чечиева М.А. Клиническое значение ультразвукового исследования в диагностике стрессового недержания мочи: автореф. дис. канд. мед. Наук / М.А. Чечиева. – М., 2000. – 21 с.

Поделиться с друзьями: