скрыть меню

Антибактериальная терапия острого цистита и пиелонефрита у женщин

Д.Д. Иванов, д.м.н., кафедра нефрологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины
Д.Д. ИвановЭпидемиология
Инфекции мочевой системы занимают второе место после респираторных заболеваний среди всех микробных процессов. Так, в США заболеваемость инфекциями мочевой системы составляет более 23 случаев на 1000 женщин в год, что в 5-10 раз больше, чем у лиц мужского пола; от 40 до 50% женщин хотя бы раз в жизни имели эпизод острого цистита.
Наиболее частым этиологическим фактором развития инфекций мочевой системы является кишечная палочка (Echerichiae coli). Согласно данным различных источников, E. сoli составляет 75-80% среди всех уропатогенов, Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterococcus, Pseudomonas – 15-10%, Staphilococсus saprophyticus – 6-8%, другие инфекции – 4-2% [1].

Терминология
Среди инфекций мочевой системы выделяют инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит, уретерит) и нижних мочевых путей (цистит, уретрит/уретральный синдром). Согласно классификации болезней для нефрологической практики, утвержденной 2-м съездом нефрологов Украины (2005) [1, 2] для лиц старше 18 лет, выделяют острый и хронический пиелонефриты, острый и хронический циститы, и эти же нозологические формы дополняют характеристикой – осложненные и неосложненные (рисунок). Рекомендуется формулировать диагноз следующим образом: «острый неосложненный цистит», «острый неосложненный пиелонефрит», «хроническая болезнь почек, 2-я стадия», «хронический пиелонефрит, осложненный, обострение».
Согласно данной классификации, выделяют следующие критерии, позволяющие диагностировать осложненное течение пиелонефрита:
• врожденные и приобретенные анатомические аномалии (отклонения развития, положения и структуры почек, мочеточников и уретры, ретроперитонеальный фиброз);
• функциональные нарушения мочевых путей;
• наличие сахарного диабета (СД), мочекаменной болезни, СПИДа, хронической сердечной недостаточности, беременности, почечной недостаточности;
• инфекция мочевой системы, возникшая после выполнения инструментальных методов исследования и лечения (катетеризации мочевого пузыря и мочеточников, бужирования уретры, цистоскопии, стентирования мочеточника, трансуретрального оперативного вмешательства), проведение иммуносупрессии;
• мужской пол;
• пожилой (старше 65 лет) и старческий возраст, независимо от пола.
Очевидно, осложненные инфекции мочевой системы, в отличие от неосложненных, требуют проведения бактериологического исследование мочи с получением антибиотикограммы.
Факторами риска, определяющими возможность развития инфекций мочевой системы у молодых небеременных женщин, являются половые контакты (более трех в неделю), частая смена сексуальных партнеров, инфекции мочевой системы в анамнезе, СД, использование спермицидов, наличие инфекций мочевой системы у матери (уровень доказательности B) (D. Scholes et al., 2005).
Основные признаки, отличающие острый пиелонефрит от инфекции нижних мочевых путей, таковы:
• наличие общей реакции организма на воспаление (температура выше 37,2 оС);
• интоксикационный синдром;
• нейтрофильный лейкоцитоз в общем анализе крови и положительный С-реактивный белок (СРБ);
• как правило, более выраженный мочевой синдром, характеризующийся положительной реакцией на нитриты, микропротеинурией и нейтральной/щелочной реакцией мочи [3].

Характеристика инфекций мочевой системы

Современная тактика антибактериального лечения инфекций мочевой системы базируется на результатах многоцентровых исследований, исчерпывающе представленных в Кокрановской библиотеке (уровень доказательности 1 А, В).
Прежде всего следует привести результаты обобщающего анализа доказательных данных, представленные J. Larcom, B. Alper et al. в журнале «Американский семейный врач» в 2005 г. В лечении инфекций мочевой системы антибиотики более эффективны, чем плацебо. Исходя из этого, рассмотрим доказательную базу.

Доказательная база в лечении инфекций верхних мочевых путей
Результат лечения пиелонефрита 7-14-дневным курсом в ступенчатой и пероральной антибактериальной терапии не отличается по клинической эффективности (www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab003772.htm, 2005) [4]. При более коротком курсе лечения (7 сут) несколько чаще, чем при пролонгированной терапии (14 сут), сохраняется бактериурия и наблюдается меньшая частота побочных действий вследствие применения антибиотиков. Очевидно, 10-дневный курс антибактериальной терапии следует считать абсолютно оправданным. Отсутствие положительной динамики на 3-й день терапии свидетельствует об устойчивости данного уропатогенного штамма к назначенному антибиотику или о другом возбудителе заболевания. В этом случае требуется смена антибактериального препарата. При выборе внутривенного пути введения может быть использован аминогликозид (1 раз в сутки).

Пиелонефрит беременных
• Амоксициллин/клавулановая кислота, или цефуроксим, или цефалоспорин 2-3 генерации в/в или per os до 14 дней (уровень доказательности В)
• При наличии Clam Trash – азитромицин (STD, 2006; уровень доказательности В)

Доказательная база в лечении инфекций верхних мочевых путей у беременных
В 8 исследованиях, в которые были включены 905 беременных, представленных в Кокрановской библиотеке [6], отмечен препарат цефуроксим как наиболее эффективный.

Доказательная база в лечении инфекций нижних мочевых путей
Сравнение эффективности 3-дневного курса антибактериальной терапии с 5-10-дневным приемом лекарственных средств у женщин с неосложненной инфекцией нижних мочевых путей приведено в анализе 32 исследований (9605 пациенток) Кокрановского обзора (G. Milo et al., 2005) [5]. Существенных различий в эффективности лечения не установлено. Бактериовыделение в последующем наблюдении было более высоким у пациенток с коротким курсом лечения в тех случаях, когда при рецидивах цистита принимался подряд один и тот же антибиотик. Таким образом, с целью эрадикации возбудителя более эффективным является 5-10-дневный курс антибактериальной терапии. Вместе с тем частота побочных действий выше у лиц, получавших более длительное лечение.
В руководстве ICSI (The Institute for Clinical Systems Improvement) предлагается начинать лечение инфекции нижних мочевых путей с препарата бактрим в дозе 0,96 г 2 раза в сутки в течение 3 сут или триметопримом в дозе 0,1 мг 2 раза в сутки на протяжении 3 сут. Для женщин, имеющих аллергию на триметоприм, препаратом первого ряда выбора является ципрофлоксацин в дозе 0,25 мг 2 раза в сутки в течение 3 сут или нитрофурантоин 0,1 мг 2 раза в сутки на протяжении 7 сут. Телефонное консультирование для принятия решения о лечении возможно при неосложненной инфекции, а при обследовании обязательно показано исследование мочи (The Institute for Clinical Systems Improvement. Uncomplicated urinary tract infection in women. Bloomington, Minn: Institute for Clinical Systems Improvement, 2004).

Неосложенные инфекции нижних мочевых путей
• 3-5-дневный курс препаратом триметроприл/ сульфаметоксазол 0,96 г x 2, или ципрофлоксацин 0,25 г х 2, или цефалоспорин 2-3-й генерации, или нитрофурантоин 0,1 г х 2 (уровень доказательности А, В)
При рецидиве – 7-дневный курс + профилактическое лечение (уровень доказательности В)
• Низкодозовая профилактика (триметоприл/сульфаметоксазол, или нитрофурантоин), или клюква, или Канефрон Н на протяжении 3-6 мес, или 
• Посткоитальная профилактика ципринолом 0,25 г

Сравнение эффективности фторхинолонов проведено в анализе [7] по данным 11 исследований у 7535 женщин. Не выявлено существенных отличий в клинической и микробиологической эффективности среди всех фторхинолонов. Повышенная фоточувствительность чаще отмечалась при назначении спарфлоксацина по сравнению с офлоксацином, другие побочные реакции чаще наблюдались при приеме ломефлоксацина по сравнению с норфлоксацином и офлоксацина по сравнению с ципрофлоксацином и левофлоксацином.

Доказательная база в лечении нижних мочевых путей у женщин пожилого возраста
У 1435 пациенток пожилого возраста (13 исследований) имеются доказательные данные Кокрановского обзора, свидетельствующие о различной эффективности вариантов лечения инфекций нижних мочевых путей [8]. 3- и 3-14-дневное лечение не имеет статистически значимых преимуществ перед однократным приемом либо коротким (до 3 сут) курсом применения антибиотика в достижении непосредственного клинико-лабораторного результата. Однако спустя 2 нед при коротком курсе лечения персистирующая бактериурия выявлялась чаще.

Неосложенные инфекции у женщин старше 65 лет (M.H. Ebell AmFamPhys, 2006)
• 3-дневный прием антибиотика (ципрофлоксацин), затем обращение к врачу
• Низкодозовая профилактика антибиотиком или уроантисептиком Канефроном Н
или
• Посткоитальная профилактика ципринолом 0,25 г
(при провоцировании обострений сексуальными отношениями

Доказательная база в профилактическом лечении
Было проанализировано 19 исследований с участием 1120 небеременных пациенток [9] с рецидивирующими (3 и более эпизодов в течение года) инфекциями нижних мочевых путей. Испытания показали, что 6-12-месячная профилактика антибиотиком снижает рецидивирование инфекции мочевых путей, однако после отмены терапии частота рецидивов не отличается у лиц, получавших такое лечение, и у тех, кто его не применял. Частота побочных действий (оральный и вагинальный кандидозы, гастроинтестинальные проявления) выше у пациенток, получавших профилактическое лечение антибиотиком. Прием пефлоксацина 1 раз в неделю более эффективен, чем 1 раз в месяц. Посткоитальная профилактика ципрофлоксацином столь же эффективна, как и ежедневная, поэтому у женщин, имеющих рецидив инфекций после сексуальных отношений, целесообразнее использовать эпизодическую посткоитальную профилактику.
Проанализированные 7 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) свидетельствуют о снижении частоты рецидивов инфекций мочевой системы при 12-месячном применении клюквы в виде профилактического лечения (Р<0,05) у лиц женского пола [10].
Вместе с тем:
• не доказана эффективность препаратов клюквы в снижении эпизодов инфекций мочевой системы у детей и пациентов пожилого возраста;
• отмечена высокая частота прерывания лечения ввиду побочных реакций, вызываемых препаратами;
• не определены оптимальная доза и лекарственная форма (сок, концентрат, таблетки) для профилактического лечения;
• не найдено информативных РКИ, доказывающих эффективность клюквы и ее лекарственных форм в лечении инфекций мочевой системы.
РКИ по использованию фитонирингового препарата Канефрон Н, проведенное в Украине, свидетельствует о снижении частоты рецидивирования инфекций мочевой системы (пиелонефрита, цистита) у 302 пациентов с метаболическим синдромом и СД 2-го типа [11].
Результаты доказательной медицины являются основой для принятия дальнейших решений, однако нередко отстают от возможностей современной антибиотикотерапии и возрастающих пожеланий врачей и пациентов. Подводя итоги, можно сформулировать следующие общие рекомендации по лечению инфекций мочевой системы у женщин.

Рекомендации
1. В амбулаторной практике лечение неосложненного пиелонефрита у женщин может проводиться путем назначения антибиотика (цефалоспорина 2-3-й генерации, защищенного пенициллина или фторхинолона 2-4-й генерации (для взрослых пациентов) перорально в течение 10 сут. При наличии факторов риска в дальнейшем с целью профилактики целесообразно проводить терапию Бисептолом. Этот уроантисептик применяют однократно на ночь (1/3-1/4 часть от терапевтической дозы). Средняя терапевтическая доза Бисептола – 960 мг (2 табл. 400/80 мг, 8 табл. 100/20 мг) перорально 2 раза в сутки. Также рекомендуется фитотерапия препаратом Канефрон Н в течение года.
2. При осложненном течении острого пиелонефрита целесообразно стационарное лечение с использованием ступенчатой антибактериальной терапии до 10-14 дней с последующим профилактическим лечением уроантисептиком в низкой дозе. У пациентов с метаболическим синдромом/СД целесообразно длительное применение препарата Канефрон Н.
3. При неосложненных инфекциях нижних мочевых путей достаточным является 3-5-дневный антибактериальный курс лечения; при развитии рецидива следует сменить антибактериальный препарат и увеличить длительность его приема до 5-10 сут с возможной профилактической терапией уроантисептиком или фитопрепаратом длительностью 3-6 мес. При этом необходимо провести тестирование на наличие заболеваний, передающихся половым путем (уреаплазмоза, хламидиоза, генитального микоплазмоза, трихомониаза).
4. Женщинам пожилого возраста и при осложненных инфекциях мочевой системы необходимо назначать лечение фторхинолоном или уроантисептиком продолжительностью от 3 до 14 дней с последующей низкодозовой профилактикой уроантисептиком Канефрон Н на протяжении 3-12 мес либо посткоитально ципринолом в дозе 250 мг/сут.
5. Беременные получают 3-5-дневный курс цефуроксима или защищенного пенициллина или 7-дневный курс фурадонина с последующей профилактикой Канефроном Н. Лечение пиелонефрита у таких пациенток проводится цефалоспорином (2-3-й генерации) или защищенным пенициллином (не менее 10 сут) с последующей профилактикой прапаратом Канефрон Н.
6. При осложненных инфекциях верхних и нижних мочевых путей требуются длительная антибактериальная терапия с учетом возможной специфической флоры, аутовакцинацией, ведение пациента совместно с урологом и последующее профилактическое лечение.

Литература
1. www.nephrology.kiev.ua.
2. Класифікація хвороб сечової системи для нефрологічної практики // Укр. ж-л нефрології та діалізу. – 2006. – № 1.
3. Иванов Д.Д. Эволюция знаний в антибиотикотерапии инфекций мочевой системы // Новости медицины и фармации. – 2006. – № 7. – С. 13.
4. www.cochrane.org/cochrane/revabstr, 2006.
5. Milo G., Katchman E.A., Paul M., Christiaens T., Baerheim A., Leibovici L. Duration of antibacterial treatment for uncomplicated urinary tract infection in women. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD004682.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD004682.pub2.
6. Vazquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD002256. DOI: 10.1002/ 14651858. CD002256.
7. Rafalsky V., Andreeva I., Rjabkova E. Quinolones for uncomplicated acute cystitis in women // Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3.
8. Lutters M., Vogt-Ferrier N.B. Antibiotic duration for treating uncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections in elderly women. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD001535. DOI: 10.1002/14651858.CD001535.
9. Albert X., Huertas I., Pereirу I., Sanfйlix J., Gosalbes V., Perrota C. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD001209.pub2. DOI: 10.1002 /14651858. CD001209.pub2.
10. Jepson R.G., Mihaljevic L., Craig J. Cranberries for treating/preventing urinary tract infections (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley and Sons, LTD.
11. Иванов Д.Д., Назаренко В.И., Кушниренко С.В., Крот В.Ф., Таран Е.И. Фитотерапия метаболического синдрома и сахарного диабета 2-го типа: возможности фитониринга // Здоров’я України. – 2005. – № 17. – С. 46-47.

Поделиться с друзьями: