Сучасні погляди на проблеми профілактики та лікування остеопорозу

страницы: 66-72

Керівництво Національної асоціації остеопорозу США
Остеопорозу властивий безсимптомний перебіг, допоки захворювання не ускладниться переломами навіть після мінімальної травми. Остеопоротичні переломи – звичне явище для пацієнтів із цією патологією: їм можна запобігти, якщо вчасно поставити діагноз і призначити необхідне лікування. Важливо зазначити, що навіть після першого перелому можна застосувати ефективні методи терапії для зниження ризику подальших переломів. Запобігання, виявлення та лікування остеопорозу – першочергові завдання спеціалістів первинної ланки медичної допомоги.
Дане керівництво, розроблене 2010 р. експертами Національної асоціації остеопорозу США (National Osteoporosis Foundation, NOF), містить чіткі вичерпні рекомендації щодо профілактики, оцінки факторів ризику, діагностики та лікування остеопорозу у жінок у постменопаузальному періоді та в чоловіків старше 50 років.
Остеопороз – це найбільш поширена патологія кісткової системи у людей, яка становить серйозну проблему громадського здоров’я. Дане захворювання характеризується зменшенням кісткової маси та міцності кісткової тканини, а також порушенням мікроархітектоніки кісток. У результаті цього кістки стають крихкими, що призводить до виникнення переломів.
Діагноз «остеопороз» установлюють у випадку, коли показник мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) стегна або хребта становить ≤ -2,5 стандартних відхилень (СВ) нижче середнього показника піка кісткової маси дорослих відповідної статі. Остеопороз вражає велику кількість людей обох статей усіх рас, і рівень захворюваності на нього підвищуватиметься у міру старіння населення. Здебільшого остеопоротичні переломи виникають у тілах хребців (хребті), проксимальному відділі стегнової кістки (стегні), дистальному відділі передпліччя (зап‘ястку). Більшість переломів у людей похилого віку спричинена зменшеною кістковою масою, незважаючи на те, що вони виникають у результаті значних травм. Після переломів може як настати повне відновлення тимчасово втрачених функцій, так і розвинутися хронічний больовий синдром, неспроможність до самообслуговування та пересування, інвалідність. Оскільки пацієнти намагаються впоратися з болем, фізичними обмеженнями, косметичними дефектами, зміною способу життя, у них може з’явитися депресія. Із емоцій переважатимуть тривога, страх, гнів, які в свою чергу перешкоджатимуть одужанню. Переломи хребців викликають серйозні ускладнення, включаючи біль у спині, зменшення зросту, кіфоз. Постуральні порушення, пов‘язані з кіфозом, можуть обмежити рухову активність, у т.ч. функції нагинання та дотягування. Множинні переломи грудної клітки здатні призвести до рестриктивних захворювань легенів, переломи поперекових хребців – вплинути на розташування та функціонування органів черевної порожнини, що зумовлює виникнення закрепів, болю в животі, здуття, зниження апетиту і настання передчасної ситості. Переломи зап’ястка, стегна і хребців заважають повноцінно виконувати звичні види діяльності.

Патофізіологія

Кісткова маса в людей похилого віку дорівнює піковій кістковій масі, досягнутій у 18-25-річному віці, з урахуванням її втрат протягом життя. Пік кісткової маси здебільшого визначається генетичними чинниками. Крім того, мають значення особливості харчування, ендокринний статус, рівень фізичної активності. Внаслідок ремоделювання кісткова тканина постійно оновлюється. Втрата кісткової маси відбувається тоді, коли резорбція кісток переважає над процесом їхнього формування. Цей дисбаланс виникає в період менопаузи та з віком, призводячи до зміни кісткової архітектоніки та підвищення ризику переломів.
На таблице:
Таблиця 1. Патологічні стани, захворювання та лікарські засоби, які є факторами ризику остеопорозу
Чинники способу життя
Недостатнє вживання кальцію
Дефіцит вітаміну D
Надлишок вітаміну А
Надмірне вживання кофеїну
Надмірне вживання солі
Прийом алюміній-вмісних препаратів (антацидів)
Три або більше порції алкогольних напоїв на день
Недостатня фізична активність
Іммобілізація
Паління (активне чи пасивне)
Падіння
Худорлявість
Генетичні чинники
Муковісцидоз
Гомоцистинурія
Недосконалий
остеогенез
Синдром Елерса – Данлоса
Гіпофосфатазія
Наявність переломів у сімейному анамнезі
Хвороба Гоше
Ідіопатична кальциурія (хвороба Вільямса – Бурне)
Порфірія
Хвороби накопичення глікогену
Синдром Марфана
Синдром Райлі – Дея
Гемохроматоз
Синдром Менкеса (хвороба кучерявого волосся)
Гіпогонадний статус
Нечутливість рецепторів до андрогенів
Гіперпролактинемія
Синдроми Шерешевського – Тернера і Клайнфельтера
Нервова анорексія і булімія
Пангіпопітуїтаризм
Спортивна аменорея
Передчасне згасання функції яєчників
Ендокринні розлади
Недостатність надниркових залоз
Цукровий діабет
Тиреотоксикоз
Синдром Кушинга
Гіперпаратиреоїдизм
Гастроінтестинальні порушення
Целіакія
Запальні захворювання кишечника
Первинний біліарний цироз
Виключення пасажу їжі по шлунку
Мальабсорбція
Хірургічні втручання на органах ШКТ
Захворювання підшлункової залози
Гематологічні розлади
Гемофілія
Множинна мієлома
Системний мастоцитоз
Лейкемія, лімфоми
Серповидноклітинна анемія
Таласемія
Ревматичні та автоімунні захворювання
Анкілозуючий спондиліт
Системний червоний вовчак
Інші патологічні стани та захворювання
Алкоголізм
Емфізема
М’язова дистрофія
Амілоїдоз
Термінальна стадія ниркової недостатності
Парентеральне харчування
Хронічний метаболічний ацидоз
Епілепсія
Захворювання кісток після трансплантації
Застійна серцева недостатність
Ідіопатичний сколіоз
Переломи до настання повноліття
Депресія
Множинний склероз
Саркоїдоз
Лікарські засоби
Антикоагулянти (гепарин)
Хіміотерапевтичні протипухлинні засоби
Агоністи гонадотропін-рилізинг-гормона
Антиконвульсанти
Циклоспорин А, такролімус
Препарати літію
Інгібітори ароматази
Депо медроксипрогестерону ацетату
Барбітурати
Глюкокортикоїди (? 5 мг/доб преднізолону або його еквіваленту протягом ? 3 міс)
. Остеопороз можна попередити, а в разі його розвитку – ефективно лікувати. Проте через відсутність скарг до появи переломів пацієнти не звертаються по допомогу до спеціалістів на ранній стадії захворювання.
Оскільки більшість остеопоротичних переломів виникають у результаті падінь, важливо виділити фактори ризику, пов’язані саме з цією причиною таблице:
Таблиця 2. Фактори ризику падінь
Чинники зовнішнього середовища
Відсутність допоміжних пристроїв у ванних кімнатах
Погано закріплені килими
Низький рівень освітлення
Перешкоди під час прогулянки
Несприятливі погодні умови (слизька дорога)
Медичні фактори
Вік
Відчуття тривоги та хвилювання
Аритмії
Зневоднення
Депресія
Жіноча стать
Порушення пересування та мобільності
Недоїдання
Препарати, що викликають седацію (наркотичні аналгетики, антиконвульсанти, психотропні засоби)
Ортостатична гіпотензія
Поганий зір і використання біфокальних окулярів
Попередні падіння
Знижений рівень розумових та когнітивних функцій
Ургентне нетримання сечі
Недостатність вітаміну D – (вміст у сироватці крові 25-гідроксивітаміну D [25 (OH) D] < 30 нг/мл [75 нмоль/л])
Чинники ризику, пов’язані із захворюваннями нервової та опорно-рухової систем
Кіфоз
Зниження пропріоцепції
М’язова слабкість
Інші фактори ризику
Страх падінь
. Найбільш значущими з них є падіння в анамнезі, м‘язова слабкість, манера ходи, здатність зберігати стійку рівновагу, дисфункція органу зору, зневоднення організму.
Деякі з вищезазначених чинників ризику були включені до 10-річної моделі ризиків переломів, розробленої експертами ВООЗ таблице:
Таблиця 3. Модель ВООЗ для оцінки ризиків переломів
Ризики переломів
Вік
Ревматоїдний артрит
Стать
Вторинний остеопороз
Попередні остеопоротичні переломи, в т.ч. переломи хребців (за морфометричними ознаками)
Переломи стегна в сімейному анамнезі
МЩКТ шийки стегна
Паління
Низький індекс маси тіла (кг/м2)
Вживання трьох або більше порцій алкогольних напоїв на день
Використання пероральних глюкокортикоїдів (? 5 мг/доб преднізолону протягом ? 3 міс)
.

Клінічна оцінка

Окрім остеопорозу, метаболічні захворювання кісток, такі як гіперпаратиреоз або остеомаляція, також можуть бути пов‘язані з низькою МЩКТ і потребувати призначення специфічної терапії. Тому перед установленням діагнозу лікареві слід ретельно зібрати анамнез пацієнта і провести фізикальне обстеження та при цьому одразу не спиратися лише на показник зниженої МЩКТ.
Хворим із визначеним специфічним чинником, що спровокував виникнення остеопорозу (табл. 1), необхідно провести аналізи крові та сечі до початку терапії: визначення вмісту кальцію в сироватці крові та в сечі, рівня сироваткового тиреотропного гормона, кортизолу, проведення електрофорезу білків, виявлення антитіл при глютенчутливій ентеропатії (целіакії). У літніх пацієнтів із нещодавніми переломами слід з’ясувати вторинні етіологічні чинники остеопорозу і при підозрі на наявність у них остеомаляції або недостатності вітаміну D визначити сироватковий рівень 25 (OH) D. Особам із поставленим діагнозом «остеопороз» до початку лікування проводять біохімічний аналіз крові (визначення рівня кальцію в сироватці крові, креатиніну та ін.).

Діагностика

Верифікація остеопорозу та оцінка ступеня тяжкості захворювання грунтуються на вимірюванні МЩКТ стегна і хребта за допомогою двоенергетичної рентгенівської абсорбціометрії (ДРА). Цей метод використовують не лише для встановлення або підтвердження діагнозу остеопорозу, а й з метою попередження переломів у майбутньому та для моніторингу пацієнтів, виконуючи послідовні обстеження. МЩКТ виражається в абсолютній кількості грамів мінералу сканованої площі на квадратному її сантиметрі (г/см2) і порівнюється з референсною базою даних із використанням Z- та Т-критеріїв. Z-критерій – показник очікуваної у пацієнта МЩКТ згідно з його віком і статтю; Т-критерій – показник МЩКТ у здорових дорослих молодого віку відповідної статі. Різниця між показниками пацієнта і нормою виражається у СВ вище або нижче середнього значення. Зазвичай одне СВ відповідає 10-15% значення МЩКТ в г/см2. Зниження МЩКТ, що виражається в абсолютних величинах (г/см2) або в СВ (Т- і Z-критерії), починається у молодому віці, прискорюється у жінок в менопаузі і продовжує прогресувати у постменопаузальному періоді та в чоловіків старше 50 років. Визначення показників МЩКТ, що відповідають нормальній, низькій кістковій масі, встановленому остеопорозу або тяжкому ступеню захворювання, грунтується на діагностичній класифікації, розробленій ВООЗ таблице:
Схема 2. Діагностика остеопорозу за показником МЩКТ
Класифікація, основана на вимірюванні МЩКТ хребта, стегна і передпліччя за допомогою пристроїв ДРА
Норма: МЩКТ в межах одного СВ у здорових молодих людей (Т-критерій -1 і вище)
Зменшена кісткова маса (остеопенія): МЩКТ 1-2,5 СВ нижче такого показника у здорових молодих людей (Т-критерій від -1 до -2,5)
Остеопороз: МЩКТ ? 2,5 СВ нижче такого показника у молодих здорових людей (Т-критерій ? -2,5). Прийнято вважати, що пацієнти, у яких в анамнезі вже був один або декілька переломів, мають тяжкий або встановлений остеопороз
.
Визначення МЩКТ є вкрай важливим компонентом у діагностиці та лікуванні остеопорозу. МЩКТ корелює з міцністю кістки, і її зниження є провісником виникнення переломів у майбутньому. Ймовірність переломів експоненціально підвищується при зниженні МЩКТ. Хоча в арсеналі спеціалістів наявні технології сканування центральних (хребта, стегна) і периферичних (передпліччя, п’яти, пальців) відділів скелета, за допомогою яких можна оцінити стан кісткової тканини у конкретній ділянці або загалом у тілі, результати ДРА стегна є найбільш показовими для визначення ризику майбутніх переломів у цій ділянці. ДРА-сканування передбачає опромінення незначними дозами.
У жінок пременопаузального періоду, чоловіків віком до 50 років і дітей діагностичну класифікацію, розроблену ВООЗ, не слід застосовувати. У цих групах визначення остеопорозу не повинно здійснюватися на основі лише денситометричних характеристик кісток. Міжнародне товариство з клінічної денситометрії рекомендує замість Т-критерію оцінювати у пацієнтів Z-критерій, узгоджений з їхньою етнічною і расовою приналежністю. Z-критерій ≤ -2,0 відповідає низькій МЩКТ для хронологічного віку або нижчій в очікуваному діапазоні за віком; якщо становитиме > -2,0 – показник МЩКТ знаходитиметься в межах очікуваного діапазону за віком.
Визначення МЩКТ рекомендовано:
  • жінкам старше 65 років і чоловікам старше 70 років незалежно від клінічних факторів ризику переломів;
  • більш молодим жінкам у постменопаузі та чоловікам віком від 50 до 69 років при потенційній наявності чинників ризику;
  • жінкам у перименопаузі за наявності специфічного фактора ризику переломів (низька маса тіла, попередня незначна травма, прийом препаратів, що знижують щільність кісток);
  • особам, які мають в анамнезі перелом після 50-річного віку;
  • дорослим зі супутньою патологією (наприклад ревматоїдним артритом) або хворим, які приймають лікарські засоби, що спричиняють втрату кісткової маси (зокрема глюкокортикоїди добовою дозою ≥ 5 мг преднізолону або еквіваленту протягом ≥ 3 міс);
  • кожному пацієнтові, перед яким постало питання стосовно призначення фармакологічної терапії остеопорозу;
  • кожному хворому з метою контролю ефективності лікування остеопорозу;
  • жінкам у період після менопаузи, які припинили прийом естрогенів.
Вимірювання МЩКТ не рекомендується проводити дітям і підліткам і рутинно не слід призначати здоровим молодим особам обох статей до менопаузи.
Додаткові методи обстеження кісткової тканини:
  • периферична ДРА – дозволяє вимірювати МЩКТ на окремих ділянках скелета (передпліччі, п’яті, пальці);
  • кількісна комп’ютерна томографія – вимірювання об’ємної щільності губчастої та кортикальної речовин хребта, стегна, передпліччя та гомілки. Це дослідження передбачає експозицію вищими дозами радіаційного опромінення, ніж ДРА;
  • кількісна ультразвукова денситометрія – не визначає МЩКТ безпосередньо, а дозволяє виміряти швидкість поширення та коефіцієнт загасання ультразвукової хвилі на п’яті, гомілці, колінній чашечці та інших периферичних скелетних ділянках;
  • визначення біохімічних маркерів кісткового обміну: кісткове ремоделювання відбувається протягом усього життя для заміщення ушкоджених ділянок кісткової тканини новими. Для оцінки якості цього процесу і ризику переломів, використовуючи імуноферментні методи, досліджують вміст маркерів резорбції – сироваткових С- і N-телопептидів у сечі, а також чинників формування кісткової тканини – у сироватці крові кісткову фракцію лужної фосфатази і остеокальцин.

Загальні рекомендації з прийому кальцію та вітаміну D

Деякі заходи щодо зниження ризику переломів можуть бути рекомендовані для населення в цілому. Вони включають прийом кальцію та вітаміну D в достатній кількості, регулярне виконання фізичних вправ, відмову від паління та алкоголю, лікування інших факторів ризику переломів (наприклад порушення зору).
NOF рекомендує всім особам приймати щонайменше 1200 мг кальцію на добу, а також за потреби – добавки. Уживання кальцію в достатніх кількостях протягом життя є запорукою досягнення піка кісткової маси і подальшого підтримання здоров’я кісток. Скелет містить 99% запасів усього кальцію в організмі. Коли екзогенне надходження цього макроелементу зменшується, кісткова тканина розсмоктується для підтримання вмісту кальцію в сироватці крові на постійному рівні. Жінки старше 50 років повинні вживати не менше 1200 мг елементарного кальцію на день. Надмірне його споживання (1200-1500 мг/доб) характеризується обмеженою користю внаслідок підвищення ризику виникнення нефролітіазу та серцево-судинних захворювань.
Вітамін D відіграє головну роль у засвоєнні кальцію, забезпеченні оптимального стану кістково-м’язової системи, рівноваги тіла та зниженні ризику падінь. NOF рекомендує дорослим віком старше 50 років вживати 800-1000 МО/доб вітаміну D, що дасть змогу досягти необхідного рівня сироваткового 25 (OH) D – 30 нг/мл (75 нмоль/л) і вище. У багатьох пацієнтів похилого віку відмічається високий ризик дефіциту вітаміну D. Це хворі на целіакію (порушення усмоктування), хронічну ниркову недостатність чи іншу хронічну патологію, а також особи, прикуті до ліжка, чи з обмеженим перебуванням на сонці. Таким чином, дана категорія пацієнтів потребує прийому вітаміну D вищими дозами (2000 МО/доб і вище), що за результатами останніх досліджень є безпечним.
Основне харчове джерело вітаміну D – це D-вітамінізоване молоко 400 МО/л (хоча такі продукти, як соєве молоко, не збагачені вітаміном D), зернові 40-50 МО у порції, яєчні жовтки, морська риба та печінка.

Лікування

Схвалені FDA препарати для профілактики і/або лікування постменопаузального остеопорозу представлені:
  • бісфосфонатами (алендронат, алендронат з вітаміном D, ібандронат, ризедронат, ризедронат із 500 мг кальцію карбонату, золедронова кислота);
  • кальцитоніном;
  • естрогенами;
  • агоністами/антагоністами естрогенних рецепторів (ралоксифен);
  • паратиреоїдним гормоном (ПТГ 1-34, терипаратид).
Ефективність використання вищезазначених лікарських засобів в основному була вивчена у жінок з остеопорозом постменопаузального віку. При цьому недостатньо даних щодо запобігання остеопоротичним переломам після проведення терапії цими препаратами у чоловіків та осіб, у яких захворювання асоційоване прийомом глюкокортикоїдів.
Бісфосфонати
Алендронат натрію схвалений FDA для профілактики (5 мг/доб, 35 мг/тиж у табл.) та лікування (10 мг/доб у табл., 70 мг/тиж у табл. або у рідкій формі, 70 мг/тиж у табл. із 2800 або 5600 МО вітаміну D3) постменопаузального остеопорозу. Алендронат рекомендовано до використання для збільшення кісткової маси у чоловіків з остеопорозом і для терапії остеопорозу в осіб обох статей, які приймають глюкокортикоїди. Застосування препарату знижує частоту переломів хребта та стегна приблизно на 50% протягом трьох років у пацієнтів із попередніми переломами хребців, а також знижує вірогідність переломів хребців приблизно на 48% протягом трьох років у пацієнтів без попередніх переломів хребців.
Ібандронат натрію схвалений FDA для лікування постменопаузального остеопорозу (2,5 мг/доб у табл., 150 мг щомісяця у табл. і 3 мг кожні 3 міс внутрішньовенно). Препарат знижує частоту переломів хребців приблизно на 50% протягом трьох років. Ібандронат у таблетках слід приймати вранці натще, запиваючи виключно водою (250 мл). Після прийому ліків хворі можуть їсти, пити або приймати будь-які інші лікарські засоби лише через годину. Крім того, вони повинні протягом години залишатися у вертикальному положенні. Ібандронат дозою 3 мг вводять внутрішньовенно протягом 15-30 с один раз кожні три місяці. При цьому необхідно перед кожною ін’єкцією перевіряти рівень сироваткового креатиніну.
Ризедронат натрію затверджений FDA для профілактики і лікування (5 мг/доб у табл., 35 мг/тиж у табл., 35 мг/тиж у табл. у комплексі з 6 табл. по 500 мг кальцію карбонату, 75 мг у табл. 2 дні підряд щомісяця, 150 мг в табл. щомісяця) постменопаузального остеопорозу. Препарат схвалений для лікування остеопорозу у чоловіків (збільшення кісткової маси) та для профілактики і лікування захворювання в осіб обох статей, які або розпочинають прийом, або вже приймають глюкокортикоїди. Застосування ризедронату знижує частоту переломів хребців до 49% і переломів іншої локалізації приблизно на 36% протягом трьох років. Алендронат, ризедронат та ібандронат у таблетках слід приймати вранці натще, запиваючи виключно водою (250 мл). Пацієнти, які вживають алендронат у рідкій формі, повинні випити вміст однієї пляшки (75 мл) разом із 60 мл простої води. Після прийому алендронату та ризедронату їм необхідно протягом 30 хв, а після ібандронату протягом 60 хв утримуватися від їди, пиття або вживання будь-яких інших препаратів, а також залишатися в цей проміжок часу у вертикальному положенні (сидячи прямо або стоячи).
Золедронова кислота схвалена FDA для профілактики і лікування (5 мг шляхом внутрішньовенної інфузії протягом 15 хв один раз на рік з лікувальною та один раз на два роки з профілактичною метою) остеопорозу у жінок у постменопаузі. Препарат також рекомендований для профілактики і лікування остеопорозу в осіб обох статей, у яких передбачається глюкокортикоїдна терапія тривалістю щонайменше 12 міс. Золедронова кислота також показана для запобігання переломів у пацієнтів, у яких нещодавно мав місце перелом стегна після незначної травми. Препарат знижує частоту переломів хребців на 70% (зі значним зниженням за один рік), переломів стегна приблизно на 41% і переломів іншої локалізації до 25% протягом трьох років.
Золедронову кислоту дозою 5 мг у 100 мл вводять шляхом внутрішньовенної інфузії протягом 15 хв один раз на рік або на два роки. Пацієнти можуть попередньо прийняти ацетамінофен для зменшення реакції гострої фази на препарат (біль у суглобах, головний біль, міалгія, лихоманка). Ці симптоми спостерігаються у 32% хворих після першої дози, у 7% – після другої і у 3% – після третьої дози.
Побічні ефекти від застосування бісфосфонатів
Побічні ефекти є однаковими для всіх пероральних форм бісфосфонатів і представлені розладами шлунково-кишкового тракту – утрудненим ковтанням, запаленням стравоходу, виразкою шлунка. У літературі описані випадки виникнення остеонекрозу щелепи (особливо після внутрішньовенного введення бісфосіфонатів при лікуванні остеопорозу у пацієнтів з раком) і порушень зору, про які слід повідомити спеціаліста якомога швидше. Рівень ризику остеонекрозу у хворих, які проходять курс терапії остеопорозу з використанням бісфосфонатів, остаточно не з’ясовано, проте він вважається дуже низьким протягом щонайменше п’яти років. Відмічається більш високий ризик розвитку фібриляції передсердь у пацієнтів, які вживають золедронову кислоту, в порівнянні з плацебо (1,3 і 0,4% відповідно). Поява фібриляції передсердь у результаті прийому інших бісфосфонатів не підтверджена.
Кальцитонін із лосося, затверджений FDA для лікування остеопорозу у жінок і рекомендований до застосування не раніше, ніж через п’ять років після настання менопаузи. Його призначають інтраназально один раз на день, що відповідає 200 МО препарату. Введення шляхом підшкірної ін’єкції також можливе. Інтраназальний кальцитонін, як правило, вважається безпечним, хоча у деяких пацієнток після його застосування виникають риніт і носова кровотеча.
Естрогени/гормональна терапія
Естрогени/гормональна терапія затверджені FDA для профілактики остеопорозу, послаблення вазомоторних симптомів і вульвовагінальної атрофії, пов’язаних із менопаузою. Жінки, в яких в анамнезі не було гістеректомії, потребують призначення гормонального лікування прогестинами, які мають протективний ефект щодо слизової оболонки матки. Згідно з результатами дослідження організації «Ініціатива в ім’я жіночого здоров’я» (Women’s Health Initiative, WHI), при проведенні гормональної терапії протягом п’яти років знижується ризик переломів хребців і стегна на 34%, а решти остеопоротичних переломів – на 23%.
WHI повідомила про підвищення ризику інфаркту міокарда, інсульту, інвазивного раку молочної залози, легеневої емболії та флебіту глибоких вен протягом п’яти років лікування кон’югованими кінськими естрогенами і медроксипрогестероном (Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators, 2002). Подальший аналіз цих даних показав відсутність підвищення рівня захворюваності на серцево-судинну патологію у жінок, у яких лікування проводилося протягом 10 років менопаузи. При призначенні пацієнткам тільки естрогенів не спостерігалося підвищення захворюваності на рак молочної залози після семи років терапії. Ефективність лікування комбінацією естрогенів і прогестинів не було вивчено.
Естрогени/гормональну терапію рекомендують призначати мінімальними ефективними дозами на найкоротший проміжок часу до досягнення клінічного ефекту. Гормональні препарати не слід використовувати виключно для профілактики остеопорозу.
Агоністи/антагоністи естрогенних рецепторів (ралоксифен)
Ралоксифен схвалений FDA для профілактики і лікування остеопорозу у жінок у постменопаузі. Препарат знижує ризик переломів хребців на 30% у пацієнток із переломами хребців в анамнезі і приблизно на 55% в осіб без переломів хребців протягом трьох років. Ралоксифен показаний для зниження ризику інвазивного раку молочної залози у жінок з остеопорозом в постменопаузі.
Даний лікарський засіб не знижує ризик розвитку ішемічної хвороби серця, підвищує ризик тромбозу глибоких вен (аналогічно лікуванню естрогенами). При його прийомі посилюються припливи (у 6% жінок у порівнянні з плацебо).
Паратиреоїдний гормон
Терипаратид затверджений FDA для лікування остеопорозу у жінок у постменопаузі та чоловіків із високим ризиком переломів, а також для лікування осіб обох статей з високим ризиком переломів при остеопорозі, пов’язаним із тривалим курсом системної глюкокортикоїдної терапії. Терипаратид призначають для збільшення кісткової маси у чоловіків із первинним або гіпогонадним остеопорозом, які мають високий ризик переломів.
Це анаболічний агент, що значно покращує характеристики кісткової тканини і збільшує міцність кісток. Препарат вводять у вигляді підшкірних ін’єкцій щоденно. При призначенні терипаратиду дозою 20 мкг щодня у пацієнтів з остеопорозом спостерігається зниження ризику переломів хребців на 65%, переломів іншої локалізації – на 53% в середньому через 18 міс терапії.
Терипаратид добре переноситься, хоча деякі пацієнти скаржаться на судоми ніг та запаморочення. Оскільки в експерименті після використання препарату у щурів підвищилася захворюваність на остеосаркому, особам із підвищеним ризиком остеосаркоми (хвороба Педжета) і тим, хто проходив променеву терапію скелета, має гіперкальціємію, метастази в кістках, злоякісні новоутворення кісткової системи в анамнезі, не слід призначати терипаратид. Його рекомендовано вживати не довше двох років. Лікування терипаратидом доповнюють призначенням антирезорбтивного агента зазвичай із групи бісфосфонатів з метою підтримання показника МЩКТ і подальшого його підвищення.
Комбінована терапія
Комбінована терапія (бісфосфонати і представники інших груп лікарських засобів з антирезорбтивними властивостями) може забезпечити додаткове незначне підвищення МЩКТ в порівнянні з монотерапією, однак вплив зазначеного вище лікування на зниження ризику остепоротичних переломів не з’ясовано.
NOF не рекомендує використовувати препарати, не схвалені FDA для профілактики і лікування остеопорозу: кальцитріол, інші бісфосфонати (етидронат, памідронат, тілудронат), паратиреоїдний гормон (ПТГ 1-84), натрію фторид, стронцію ранелат, тиболон таблице:
Схема 3. Препарати для лікування остеопорозу, не затверджені FDA
Кальцитріол
Синтетичний аналог вітаміну D, поліпшує усмоктування кальцію. Схвалений FDA для лікування гіпокальціємії та метаболічних захворювань кісткової тканини у пацієнтів, які перебувають на нирковому діалізі. Також рекомендується до застосування при гіпопаратиреозі (хірургічному та ідіопатичному). Відсутня достовірна інформація стосовно того, що кальцій знижує ризик переломів при остеопорозі
Інші бісфосфонати (етидронат, памідронат, тилудронат)
Хімічно відрізняються від алендронату, ібандронату, ризедронату та золедронової кислоти, але належать до єдиного класу лікарських засобів. На момент публікації керівництва ні один із цих препаратів не було схвалено для профілактики або лікування остеопорозу. Більшість з них сьогодні рекомендовані для лікування інших захворювань, наприклад хвороби Педжета, гіперкальціємії при пухлинах і м’язовій осифікації
ПТГ (1-84)
Цей препарат схвалено до застосування у деяких країнах Європи для лікування остеопорозу у жінок. В одному клінічному дослідженні виявлено ефективність ПТГ (1-84) у зниженні ризику вертебральних переломів при призначенні його дозою 100 мкг/доб
Фторид натрію
Стимулює утворення кісткової тканини. Механізм дії препарату досі недостатньо вивчений; докази того, що при вживанні фториду натрію знижується ризик переломів, досить суперечливі та сумнівні
Стронцію ранелат
Препарат схвалений для лікуванні остеопорозу у деяких країнах Європи. Стронцію ранелат знижує ризик вертебральних і невертебральних переломів, але механізм його дії невідомий. Частково він пояснюється вбудовуванням стронцію в кристалічну структуру кістки замість кальцію
Тіболон
Це тканинноспецифічний естрогеноподібный агент, що може запобігти втраті кісткової маси та зменшити прояви менопаузальних симптомів. Однак він не має стимулючого впливу на тканини молочної залози та матки. У Європі тіболон використовується для терапії вазомоторных менопаузальних симптомів і профілактики остеопорозу, але він не схвалений до застосування в США
.

Основні рекомендації клініцистам

  • Поінформувати пацієнтів про фактори ризику остеопорозу і пов’язані з ним переломи.
  • З’ясувати інші причини виникнення переломів.
  • Проконсультувати хворих щодо необхідності вживання адекватної кількості кальцію (не менше 1200 мг/доб) і вітаміну D (800-1000 МО/доб); крім того, за потреби – у вигляді добавок особами старше 50 років.
  • Рекомендувати регулярні фізичні вправи для зміцнення м’язового каркасу і, як наслідок, для зниження ризику падінь і переломів.
  • Проводити санітарно-просвітницьку роботу стосовно здорового способу життя і відмови від паління та надмірного споживання алкоголю.
  • Рекомендувати проводити дослідження з визначення МЩКТ у жінок віком старше 65 років та в чоловіків старше 70 років.
  • Визначати МЩКТ у жінок у постменопаузі та в чоловіків віком 50-69 років за наявності у них факторів ризику остеопорозу.
  • Рекомендувати вимірювання МЩКТ у пацієнтів із переломами в анамнезі для з’ясування ступеня тяжкості захворювання.
  • Розпочати лікування осіб із переломами стегна або хребців (за клінічними або морфометричними ознаками).
  • Ініціювати проведення терапії пацієнтам з Т-критерієм МЩКТ ≤ -2,5 шийки стегна або хребта, виміряної методом ДРА.
  • Розпочати лікування жінок у постменопаузальному періоді та чоловіків старше 50 років зі зменшеною кістковою масою (Т-критерій у межах від -1,0 до -2,5, остеопенія) шийки стегна або хребта за наявності ймовірності переломів протягом 10-річного періоду, що становить ≥ 3%, або ймовірності спричинених остеопорозом переломів за аналогічний період ≥ 20%.
  • Призначати схвалені FDA препарати для профілактики і/або лікування остеопорозу: бісфосфонати (алендронат, ібандронат, ризедронат, золедронову кислоту), кальцитонін, естрогени, паратиреоїдний гормон (терипаратид), агоністи/антагоністи естрогенних рецепторів (ралоксифен).
  • Для моніторингу втрати кісткової маси регулярно проводити ДРА. У пацієнтів, які проходять медикаментозне лікування, це дослідження, як правило, здійснюється через два роки від початку терапії, а потім – кожні два роки. Більш часте тестування може бути виправдане в певних клінічних ситуаціях.
Підготувала Марина Малєй
за матеріалами National Osteoporosis Foundation.
Clinician’s Guide to Prevention
and Treatment of Osteoporosis, 2010
(www.nof.org)

Поделиться с друзьями: